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Posteriormente redistribuye estas moléculas a otras zonas del organismo, entre ellas el hígado, donde se metaboliza (3).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "S. García-Ramos, I. Fernandez, M. Zaballos" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "García-Ramos" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Fernandez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." 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Sin embargo, los efectos secundarios asociados a su uso (depresión respiratoria, náuseas y vómitos, íleo postoperatorio, retención urinaria, prurito, hiperalgesia y dependencia) han impulsado el desarrollo de técnicas que reduzcan o eliminen su uso.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nocicepción se produce por un complejo sistema de receptores y vías nerviosas ascendentes y descendentes, siendo todos dianas sobre las cuales se puede actuar. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos y corticoides reducen los mediadores inflamatorios generados en los tejidos lesionados. La ketamina y el magnesio producen antagonismo mediante su acción en receptores N-metil-D-aspartato. La lidocaína intravenosa tiene efectos analgésicos, antihiperalgésicos y antiinflamatorios, actuando sobre canales de sodio dependientes de voltaje, disminuyendo los potenciales postsinápticos y con efecto antagonista sobre los receptores N-metil-D-aspartato, inhibiendo la producción de tromboxanoA2 y bloqueando proteínas G. Los agonistas de receptores α-2 adrenérgicos como la clonidina y la dexmedetomidina inhiben la neurotransmisión nociceptiva ascendente al actuar sobre el locus ceruleus. Los gabapentinoides bloquean los canales de calcio dependientes de voltaje, estimulan la inhibición descendente e inhiben mediadores inflamatorios. La denominada anestesia libre de opioides (OFA) sigue el concepto de anestesia general multimodal. Se emplean combinaciones de diversos fármacos simultáneamente y a dosis relativamente bajas para maximizar el control antinociceptivo al mismo tiempo que reduce los efectos secundarios asociados a estos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la publicación del primer caso en que se empleó OFA en 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, se han incrementado las evidencias que avalan esta técnica respecto a la anestesia convencional en determinados pacientes e intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. 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La popularización de esta técnica está haciendo que aumenten cada vez más sus indicaciones (se han propuesto en enfermedad respiratoria, síndrome de apnea-hipopnea del sueño, dependencia a opioides, algunos síndromes de dolor crónico e intervenciones de cáncer colorrectal y cáncer de mama)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, a pesar de que aún no están claros todos los beneficios que puede aportar, y en qué pacientes o intervenciones podría ser superior a la anestesia convencional basada en opioides.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cistectomía radical laparotómica tipo Bricker es una cirugía mayor con altos requerimientos analgésicos para la que en numerosas ocasiones se emplea analgesia epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. No obstante, muchos anestesiólogos son reticentes a su empleo durante el intraoperatorio con anestesia combinada debido a la simpaticolisis mantenida que produce, que puede ser contraproducente en caso de hemorragia intensa, por lo que solo lo emplean para la analgesia postoperatoria. Se han realizado cistectomías radicales con derivación urinaria mediante cirugía robótica con OFA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, pero no hemos encontrado en la literatura comunicaciones de esta intervención realizada mediante laparotomía convencional con el uso de OFA.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente con obesidad mórbida sometida a cistectomía radical tipo Bricker en el que se aplicó un protocolo OFA durante el intraoperatorio.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 59 años con un índice de masa corporal de 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> (105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso y 158<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de estatura), programada para cistectomía radical laparotómica con derivación urinaria tipo Bricker, debida a un tumor vesical de alto grado que infiltraba lámina propia. Entre sus antecedentes personales destacaban un TEP masivo bilateral y trombosis venosa poplítea 5 meses antes de la cirugía, por lo que se decidió implantar filtro de vena cava superior antes del procedimiento, asma bronquial y obesidad mórbida. Tenía un estado NYHA II, artrosis, osteoporosis, fibromialgia y trastorno de la personalidad adaptativo. Se había realizado 2 resecciones transuretrales previas con anestesia subaracnoidea, sin incidencias.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración de la vía aérea se observó Mallampati II, distancia tiromentoniana inferior a 6,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, arcada interdentaria mayor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y rango de movilidad de cabeza y cuello mayor de 100̊.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo el consentimiento informado para la realización de OFA previamente a la cirugía y se premedicó con salbutamol y budesonida inhalados. Se monitorizaron pulsioximetría (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>), registro electrocardiográfico, presión arterial no invasiva, profundidad anestésica mediante índice biespectral, bloqueo neuromuscular con monitor TOF-Watch® y temperatura central. La presión arterial basal fue de 145/85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, la frecuencia cardiaca de 92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm y la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 95%. Se insertó catéter epidural en L2-L3 sin incidencias, mediante técnica con suero, y se realizó dosis de prueba con bupivacaína al 0,25% con adrenalina 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, que fue negativa.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se preoxigenó, se premedicó con metamizol 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, dexketoprofeno 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, sulfato de magnesio 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y dexametasona 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, y se inició perfusión con la jeringa de inducción y mantenimiento anestésico (JIMA) a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/h. Según el protocolo hospitalario del Hospital Virgen de la Victoria dicha jeringa consiste en la dilución en 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero fisiológico de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de dexmedetomidina, 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ketamina y 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de lidocaína, de forma que la concentración resultante es dexmedetomidina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml, ketamina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml y lidocaína 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la inducción se administró un bolo de JIMA de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml (dexmedetomidina 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg, ketamina 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg y lidocaína 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg), propofol 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg y rocuronio 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg, procediéndose a la intubación orotraqueal. Se realizó laringoscopia sin complicaciones, obteniendo una visión grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>a/<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> en la clasificación Cormack-Lehane.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez anestesiada se procedió a canalizar la arteria radial izquierda para la medición de la presión arterial invasiva y la vena yugular interna derecha, sin incidencias.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mantenimiento anestésico se realizó con desflurano para mantener un índice biespectral entre 40 y 60, y la JIMA se continuó a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/h (dexmedetomidina 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/h, ketamina 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/h y lidocaína 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/h), ajustándose según hemodinámica con un límite de perfusión máximo de 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/h (lidocaína 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/h). Se mantuvo el bloqueo neuromuscular profundo con bolos de rocuronio. La cirugía se realizó con la paciente en posición de decúbito supino, con ligero Trendelenburg para facilitar la exposición de las estructuras pélvicas.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se registraron elevaciones de la presión arterial invasiva superiores al 20% ni tras la intubación ni tras el inicio de la cirugía, aunque sí un aumento progresivo coincidiendo con la liberación vesical, que no se controló aumentando la concentración inhalada de desflurano ni llegando a 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/h de JIMA, por lo que se administraron 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de uradipil con recuperación de la presión arterial invasiva basal. Se produjo un sangrado brusco de unos 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, tras lo que presentó hipotensión (93/50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), que se corrigió con 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de fenilefrina y 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de cristaloides, sin requerir transfusión de hemoderivados. Posteriormente se mantuvo hemodinámicamente estable y durante toda la cirugía la frecuencia cardiaca se mantuvo entre 60 y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm. El tiempo quirúrgico fue de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalizada la cirugía, se trasladó a la Unidad de Reanimación intubada y conectada a ventilación mecánica. Se mantuvo la sedación con JIMA a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/h y propofol en perfusión a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/h. La dosis total de JIMA en quirófano fue de 68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml (dexmedetomidina 68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg, ketamina 68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y lidocaína 680<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) y la concentración telespiratoria de desflurano se mantuvo entre 0,8 y 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CAM.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Unidad de Reanimación presentó un episodio de superficialización de la anestesia con broncoespasmo severo asociado, llegando hasta una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 88%. Este episodio se resolvió profundizando la anestesia mediante un aumento de la dosis de propofol, administrando dosis de hidrocortisona 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, aerosol de salbutamol 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg y bromuro de ipratropio 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, y aumentando transitoriamente la concentración inspiratoria de oxígeno al 100%. Una vez resuelto el broncoespasmo, se retiró la perfusión de JIMA y se administraron 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de levobupivacaína al 0,125% con fentanilo a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml, manteniendo en perfusión a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/h mediante elastómero. Seguidamente se retiró la perfusión de propofol, constatándose relajación residual, a pesar de que la última dosis de rocuronio (de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) se había administrado 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes. Se administraron 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de sugammadex y se extubó sin incidencias. Durante las siguientes 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h la SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> fue del 100%, durante la primera hora con Ventimask® al 40% y posteriormente con gafas nasales a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min. En todo momento se mantuvo hemodinámicamente estable, con valores en la EVA del dolor entre 0-2 y con diuresis espontánea superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/h, siendo dada de alta a sala de hospitalización a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cirugía y con analgesia epidural hasta completar las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postoperatorias.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OFA es una técnica anestésica descrita por primera vez en 2005 y desde entonces se han publicado varios estudios que avalan su seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>, mejor recuperación postanestésica en términos de menos náuseas y vómitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, menor dolor y mejor puntuación en la escala Extended Quality of Recovery Score<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. También se ha publicado un caso de cirugía que genera dolor intenso realizada con OFA y buen control del dolor postoperatorio, pero con un tiempo quirúrgico inferior a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la creciente evidencia y popularidad de esta técnica existe una falta de estandarización en la nomenclatura sobre la misma, aunque en la mayoría de las ocasiones se entiende por OFA una anestesia general que no emplea intraoperatoriamente opioides ni técnicas de anestesia locorregional. También se echa de menos en la literatura la comunicación de efectos secundarios asociados a la técnica.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, probablemente las principales dudas sobre esta técnica anestésica están en la posibilidad de realizar cirugías más intensivas y/o largas en cuanto a la respuesta que puede haber a cambios hemodinámicos bruscos y a la dificultad en la metabolización de la lidocaína en caso de insuficiencia renal aguda. La buena respuesta que estos pacientes tienen a fármacos vasoactivos habituales en caso de hipotensión y la posibilidad de añadir opioides si fuese necesario por hipertensión incontrolada son argumentos a favor de su empleo. Por otra parte, las bajas dosis de lidocaína empleadas y la posibilidad de modificar el ritmo de infusión en función de la hemodinámica minimiza el riesgo de sufrir complicaciones mayores por acumulación de esta o su metabolitos.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los múltiples estudios, en pocos se ha comunicado la utilización de mezclas de dexmedetomidina, ketamina y lidocaína, a pesar de ser una práctica habitual. El hecho de que la estabilidad farmacológica de dicha mezcla no esté comprobada hace que la publicación de casos que reconozcan este punto sea interesante.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el postoperatorio inmediato de este tipo de cirugías mayores que requieren ingreso en unidades de cuidados críticos postanestésicos se suele mantener la sedación con perfusiones de propofol y opioides como el remifentanilo. En este caso, a pesar de añadir 2 hipnóticos como la dexmedetomidina y la ketamina, la paciente sufrió una superficialización del nivel de consciencia, acorde a la percepción subjetiva de muchos anestesiólogos que emplean OFA de que la JIMA tiene un menor efecto sinérgico con otros hipnóticos que los opioides.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, el tiempo de eliminación del rocuronio es variable y al aumentar la administración de sulfato de magnesio la acción de este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> puede conducir a bloqueos neuromusculares prolongados. Es de destacar que las 2 complicaciones podrían haberse evitado manteniendo la monitorización de hipnosis y bloqueo neuromuscular en la reanimación, por lo que podrían plantearse estas de manera rutinaria.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OFA es una técnica anestésica en expansión con una evidencia creciente; no obstante, es necesario seguir investigando sobre sus posibles indicaciones, distintas combinaciones y comunicación de complicaciones.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1751578" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1542773" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1751577" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1542772" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-11-13" "fechaAceptado" => "2021-03-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1542773" "palabras" => array:5 [ 0 => "Anestesia libre de opioides" 1 => "Cistectomía" 2 => "Obesidad" 3 => "Cirugía" 4 => "Cáncer" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1542772" "palabras" => array:5 [ 0 => "Opioid free anaesthesia" 1 => "Cystectomy" 2 => "Obesity" 3 => "Surgery" 4 => "Cancer" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El estudio de la técnica anestésica libre de opioides aporta evidencias de su efectividad y seguridad. Sin embargo, aún no están bien definidos todos sus riesgos y beneficios, ni en qué pacientes o intervenciones puede ser superior a la técnica anestésica convencional basada en opioides. Las cirugías intensivas y/o duraderas plantean dudas para la utilización de esta técnica por la respuesta a cambios hemodinámicos bruscos, al no producir la simpaticolisis a través de la actuación sobre el receptor μ y haber poca experiencia de uso.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Una paciente con obesidad mórbida fue sometida a cistectomía radical con derivación urinaria tipo Bricker mediante laparotomía infraumbilical, consiguiéndose una adecuada estabilidad hemodinámica y una analgesia óptima en el postoperatorio sin emplear opioides intraoperatorios.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La anestesia libre de opioides está en expansión con una evidencia creciente. No obstante, es necesario seguir investigando sobre sus posibilidades de utilización, las distintas combinaciones de fármacos que se puedan emplear y la resolución de complicaciones que puedan ocurrir.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Opioid-free anaesthesia shows evidence about its efectivity and security, even though its risks and benefits are not well defined. Neither are the patient profile or sort of surgery where it could be superior to the conventional opioid-based anaesthetic technique. Aggressive and/or long-lasting surgeries set out several queries on this technique regarding sudden hemodynamic changes, as it does not produce sympatholysis through μ receptor and there is modest experience in this technique.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A morbidly obese patient received open radical cystectomy with Bricker-type urinary diversion using infraumbilical incision under OFA protocol, maintaining an adequate hemodynamic stability and excellent analgesia in postoperatory care without using any intraoperative opioids.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Opioid-free anaesthesia technique is developing its evidence. However, it is necessary to keep on researching its clinical applications, different drug combinations and solutions to its expected complications.</p></span>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Multimodal general anesthesia: Theory and practice" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "E.N. Brown" 1 => "K.J. Pavone" 2 => "M. Naranjo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Anesth Analg." 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