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CASO CLÍNICO
Anestesia libre de opioides para cistectomía radical laparotómica en obesidad mórbida
Opioid-free anesthesia for open radical cystectomy in morbid obesity
A. Malo-Mansoa,b,
Autor para correspondencia
alfredomalomanso@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M. Ramírez-Aliagaa,b, E. Sepúlveda-Haroa, J. Díaz-Crespoa, J.J. Escalona-Belmontea,b, J.L. Guerrero-Orriacha,b,c
a Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España
b Instituto de Investigación Biomédica de Málaga, Málaga, España
c Departamento de Pediatría y Farmacología, Universidad de Málaga, Málaga, España
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La ketamina y el magnesio producen antagonismo mediante su acci&#243;n en receptores N-metil-D-aspartato&#46; La lidoca&#237;na intravenosa tiene efectos analg&#233;sicos&#44; antihiperalg&#233;sicos y antiinflamatorios&#44; actuando sobre canales de sodio dependientes de voltaje&#44; disminuyendo los potenciales postsin&#225;pticos y con efecto antagonista sobre los receptores N-metil-D-aspartato&#44; inhibiendo la producci&#243;n de tromboxanoA2 y bloqueando prote&#237;nas G&#46; Los agonistas de receptores &#945;-2 adren&#233;rgicos como la clonidina y la dexmedetomidina inhiben la neurotransmisi&#243;n nociceptiva ascendente al actuar sobre el locus ceruleus&#46; Los gabapentinoides bloquean los canales de calcio dependientes de voltaje&#44; estimulan la inhibici&#243;n descendente e inhiben mediadores inflamatorios&#46; La denominada anestesia libre de opioides &#40;OFA&#41; sigue el concepto de anestesia general multimodal&#46; Se emplean combinaciones de diversos f&#225;rmacos simult&#225;neamente y a dosis relativamente bajas para maximizar el control antinociceptivo al mismo tiempo que reduce los efectos secundarios asociados a estos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la publicaci&#243;n del primer caso en que se emple&#243; OFA en 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; se han incrementado las evidencias que avalan esta t&#233;cnica respecto a la anestesia convencional en determinados pacientes e intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; En concreto&#44; en cirug&#237;a bari&#225;trica la menci&#243;n al menos del ahorro de opioides aparece ya en las principales gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica y cada vez son m&#225;s los centros que incorporan protocolos espec&#237;ficos de OFA para estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La popularizaci&#243;n de esta t&#233;cnica est&#225; haciendo que aumenten cada vez m&#225;s sus indicaciones &#40;se han propuesto en enfermedad respiratoria&#44; s&#237;ndrome de apnea-hipopnea del sue&#241;o&#44; dependencia a opioides&#44; algunos s&#237;ndromes de dolor cr&#243;nico e intervenciones de c&#225;ncer colorrectal y c&#225;ncer de mama&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; a pesar de que a&#250;n no est&#225;n claros todos los beneficios que puede aportar&#44; y en qu&#233; pacientes o intervenciones podr&#237;a ser superior a la anestesia convencional basada en opioides&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cistectom&#237;a radical laparot&#243;mica tipo Bricker es una cirug&#237;a mayor con altos requerimientos analg&#233;sicos para la que en numerosas ocasiones se emplea analgesia epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; No obstante&#44; muchos anestesi&#243;logos son reticentes a su empleo durante el intraoperatorio con anestesia combinada debido a la simpaticolisis mantenida que produce&#44; que puede ser contraproducente en caso de hemorragia intensa&#44; por lo que solo lo emplean para la analgesia postoperatoria&#46; Se han realizado cistectom&#237;as radicales con derivaci&#243;n urinaria mediante cirug&#237;a rob&#243;tica con OFA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; pero no hemos encontrado en la literatura comunicaciones de esta intervenci&#243;n realizada mediante laparotom&#237;a convencional con el uso de OFA&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente con obesidad m&#243;rbida sometida a cistectom&#237;a radical tipo Bricker en el que se aplic&#243; un protocolo OFA durante el intraoperatorio&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 59 a&#241;os con un &#237;ndice de masa corporal de 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso y 158<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de estatura&#41;&#44; programada para cistectom&#237;a radical laparot&#243;mica con derivaci&#243;n urinaria tipo Bricker&#44; debida a un tumor vesical de alto grado que infiltraba l&#225;mina propia&#46; Entre sus antecedentes personales destacaban un TEP masivo bilateral y trombosis venosa popl&#237;tea 5 meses antes de la cirug&#237;a&#44; por lo que se decidi&#243; implantar filtro de vena cava superior antes del procedimiento&#44; asma bronquial y obesidad m&#243;rbida&#46; Ten&#237;a un estado NYHA II&#44; artrosis&#44; osteoporosis&#44; fibromialgia y trastorno de la personalidad adaptativo&#46; Se hab&#237;a realizado 2 resecciones transuretrales previas con anestesia subaracnoidea&#44; sin incidencias&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea se observ&#243; Mallampati II&#44; distancia tiromentoniana inferior a 6&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; arcada interdentaria mayor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y rango de movilidad de cabeza y cuello mayor de 100&#778;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo el consentimiento informado para la realizaci&#243;n de OFA previamente a la cirug&#237;a y se premedic&#243; con salbutamol y budesonida inhalados&#46; Se monitorizaron pulsioximetr&#237;a &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; registro electrocardiogr&#225;fico&#44; presi&#243;n arterial no invasiva&#44; profundidad anest&#233;sica mediante &#237;ndice biespectral&#44; bloqueo neuromuscular con monitor TOF-Watch&#174; y temperatura central&#46; La presi&#243;n arterial basal fue de 145&#47;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; la frecuencia cardiaca de 92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm y la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 95&#37;&#46; Se insert&#243; cat&#233;ter epidural en L2-L3 sin incidencias&#44; mediante t&#233;cnica con suero&#44; y se realiz&#243; dosis de prueba con bupivaca&#237;na al 0&#44;25&#37; con adrenalina 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; que fue negativa&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se preoxigen&#243;&#44; se premedic&#243; con metamizol 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; dexketoprofeno 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; sulfato de magnesio 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y dexametasona 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; y se inici&#243; perfusi&#243;n con la jeringa de inducci&#243;n y mantenimiento anest&#233;sico &#40;JIMA&#41; a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#46; Seg&#250;n el protocolo hospitalario del Hospital Virgen de la Victoria dicha jeringa consiste en la diluci&#243;n en 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero fisiol&#243;gico de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de dexmedetomidina&#44; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ketamina y 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de lidoca&#237;na&#44; de forma que la concentraci&#243;n resultante es dexmedetomidina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#44; ketamina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml y lidoca&#237;na 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la inducci&#243;n se administr&#243; un bolo de JIMA de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;dexmedetomidina 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#44; ketamina 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg y lidoca&#237;na 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;&#44; propofol 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg y rocuronio 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; procedi&#233;ndose a la intubaci&#243;n orotraqueal&#46; Se realiz&#243; laringoscopia sin complicaciones&#44; obteniendo una visi&#243;n grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>a&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> en la clasificaci&#243;n Cormack-Lehane&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez anestesiada se procedi&#243; a canalizar la arteria radial izquierda para la medici&#243;n de la presi&#243;n arterial invasiva y la vena yugular interna derecha&#44; sin incidencias&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mantenimiento anest&#233;sico se realiz&#243; con desflurano para mantener un &#237;ndice biespectral entre 40 y 60&#44; y la JIMA se continu&#243; a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h &#40;dexmedetomidina 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h&#44; ketamina 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h y lidoca&#237;na 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h&#41;&#44; ajust&#225;ndose seg&#250;n hemodin&#225;mica con un l&#237;mite de perfusi&#243;n m&#225;ximo de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h &#40;lidoca&#237;na 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h&#41;&#46; Se mantuvo el bloqueo neuromuscular profundo con bolos de rocuronio&#46; La cirug&#237;a se realiz&#243; con la paciente en posici&#243;n de dec&#250;bito supino&#44; con ligero Trendelenburg para facilitar la exposici&#243;n de las estructuras p&#233;lvicas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se registraron elevaciones de la presi&#243;n arterial invasiva superiores al 20&#37; ni tras la intubaci&#243;n ni tras el inicio de la cirug&#237;a&#44; aunque s&#237; un aumento progresivo coincidiendo con la liberaci&#243;n vesical&#44; que no se control&#243; aumentando la concentraci&#243;n inhalada de desflurano ni llegando a 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h de JIMA&#44; por lo que se administraron 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de uradipil con recuperaci&#243;n de la presi&#243;n arterial invasiva basal&#46; Se produjo un sangrado brusco de unos 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; tras lo que present&#243; hipotensi&#243;n &#40;93&#47;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; que se corrigi&#243; con 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de fenilefrina y 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de cristaloides&#44; sin requerir transfusi&#243;n de hemoderivados&#46; Posteriormente se mantuvo hemodin&#225;micamente estable y durante toda la cirug&#237;a la frecuencia cardiaca se mantuvo entre 60 y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#46; El tiempo quir&#250;rgico fue de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalizada la cirug&#237;a&#44; se traslad&#243; a la Unidad de Reanimaci&#243;n intubada y conectada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Se mantuvo la sedaci&#243;n con JIMA a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h y propofol en perfusi&#243;n a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h&#46; La dosis total de JIMA en quir&#243;fano fue de 68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;dexmedetomidina 68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#44; ketamina 68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y lidoca&#237;na 680<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; y la concentraci&#243;n telespiratoria de desflurano se mantuvo entre 0&#44;8 y 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CAM&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Unidad de Reanimaci&#243;n present&#243; un episodio de superficializaci&#243;n de la anestesia con broncoespasmo severo asociado&#44; llegando hasta una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 88&#37;&#46; Este episodio se resolvi&#243; profundizando la anestesia mediante un aumento de la dosis de propofol&#44; administrando dosis de hidrocortisona 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; aerosol de salbutamol 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g y bromuro de ipratropio 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; y aumentando transitoriamente la concentraci&#243;n inspiratoria de ox&#237;geno al 100&#37;&#46; Una vez resuelto el broncoespasmo&#44; se retir&#243; la perfusi&#243;n de JIMA y se administraron 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de levobupivaca&#237;na al 0&#44;125&#37; con fentanilo a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#44; manteniendo en perfusi&#243;n a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h mediante elast&#243;mero&#46; Seguidamente se retir&#243; la perfusi&#243;n de propofol&#44; constat&#225;ndose relajaci&#243;n residual&#44; a pesar de que la &#250;ltima dosis de rocuronio &#40;de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; se hab&#237;a administrado 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes&#46; Se administraron 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de sugammadex y se extub&#243; sin incidencias&#46; Durante las siguientes 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h la SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> fue del 100&#37;&#44; durante la primera hora con Ventimask&#174; al 40&#37; y posteriormente con gafas nasales a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#46; En todo momento se mantuvo hemodin&#225;micamente estable&#44; con valores en la EVA del dolor entre 0-2 y con diuresis espont&#225;nea superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h&#44; siendo dada de alta a sala de hospitalizaci&#243;n a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cirug&#237;a y con analgesia epidural hasta completar las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postoperatorias&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OFA es una t&#233;cnica anest&#233;sica descrita por primera vez en 2005 y desde entonces se han publicado varios estudios que avalan su seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; mejor recuperaci&#243;n postanest&#233;sica en t&#233;rminos de menos n&#225;useas y v&#243;mitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; menor dolor y mejor puntuaci&#243;n en la escala Extended Quality of Recovery Score<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha publicado un caso de cirug&#237;a que genera dolor intenso realizada con OFA y buen control del dolor postoperatorio&#44; pero con un tiempo quir&#250;rgico inferior a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la creciente evidencia y popularidad de esta t&#233;cnica existe una falta de estandarizaci&#243;n en la nomenclatura sobre la misma&#44; aunque en la mayor&#237;a de las ocasiones se entiende por OFA una anestesia general que no emplea intraoperatoriamente opioides ni t&#233;cnicas de anestesia locorregional&#46; Tambi&#233;n se echa de menos en la literatura la comunicaci&#243;n de efectos secundarios asociados a la t&#233;cnica&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; probablemente las principales dudas sobre esta t&#233;cnica anest&#233;sica est&#225;n en la posibilidad de realizar cirug&#237;as m&#225;s intensivas y&#47;o largas en cuanto a la respuesta que puede haber a cambios hemodin&#225;micos bruscos y a la dificultad en la metabolizaci&#243;n de la lidoca&#237;na en caso de insuficiencia renal aguda&#46; La buena respuesta que estos pacientes tienen a f&#225;rmacos vasoactivos habituales en caso de hipotensi&#243;n y la posibilidad de a&#241;adir opioides si fuese necesario por hipertensi&#243;n incontrolada son argumentos a favor de su empleo&#46; Por otra parte&#44; las bajas dosis de lidoca&#237;na empleadas y la posibilidad de modificar el ritmo de infusi&#243;n en funci&#243;n de la hemodin&#225;mica minimiza el riesgo de sufrir complicaciones mayores por acumulaci&#243;n de esta o su metabolitos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los m&#250;ltiples estudios&#44; en pocos se ha comunicado la utilizaci&#243;n de mezclas de dexmedetomidina&#44; ketamina y lidoca&#237;na&#44; a pesar de ser una pr&#225;ctica habitual&#46; El hecho de que la estabilidad farmacol&#243;gica de dicha mezcla no est&#233; comprobada hace que la publicaci&#243;n de casos que reconozcan este punto sea interesante&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el postoperatorio inmediato de este tipo de cirug&#237;as mayores que requieren ingreso en unidades de cuidados cr&#237;ticos postanest&#233;sicos se suele mantener la sedaci&#243;n con perfusiones de propofol y opioides como el remifentanilo&#46; En este caso&#44; a pesar de a&#241;adir 2 hipn&#243;ticos como la dexmedetomidina y la ketamina&#44; la paciente sufri&#243; una superficializaci&#243;n del nivel de consciencia&#44; acorde a la percepci&#243;n subjetiva de muchos anestesi&#243;logos que emplean OFA de que la JIMA tiene un menor efecto sin&#233;rgico con otros hipn&#243;ticos que los opioides&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; el tiempo de eliminaci&#243;n del rocuronio es variable y al aumentar la administraci&#243;n de sulfato de magnesio la acci&#243;n de este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> puede conducir a bloqueos neuromusculares prolongados&#46; Es de destacar que las 2 complicaciones podr&#237;an haberse evitado manteniendo la monitorizaci&#243;n de hipnosis y bloqueo neuromuscular en la reanimaci&#243;n&#44; por lo que podr&#237;an plantearse estas de manera rutinaria&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OFA es una t&#233;cnica anest&#233;sica en expansi&#243;n con una evidencia creciente&#59; no obstante&#44; es necesario seguir investigando sobre sus posibles indicaciones&#44; distintas combinaciones y comunicaci&#243;n de complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Septiembre 2 2 4
2024 Agosto 5 6 11
2024 Julio 4 0 4
2024 Junio 1 2 3
2024 Mayo 11 4 15
2024 Abril 4 4 8
2024 Marzo 6 6 12
2024 Febrero 5 2 7
2024 Enero 14 6 20
2023 Diciembre 3 3 6
2023 Noviembre 6 2 8
2023 Octubre 7 3 10
2023 Septiembre 6 7 13
2023 Agosto 5 2 7
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2023 Mayo 10 6 16
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2022 Diciembre 15 4 19
2022 Noviembre 12 3 15
2022 Octubre 53 7 60
2022 Septiembre 63 28 91
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2022 Julio 52 25 77
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2022 Febrero 0 6 6
2022 Enero 0 4 4
2021 Diciembre 0 2 2
2021 Noviembre 0 8 8
2021 Octubre 0 9 9
2021 Septiembre 0 8 8
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