Actualización en el manejo de la vía aérea difícil en pediatría

Schmucker Agudelo, E.; Farré Pinilla, M.; Andreu Riobello, E.; Franco Castanys, T.; Villaverde Castillo, I.; Monclus Diaz, E.; Aragonés Panadés, N.; Muñoz Luz, A.
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pediatras&#44; profesionales de urgencias&#44; transporte m&#233;dico y cuidados intensivos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente revisi&#243;n&#44; que aborda los principales aspectos relativos a la v&#237;a a&#233;rea pedi&#225;trica &#40;VAP&#41; publicados en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; pretende servir de actualizaci&#243;n a las recomendaciones publicadas por la Sociedad Catalana de Anestesiolog&#237;a&#44; Reanimaci&#243;n y Terap&#233;utica del Dolor &#40;SCARTD&#41; en el 2011&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal causa de morbimortalidad en anestesia pedi&#225;trica son los eventos adversos respiratorios&#44; que constituyen la segunda causa de parada cardiorespiratoria perioperatoria en el ni&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la propuesta de Weiss et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil pedi&#225;trica podr&#237;a clasificarse de la siguiente manera&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">V&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil inesperada o imprevista</span>&#58; son aquellos pacientes con una v&#237;a a&#233;rea aparentemente normal que&#44; durante el manejo anest&#233;sico presentan complicaciones&#46; La incidencia de dificultades en este grupo es del 0&#44;08-1&#44;1&#37; y asciende hasta 3&#44;5&#37; en menores de un a&#241;o&#46; La gran mayor&#237;a de estos eventos se producen por cambios funcionales y&#47;o din&#225;micos de la v&#237;a a&#233;rea&#44; relacionados con un manejo inadecuado de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">V&#237;a a&#233;rea sospechosa o v&#237;a a&#233;rea potencialmente dif&#237;cil</span>&#58; son pacientes sanos que presentan un cuadro agudo que puede alterar la permeabilidad de la v&#237;a a&#233;rea y que deben ser sometidos a procedimientos no diferibles&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">V&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil conocida&#58;</span> corresponde al grupo de pacientes con s&#237;ndromes cong&#233;nitos y anomal&#237;as adquiridas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La incidencia de v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil &#40;VAD&#41; es del 4&#44;7&#37; en los ni&#241;os con fisura palatina y del 1&#44;35&#37; en los ni&#241;os con anomal&#237;as cardiacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El manejo anest&#233;sico de pacientes con VAD prevista se debe llevar a cabo en centros especializados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46; En cirug&#237;a urgente se valorar&#225; el riesgo-beneficio del traslado de forma individualizada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Metodolog&#237;a</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de anestesi&#243;logos de la secci&#243;n pedi&#225;trica de v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil de la SCARTD inici&#243; en enero del 2016 la actualizaci&#243;n del algoritmo de manejo de la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil pedi&#225;trica publicado en el 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> de acuerdo con las recientes publicaciones&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello se crearon grupos de trabajo seg&#250;n preferencias personales y experiencia en cada tema&#44; coordinadas por el autor principal&#46; En la actualizaci&#243;n del algoritmo particip&#243; todo el grupo de autores que adoptaron un proceso iterativo hasta que los componentes del grupo llegaron al acuerdo&#46; Se mantuvieron reuniones presenciales trimestrales entre febrero de 2017 y febrero de 2019&#44; mientras que la edici&#243;n del documento se llev&#243; a cabo a trav&#233;s de varias revisiones por correo electr&#243;nico&#44; la &#250;ltima de ellas realizada en diciembre de 2020&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se contact&#243; adem&#225;s con otros expertos tanto en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea del adulto como del ni&#241;o para conocer sus opiniones&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diferentes subgrupos de trabajo realizaron una revisi&#243;n de la literatura en las principales bases de datos biom&#233;dicas y metabuscadores&#58; Medline&#44; EMBASE&#44; CINAHL&#44; Scielo&#44; Web of Sicence&#44; Cochrane Library&#44; Cochrane plus&#44; TripDataBase&#44; Evidence Base Review o Clinical Evidence&#46; Se utilizaron t&#233;rminos de b&#250;squeda y palabras clave relacionadas con la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#44; v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil inesperada&#44; dispositivos supragl&#243;ticos&#44; novedades en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#44; acceso quir&#250;rgico&#44; rescate de la v&#237;a a&#233;rea y videolar&#237;ngoscopios&#46; Las b&#250;squedas se limitaron a la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; las publicaciones en lengua inglesa&#44; italiana&#44; francesa&#44; alemana y espa&#241;ola y con una fecha posterior a la de la publicaci&#243;n del algoritmo previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se dio especial relevancia a los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; revisiones sistem&#225;ticas&#44; estudios cl&#237;nicos observacionales y gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica publicadas sobre el tema&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento de consenso no presenta recomendaciones formales para la pr&#225;ctica cl&#237;nica sino un conjunto de directrices o pautas en funci&#243;n de la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; la experiencia de los componentes del grupo de trabajo y la literatura cient&#237;fica m&#225;s relevante&#46; El seguimiento de estas directrices o pautas no garantiza un resultado concreto&#44; como tampoco anula la responsabilidad individual de cada profesional de tomar las decisiones oportunas relativas a cada paciente&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Evaluaci&#243;n preanest&#233;sica de la v&#237;a a&#233;rea</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n de aquellos factores que pueden dificultar el manejo de la v&#237;a a&#233;rea es un pilar fundamental y se inicia con la evaluaci&#243;n preoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;9</span></a>&#46; La falta de colaboraci&#243;n del paciente y los cambios constantes dan lugar a una serie de limitaciones en la evaluaci&#243;n preanest&#233;sica del ni&#241;o&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como norma general&#44; deber&#225; recopilarse en la historia cl&#237;nica la anamnesis detallada&#44; haciendo &#233;nfasis en los antecedentes del parto&#44; periodo perinatal&#44; signos de alarma relacionados directa o indirectamente con la v&#237;a a&#233;rea&#44; as&#237; como las dificultades previas en su manejo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen f&#237;sico&#44; que deber&#225; ser practicado de frente y de perfil&#44; tambi&#233;n tiene sus limitaciones&#44; por lo que el juicio cl&#237;nico y la experiencia del observador juegan un papel crucial&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han definido los siguientes factores de riesgo en la manipulaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4&#44;7&#44;11</span></a>&#58;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de malformaciones del pabell&#243;n auricular en el ni&#241;o en edad escolar se asocia a mayor dificultad durante la laringoscopia&#44; report&#225;ndose una incidencia de hasta el 42&#37; en casos de microtia bilateral y del 2&#37; cuando esta es unilateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distancia tiromentoniana ayuda a identificar la micrognatia e hipoplasia mandibular&#44; considerada por la mayor&#237;a de los grupos&#44; como la medida m&#225;s adecuada en pediatr&#237;a&#44; se asume como normal cuando es superior a tres traveses de dedo del propio paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#46; Medidas aisladas no han demostrado ser tan efectivas&#44; pero la combinaci&#243;n de test como el de Mallampati modificado&#44; la protrusi&#243;n delantera de la mand&#237;bula y el espacio entre incisivos se consideran adecuados para predecir una visi&#243;n laringosc&#243;pica dif&#237;cil en ni&#241;os en edad escolar con microtia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;8&#44;9&#44;11&#44;13&#8211;16</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SCARTD elabor&#243; una regla nemot&#233;cnica que re&#250;ne una serie de factores de riesgo que pueden dificultar la ventilaci&#243;n en los ni&#241;os resumido con el acr&#243;nimo SMILE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">S</span>AOS &#40;s&#237;ndrome de apnea obstructiva del sue&#241;o&#41; o <span class="elsevierStyleBold">s</span>noring&#58; la hipertrofia amigdalar reduce el di&#225;metro transversal de la v&#237;a a&#233;rea&#44; en cambio la hipoplasia mandibular y la retrognatia reducen el di&#225;metro anteroposterior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">M</span>asas&#58; lesiones ocupantes de espacio&#44; se incluye la obstrucci&#243;n nasal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">I</span>MC &#40;&#237;ndice de masa corporal&#41;&#58; se considera obesidad por encima del percentil 95&#44; en mayores de dos a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">L</span>engua&#58; macroglosia y glosoptosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">E</span>dad&#58; m&#225;s frecuente en neonatos y lactantes&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Preparaci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la incidencia de v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil en ni&#241;os es menor que en el adulto&#44; se han reportado un mayor n&#250;mero de eventos respiratorios adversos en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; que puede llegar al 10&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;20</span></a>&#46; La evidencia sugiere que la mayor&#237;a de estos eventos ocurren en unidades de cuidados intensivos pedi&#225;tricos&#44; neonatales y emergencias&#44; donde intervienen factores relacionados con el paciente&#44; el personal y el equipamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente pedi&#225;trico el n&#250;mero de intentos y el tiempo disponible para ello deber&#225; ser limitado debido a la baja tolerancia a la apnea sumado a los elevados requerimientos metab&#243;licos&#44; por lo que m&#250;ltiples intentos de intubaci&#243;n pueden producir complicaciones como el edema&#44; el sangrado o la hipoxemia&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;17&#44;22&#8211;24</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por estos motivos se propone unificar las prioridades en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea pedi&#225;trica&#44; recogidas en la regla de las cinco P&#58;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025"><span class="elsevierStyleBold">1&#170;P</span> Plan anest&#233;sico y obtenci&#243;n del consentimiento informado</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elaborar un plan anest&#233;sico con una estrategia de manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#44; adecuada e individualizada a cada paciente y a cada centro&#46; Igualmente&#44; se debe informar al paciente y&#47;o persona responsable de los riesgos individualizados y la obtenci&#243;n del consentimiento informado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9&#44;11&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preguntas para considerar durante el periodo preoperatorio&#44; para definir el plan&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Ser&#225; posible abordar la v&#237;a a&#233;rea manteniendo la ventilaci&#243;n espont&#225;nea seg&#250;n las caracter&#237;sticas del paciente&#44; dispositivos disponibles y la experiencia del operador&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se podr&#225; mantener la ventilaci&#243;n con mascarilla facial&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se necesitar&#225;n dispositivos externos para optimizar la ventilaci&#243;n con mascarilla facial&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se podr&#225; colocar un dispositivo supragl&#243;tico&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Ser&#225; posible la realizaci&#243;n de una laringoscopia directa&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Ser&#225; factible la introducci&#243;n del tubo en la tr&#225;quea&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; alternativas o dispositivos de rescate tendremos disponibles&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si fuera necesario&#44; &#191;tendremos acceso al cuello y a la tr&#225;quea&#44; dispondremos de un cirujano pedi&#225;trico y el material ser&#225; el adecuado para el paciente&#63;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;11&#44;12&#44;14</span></a></p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030"><span class="elsevierStyleBold">2&#170;P</span> Personal entrenado y equipos funcionando correctamente</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es indispensable que el personal est&#233; familiarizado con las peculiaridades del paciente&#44; algoritmos&#44; estrategias&#44; dispositivos y el lenguaje utilizado durante el manejo de las crisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;14&#44;20&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el estudio <span class="elsevierStyleItalic">The&#160;Fourth&#160;National&#160;Audit&#160;Project</span> &#40;NAP4&#41;&#44; estudio realizado sobre las complicaciones mayores en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea en el Reino Unido&#44; se observ&#243; que diversos factores humanos contribuyeron hasta en un 40&#37; en los resultados adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035"><span class="elsevierStyleBold">3&#170;P</span> Posici&#243;n</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posici&#243;n de la cabeza y del cuello puede condicionar cambios morfol&#243;gicos en la v&#237;a a&#233;rea superior&#46; La lateralizaci&#243;n y deflexi&#243;n de la cabeza puede llegar a colapsar la v&#237;a a&#233;rea el&#225;stica y de peque&#241;o calibre de los ni&#241;os m&#225;s peque&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;30</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posici&#243;n &#243;ptima para una correcta intubaci&#243;n&#44; var&#237;a seg&#250;n la edad&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En menores de dos a&#241;os se debe colocar la cabeza en posici&#243;n neutra&#44; con un realce bajo los hombros&#44; evitando la flexi&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea sobre s&#237; misma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los dos y ocho a&#241;os&#44; mantener la cabeza estabilizada en posici&#243;n neutra&#44; sobre una camilla plana&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de los ocho a&#241;os se recomienda la posici&#243;n de olfateo&#44; similar a los adultos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040"><span class="elsevierStyleBold">4&#170;P</span> Preoxigenaci&#243;n</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os tienen una capacidad residual funcional menor y un consumo de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> m&#225;s alto que los adultos&#59; cuanto m&#225;s peque&#241;o es el ni&#241;o&#44; mayor es el riesgo de desarrollar hipoxemia cuando se interrumpe el suministro de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; como durante la apnea u obstrucci&#243;n de las v&#237;as respiratorias&#44; es por esto que deber&#237;an optimizarse las maniobras para aumentar el tiempo de apnea seguro previamente a la inducci&#243;n y durante las maniobras de control de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;14&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preoxigenaci&#243;n es una maniobra dise&#241;ada para aumentar las reservas corporales de ox&#237;geno y retrasar el inicio de la desaturaci&#243;n de la hemoglobina arterial durante la apnea&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los lactantes alcanza una saturaci&#243;n arterial de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; del 90&#37; en 70 a 90 segundos despu&#233;s del inicio de la apnea &#40;a pesar de la preoxigenaci&#243;n&#41; y este periodo puede ser incluso m&#225;s corto en presencia de infecci&#243;n del tracto respiratorio superior&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios han demostrado que la preoxigenaci&#243;n m&#225;xima&#44; medida con la presi&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> al final de la espiraci&#243;n &#40;EtO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; &#61; 90&#37;&#44; se puede lograr en los ni&#241;os m&#225;s r&#225;pido que en los adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de la preoxigenaci&#243;n&#160;en el ni&#241;o depende de su grado de cooperaci&#243;n&#44; en ni&#241;os colaboradores se realiza una preoxigenaci&#243;n cl&#225;sica &#40;ox&#237;geno al 100&#37; mediante mascarilla facial a volumen corriente&#41;&#44; o r&#225;pida &#40;ox&#237;geno 100&#37;&#44; cuatro inspiraciones a capacidad vital m&#225;xima&#41;&#44; pudi&#233;ndose alcanzar una EtO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 90&#37; en 100 segundos en casi todos los ni&#241;os&#44; mientras que con la respiraci&#243;n profunda&#44; se puede alcanzar en 30 segundos&#46; Tambi&#233;n es posible la administraci&#243;n pasiva de ox&#237;geno a nivel orofar&#237;ngeo o nasofar&#237;ngeo durante la laringoscopia o mediante los adaptadores Rapi-Fit&#174; con intercambiadores o cat&#233;teres como la Frova&#174; lo que reduce la necesidad de interrumpir las maniobras y reoxigenar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;23&#44;33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia se ve reflejada en el aumento de la fracci&#243;n de ox&#237;geno alveolar&#44; en la tensi&#243;n arterial de ox&#237;geno y en la disminuci&#243;n de la fracci&#243;n de nitr&#243;geno alveolar&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito varias maniobras&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevaci&#243;n de la cabeza</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oxigenaci&#243;n por difusi&#243;n apn&#233;ica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presi&#243;n positiva continua en las v&#237;as respiratorias &#40;CPAP&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presi&#243;n positiva binivel en las v&#237;as respiratorias</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intercambio ventilatorio por insuflaci&#243;n r&#225;pida humidificada transnasal&#46;</p></li></ul></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El beneficio de la oxigenaci&#243;n por difusi&#243;n apn&#233;ica depende de la permeabilidad de las v&#237;as respiratorias y de la existencia de una alta relaci&#243;n entre la capacidad residual funcional y el peso corporal&#44; no hay diferencias significativas comparando el uso de sistemas de bajo flujo &#40;0&#44;2 L&#47;kg&#47;min&#41; con los sistemas de alto flujo&#44; adem&#225;s del elevado costo y la complejidad a&#241;adidas de este &#250;ltimo&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fiadjoe et al&#46; sugieren que t&#233;cnicas de oxigenaci&#243;n apn&#233;ica deber&#237;an estar estandarizadas en todas las dificultades anticipadas e imprevistas en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23&#44;33&#8211;37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045"><span class="elsevierStyleBold">5&#170;P</span> Plano anest&#233;sico adecuado</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consideraci&#243;n intr&#237;nseca del ni&#241;o como &#171;paciente no colaborador&#187;&#44; establece la necesidad de realizar las maniobras bajo anestesia&#44; a diferencia del adulto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;15&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de manipular la v&#237;a a&#233;rea se debe proporcionar un plano anest&#233;sico que permita su instrumentaci&#243;n sin desencadenar complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;25&#44;39</span></a>&#44; el uso de relajantes musculares es una medida que puede mejorar las condiciones durante la intubaci&#243;n&#44; excepto en pacientes con masas de mediastino anterior&#44; mucopolisacaridosis o compresiones externas de la v&#237;a a&#233;rea donde la p&#233;rdida del tono podr&#237;a desencadenar una obstrucci&#243;n irreversible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;28&#44;39&#44;40</span></a>&#46; En estos casos es mandatorio el mantenimiento de la ventilaci&#243;n espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;23&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de anticolin&#233;rgico puede estar indicada para atenuar los reflejos desencadenados por la manipulaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea o disminuir las secreciones en casos seleccionados y no como una pr&#225;ctica rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos utilizados dependen de la experiencia y el conocimiento del operador&#44; as&#237; como los objetivos propuestos&#46; F&#225;rmacos como la dexmedetomidina podr&#237;an ofrecer un margen de seguridad en el manejo de pacientes de riesgo&#44; pero la evidencia es insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;41</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">T&#233;cnicas de manejo de la v&#237;a a&#233;rea</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio Anaesthesia PRactice In Children Observational Trial &#40;APRICOT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; estudio prospectivo multic&#233;ntrico observacional&#44; realizado en 261 hospitales europeos entre abril del 2014 y enero del 2015&#44; cuyo objetivo fue determinar la incidencia&#44; naturaleza y consecuencias de los eventos cr&#237;ticos en los ni&#241;os&#44; as&#237; como la identificaci&#243;n de los factores desencadenantes&#44; encontr&#243; una fuerte asociaci&#243;n entre los m&#250;ltiples intentos para asegurar la v&#237;a a&#233;rea y los eventos cr&#237;ticos respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;18&#44;26&#44;42</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes menores de un a&#241;o o con factores de riesgo respiratorio como asma&#44; infecci&#243;n de v&#237;as respiratorias superiores&#44; ronquidos&#44; fumadores pasivos&#44; as&#237; como la inexperiencia del anestesi&#243;logo&#44; se asociaron significativamente a eventos respiratorios cr&#237;ticos independientemente del dispositivo utilizado&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Ventilaci&#243;n con mascarilla facial y maniobras de optimizaci&#243;n</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dificultad inesperada durante la ventilaci&#243;n con mascarilla facial&#44; es relativamente infrecuente &#40;2&#44;8-6&#44;6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confirmaci&#243;n de la capacidad de ventilaci&#243;n con mascarilla facial&#44; previa a la administraci&#243;n de bloqueante neuromuscular&#44; es una medida recomendable pero no se ha llegado a un consenso generalizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de dificultad para ventilar&#44; las causas se pueden agrupar en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obstructivas&#58;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Anat&#243;micas</span>&#46; En estos casos se deben realizar maniobras de repermeabilizaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea como son&#58; la apertura oral y tracci&#243;n mandibular&#44; colocar una c&#225;nula oro&#47;nasofar&#237;ngea de tama&#241;o adecuado&#44; ventilaci&#243;n a cuatro manos&#44; mantener la cabeza en posici&#243;n &#243;ptima y la v&#237;a a&#233;rea despejada de cuerpos extra&#241;os&#44; sangre o secreciones&#44; as&#237; como evitar la compresi&#243;n del suelo de la boca&#44; colocando los dedos sobre los rebordes &#243;seos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;42&#44;43</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Funcionales</span>&#46; Resultado del cierre din&#225;mico de la v&#237;a a&#233;rea&#58; laringoespasmo&#44; broncoespasmo&#44; hiperinsuflaci&#243;n g&#225;strica y&#47;o t&#243;rax r&#237;gido por infusi&#243;n r&#225;pida de opi&#225;ceos&#44; situaci&#243;n que generalmente se resuelve con un adecuado plano anest&#233;sico &#40;hipnosis&#47;relajaci&#243;n muscular&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;31&#44;40</span></a>&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Malfuncionamiento del equipo&#47;respirador&#46; Ante la sospecha&#44; ventilar con bolsa autoinflable o sistemas de ventilaci&#243;n manual como el Mapleson con aporte de ox&#237;geno a trav&#233;s de la salida auxiliar&#44; aislando la m&#225;quina de anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Intubaci&#243;n traqueal y maniobras de optimizaci&#243;n</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de dificultad en la intubaci&#243;n orotraqueal prevista &#40;IOT&#41;&#44; var&#237;a entre 0&#44;06 y 1&#44;34&#37;&#44; y cerca del 5&#37; ocurre en menores de 1 a&#241;o&#46; La dificultad no prevista ocurre en el 0&#44;24&#37; de los ni&#241;os menores de un a&#241;o y en el 0&#44;07&#37; en mayores de un a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;9&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el estudio APRICOT&#44; el porcentaje de ni&#241;os que requirieron m&#225;s de tres intentos de IOT fue del 0&#44;9&#37; y la incidencia de intubaci&#243;n fallida del 0&#44;08&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La especial susceptibilidad de la v&#237;a a&#233;rea del ni&#241;o al edema y al sangrado hace que los intentos repetidos de intubaci&#243;n est&#233;n desaconsejados y limitados a tres como sugieren diferentes sociedades cient&#237;ficas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;45&#8211;47</span></a></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Optimizaci&#243;n de la laringoscopia&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posici&#243;n de intubaci&#243;n&#58; descrita en el apartado de preparaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pala del tama&#241;o adecuado a la edad&#46; En neonatos y lactantes se prefiere la pala recta de Miller&#44; que permite &#171;recoger&#187; la epiglotis alargada&#44; en ni&#241;os mayores se utiliza la pala curva de Macintosh&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pinzas de Magill&#46; Ayudan a dirigir el extremo del tubo hacia la glotis durante la intubaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maniobra BURP&#58; &#40;Backward&#44; Upward&#44; Righward Pressure&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maniobra OELM &#40;Optimal External Laryngeal Manipulation&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizaci&#243;n de gu&#237;as y estiletes de intubaci&#243;n&#44; s&#243;lo si se visualizan estructuras gl&#243;ticas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al uso de tubos con neumotaponamiento&#44; cada vez existe mayor consenso respecto a los beneficios del bal&#243;n siempre y cuando &#233;ste sea de alto volumen y baja presi&#243;n&#44; la cual deber&#237;a ser monitorizada de manera continua y mantenida por debajo de 20-25 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; sin que esto se asocie a mayor morbilidad&#44; permitiendo el uso de circuitos cerrados as&#237; como un mejor control de la ventilaci&#243;n adem&#225;s de proteger contra la aspiraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;43&#44;48&#8211;50</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comprobaci&#243;n sistem&#225;tica de la intubaci&#243;n traqueal es un requisito imprescindible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;47</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez intubado el paciente&#44; la incidencia de dificultades en la ventilaci&#243;n es de un 0&#44;08&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; Las causas m&#225;s frecuentes son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pneumot&#243;rax&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obstrucci&#243;n por secreciones&#44; sangre&#44; cuerpo extra&#241;o&#44; broncoespasmo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desplazamiento del tubo endotraqueal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mal funcionamiento del equipo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperpresi&#243;n abdominal&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Secuencia de inducci&#243;n r&#225;pida y maniobra de Sellick</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a las caracter&#237;sticas del paciente pedi&#225;trico&#44; la secuencia de inducci&#243;n r&#225;pida en ni&#241;os peque&#241;os o de riesgo&#44; se realiza de forma &#171;controlada&#187;&#44; manteniendo la ventilaci&#243;n con una m&#237;nima presi&#243;n inspiratoria &#40;&#60; 20 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41; para mantener la oxigenaci&#243;n hasta que se cumplan las condiciones de intubaci&#243;n&#46; Con esta t&#233;cnica&#44; la incidencia de broncoaspiraci&#243;n no parece incrementarse de forma significativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;51&#44;52</span></a>&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presi&#243;n cricoidea &#40;PC&#41; sigue siendo de uso controvertido&#44; Walker et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">51</span> encontraron que la fuerza cricoidea que comprime las v&#237;as respiratorias en los ni&#241;os es de 10&#44;5 Newton &#40;N&#41; y podr&#237;a ser tan bajo como 5N en neonatos y entre 15 y 25N en adolescentes&#44; por lo que concluyen que la fuerza usada en adultos &#40;30N&#41; es excesiva en todos los pacientes pedi&#225;tricos&#44; pudiendo comprimir y distorsionar la v&#237;a a&#233;rea del ni&#241;o&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sociedades de anestesia como la alemana y francesa&#44; sugieren que&#58; &#171;Considerando los efectos secundarios de la PC y la falta de beneficio demostrado&#44; su aplicaci&#243;n no se recomienda en ni&#241;os&#44; podr&#237;a estar indicada en casos seleccionados y en manos experimentadas&#44; pero est&#225; justificada su liberaci&#243;n ante cualquier dificultad&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;46&#44;53</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Manejo avanzado de v&#237;a a&#233;rea y maniobras de optimizaci&#243;n</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Fibrobroncoscopio</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de elecci&#243;n en caso de VAD prevista en el ni&#241;o contin&#250;a siendo la intubaci&#243;n con fibrobroncoscopio &#40;FOB&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;12&#44;21</span></a> principalmente en aquellos con limitaci&#243;n de la apertura oral&#46; Sin embargo&#44; requiere de un equipo adecuado&#44; un tiempo de preparaci&#243;n y una curva de aprendizaje m&#225;s larga que para otros dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;23&#44;25&#44;46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Maniobras de optimizaci&#243;n del fibrobroncoscopio</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el abordaje oral&#44; la visi&#243;n con el FOB mejora si un asistente realiza la maniobra de subluxaci&#243;n mandibular y&#47;o tracci&#243;n de la lengua hacia fuera&#44; aumentando el espacio far&#237;ngeo posterior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n t&#243;pica de oximetazolina y fenilefrina debido a su efecto vasoconstrictor&#44; reducen el sangrado durante la intubaci&#243;n nasal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lubricante hidr&#243;filo puede facilitar el deslizamiento del tubo endotraqueal sobre el FOB y a trav&#233;s de la glotis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante la &#243;ptima preparaci&#243;n local&#44; mediante la administraci&#243;n de antisialogogo y lidoca&#237;na al 1-2&#37; instilada a trav&#233;s del canal de trabajo&#44; respetando las dosis recomendadas&#46; La punci&#243;n transtraqueal o los bloqueos anest&#233;sicos son poco recomendados en pediatr&#237;a por su iatrogenia y dificultad&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Dispositivos supragl&#243;ticos</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente son los dispositivos m&#225;s usados y evaluados en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">54&#8211;57</span></a>&#44; los dispositivos supragl&#243;ticos &#40;DSG&#41; de segunda generaci&#243;n permiten una mejor ventilaci&#243;n a presiones inspiratorias mayores cuando as&#237; se requiere&#44; al ofrecer un mejor sellado de la v&#237;a a&#233;rea&#44; adem&#225;s facilitan el drenaje del contenido g&#225;strico por lo que se consideran m&#225;s adecuados y seguros que los de primera generaci&#243;n <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">58&#8211;60</span></a>&#44; juegan un papel importante en los algoritmos de v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil pedi&#225;trica&#44; como t&#233;cnica de rescate para mantener la oxigenaci&#243;n o como gu&#237;a para la intubaci&#243;n bajo control con FOB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;20&#44;28&#44;47&#44;61</span></a>&#44; como lo son la mascarilla lar&#237;ngea &#40;ML&#41; Amb&#250; Aura-Gain&#174;&#44; I-gel&#174; y Air-Q&#174;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;54&#44;60&#44;62&#44;63</span></a>&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el estudio APRICOT&#44; el porcentaje de ni&#241;os que requirieron m&#225;s de tres intentos de colocaci&#243;n del DSG fue del 0&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;42</span></a>&#46; Los DSG de tama&#241;os peque&#241;os requieren mayor maniobrabilidad y se asocian a una mayor tasa de desplazamiento o desadaptaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;59</span></a>&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores los proponen como t&#233;cnica de elecci&#243;n en caso de VAD dif&#237;cil prevista si ha habido una cuidadosa evaluaci&#243;n preoperatoria que descarte la limitaci&#243;n de la apertura bucal&#44; la patolog&#237;a obstructiva infragl&#243;tica&#44; que exista bajo riesgo de aspiraci&#243;n y que la t&#233;cnica sea llevada a cabo por personal experimentado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;54&#44;57&#44;60</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Maniobras de optimizaci&#243;n de los dispositivos supragl&#243;ticos</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja colocar los DSG no preformados en posici&#243;n de olfateo&#46; Los preformados pueden introducirse en posici&#243;n neutra&#46; En caso de am&#237;gdalas palatinas prominentes o hipertr&#243;ficas&#44; se puede requerir una rotaci&#243;n de 90&#176; o incluso 180&#176; y&#44; una vez sobrepasadas las am&#237;gdalas adoptar la posici&#243;n correcta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la ventilaci&#243;n con DSG de segunda generaci&#243;n es inadecuada&#44; por fuga excesiva&#44; se recomienda aumentar medio n&#250;mero m&#225;s&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable un m&#225;ximo de tres intentos&#44; siendo ideal que intervenga un profesional con m&#225;s experiencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;18&#44;46&#44;47</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los test cl&#237;nicos para verificar la correcta posici&#243;n en ni&#241;os&#44; incluyen la profundidad de inserci&#243;n&#44; la presi&#243;n de fuga&#44; la inspecci&#243;n de la excursi&#243;n tor&#225;cica&#44; la imagen del capnograma y la comprobaci&#243;n de la permeabilidad del tubo de drenaje g&#225;strico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inflado del manguito&#58; insuflar el m&#237;nimo volumen de aire que garantice el sellado de la v&#237;a a&#233;rea&#44; siempre a una presi&#243;n inferior a 40 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; La sobrepresi&#243;n del manguito puede ocasionar disfagia&#44; odinofagia&#44; lesiones isqu&#233;micas de la mucosa y paresia o par&#225;lisis de los nervios recurrente o hipogloso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tendencia de los DSG a aumentar la presi&#243;n de sellado en posici&#243;n de flexi&#243;n y rotaci&#243;n de la cabeza&#44; se podr&#237;a usar en situaciones de sellado sub&#243;ptimo&#46; La posici&#243;n de extensi&#243;n de la cabeza aumenta el di&#225;metro anteroposterior del espacio hipofar&#237;ngeo y aleja la epiglotis del manguito del DSG&#44; lo que facilitar&#237;a la intubaci&#243;n con FOB a trav&#233;s del mismo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desaconseja la intubaci&#243;n a ciegas a trav&#233;s del DSG&#44; por el riesgo de traumatismo&#44; luxaci&#243;n de la epiglotis y lesi&#243;n del tejido perigl&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;46&#44;59</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Videolaringoscopios</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n del VDL se ha convertido en el mayor avance en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;38&#44;43&#44;64&#8211;67</span></a>&#44; posee los beneficios del FOB y de la laringoscopia directa &#40;LD&#41;&#44; disminuyendo la movilizaci&#243;n cervical y la respuesta hemodin&#225;mica durante la intubaci&#243;n&#44; por lo que algunos anestesi&#243;logos los incluyen como dispositivos para usar en la pr&#225;ctica rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;22&#44;25&#44;43</span></a>&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podr&#237;an agruparse en dos grupos&#58; hiperangulados y no angulados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;60&#44;66</span></a>&#44; estos &#250;ltimos conservan el dise&#241;o del LD&#44; a lo que se denomina laringoscopia directa videoasistida&#59; esta t&#233;cnica facilita la realizaci&#243;n de maniobras externas por un segundo operador&#44; la confirmaci&#243;n del paso del tubo a trav&#233;s de la glotis y la docencia&#46; Las palas hiperanguladas mejoran la visualizaci&#243;n gl&#243;tica en casos dif&#237;ciles&#44; estas a su vez pueden tener o no un canal para el paso e introducci&#243;n del tubo en la tr&#225;quea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;21&#44;31&#44;67&#8211;72</span></a>&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes VDL comercializados&#44; pero no existe un &#250;nico dispositivo con evidencia suficiente para recomendarlo y que se considere superior a los otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;23&#44;70</span></a>&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El potencial beneficio de los VDL podr&#237;a estar en los pacientes de alto riesgo &#40;VAD anticipada e imprevista&#41; como lo sugieren las actuales gu&#237;as de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anesthesiologists</span> &#40;ASA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#46;</span></p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos autores y gu&#237;as de manejo mencionan a los VDL como segunda t&#233;cnica en presencia de una dificultad inesperada en la intubaci&#243;n traqueal&#44; como alternativa para mejorar la visi&#243;n lar&#237;ngea si est&#225; disponible y el operador est&#225; familiarizado con su uso&#44; ya que una correcta visualizaci&#243;n gl&#243;tica no siempre garantiza el paso del tubo a trav&#233;s de la tr&#225;quea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;60&#44;61&#44;65&#8211;68</span></a>&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han reportado estudios comparativos donde concluyen que la tasa de &#233;xito al primer intento es elevada&#44; pero el tiempo empleado es mayor por lo que algunos pacientes de riesgo presentan r&#225;pida desaturaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">66&#8211;68&#44;70&#8211;73</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Maniobras de optimizaci&#243;n del videolaringoscopios</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El error m&#225;s com&#250;n es la excesiva introducci&#243;n del VDL&#44; lo que dificulta el paso del TET&#44; generalmente debido a que choca con el aritenoides derecho&#46; Se aconseja retirar ligeramente el VDL y avanzar el TET con una rotaci&#243;n en sentido antihorario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En VDL con canal&#58; es recomendable lubricar la zona del bal&#243;n&#44; el cual debe deshincharse para evitar su rotura al deslizarse por el canal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En VDL sin canal&#58; se aconseja que la gu&#237;a de intubaci&#243;n o estilete mantenga una angulaci&#243;n similar a la de la pala<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Algunos autores recomiendan preformar el estilete en forma de palo de hockey y realizar un abordaje retromolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos complejos&#44; la combinaci&#243;n de t&#233;cnicas&#44; como el VDL&#43; FOB o el DSG&#43; el FOB permiten minimizar los riesgos y sumar los beneficios de cada una de ellas&#44; la elecci&#243;n de &#233;stas dependen de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; de la experiencia del operador y de la disponibilidad de los dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;19&#44;23&#44;34&#44;74&#8211;76</span></a>&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n entre el DSG y el FOB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">75&#44;76</span></a> es la m&#225;s segura&#44; asoci&#225;ndose a una mayor tasa de &#233;xito&#44; ya que permite el mantenimiento de la oxigenaci&#243;n durante el procedimiento al disminuir la incidencia de hipoxemia principalmente en pacientes de riesgo&#44; esta t&#233;cnica se incluye en los algoritmos como t&#233;cnica de rescate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;56</span></a>&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n conjunta de VDL y FOB permite desplazar los tejidos blandos&#44; ofreciendo un mejor campo de visi&#243;n&#44; lo que facilita el avance del FOB permitiendo la introducci&#243;n del tubo en la tr&#225;quea si este requiere un cambio de angulaci&#243;n&#46; Estas t&#233;cnicas requieren de m&#250;ltiples operadores para facilitar las diferentes maniobras&#46;</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n del tubo en la tr&#225;quea tambi&#233;n puede facilitarse con la combinaci&#243;n entre el VDL y el estilete r&#237;gido&#44; este &#250;ltimo permite mediante un adaptador&#44; la insuflaci&#243;n de ox&#237;geno durante las maniobras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">T&#233;cnica de rescate&#58; estrategia <span class="elsevierStyleItalic">Front of Neck Access</span></span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe poca evidencia y escasas publicaciones relacionadas con el acceso quir&#250;rgico urgente de la v&#237;a a&#233;rea en ni&#241;os en situaci&#243;n no intubable no ventilable &#40;NINV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;43&#44;61&#44;77&#8211;81</span></a>&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito una serie de factores de riesgo que pueden acelerar esta situaci&#243;n&#44; como son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#44;12&#44;13&#44;61</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s de dos intentos de intubaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con menos de 10 kg de peso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de micrognatia&#46;</p></li></ul></p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los art&#237;culos m&#225;s recientes se denomina <span class="elsevierStyleItalic">Front of Neck Access</span> &#40;FONA&#41; al abordaje quir&#250;rgico de la v&#237;a a&#233;rea y se refiere a todas las t&#233;cnicas que incluyan c&#225;nulas o dispositivos de rescate v&#237;a membrana cricotiroidea &#40;MCT&#41; o de la pared anterior de la tr&#225;quea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">77&#8211;79&#44;81</span></a>&#44; el cual no deber&#237;a retrasarse una vez est&#233; indicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito cuatro FONA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cricotiroidotom&#237;a con aguja&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cricotiroidotom&#237;a quir&#250;rgica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intubaci&#243;n retr&#243;grada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traqueostom&#237;a&#46;</p></li></ul></p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas se asocian a una elevada tasa de complicaciones donde juega un papel importante el equipo disponible y la experiencia del operador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;78</span></a>&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tr&#225;quea de ni&#241;os peque&#241;os es el&#225;stica&#44; fl&#225;cida&#44; m&#243;vil y dif&#237;cil de localizar&#44; especialmente en neonatos o lactantes&#46; Los cart&#237;lagos cricoides y tiroides son m&#225;s prominentes que el tiroides y la localizaci&#243;n m&#225;s alta de las estructuras lar&#237;ngeas dificulta la angulaci&#243;n &#243;ptima para realizar la punci&#243;n con mayor seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;31</span></a>&#46; La MCT en neonatos es muy peque&#241;a &#40;2&#44;6-3 mm y 3 mm de ancho&#41; y es dif&#237;cil encontrar dispositivos que se adapten a este tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;79</span></a>&#46;</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito la inserci&#243;n en es&#243;fago de cat&#233;teres traqueales transcut&#225;neos&#44; debido a la tendencia al colapso de las estructuras lar&#237;ngeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La extensi&#243;n del cuello incrementa el di&#225;metro sagital de la MCT&#44; lo que reducir&#237;a esta complicaci&#243;n&#46; Otras complicaciones reportadas son la fractura del cart&#237;lago cricoides&#44; hematoma cervical&#44; lesi&#243;n de las cuerdas vocales y malposici&#243;n del cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;77</span></a>&#46;</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas basadas en la inserci&#243;n de una c&#225;nula&#44; donde un peque&#241;o cat&#233;ter se inserta a trav&#233;s de la MCT o tr&#225;quea son preferibles en ni&#241;os peque&#241;os o neonatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que la MCT sea palpable y se pueda conseguir una angulaci&#243;n de 45&#176; es preferible realizar la punci&#243;n a este nivel&#46;</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas como el set de cricotiroidotom&#237;a de Melker&#44; requieren m&#225;s tiempo&#44; pero ofrecen mejores posibilidades de oxigenaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;79</span></a>&#46;</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las recomendaciones se basan en modelos animales y en opini&#243;n de expertos&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Difficult Airway Society</span> &#40;DAS&#41; recomienda que&#44; en ausencia de cirujano&#44; la t&#233;cnica de elecci&#243;n deber&#237;a ser la inserci&#243;n de un angiocat&#233;ter como est&#225; descrito en su algoritmo&#44; hasta que no exista evidencia suficiente&#44; esta t&#233;cnica deber&#237;a usarse en ni&#241;os&#44; debido al menor da&#241;o que genera comparada con las otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Weiss et al&#46; mencionan que las t&#233;cnicas con c&#225;nula y dilatador deber&#237;an usarse en ni&#241;os mayores de ocho a&#241;os&#44; al igual que en el adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no es posible identificar estructuras en la pared anterior del cuello&#44; otros autores sugieren realizar un corte vertical en el cuello&#44; identificar los cart&#237;lagos traqueales&#44; seguido de la inserci&#243;n de una gu&#237;a o estilete y posteriormente&#44; mediante t&#233;cnica Seldinger&#44; usando un dilatador pasar un tubo o un dispositivo que permita la oxigenaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78&#44;80</span></a>&#44; el estudio NAP4 recomienda esta t&#233;cnica a menos que se tenga m&#225;s experiencia en otra de las descritas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La traqueostom&#237;a reglada deber&#237;a plantearse como primera opci&#243;n en aquellos casos de intubaci&#243;n con FOB previsiblemente muy dif&#237;cil o imposible&#44; previsi&#243;n de traqueostom&#237;a en el postoperatorio o en presencia de lesiones laringo-traqueales severas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;43&#44;78</span></a>&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las &#250;ltimas publicaciones&#44; existe consenso en que la traqueotom&#237;a quir&#250;rgica realizada por un otorrinolaring&#243;logo o un cirujano pedi&#225;trico es la t&#233;cnica de elecci&#243;n ante una situaci&#243;n NINV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;43&#44;47&#44;61&#44;77&#44;81</span></a>&#46;</p><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">M&#233;todos de oxigenaci&#243;n</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n a trav&#233;s de un angiocat&#233;ter frecuentemente es insuficiente&#44; por lo que debe ser considerada como una medida temporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;79&#44;82&#44;83</span></a>&#46;</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas con aguja son m&#225;s r&#225;pidas&#44; pero ofrecen mayor resistencia al flujo de ox&#237;geno&#44; se deber&#225; garantizar un tiempo espiratorio suficiente para evitar el barotrauma&#46;</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se utilizan c&#225;nulas o cat&#233;teres espec&#237;ficos para cricotiroidotom&#237;a o traqueostom&#237;a&#44; es posible ventilar con bolsa autoinflable o sistemas Mapleson&#46;</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otros sistemas m&#225;s complejos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manujet&#174;&#58; se asocia a m&#250;ltiples complicaciones relacionadas con el barotrauma<span class="elsevierStyleSup">87&#44;88</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventrain &#40;Dolphys medical BV&#174;&#41;&#58; genera una espiraci&#243;n activa&#44; lo que reduce el riesgo de barotrauma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">84-89</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enk oxygen flow modulator Cook&#174;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rapid O<span class="elsevierStyleInf">2</span> Try&#58; insuflator medical systems UK Pieza en T&#174;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos tres &#250;ltimos permiten mejor flujo espiratorio que el Manujet&#174;&#46;</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a se considera como un elemento no invasivo de gran utilidad en la evaluaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea permitiendo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">82&#8211;86</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar las dimensiones de la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Predecir el di&#225;metro apropiado de los dispositivos a utilizar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Localizar la MCT en FONA e identificar anillos traqueales para guiar una traqueotom&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar las cuerdas vocales y valorar su funci&#243;n antes de la inducci&#243;n anest&#233;sica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Localizar la profundidad del tubo en neonatos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia suficiente para recomendar una t&#233;cnica concreta&#44; pero se recomienda que los especialistas involucrados en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea deber&#237;an ser capaces de acceder a ella percut&#225;neamente&#44; lo que se conseguir&#237;a mediante un entrenamiento previo para responder adecuadamente ante situaciones que as&#237; lo requieran<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;77&#44;78</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Propuesta de algoritmo de VAD en el ni&#241;o</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">1&#46; VAD prevista</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Prevenci&#243;n</span><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pilar fundamental es prevenir&#44; detectar pacientes con v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil para elaborar un plan definiendo&#58; QUI&#201;N&#44; C&#211;MO Y D&#211;NDE se desarrollar&#225; el abordaje de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;21&#44;25&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de una VAD prevista &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; ser&#237;a recomendable la incorporaci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">check-list</span> adaptado a cada centro&#44; con la informaci&#243;n necesaria relacionada con el procedimiento&#44; la estrategia planificada y la firma del consentimiento&#44; adem&#225;s de la verificaci&#243;n del funcionamiento del material a utilizar&#44; de las t&#233;cnicas de rescate&#44; del equipo de monitorizaci&#243;n y de los sistemas de oxigenaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Ser&#237;a recomendable el marcaje ecogr&#225;fico de la MCT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;86</span></a>&#46; El equipo encargado deber&#225; definir los roles antes del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;39</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">PLAN A&#58; intubaci&#243;n planificada</span><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante comprobar si la ventilaci&#243;n con mascarilla facial ser&#225; posible&#44; lo que condiciona que el abordaje de la v&#237;a a&#233;rea sea bajo ventilaci&#243;n espont&#225;nea o en apnea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;21&#44;45&#44;46&#44;71</span></a>&#46;</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de dudas el abordaje deber&#225; realizarse manteniendo la ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#44; definiendo estos tres aspectos importantes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qui&#233;n</span> asegurar&#225; la v&#237;a a&#233;rea&#63;</p></li></ul></p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser&#225; el anestesi&#243;logo con experiencia junto con un equipo multidisciplinar&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;C&#243;mo</span> se realizar&#225; el abordaje&#63;</p></li></ul></p><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante planificar cu&#225;l ser&#225; la t&#233;cnica anest&#233;sica m&#225;s adecuada seg&#250;n las caracter&#237;sticas del ni&#241;o&#44; valorando su situaci&#243;n basal&#44; el riesgo de desaturaci&#243;n o broncoaspiraci&#243;n y la indicaci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;43</span></a>&#46;</p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de definir cu&#225;l ser&#225; el dispositivo a utilizar como primera opci&#243;n &#40;fibroscopio&#44; VDL&#44; DSG o laringoscopia directa&#41;&#46; Si existe riesgo de hipoxemia es preferible usar un DSG a un VDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;57</span></a>&#46; Se deber&#237;an tener disponibles las alternativas de rescate&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;D&#243;nde</span> ser&#225;n intervenidos estos pacientes&#63;</p></li></ul></p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para garantizar la seguridad del paciente deber&#237;an ser atendidos en centros especializados en la atenci&#243;n a pacientes pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;11&#44;85</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">PLAN B</span><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traqueostom&#237;a reglada&#44; como acceso quir&#250;rgico inicial en casos seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">2&#46; VAD imprevista</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha elaborado un algoritmo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; agrupando las dificultades encontradas tanto en la ventilaci&#243;n como en la intubaci&#243;n&#44; sus causas as&#237; como la forma de resolverlas&#46; El c&#243;digo de colores resalta la gravedad de la situaci&#243;n y por consiguiente el margen de actuaci&#243;n disponible&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todas las situaciones podr&#237;amos pasar a la zona de seguridad &#40;verde&#41;&#44; en la cual la oxigenaci&#243;n es correcta y la v&#237;a a&#233;rea estable&#44; el cual debe ser nuestro principal objetivo&#46;</p><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">PLAN A</span><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La premisa debe ser la realizaci&#243;n de la mejor t&#233;cnica posible desde el primer intento&#58; plano anest&#233;sico adecuado&#44; posici&#243;n adaptada a la edad&#44; oxigenaci&#243;n&#44; monitorizaci&#243;n&#44; minimizando los intentos&#44; tanto para la ventilaci&#243;n con mascarilla facial&#44; como durante la laringoscopia directa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;23&#8211;26&#44;43&#44;45&#8211;47&#44;61&#44;77</span></a>&#46;</p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primer intento de asegurar la v&#237;a a&#233;rea&#44; seg&#250;n las caracter&#237;sticas del paciente&#44; la intervenci&#243;n y la experiencia del anestesi&#243;logo se decidir&#225; si el abordaje inicial es mediante intubaci&#243;n o con un DSG&#46;</p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que aparezca alguna dificultad&#44; se deber&#225; pedir ayuda&#44; el carro de VAD y administrar ox&#237;geno a la mayor fracci&#243;n inspirada seg&#250;n las caracter&#237;sticas del ni&#241;o&#46;</p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la dificultad se encuentra en la ventilaci&#243;n con mascarilla facial&#44; una vez recolocado el paciente en posici&#243;n &#243;ptima&#44; a pesar de las maniobras de apertura como son la tracci&#243;n mandibular&#44; aspiraci&#243;n de secreciones&#44; se recomienda la inserci&#243;n de una c&#225;nula oro&#47;nasofar&#237;ngea y ventilaci&#243;n a cuatro manos si fuesen inefectivos los pasos anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas de obstrucci&#243;n funcional de la v&#237;a a&#233;rea&#44; pueden ser reversibles con la profundizaci&#243;n anest&#233;sica y&#47;o administraci&#243;n de relajantes musculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la dificultad se presenta durante la intubaci&#243;n&#44; el primer paso es la realizaci&#243;n de las maniobras de optimizaci&#243;n&#44; como son&#58; la posici&#243;n adaptada a la edad del ni&#241;o&#44; el uso de gu&#237;as o estiletes cuando se visualizan&#44; as&#237; sea parcialmente&#44; las estructuras gl&#243;ticas&#44; la movilizaci&#243;n externa de la laringe mediante maniobras como OELM o BURP las cuales muchas veces facilitan la t&#233;cnica&#46;</p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La videolaringoscopia es una alternativa &#250;til si se tiene experiencia en ella&#46; Se recomienda limitar los intentos a tres sin superar los 10 minutos&#44; incluyendo a la VDL&#46;</p><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no es posible insertar el tubo en la tr&#225;quea&#44; pero se consigue ventilar con mascarilla facial&#44; se estar&#225; ante una situaci&#243;n no urgente&#58; intubaci&#243;n fallida-ventilaci&#243;n posible&#44; momento en el que se plantear&#225;n diferentes alternativas dependiendo de la necesidad de cada paciente y de la urgencia de la intervenci&#243;n&#44; como son la realizaci&#243;n de la intervenci&#243;n con la mascarilla facial&#44; intubaci&#243;n con FOB a trav&#233;s de la mascarilla diafragmada&#44; lo que permite la ventilaci&#243;n simult&#225;nea&#44; despertar al paciente y reprogramar como una VAD prevista o pasar al plan B&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">PLAN B</span><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estaremos en esta situaci&#243;n cuando no es posible realizar la intubaci&#243;n y la ventilaci&#243;n con mascarilla facial es inestable&#46;</p><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera opci&#243;n ser&#225; la introducci&#243;n de un DSG de segunda generaci&#243;n&#46;</p><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si esta t&#233;cnica es exitosa&#44; habr&#225; tiempo para parar y pensar&#44; valorando opciones como&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intentar la intubaci&#243;n guiada con FOB a trav&#233;s del DSG&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Continuar el procedimiento con el DSG si la ventilaci&#243;n es suficiente y la intervenci&#243;n no se puede posponer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;47</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la t&#233;cnica es fallida&#44; se tendr&#225;n las siguientes opciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despertar al paciente y recuperar la ventilaci&#243;n espont&#225;nea si la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62; 80&#37; y la situaci&#243;n lo permite&#44; revirtiendo los f&#225;rmacos administrados con antagonistas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el deterioro es progresivo&#44; se puede administrar relajante muscular &#40;RM&#41; si no se hab&#237;a administrado previamente y no existe contraindicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la oxigenaci&#243;n con el DSG o la MF es precaria y no existe la posibilidad de despertar al paciente se estar&#225; ante una situaci&#243;n de emergencia&#44; la cual debe ser declarada para que el equipo act&#250;e en consecuencia&#44; pasando r&#225;pidamente al acceso subgl&#243;tico invasivo&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">PLAN C&#58; intubaci&#243;n-ventilaci&#243;n fallidas</span><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los esfuerzos por mantener la oxigenaci&#243;n deben mantenerse durante las maniobras como medidas de optimizaci&#243;n mientras se instaura una v&#237;a a&#233;rea quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;47</span></a>&#46;</p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de revisar la literatura e intercambiar opiniones con expertos en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea en el ni&#241;o como anestesi&#243;logos&#44; cirujanos y otorrinolaring&#243;logos pedi&#225;tricos&#44; se ha llegado al siguiente consenso con relaci&#243;n al abordaje quir&#250;rgico de la v&#237;a a&#233;rea en situaci&#243;n NINV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as anteriores pon&#237;an como l&#237;mite la edad&#44; pero los art&#237;culos actuales son controvertidos&#44; esta propuesta se basa en que&#44; al no estar unificados los dispositivos de emergencia&#44; el punto clave adem&#225;s de la disponibilidad del material&#44; es la palpaci&#243;n e identificaci&#243;n de las estructuras laringotraqueales&#46;</p></span></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Extubaci&#243;n en VAD</span><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el estudio NAP4&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> un tercio de los problemas relacionados con la v&#237;a a&#233;rea en pediatr&#237;a se presentan durante la extubaci&#243;n&#44; probablemente asociado a tres causas principalmente&#58; una pobre estrategia de manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#44; una inadecuada valoraci&#243;n de los factores de riesgo y a una falta de planificaci&#243;n&#46;</p><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante definir la estrategia a seguir desde el inicio de la intervenci&#243;n&#44; garantizando que el paciente podr&#225; mantener el intercambio gaseoso adecuado y la permeabilidad de la v&#237;a a&#233;rea una vez retirado el soporte ventilatorio&#44; teniendo en cuenta que la extubaci&#243;n es un procedimiento electivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">91&#8211;93</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">ETAPAS</span><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elaboraci&#243;n de un plan&#46; Estratificaci&#243;n de los pacientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgo bajo&#58; v&#237;a a&#233;rea de rutina&#44; sin complicaciones intraoperatorias ni factores de riesgo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgo alto&#58; v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil prevista&#44; deterioro perioperatorio de la v&#237;a a&#233;rea y&#47;o acceso restringido a la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Preparaci&#243;n la extubaci&#243;n&#58; trabajo en equipo</span><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reevaluaci&#243;n del estado general del paciente y de la permeabilidad de la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de riesgo alto&#44; es preferible que el paciente permanezca despierto&#44; manteniendo la ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#44; asegurando una adecuada oxigenaci&#243;n&#46;</p><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la extubaci&#243;n bajo sedaci&#243;n profunda en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;91</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Realizaci&#243;n la extubaci&#243;n</span><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garantizar la oxigenaci&#243;n durante el procedimiento&#46;</p><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer del carro de VAD y preparar con antelaci&#243;n el material necesario&#46;</p><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo debe hacerse por personal experto&#44; capaz de responder en caso de requerir t&#233;cnicas de rescate&#46;</p><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El liderazgo debe ser claro as&#237; como la secuencia de actuaci&#243;n&#44; la cual debe ser ordenada y &#225;gil&#46;</p><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito varias t&#233;cnicas de extubaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Directa &#40;recomendada en pacientes de bajo riesgo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A trav&#233;s de dispositivos como la mascarilla facial o DSG los cuales pueden requerir sedaci&#243;n profunda para una correcta tolerancia&#46; Est&#225; opci&#243;n es poco usada en pediatr&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizaci&#243;n de gu&#237;as o intercambiadoras de tubos&#46; Estas permiten la reintubaci&#243;n mediante t&#233;cnica Seldinger&#46; Alg&#250;n cat&#233;ter intercambiador permite la ventilaci&#243;n jet a trav&#233;s del sistema Rapi-Fit&#174;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el estudio de Jagannathan et al&#46; en un centro terciario&#44; en el 95&#37; de los casos se realiz&#243; una t&#233;cnica directa sin adyuvantes y solo un 5&#37; de ellos requirieron reintubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Cuidados post-extubaci&#243;n</span><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante mantener el aporte de ox&#237;geno y la monitorizaci&#243;n postextubaci&#243;n&#44; no est&#225; definido cu&#225;l es el periodo ideal&#44; pero cada caso debe ser valorado de manera individual dependiendo de la condici&#243;n del paciente y de su estratificaci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Materiales</span><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carro de v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil y el material que lo compone&#44; depende de los recursos de cada instituci&#243;n&#44; es por esto que cada centro debe crear su dotaci&#243;n seg&#250;n el tipo de pacientes y la experiencia del personal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;19&#44;23&#44;40&#44;60</span></a>&#46;</p><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe estar localizado en sitios de f&#225;cil acceso y de r&#225;pida disposici&#243;n&#44; los dispositivos deben ser verificados con frecuencia para asegurar su correcto funcionamiento&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Documentaci&#243;n</span><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La familia y el paciente deben recibir informaci&#243;n del procedimiento&#44; de las t&#233;cnicas utilizadas y de las complicaciones&#46; Adem&#225;s se recomienda realizar una evaluaci&#243;n y seguimiento a los pacientes de alto riesgo&#46;</p><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los centros deben crear sistemas electr&#243;nicos de alerta para pacientes con historia de dificultad en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Formaci&#243;n</span><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario ampliar el conocimiento y las habilidades en el campo del entrenamiento y la simulaci&#243;n para poder actuar en situaciones de crisis&#44; adem&#225;s de la necesidad de crear algoritmos de manejo seg&#250;n los recursos de cada instituci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;77</span></a>&#46;</p><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen cuatro tipos b&#225;sicos de ayudas visuales para el entrenamiento en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea y la toma de decisiones tanto en simulaci&#243;n como en casos reales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algoritmos universales&#58; ASA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algoritmos locales o espec&#237;ficos&#58; DAS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;47</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ayudas basadas en conceptos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">concep-based cognitive aids</span>&#41;&#58; Vortex<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Check-list</span> donde se le da importancia a la planificaci&#243;n antes del manejo de cada acto anest&#233;sico&#46;</p></li></ul></p><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los algoritmos complejos como el de la ASA son &#250;tiles para la ense&#241;anza&#44; mientras gr&#225;ficos sencillos como el Vortex pueden ayudar en la toma de decisiones bajo estr&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as de la DAS pretenden agrupar en una sola p&#225;gina los posibles problemas de la v&#237;a a&#233;rea&#44; asignando colores a cada una de las situaciones dependiendo de la gravedad adem&#225;s de las diferentes opciones de optimizaci&#243;n para cada t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que las publicaciones est&#225;n en aumento los algoritmos dise&#241;ados por las diferentes sociedades dirigidos al paciente pedi&#225;trico &#40;Polish Society<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Soci&#233;t&#233; Fran&#231;aise d&#8217;Anesth&#233;sie et de R&#233;animation</span> &#91;SFAR&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; DAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">All India Difficult Airway Association</span> &#91;AIDAA&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; ofrecen principalmente estrategias para el manejo de la dificultad imprevista de la v&#237;a a&#233;rea y condensan demasiada informaci&#243;n&#44; por lo que deber&#237;an estudiarse con antelaci&#243;n para facilitar la actuaci&#243;n en situaciones de estr&#233;s donde intervienen varios factores que comprometen la capacidad de respuesta&#46;</p><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chrimes con el enfoque Vortex<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> propone una ayuda cognitiva&#44; simple&#44; dise&#241;ada para usar en tiempo real durante una situaci&#243;n de emergencia relacionada con el manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#44; favoreciendo el trabajo en equipo&#44; ofreciendo un esquema que involucre el m&#237;nimo esfuerzo intelectual&#44; donde la comunicaci&#243;n&#44; la reevaluaci&#243;n continua y las pausas para pensar y reconducir las situaciones pueden marcar la diferencia&#46;</p><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clave es la realizaci&#243;n del mejor esfuerzo durante la t&#233;cnica planificada&#44; sea la ventilaci&#243;n con mascarilla facial&#44; con supragl&#243;ticos o en la intubaci&#243;n&#44; minimizando los intentos&#44; favoreciendo la oxigenaci&#243;n tisular y el mantenimiento del paciente en la zona de seguridad &#40;<span class="elsevierStyleItalic">green zone</span>&#41;&#44; teniendo siempre disponibles las alternativas de rescate&#46;</p><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos algoritmos tienen en com&#250;n la recomendaci&#243;n de limitar los intentos en el abordaje de la v&#237;a a&#233;rea independientemente del dispositivo empleado&#44; as&#237; como la importancia de la detecci&#243;n y planificaci&#243;n de los casos dif&#237;ciles los cuales deben ser derivados a centros especializados&#46;</p><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto importante es la creaci&#243;n y potenciaci&#243;n de centros especializados en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#44; lo cual permitir&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;10&#44;90</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar el cuidado del paciente pedi&#225;trico&#44; identificando aquellos de alto riesgo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducir la incidencia de complicaciones prevenibles en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#44; mediante la selecci&#243;n de los pacientes y su adecuada preparaci&#243;n&#44; por parte de un equipo multidisciplinar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dotar a los centros con el material necesario para la atenci&#243;n de los pacientes&#44; tanto b&#225;sico como avanzado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entrenamiento y educaci&#243;n continua para el personal implicado&#44; en habilidades t&#233;cnicas y no t&#233;cnicas relacionados con el trabajo en equipo&#44; la toma de decisiones&#44; tanto en situaciones de rutina como en el manejo y resoluci&#243;n de las crisis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguimiento de los pacientes de riesgo y creaci&#243;n de m&#233;todos de evaluaci&#243;n fiables que permitan mejorar la calidad asistencial de los equipos implicados en el manejo&#44; detectando las debilidades y potenciando las fortalezas&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Conclusiones</span><p id="par1190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las peculiaridades que marcan la diferencia en cuanto al manejo del paciente pedi&#225;trico respecto al adulto&#44; no solo se limitan al peso y al tama&#241;o&#44; implican tambi&#233;n&#44; aspectos psicol&#243;gicos&#44; fisiol&#243;gicos y anat&#243;micos&#44; que deben ser dominados por el personal encargado de su manejo&#44; tanto en intervenciones de rutina como durante las situaciones cr&#237;ticas&#44; lo cual es un factor clave para disminuir la incidencia de complicaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de una correcta t&#233;cnica para la laringoscopia directa y los aspectos b&#225;sicos de la ventilaci&#243;n con mascarilla facial son y ser&#225;n la base en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las maniobras que requieren el control de la v&#237;a a&#233;rea han de ser r&#225;pidas&#44; debido al escaso tiempo de apnea seguro&#44; y cuidadosas&#44; minimizando el n&#250;mero de intentos&#44; independientemente del dispositivo empleado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia sugiere que la mayor&#237;a de eventos adversos relacionados con la v&#237;a a&#233;rea ocurren en unidades de cuidados intensivos pedi&#225;tricos&#44; neonatales y emergencias&#44; donde muchos factores implicados podr&#237;an reducirse creando circuitos de actuaci&#243;n en crisis&#44; potenciando la docencia en habilidades t&#233;cnicas y la comunicaci&#243;n entre los diferentes estamentos implicados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los cl&#237;nicos deber&#237;an familiarizarse con al menos una t&#233;cnica alternativa a la laringoscopia directa&#44; ya que la base del &#233;xito est&#225; en la experiencia del operador&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la VAD prevista se propone realizar un <span class="elsevierStyleItalic">check-list</span> espec&#237;fico que incluya el marcaje ecogr&#225;fico de la MCT&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es primordial la anticipaci&#243;n y la planificaci&#243;n&#46; El manejo anest&#233;sico del paciente pedi&#225;trico con VAD prevista se debe llevar a cabo por personal experto&#44; con material espec&#237;fico y en un hospital de tercer nivel&#44; independientemente del procedimiento o intervenci&#243;n a realizar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos complejos&#44; la combinaci&#243;n de t&#233;cnicas&#44; como el VDL&#43; FOB o el DSG&#43; el FOB tienen la ventaja de minimizar los riesgos y sumar los beneficios de cada una de ellas&#44; la elecci&#243;n de &#233;stas depende de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; de la experiencia del operador y de la disponibilidad de los dispositivos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creaci&#243;n de equipos especializados&#44; podr&#237;a ayudar a mejorar la pr&#225;ctica y disminuir la morbilidad relacionada con el manejo de la v&#237;a a&#233;rea pedi&#225;trica&#46;</p></li></ul></p><p id="par1240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones deben ser aplicadas en cada centro seg&#250;n los recursos disponibles&#44; es importante tener presente que cualquier paciente puede complicarse&#44; por lo que las alternativas de rescate deben estar siempre disponibles con el fin de evitar la aparici&#243;n de complicaciones y de secuelas irreversibles&#46;</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Conflicto de intereses</span><p id="par1245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Traumatismos faciales y&#47;o quemaduras&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cuerpos extra&#241;os&#58; frecuente en ni&#241;os en edad preescolar&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otras causas&#58; tumores&#44; masas de mediastino anterior&#44; cirug&#237;a previa&#44; radioterapia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Desconocimiento de las caracter&#237;sticas del paciente pedi&#225;trico y algoritmos de actuaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">T&#233;cnica inadecuada de ventilaci&#243;n con mascarilla facial&#44; durante la maniobra de Sellick&#44; en la colocaci&#243;n de c&#225;nulas oro&#47;nasofar&#237;ngeas o durante las maniobras de intubaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Posici&#243;n inadecuada de cabeza y cuello del ni&#241;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hiperinsuflaci&#243;n y distensi&#243;n g&#225;strica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Rigidez muscular por inyecci&#243;n r&#225;pida de opi&#225;ceos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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