El uso de la terapia biológica para el tratamiento de las enfermedades inmunomediadas se ha relacionado con diferentes reacciones cutáneas inmunoinducidas que no cumplen con los criterios para ser consideradas paradójicas, como reacciones eccematosas, lupus, vasculitis, alopecia areata, vitíligo, reacciones liquenoides y reacciones granulomatosas. Aunque los anti-TNF son los fármacos más asociados, los inhibidores de la IL-17 y de la IL-23 también se están viendo implicados. Los dermatólogos tenemos que reconocerlas y manejarlas para mejorar la calidad de vida de estos pacientes y evitar cambios de líneas terapéuticas innecesarias.
The use of biological therapies for the treatment of immune-mediated inflammatory diseases has been associated with different skin reactions such as eczema, lupus, vasculitis, alopecia areata, vitiligo, lichenoid reactions and granulomatous disorders that do not meet the criterion to be considered paradoxical. Although anti-TNF drugs are the most commonly associated, Il-17 and Il-23 inhibitors are also being reported. Dermatologists need to recognize and manage these reactions to improve the quality of life of these patients and avoid changing therapeutic approaches unnecessarily.
La terapia biológica (TB) ocupa actualmente un lugar central en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias mediadas por la inmunidad (IMID) como la psoriasis, la hidradenitis supurativa, las espondiloartropatías, la artritis reumatoide (AR) y la enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
Los efectos secundarios cutáneos asociados a la TB son frecuentes, parecen ser más prevalentes en los pacientes con enfermedad de Crohn (EC) en tratamiento con anti-TNF, donde se estima que entre el 20 y el 30% los presentan1–3, aunque cada vez se describe un mayor número de efectos adversos cutáneos con otras familias de biológicos como los inhibidores de la IL-17 o de la IL-234–6.
El manejo de estos efectos secundarios cutáneos de la TB representa a menudo un reto; por una parte, requiere reconocer manifestaciones cutáneas atípicas o de overlap o solapamiento de diferentes enfermedades inflamatorias y establecer una causalidad con el tratamiento. Por otra parte, requiere tomar decisiones terapéuticas consensuadas con los gastroenterólogos y reumatólogos para evitar cambios de líneas de tratamiento innecesarios.
Las reacciones cutáneas paradójicas se definen como el desarrollo de novo o el empeoramiento de una enfermedad inmunomediada de base que normalmente respondería al mismo agente terapéutico que la induce7. Las reacciones paradójicas psoriasifomes a anti-TNF fueron las primeras en describirse y se destacan por ser las más frecuentes y mejor estudiadas, en mucho menor número también se han descrito reacciones paradójicas tipo hidradenitis supurativa y pioderma gangrenoso por anti-TNF8.
Así mismo, cada vez se describe un mayor número de enfermedades inmunomediadas que ocurren durante la TB, que no se incluyen dentro de las reacciones paradójicas auténticas, al no tener demostrada la TB su eficacia, ni tener indicación en el tratamiento de las mismas3,9.
En el presente artículo revisamos el espectro de reacciones cutáneas inmunomediadas secundarias a la TB en las IMID que no cumplen con los criterios para ser consideradas paradójicas.
PatogeniaLa principal hipótesis propuesta en las reacciones inmunomediadas considera que la TB produce un desequilibrio de las citoquinas TNF-α, IFN de tipo I e IL-17. La mayoría de los autores consideran que los anti-TNF provocan una sobreproducción de IFN de tipo I en las células plasmáticas9–11. A pesar de que la patogenia no está totalmente aclarada, la sobreproducción de IFN de tipo I estaría implicada en la inducción de reacciones psoriasiformes, liquenoides, alopecia areata, vitíligo o lupus3,9,12. Este tipo de reacciones adversas se clasificarían en el grupo ϒ (autoinmunidad por inmunomodulación)3.
Aunque la mayoría de las investigaciones se han realizado en la psoriasis paradójica, es posible que algunos mecanismos inmunológicos estudiados se compartan entre diferentes patrones inflamatorios inducidos por la TB. Conrad et al.13 demostraron a través de estudios in vitro y en modelos animales que la psoriasis paradójica por anti-TNF representa un proceso inflamatorio mediado por la inmunidad innata, a través de la sobreproducción de INF de tipo I, sin la participación de las células T. La diferente inmunopatogenia entre la psoriasis paradójica por anti-TNF y la psoriasis clásica, podría explicar las diferencias clínicas e histológicas encontradas entre ellas y los cuadros de overlap como las dermatitis psoriasiformes o las alopecias psoriásicas o seudoareatas9,14,15.
Otras hipótesis implican un desequilibrio entre las vías inflamatorias, por ejemplo, la inhibición de la vía Th17 por la TB puede potenciar las vías Th1, Th2 o Treg, la plasticidad de las células Th17 en diferentes ambientes inmunológicos podría jugar un papel en desnivelar la balanza entre los ejes inflamatorios.
A su vez, el desarrollo de estas reacciones cutáneas requiere la susceptibilidad genética del paciente a presentar diferentes desequilibrios entre citoquinas y vías celulares inflamatorias. De hecho, se ha encontrado que los pacientes con enfermedad de Crohn (EC) que presentan ciertos polimorfismos en el gen IL-23R tienen más riesgo de desarrollar psoriasis paradójicas16.
Reacciones eccematosasLas reacciones eccematosas, junto con las psoriasiformes se consideran los efectos adversos cutáneos más frecuentes de los anti-TNF. Varios estudios observacionales con cohortes muy amplias de pacientes con EII estimaron que hasta un 20-25% de los pacientes con anti-TNF podrían desarrollar estas reacciones eccematosas1,2. En el registro danés DANBIO encontraron que el 26,1% de sus pacientes reumatológicos desarrollaban eccemas. Como limitaciones a estos estudios hay que tener en cuenta que no contaban con un grupo control17.
Varios autores han descrito que los antecedentes personales de atopia (eccema atópico, asma o rinitis alérgicas) se consideran factores de riesgo17. Curiosamente, el porcentaje de pacientes con psoriasis en tratamiento con anti-TNF que desarrolla eccemas parece ser menor que con otras IMID, entre 1 y 6%18. Aunque los diferentes estudios y ensayos clínicos no son comparables entre sí en población y metodología17, quizás estas diferencias se expliquen porque los mecanismos inmunes y genéticos implicados en la dermatitis atópica y la psoriasis se consideran opuestos19.
Stofel et al.20 encontraron que el fenotipo inmunológico de las lesiones psoriasiformes y eccematosas inducidas por los anti-TNF se caracterizaban por una expresión muy marcada de IFN-ϒ (Th1), que difería del perfil inmunológico habitual de la dermatitis atópica (Th2) y de la psoriasis clásica (Th17).
A menudo los anti-TNF inducen cuadros de overlap o solapamiento entre eccema y psoriasis que se definen como eccemas o dermatitis psoriasiformes. Clínicamente los pacientes presentan placas eritematosas en pliegues que recuerdan a la psoriasis invertida, pero sus bordes peor definidos, la sobreinfección por Staphylococcus aureus y la buena respuesta a los corticoides tópicos recuerdan más a los eccemas. Histológicamente se describe una dermatitis espongiótica, aunque pueden presentar hallazgos de ambas entidades2,3.
El manejo de estos cuadros habitualmente requiere antibióticos antiestafilocócicos, corticoides tópicos o inhibidores de la calcineurina; y en casos más extensos, corticoides orales, metotrexato o fototerapia (fig. 1). Planteándose la discontinuación de la TB solo en los casos resistentes a los tratamientos habituales11.
Aparte de los anti-TNF, en los últimos años se han descrito más de 66 casos de reacciones eccematosas inducidas por los inhibidores de la IL-17A4. La prevalencia de eccema o dermatitis en los diferentes ensayos clínicos fase II-III de secukinumab e ixekizumab varía desde ningún caso notificado hasta un 12,3%4. Caldarola et al.5 encontraron una prevalencia de un 5,8% en un estudio retrospectivo con una cohorte de 468 pacientes con psoriasis en tratamiento con inhibidores de la IL-17A. Clínicamente definieron 3 posibles fenotipos con histología compatible asociados a secukinumab e ixekinumab sin encontrar diferencias entre ambos fármacos: 1) eccema agudo clásico, 2) seudodermatitis atópica y 3) eccema psoriasiforme. En el 66% de los pacientes se discontinuó la TB y en el 33% se pudo controlar el eccema con corticoides tópicos u orales.
Inmunológicamente podría explicarse por la regulación recíproca entre la vía Th2 y Th17. La IL-13, una citoquina muy relevante en el desarrollo de eccemas, es capaz de suprimir la expresión de genes Th17; a su vez, la IL-17A reduce la transcripción de genes de la vía Th23. Por otra parte, apoyando esta teoría de desequilibrio de citoquinas, dupilumab, un inhibidor de la IL-4 e IL-13, se ha asociado con el desarrollo de la psoriasis11. Curiosamente la prevalencia de eccemas en los pacientes tratados con brodalumab, un inhibidor del receptor de IL-17, parece ser menor y podría estar relacionado con el bloqueo de la IL-17C.
Síndrome seudolupusLos anti-TNF han demostrado que a menudo inducen la formación de autoanticuerpos como ANA (20-76,7%), anti-dsDNA (5-29%), antihistonas (15-20%) y antifosfolípicos (7-11%); el riesgo de formación de autoanticuerpos es mayor con infliximab, seguido de etanercept, atribuyéndosele menor riesgo a adalimumab21. La mayoría de los anticuerpos anti-dsDNA son del isotipo IgM (en lugar de IgG) con un significado clínico incierto y rara vez llevan al desarrollo de cuadros de ATIL (anti-TNF induced lupus erythematosus), por lo que no se recomienda la monitorización de estos anticuerpos sin la clínica asociada3. En cambio, la formación de anti-dsDNA del isotipo IgG es mucho más infrecuente, se estima entre 0,5 y 1% de los pacientes con EC o AR en tratamiento con anti-TNF, y estos sí se asocian fuertemente con el desarrollo de ATIL21.
Para el diagnóstico de ATIL se requiere una relación temporal entre la exposición del anti-TNF y el desarrollo de signos y síntomas compatibles junto con serología autoinmune positiva y la resolución de los síntomas tras la suspensión del fármaco (fig. 2). Habitualmente los pacientes no presentan 4 de los 11 criterios que definen el lupus eritematoso sistémico22. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: artralgias, fatiga, fiebre y clínica cutánea como exantema malar, maculopapular y fotosensibilidad. También se ha descrito lupus pernio, lupus túmido y alopecia no cicatricial. La incidencia de ATIL no está bien definida, un registro británico prospectivo de AR lo estimó en 10 por 10.000 pacientes/año23. La edad y el tabaco se han descrito como factores de riesgo22.
En la literatura se han descrito más de 300 casos de ATIL24,25 y se reconocen ciertas diferencias respecto a otros cuadros lúpicos inducidos por otros fármacos (DILE)24. Entre ellas, cabe destacar menor frecuencia de anticuerpos antihistona (ATIL 17-57% vs. DILE 75-95%), mayor incidencia de anti-dsDNA (sobre todo IgG) e hipocomplementemia y mayor afectación renal en los casos asociados a anti-TNF. Ambos (ATIL y DILE) son cuadros habitualmente autolimitados (una media de 7 semanas)21, aunque pueden requerir un curso de corticoides sistémicos o inmunosupresores para controlar los síntomas.
VasculitisEn una revisión sistemática reciente26, la mayoría de los pacientes que presentaban una vasculitis inducida por la TB eran mujeres (62,9%) con una edad media de 44 años (rango entre 16 y 82), siendo infliximab y adalimumab los 2 fármacos más implicados, principalmente en pacientes con AR o EII (fig. 3). Las vasculitis leucocitoclásticas fueron el tipo de vasculitis más descritas, a pesar de ello, se considera un evento poco frecuente, estimándose que afecta a menos de un 0,5% de los pacientes tratados con anti-TNF3. La causalidad puede ser difícil de establecer, ya que dentro de la etiología de las vasculitis se incluyen IMID como la AR o la EII, principalmente durante periodos de actividad o al inicio de un nuevo brote. En un registro prospectivo británico de AR, tras ajustar la incidencia con otras variables conocidas de mayor riesgo de vasculitis, no se encontraron diferencias entre los pacientes en tratamiento con FAMES y con anti-TNF23. La aparición de las lesiones en un periodo de remisión de la IMID y la resolución de la vasculitis tras la discontinuación del anti-TNF apoya el papel etiológico de estos fármacos.
Aunque las vasculitis inducidas por anti-TNF afectan primordialmente a la piel, se han descrito manifestaciones extracutáneas en una cuarta parte de los pacientes, sobre todo neuropatía periférica y vasculitis renal10,25.
Respecto a la patogenia de la vasculitis, además del desequilibrio entre las vías Th1 y Th2 con sobreexpresión de IFN de tipo I, se consideran implicados mecanismos de hipersensibilidad de tipo III con depósito en pequeños capilares de inmunocomplejos anti-TNF-TNF-α y la activación del complemento14.
La mayoría de las vasculitis leucocitoclásticas inducidas por la TB remiten tras la suspensión de los fármacos. La reactivación de la vasculitis al reintroducir el mismo anti-TNF u otro diferente se estima en 67 y 33%, respectivamente. En los casos graves se requiere la asociación con corticoides o inmunosupresores sistémicos3.
Respecto a otros tratamientos biológicos, se han descritos casos aislados de vasculitis inducidas por secukinumab, ustekinumab, abatacept, tocilizumab y rituximab, en todos los casos se requirió la suspensión de la TB26.
Alopecia areataEl desarrollo de una alopecia areata (AA) en pacientes tratados con TB anti-TNF aparece con más frecuencia en aquellos que tienen una predisposición a tener manifestaciones autoinmunes10 (figs. 4 y 5). La AA debe diferenciarse de otro cuadro de solapamiento descrito en los pacientes tratados con anti-TNF, que es la alopecia psoriásica/alopecia tipo AA, en esta última aparecen lesiones eritematodescamativas asociadas a placas de alopecia e histológicamente muestran cambios psoriasiformes epidérmicos y cambios de AA en la dermis14,15.
En un estudio francés de 29 pacientes que desarrollaron AA tras el inicio de la TB con anti-TNF, el desarrollo de la alopecia tuvo lugar tras 22 meses de tratamiento. Un 25% de los pacientes mostraron otra enfermedad autoinmune concomitantemente a la AA27. En algunos ya existían antecedentes personales de AA, y en otros se trataba de un primer brote de la enfermedad. La alopecia se puede manifestar en forma de placas, ser total, e incluso, universal. Algunos pacientes asociaron también traquioniquia. Dentro del grupo de pacientes tratados con terapia anti-TNF, se observó mayor prevalencia de AA en los pacientes con EII (asociación con enfermedad basal frente a la TB). En la mitad de los pacientes se les retiró el tratamiento. Tras pautar la terapia específica para AA, no hubo respuestas estadísticamente significativas en cuanto a la evolución de la AA entre los pacientes a los que se les había retirado la TB y los que no. Estos autores recomiendan evitar el uso de anti-TNF y usar otras alternativas en pacientes con enfermedades autoinmunes.
Se han descrito también casos de AA tras el tratamiento con anti-IL-17, 12 y 23 (ustekinumab, guselkumab)28,29. Se han detectado citoquinas producidas por los linfocitos Th17 en el área folicular de las placas de AA. La IL-23 es responsable del incremento de las citoquinas IL-17. Por ello, se pensaba que al inhibir la vía 23 y disminuir la cantidad de IL-17 en las zonas de alopecia, se podría detener el desarrollo de la AA. Pero se ha demostrado que el tratamiento con anti-IL-17 o anti-IL-12/23 no es una vía relevante para el tratamiento de la AA. Además, se han descrito casos de AA tras iniciar la TB con ustekinumab, secukinumab, brodalumab, ixekizumab y guselkumab. En algunos casos, el cambio de terapia a otro biológico del mismo grupo se acompañó de una repoblación completa de la alopecia. Por ello, algunos autores especulan que el desarrollo de AA tras una TB puede estar asociada a un mecanismo específico del fármaco, más que de grupo30. Hasta que se conozca más sobre las vías patogénicas implicadas en la AA hay que ser prudentes a la hora de elegir la TB en pacientes con una predisposición al desarrollo de enfermedades autoinmunes. Tanto la aplicación concomitante de tratamiento específico para la AA como el cambio de TB, son opciones válidas en estos pacientes.
VitíligoLa inhibición del TNF-α también favorece una disminución en la producción y activación de las células Treg a nivel cutáneo, desencadenando mecanismos de autorreactividad contra los melanocitos10. Se han descrito casos de vitíligo en pacientes tras la TB, tanto con terapias anti-TNF, como con anti-IL-12 y 23 y anti-IL-17. El tiempo medio desde el inicio de la TB hasta la aparición del vitíligo es de 13,9 a 16,5 meses.
Por otra parte, la asociación de vitíligo y psoriasis ha sido reflejada en la literatura31. En una cohorte de 436 pacientes con vitíligo, 74 tenían antecedentes personales de psoriasis. Los autores sugieren que los pacientes con psoriasis y vitíligo son más propensos a tener una alteración en la vías Th1 y Th17. Destacan la presencia de células CD8+ inductoras de anticuerpos contra la proteína ADAMTSL5 derivada de melanocitos en la piel con psoriasis, que favorecerían el desarrollo de vitíligo en un paciente predispuesto.
Adalimumab e infliximab son los biológicos más asociados con el desarrollo de vitíligo, pero también se han descrito casos tras el tratamiento con ustekinumab, secukinumab e ixekizumab. El aumento de vitíligo en los pacientes en tratamiento con anti-TNF fue confirmado por un estudio32. Compararon 11.224 pacientes con IMID tratados con anti-TNF frente a 11.224 sin anti-TNF. El grupo expuesto presentó un riesgo aumentado de desarrollar vitíligo respecto al grupo no expuesto (5,9/10,000 personas-año vs. 2,5/10,000 personas-año). A pesar de la asociación, al menos epidemiológica, entre psoriasis y vitíligo, la temporalidad y la ausencia de factores predisponentes en la mayoría de pacientes sugirió el origen inducido farmacológicamente.
La decisión de la retirada de la TB debe individualizarse en cada caso, ya que se han descrito casos de estabilización o mejoras del vitíligo a pesar de la continuidad del tratamiento. Por otra parte, también se han descrito casos desencadenados por una terapia anti-TNF y que han mejorado tras el tratamiento con anti-IL-1733. El vitíligo que aparece de novo se ha asociado a un mejor pronóstico que uno preexistente, manteniéndose estable e incluso repigmentando, al continuar la TB.
Reacciones liquenoidesTanto el TNF-α como las IL-17 son citoquinas relacionadas con la patogenia del liquen plano (LP), aunque no se conocen con exactitud su grado de implicación. Por ello no eran esperables reacciones liquenoides tras la TB34,35. El LP es el prototipo de dermatosis inflamatoria liquenoide autoinmune mediada por células T. Puede afectar a la piel, el cuero cabelludo, las uñas y las mucosas. Se han descrito múltiples formas de LP y también formas inducidas por fármacos. Muchos medicamentos han sido relacionados con la aparición de reacciones liquenoides y entre ellos, los anti-TNF y las terapias anti-IL-17 (fig. 6). Algunas características clínicas e histológicas podrían permitir diferenciar un LP idiopático de una reacción liquenoide inducida por fármacos. En esta última, las lesiones suelen ser más extensas, superando las zonas de flexión y tienen más componente descamativo y eccematoso. Además, la edad media de aparición suele ser mayor en las reacciones liquenoides a fármacos (65 años) que en las formas idiopáticas (50 años). También es menos frecuente ver la afectación de las mucosas en los casos inducidos por fármacos, aunque sí hay casos de LP oral inducidos por la TB anti-TNF y anti-IL-17. Histológicamente, también hay algunas características más frecuentes en las reacciones liquenoides inducidas por fármacos. La presencia de más queratinocitos necróticos y un mayor número de eosinófilos y células plasmáticas son más frecuentes que en el LP idiopático. También es más prominente un infiltrado linfocítico en la dermis superficial y perivascular en la dermis profunda, así como una paraqueratosis focal y la ausencia del estrato granuloso. Sin embargo, las características clínicas e histológicas muchas veces no son suficientes para poder distinguir un LP idiopático de una reacción liquenoide inducida por fármacos. Por ello, una minuciosa historia clínica que relacione la introducción del fármaco con las lesiones cutáneas y la mejoría tras su retirada es la mejor prueba diagnóstica.
La media de aparición de las lesiones cutáneas suele ser de 2 meses36. Se han descrito casos tras la terapia con anti-TNF (adalimumab, etenercept, infliximab) y anti-IL-17 (secukinumab, ixekizumab)37. En la mayoría de los casos, la retirada de la TB condujo a una resolución completa de las lesiones liquenoides. En algunos casos, el tratamiento tópico consiguió el control de las lesiones, especialmente a nivel de mucosas. Y en aquellos casos en los que se intentó una nueva exposición al mismo fármaco o cambio a otro agente biológico del mismo grupo, las lesiones volvieron a aparecer14,36. Por tanto, ante la aparición de reacciones liquenoides inducidas por TB, parece recomendable cambiar a un biológico de otro grupo. Hasta el momento, no se han descrito casos de reacciones liquenoides inducidas por terapias contra las IL-12 y 23.
Lesiones seudosarcoidosis y otras reacciones granulomatosasEl TNF-α tiene una función relevante en la formación y estabilización de los granulomas (tanto infecciosos como no infecciosos). Por ello, los anti-TNF se han usado como tratamiento en algunas enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis, el granuloma anular o la dermatitis granulomatosa intersticial, con resultados variables. Sin embargo, también se han descrito el desarrollo de estas enfermedades tras la TB10.
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa que puede afectar a gran variedad de órganos. Tiene un origen multifactorial, donde una predisposición genética, junto a unos desencadenantes ambientales, incluidos microorganismos, pueden tener un papel relevante. La exposición prologada a terapia anti-TNF, conduce a un desbalance de citoquinas, que puede derivar en la producción de autoantígenos que desencadenan estas respuestas paradójicas10,38. Este tipo de lesiones se han descrito más frecuentemente con la TB del grupo de los anti-TNF (etanercept> adalimumab >infliximab), pero también se han descrito tras tratamientos con anti-IL-17 y 12-23. Se ha detectado un predominio femenino (61%), una edad media de 43 años y un tiempo medio de la aparición de las lesiones de 22,5 meses39. Varios órganos pueden verse implicados, entre ellos la piel, los pulmones (adenopatías hiliares y mediastínicas), los ojos (uveítis) y el corazón. En la mayoría de los casos, la retirada de la TB ha conducido a una resolución del cuadro. En algunos pacientes, fue necesario añadir un tratamiento con corticoides sistémicos. La reintroducción de la TB en un mismo paciente desencadenó de nuevo lesiones seudosarcoidosis, por lo que no se recomienda el uso de biológicos del mismo grupo. Por tanto, en un paciente en tratamiento con TB que desarrolle disnea, fiebre, uveítis o lesiones cutáneas con granulomas, lo más relevante es descartar una infección por micobacterias atípicas. Si queda excluida, el paciente habrá desarrollado lesiones seudosarcoidosis inducidas por la TB.
La aparición de lesiones cutáneas de granuloma anular también han sido descritas tras la TB, tanto con anti-TNF, como con anti-IL-1740. No se conoce con exactitud la etiología del granuloma anular. Los hallazgos histológicos sugieren una reacción de hipersensibilidad retardada mediada por linfocitos T. Tras terapia con anti-TNF, se produciría un estímulo «autorreactivo» de las células T que conduciría a la formación de granulomas por un mecanismo autoinmune. El desarrollo de las lesiones cutáneas tipo granuloma anular se ha descrito tras más de un año con TB tipo anti-TNF y de forma más precoz (2 semanas-5 meses) tras la terapia con anti-IL-17. En la mayoría de los casos, tras añadir terapia tópica con corticoides las lesiones han mejorado y se ha podido continuar la TB. En otros casos, la progresión de las lesiones condujo a la retirada del fármaco. Muchos de los pacientes que desarrollaron granuloma anular, tenían otras enfermedades autoinmunes como diabetes y enfermedad autoinmune tiroidea. Por tanto, este tipo de pacientes con asociación de otros fenómenos autoinmunes, podrían estar más predispuestos al desarrollo de granuloma anular.
ConclusionesTras la introducción de la TB para las IMID, se han descrito múltiples reacciones adversas cutáneas paradójicas y no paradójicas. Hay más casos publicados por el uso de anti-TNF, probablemente por su uso más generalizado, por sus múltiples indicaciones y tiempo de exposición. Sin embargo, también se van describiendo nuevos casos de reacciones adversas cutáneas tras las terapias con anti-IL-17, 12 y 23.
El reconocimiento precoz de este tipo de lesiones producidas por estos fármacos es fundamental para decidir qué tipo de actitud es la que procede, teniendo en cuenta la enfermedad de base del paciente por la que recibe la TB. Algunas de las enfermedades tratadas con TB, pueden llegar a ser potencialmente muy graves y tienen un arsenal terapéutico limitado. Por ello, tras reconocer estas manifestaciones cutáneas, habrá que individualizar cada caso para decidir si es posible continuar con la TB responsable de la reacción cutánea paradójica añadiendo algún otro tratamiento o, si por el contrario, será necesario su retirada e introducción de un fármaco de otro grupo. La disponibilidad de nuevas TB con diferentes mecanismos de acción ha facilitado el control de las IMID ante la aparición de reacciones cutáneas.
Son necesarios estudios observacionales y registros que encuentren una correlación estadística entre el uso de TB y el desarrollo de reacciones inmunomediadas cutáneas, así como los factores predisponentes, los mecanismos moleculares y la genética implicados para poder estratificar mejor el riesgo individual de cada paciente y desarrollar guías de manejo.
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Las manifestaciones cutáneas secundarias a biológicos en los pacientes con enfermedades inmunomediadas son muy diversas, hay más casos descritos con los anti-TNF, pero cada vez se describen más con inhibidores de la IL-17 y de la IL-23.
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Dentro de las reacciones cutáneas inmunoinducidas, que no cumplen criterios para ser consideradas paradójicas, se incluyen reacciones eccematosas, lupus, vasculitis, alopecia areata, vitíligo, reacciones liquenoides y reacciones granulomatosas.
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Su manejo depende de su gravedad, de la afectación de la calidad de vida que implique, del control de la enfermedad de base y la disponibilidad de otros tratamientos.
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A menudo las reacciones eccematosas relacionadas con la terapia biológica se controlan con los tratamientos habituales como corticoides tópicos, orales, metotrexato o fototerapia, y no implican la retirada del fármaco.
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En las reacciones eccematosas resistentes a los tratamientos habituales se puede plantear la sustitución del biológico responsable por otras dianas terapéuticas como inhibidores de la IL-23 o inhibidores del JAK.
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No siempre se va a poder establecer una causalidad entre la terapia biológica y la aparición de manifestaciones cutáneas de tipo autoinmune que son, por sí mismas, más prevalentes en los pacientes con enfermedades inflamatorias mediadas por la inmunidad.
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La participación del dermatólogo en el abordaje multidisciplinar de los pacientes con enfermedades inmunomediadas mejora la calidad de vida de estos pacientes y evita cambios de líneas terapéuticas innecesarias.
Los autores declaran haber obtenido el consentimiento informado de los pacientes cuyas fotos y datos se incluyen en el manuscrito.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido ninguna financiación para la realización del manuscrito.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflictos de intereses.