La crioablación es una técnica de ablación térmica que provoca destrucción celular gracias a los efectos del frío. Es un procedimiento que se realiza guiado por imagen, de forma ambulatoria y con anestesia local. Es sencillo, seguro y bien tolerado. Ha demostrado su eficacia en el manejo de los fibroadenomas. Se emplea en el tratamiento del cáncer de mama en mujeres que rechazan la cirugía o no son candidatas quirúrgicas. Según el resultado de los estudios publicados, en un futuro próximo, podría ser una alternativa a la cirugía en el cáncer de mama precoz y de bajo riesgo. Asimismo, se ha demostrado que la crioablación estimula la respuesta inmune antitumoral, por lo que podría tener también efecto sistémico. El objetivo de este artículo es describir la técnica de la crioablación en las lesiones de la mama y revisar sus indicaciones de acuerdo con la evidencia científica disponible.
Cryoablation is a percutaneous thermal ablation technique developed to destroy focal groups of cells using extreme cold. It is an outpatient and image-guided procedure, performed under local anaesthesia, with typically short recovery times and good outcomes. Percutaneous cryoablation has good success rates for treating breast fibroadenomas. It is used in cases of malignant tumours mainly when a patient refuses surgery or is not considered to be a suitable candidate. Some studies indicate that cryoablation could be as effective and safe as lumpectomy in cases of low-risk early-stage breast cancer. Moreover, some studies have reported a regression of metastatic foci after ablation of a primary tumour thanks to an anti-tumour immune response stimulated by cryoablation. This article describes the technique and its indications with regards to breast tumours according to the existing literature.
El cáncer de mama es la neoplasia más frecuentemente diagnosticada en las mujeres de todo el mundo. A lo largo de los años, su manejo quirúrgico ha evolucionado y se buscan estrategias cada vez menos invasivas. Siguiendo esta tendencia, surgieron las técnicas de ablación térmica como una alternativa a la cirugía. Estos procedimientos permiten destruir las células viables de un tejido seleccionado previamente empleando frío o calor. Uno de los más estudiados y empleados en la mama es la crioablación, también llamada criocirugía.
Historia de la crioablaciónEl empleo del frío con fines terapéuticos, llamado crioterapia, comenzó ya en la antigüedad. La crioablación es una forma de crioterapia que emplea temperaturas bajo cero para obtener la necrosis de los tejidos.
James Arnott (1797-1883) ha sido reconocido como el primer médico que empleó el frío extremo para lograr destrucción tisular. Utilizó una mezcla de soluciones salinas y hielo picado hasta conseguir unas temperaturas de hasta -24°C, para tratar cánceres avanzados en sitios accesibles, incluyendo tumores de mama y cérvix uterino, con el fin de reducir el dolor y la hemorragia1. Además, describió que, probablemente, el frío fuese capaz de conseguir la curación de neoplasias en estadios precoces. No obstante, para hacer esto posible, fueron necesarios avances en la tecnología, sobre todo el desarrollo de mejores agentes criogénicos. A finales del siglo XIX, Campbell White, en EE. UU. fue el primero en realizar crioterapia con gases licuados, que permitían alcanzar temperaturas muy bajas. Hasta mediados del siglo XX, se debatía qué gas era el más efectivo: el aire, el oxígeno o el CO2, y su uso se limitaba a lesiones cutáneas. El nitrógeno líquido comenzó a emplearse a mediados del siglo pasado y la primera criosonda se desarrolló en EE. UU. en 1961, lo que permitió abordar lesiones más profundas. Durante los años siguientes, la criocirugía experimentó un crecimiento rápido tanto en su empleo como en sus indicaciones: próstata, cerebro, hígado, cabeza y cuello, hueso, corazón, etc. También se probaron otros agentes criogénicos, como el argón. A finales de la década de los 80, la crioablación era un tratamiento aceptado en especialidades como la dermatología o la ginecología, pero fue sustituida por la cirugía en muchas otras. A finales del siglo XX, con el desarrollo de la ecografía, que permite monitorizar el proceso de congelación, y el perfeccionamiento de los equipos de criocirugía, el interés por este procedimiento resurgió.
La crioablación fue la primera técnica de ablación empleada para el cáncer de mama. El primer procedimiento experimental en un tumor mamario resecable fue realizado por Rand y sus colaboradores en 1985.
Mecanismo de acciónLa crioablación causa necrosis tisular por un mecanismo directo del frío, y por mecanismos indirectos se producen cambios en el microambiente celular que afectan a la viabilidad de los tejidos.
El procedimiento consiste en ciclos de congelación-descongelación. Durante la congelación se forman cristales intracelulares que destruyen las membranas y los orgánulos, cuyo crecimiento puede continuar durante la descongelación, exacerbando el daño celular. Este fenómeno ocurre adyacente a la criosonda y cuando el enfriamiento es muy rápido o a temperaturas muy bajas. Asimismo, la formación de hielo extracelular que se produce cuando la bajada de temperatura es más lenta, da como resultado el secuestro de agua libre, aumentando la osmolaridad del espacio extracelular, con deshidratación de las células. Durante la descongelación, el hielo extracelular se derrite antes que el hielo intracelular, creando un desequilibrio osmótico que lleva al estallido celular2.
Las células que no se destruyen por efecto directo del frío mueren por apoptosis, fenómeno que se ve habitualmente en la periferia de la zona congelada, expuesta a temperaturas que no son letales inmediatamente pero sí condicionan daño celular no recuperable2.
Por otro lado, la congelación produce isquemia tisular por trombosis de los vasos sanguíneos, dificultando la reparación. Las células inflamatorias, incluidos los macrófagos y neutrófilos, limpian los desechos celulares.
Este proceso puede continuar semanas o meses tras la ablación, finalizando en una zona de necrosis coagulativa rodeada de neutrófilos2.
Las células de la mayoría de los tejidos se necrosan si se enfrían rápidamente por debajo de -40 a -60°C. La eficacia de la crioablación depende de la velocidad, duración y el número de los ciclos de congelación y descongelación. La necrosis será más eficaz cuanto más rápido se alcance y más baja sea la temperatura y si la descongelación es pasiva y lenta. Según los conocimientos actuales, el uso al menos de dos ciclos de congelación rápida y descongelación lenta es efectivo2.
Sistemas de crioablaciónEl argón y el nitrógeno son los gases que más se usan como criogénicos. En el equipo que emplea argón la congelación en la punta de la sonda se produce por descompresión del gas, según el efecto Joule-Thomson. Tiene criosondas de 12-17G y permite emplear varias al mismo tiempo.
El nitrógeno líquido es más económico y fácil de almacenar que el argón. En los equipos que usan nitrógeno, la sonda de crioablación congela los tumores simplemente porque el gas circula por un circuito cerrado. A medida que el nitrógeno enfría el tejido en la punta de la criosonda, la absorción de calor por parte de la lesión provoca el paso del agente criogénico de líquido a gas. Dispone de agujas de 13G y 10G. Estas están aisladas para proteger el tejido sano y para mantener las temperaturas bajo cero, salvo en su punta, lo que permite la congelación rápida del tejido seleccionado. Con una sola aguja es posible conseguir volúmenes de congelación de hasta 6,5 cm.
TécnicaLa crioablación es un procedimiento ambulatorio que se realiza guiado por imagen; en la mama, normalmente se emplea la ecografía. Requiere únicamente anestesia local en la piel y alrededor de la lesión que se va a tratar, igual que cuando se extirpa un nódulo por vía percutánea asistido por vacío. Se hace una incisión de unos 4 mm en la piel y se inserta la criosonda atravesando el eje largo del tumor. Es importante que quede situada en el centro del mismo en sus dos ejes, longitudinal y transversal. Como ya se ha comentado, se realizan dos ciclos de congelación, separados por uno de descongelación, que deben de tener la misma duración. Esta va a depender de tamaño de la lesión diana. En las lesiones benignas el objetivo es conseguir una zona letal del mismo tamaño que el nódulo. Sin embargo, en los tumores malignos, es necesario un margen de seguridad, habitualmente de 1 cm. Es importante tener en cuenta que la zona letal será más pequeña que el volumen de congelación alcanzado. Con la ecografía es posible controlar de forma precisa todo el proceso. El hielo se ve como una línea ecogénica entre el tejido tratado y no tratado (fig. 1). La duración de los ciclos será de entre 2 y 15 minutos y se puede decidir al inicio del procedimiento, según el tamaño del tumor y las recomendaciones de las casas comerciales, que ofrecen información acerca de las dimensiones del volumen de congelación alcanzado en función del tiempo. Otra opción es trabajar de forma manual, es decir, medir los diámetros longitudinal y transversal de la bola de hielo en varias ocasiones a lo largo del primer ciclo y pararlo cuando alcancemos el tamaño deseado. Al final del procedimiento, el sistema calienta automáticamente la punta de la criosonda para poder extraerla de la mama.
Fibroadenoma de 3,5 cm (flecha en A). Se coloca la criosonda en el centro de la masa, a lo largo de su eje mayor (flecha en B y C). El límite entre el tejido tratado y no tratado se ve como un borde ecogénico con sombra posterior (flecha en D). Si el hielo se aproxima a la superficie cutánea, se puede realizar hidrodisección, inyectando suero salino templado entre el volumen de congelación y la piel para evitar quemaduras (flecha en E).
Los efectos no deseados son leves y poco frecuentes. El frío tiene efecto analgésico y vasoconstrictor, por lo que el dolor y la hemorragia son raros. Como en cualquier procedimiento intervencionista, existe una pequeña probabilidad de infección. Puede aparecer un cambio de coloración en la piel superficial al área tratada (tatuaje), que desaparece espontáneamente. Si el hielo alcanza la fascia del músculo pectoral es posible que exista dolor al mover el brazo unos días. Si el volumen de congelación llega a la piel aparecerá una quemadura, habitualmente leve, que se puede evitar aumentando la distancia entre el hielo y la superficie cutánea inyectando suero templado durante el procedimiento y colocando toallas templadas sobre la piel una vez finalizado el mismo3.
IndicacionesLa Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Mama (ASBrS) considera que la crioablación está indicada en el tratamiento de fibroadenomas de hasta 4 cm en su diámetro mayor4. Se han publicado varios artículos que demuestran que la ablación con frío consigue reducir el volumen con una tasa de complicaciones leves muy baja y sin efectos adversos importantes5. De momento, no hay trabajos en la literatura que evalúen su empleo en lesiones con potencial incierto de malignidad (B3).
En cuanto a los tumores malignos de mama, hoy en día usamos el tratamiento percutáneo en aquellos casos diagnosticados en pacientes que no desean la cirugía o no son candidatos a la misma, fundamentalmente, pacientes de edad avanzada. Cazzato et al.6 evaluaron el uso de ablación con frío para tratar el cáncer de mama en este grupo de mujeres. Se incluyeron 23 tumores ≤ 3 cm. La mediana de seguimiento fue de 14,6 meses y se logró el control local de la enfermedad en 78% de las pacientes (18/23). En pacientes que rechazan la intervención o se consideran de alto riesgo quirúrgico, el tratamiento percutáneo tendría fines curativos o paliativos, según el tamaño de la lesión. De acuerdo con los resultados una revisión sistemática publicada en 20227, las técnicas percutáneas disponibles en este momento podrían ser una alternativa a la cirugía para el tratamiento de tumores de hasta 2 cm y su eficacia es cuestionable en aquellos ≤ 3 cm. Para lesiones de mayor tamaño no hay evidencia suficiente, pero los autores sugieren que el manejo percutáneo podría ser útil para el control local de cánceres irresecables.
En la literatura hay varios artículos que evalúan la eficacia de la crioablación como sustituto de la cirugía en el cáncer de mama6–26 (tabla 1). Son trabajos heterogéneos en cuanto a tamaño tumoral, tiempo, seguimiento y tratamiento adyuvante (radioterapia, hormonoterapia). En la mayoría, además, el tamaño muestral es bajo.
Características de los principales estudios publicados sobre la eficacia de la crioablación en el tratamiento del cáncer de mama
| Año | Técnica | N° cánceres | Tamaño (cm) Rango (Media) | Ablación completa | Días crioablación-cirugíaRango (media) | Seguimiento con imagenTécnica(media/mediana en meses) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Pfleiderer et al.8 | 2002 | Argón | 16 | 0,9-4 (2,2) | 31% (5/16) | 5 | NO |
| Sabel et al.9 | 2004 | Argón | 27 | 0,5-2 (1,2) | 85% (23/27) | 7-30 (14) | NO |
| Morin et al.10 | 2004 | Argón | 25 | 1,6-5 (3) | 52% (13/25) | 28 | NO |
| Roubidoux et al.11 | 2004 | Argón | 9 | 0,8-1,8 (1,2) | 78% (7/9) | 14-23 | NO |
| Pfleiderer et al.12 | 2005 | Argón | 29 | 0,5-1,5 (1,2) | 83% (24/29) | 2-20 | NO |
| Pusztaszeri et al.13 | 2007 | Argón | 10 | 0,5-2,5 (1,3) | 20% (2/10) | 21-35 | NO |
| Littrup et al.14 | 2009 | Argón | 22 | 0,5-5,8 (1,7) | 100% | NO | RM (17,5) |
| Manenti et al.15 | 2011 | Argón | 14 | 0,4-1,2 (0,8) | 100% | 30-45 (34) | NO |
| Manenti et al.16 | 2013 | Argón | 40 | ≤ 2 | 95% (38/40) | 30-45 (34) | NO |
| Gajda et al.17 | 2014 | NR | 51 | 0,5-3,7 (1,5) | 57% (29/51) | 1-35 | NO |
| Poplack et al.18 | 2015 | ArgónNitrógeno | 20 | 0,9-1,5 | 85% (17/20) | 28-42 | NO |
| Cazzato et al.6 | 2015 | Argón | 23 | 0,5-2,8 (1,4) | 78% (18/23) | NO | RM (14,6 meses) |
| Simmons et al.19 | 2016 | Nitrógeno | 87 | 0,5-1,9 (1,2) | 76% (66/87) | < 28 | NO |
| Adachi et al.20 | 2020 | ArgónNitrógeno | 193 | 0,25-1,5 (0,9) | 95% (1/193) | NO | PET/TC y RM (NR) |
| Habrawi et al.21 | 2021 | Nitrógeno | 12 | 0,5-1,5 (1) | 100% | NO | Mx, ECO y RM (28,5 meses) |
| Kawamoto et al.22 | 2021 | Nitrógeno | 8 | 0,7-1,45 (1) | 100% | NO | BAV y RM (28 meses) |
| Fine et al.23 | 2021 | Nitrógeno | 194 | 0,8-1,5 (0,81) | 98% (190/194) | NO | Mx (34,83 meses) |
| Roca et al.24 | 2022 | Argón | 20 | 0,4-1,3 (0,96) | 95% (19/20) | 2-49 (24,6) | NO |
| Khan et al.25 | 2023 | Nitrógeno | 14 | ≤ 1,5 | 100% | NO | Mx, ECO y RM (35 meses) |
| Kwong et al.26 | 2023 | Nitrógeno | 15 | ≤ 2 | 53,3% (8/15) | 56 | NO |
Mx: mamografía; ECO: ecografía; RM: resonancia magnética; BAV: biopsia asistida por vacío; NR: no recogido en el artículo; NO: no se ha realizado; PET/TC: tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada.
Un metaanálisis publicado en 20213, incluyó a 397 pacientes con cáncer de mama de hasta 2 cm tratadas con crioablación, con una tasa de ablación completa de 80,3% (IC 95%, 66-89%). Habrawi et al.21 diseñaron un estudio para evaluar la viabilidad de la crioablación para el cáncer de mama precoz y de bajo riesgo en 12 mujeres. La tasa de ablación completa fue de 100% después de una mediana de seguimiento de 28,5 meses. Simmons et al.19 publicaron los resultados después de la crioablación de 86 pacientes mujeres diagnosticadas con cáncer de mama infiltrante de hasta 2 cm. Tras la cirugía, no se demostró tumor residual en 76% de los casos (66/87). Roca et al.24 consiguieron la ablación completa de 95% (19/20) de los tumores malignos de mama de bajo riesgo y ≤ 1,5 cm tratados con crioablación con argón. En 2023, Khan et al.25 compararon la rentabilidad y la calidad de vida de la crioablación vs. cirugía en mujeres con cáncer de mama precoz y de bajo riesgo, de hasta 1,5 cm. Los autores concluyeron que la crioablación ofrece beneficios en comparación con la resección quirúrgica en términos de costes y resultados físicos y estéticos.
Según los resultados publicados, la crioablación, en el futuro, podría ser una alternativa a la cirugía en el cáncer de mama de bajo riesgo: carcinoma ductal infiltrante, con menos de 25% de componente intraductal, ≤ 1,5-2 cm, con receptores hormonales positivos, HER-2 negativo y en mujeres posmenopáusicas. No obstante, son necesarios estudios con mayor tamaño muestral y más tiempo de tiempo de seguimiento para evaluar la tasa de recidiva antes de considerar la crioablación como una alternativa a la cirugía en aquellos pacientes que puedan y quieran ser intervenidos.
Actualmente, hay dos ensayos clínicos prospectivos en curso con el objetivo de evaluar el uso de la crioablación como una alternativa a la cirugía en el tratamiento del cáncer de mama precoz y de bajo riesgo (≤ 1,5 cm); Cryoablation of Low Risk Small Breast Cancer-Ice3 Trial (ICE3)27 y Freezing instead of Resection Of Small breast Tumors (FROST)28. En ambos el seguimiento de las pacientes es clínico y con imagen. En el ICE3 usan la mamografía y en el FROST siguen a las pacientes también con ecografía y resonancia magnética (RM), y realizan biopsia seis meses después del procedimiento. Fine et al.23 publicaron los resultados a los tres años del inicio del ensayo ICE3. Tras un seguimiento medio de 34,83 meses, la tasa de recidiva fue de 2,06% (4/194 pacientes). El estudio FROST se inició en 2016 y se estima que terminará en 2023, pero no ha publicado sus resultados aún.
En un futuro la crioablación también podría estar indicada en tumores estadio IV o en los de alto riesgo. Se ha publicado que la ablación con frío del cáncer primario produce inflamación y libera antígenos que activan una respuesta inmune específica contra el tumor29 gracias a la cual se lograría un beneficio sistémico además del tratamiento local. Esto se conoce como el efecto abscopal. Actualmente, hay un estudio en marcha con el objetivo de determinar el impacto de la crioablación preoperatoria junto con la inmunoterapia (ipilimumab y nivolumab) en la supervivencia libre de enfermedad a los tres años en mujeres con cáncer de mama triple negativo, tratadas con quimioterapia neoadyuvante mediante taxanos30.
ContraindicacionesEn algunos artículos se menciona que las lesiones próximas a la piel y al músculo pectoral no son candidatas a crioablación3. No obstante, se ha descrito que es posible congelar tumores próximos o incluso en contacto con ambos, sin que se produzcan complicaciones. No se han descrito otras contraindicaciones.
SeguimientoNo existe evidencia suficiente en la literatura para recomendar una técnica de imagen ni una periodicidad concreta. Para el seguimiento de pacientes menores de 35 años con fibroadenomas tratados con crioablación, probablemente sea suficiente el control con ecografía (fig. 2). En pacientes mayores, el control podría realizarse con mamografía y/o ecografía. Para las neoplasias malignas, lo adecuado sería emplear técnicas funcionales (RM o mamografía con contraste), posiblemente cada seis meses durante, al menos los primeros años (fig. 3). No obstante, la mamografía digital también es útil (fig. 4). Si hay evidencia de recidiva o tumor residual, habría que realizar una biopsia y es posible realizar nuevamente crioablación para tratarla (fig. 5).
Fibroadenoma de 2,7 cm tratado con crioablación (flecha en A). En la ecografía de control a los 6 meses (B) se observa el nódulo, hipoecogénico, y de menor tamaño (medido en la imagen) rodeado de un área ecogénica secundaria a la ablación (flecha en B). En los controles a los 13 y 24 meses (C y D, respectivamente), la interfase entre ambas zonas es menos evidente y el tamaño se reduce con el tiempo (flechas en C y D).
Carcinoma ductal infiltrante de mama, Luminal B HER-2 negativo, de 2,3 cm tratado con crioablación. En la mamografía magnificada realizada al diagnóstico, se ven microcalcificaciones pleomórficas localizadas en el tercio posterior de la mama (flecha en A). En la ecografía, se observa un nódulo oval, de bordes no circunscritos y orientación paralela (flecha en B). En la RM realizada 1 año tras el procedimiento, la lesión es evidente en la secuencia potenciada en T2 (flecha en C), pero no muestra realce tras la administración de contraste (flecha en D).
Carcinoma ductal infiltrante Luminal A, de 2,3 cm, tratado con crioablación (flecha en A). En las mamografías de control realizadas a los 6 y 12 meses (flechas en B y C, respectivamente) se ve una lesión con borde denso y centro de baja densidad, compatible con necrosis grasa, que disminuye de tamaño con el tiempo.
Cáncer de mama triple negativo de 3 cm diagnosticado en una mujer de 85 años que no desea cirugía (flechas en A). Se realizó crioablación, sin evidencia de recidiva en la mamografía y la ecografía de control realizadas 12 meses (flecha en B) tras el procedimiento. En el control a los 18 meses se ve una imagen densa y redondeada en la mamografía, localizada en la periferia del área de necrosis grasa (flecha en C1) y un nódulo hipoecogénico (flecha en C2) con flujo en su interior (flecha en C3). Los hallazgos están en relación con recidiva, que se comprobó con biopsia percutánea. Se realizó de nuevo tratamiento con crioablación.
La crioablación es una técnica sencilla, que se realiza de forma ambulatoria, muy bien tolerada y con una tasa de complicaciones baja. Está demostrada su eficacia en el tratamiento de fibroadenomas y en la actualidad permite el control local del cáncer de mama hormonosensible en pacientes frágiles que rechazan la cirugía o no son candidatas quirúrgicas. Su papel en el cáncer de mama con un perfil tumoral más agresivo y en un contexto metastásico es motivo de estudio en la actualidad. En un futuro cercano se plantea como una alternativa a la cirugía en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama precoz, receptores hormonales positivos y HER-2 negativo.
Conflicto de interesesLucía Graña López es consultor de la compañía Izasa Medical (próctor). Laura Abelairas López y Ángeles Villares Armas declaran no tener conflicto de intereses.
