La incidencia de la vía aérea difícil durante la intubación es un episodio crítico en anestesia. A pesar de la utilidad de los indicadores predictivos clínicos, dicho episodio surge a menudo de manera inesperada. El objetivo de este estudio fue determinar la utilidad de la ecografía de la vía aérea para detectar a estos pacientes.
Materiales y métodosEstudio de casos y controles. Los pacientes del grupo de casos fueron identificados a partir del registro de pacientes con informes de laringoscopia difícil (Cormack III y IV). Los controles fueron seleccionados entre los pacientes sometidos a cirugía con anestesia general identificados como Cormack I. Cincuenta pacientes (25 casos y 25 controles) participaron en el estudio. Se realizó ecografía a todos los pacientes para determinar tres medidas: distancia de la piel al hueso hioides, distancia de la piel a la epiglotis y distancia de la piel a las cuerdas vocales.
ResultadosTener una distancia de la piel al hueso hioides superior a 9,8mm (50% de percentil de la muestra) generó un odds ratio de 5,46 (p=0,005). Tener una distancia de la piel a la epiglotis superior a 21,3mm (50% de percentil de la muestra) generó un odds ratio de 6,62 (p=0,002). No existió diferencia significativa en la medida de la distancia de la piel a las cuerdas vocales.
ConclusionesLa ecografía ha demostrado ser una herramienta útil para la predicción de la laringoscopia difícil. A pesar de la baja sensibilidad de los indicadores predictivos clínicos, estos parecen ayudar a mejorar la detección de los pacientes con laringoscopia difícil cuando se integran en modelos predictivos junto con los valores ecográficos.
The occurrence of a difficult airway during intubation is a critical event in anaesthesia. Despite the usefulness of clinical predictors, difficult intubation frequently arises unexpectedly. The aim of this study was to determine the utility of airway ultrasound in detecting these patients.
Materials and methodsThis was a case-control study. The patients in the case group were identified from the registry of patients with reports of difficult laryngoscopy (Cormack III and IV). The controls were selected from among patients classed as Cormack I who underwent surgery under general anaesthesia. Fifty patients (25 cases and 25 controls) participated in the study. All patients underwent ultrasound to obtain 3 measurements: distance from the skin to the hyoid bone, distance from the skin to the epiglottis, and distance from the skin to the vocal cords.
ResultsA skin-to-hyoid bone distance greater than 9.8 mm (50% of the sample) generated an odds ratio of 5.46 (p=0.005); a skin-to-epiglottis distance greater than 21.3 mm (50% of the sample) generated an odds ratio of 6.62 (p=0.002). There was no significant difference in the skin-to-vocal cords distance.
ConclusionsUltrasound has proven to be a useful tool for predicting difficult laryngoscopy. Despite the low sensitivity of clinical predictors, they appear to improve the detection of patients with difficult laryngoscopy when integrated into predictive models alongside ultrasound values.
El manejo de la vía aérea es una práctica estándar durante la anestesia. Sin embargo, cuando surge una dificultad, puede causar morbilidad grave dado que la intubación difícil e inesperada es una situación potencialmente mortal durante la anestesia. La intubación difícil o fallida es la causa principal de muerte y daño cerebral en el manejo de la vía aérea1. Uno de los factores principales que contribuyen a la dificultad de la intubación es la laringoscopia directa (LD) difícil, que se define como grado III o IV en la escala de Cormack-Lehane (CL)2. En la práctica clínica, se utilizan algunos indicadores predictivos para identificar a los pacientes con riesgo de LD. A pesar de su utilidad, su sensibilidad limitada propia, y el hecho de ser indicadores predictivos, sigue causando que se encuentren pacientes con LD inesperada3,4. La importancia del problema impulsa la búsqueda continua de evidencia que ayude a los anestesiólogos a identificar a dichos pacientes, asegurando el manejo de la intubación difícil con las mayores garantías de seguridad.
La ecografía es una herramienta que ha sido utilizada recientemente para predecir la incidencia de LD5–10. Se han descrito diversas medidas, que incluyen la distancia de la piel a la epiglotis, la distancia de la piel al hueso hioides, la distancia de la piel a las cuerdas vocales, el grosor de la lengua, y la distancia tiromentoniana (DTM). Un metaanálisis reflejó que la distancia de la piel a la epiglotis, el hioides y las cuerdas vocales medida mediante ecografía es mayor en los pacientes con LD, y aporta un punto de corte para predecir su incidencia8.
Este estudio podría ayudarnos a comprender el papel de la ecografía en la identificación de los pacientes con LD. La identificación de los valores ecográficos relacionados con el inicio de la LD podría ayudar a minimizar los riesgos y reducir la morbimortalidad asociada a este episodio, cuando se produce inesperadamente. Nuestra hipótesis es que la anatomía de la vía aérea medida ecográficamente tiene un valor como punto de corte para determinar la asociación con el riesgo de experimentar dificultad en la intubación orotraqueal. El objetivo primario fue determinar la asociación entre las medidas ecográficas de la región cervical anterior y el riesgo de experimentar dificultad en la intubación orotraqueal. Los objetivos secundarios fueron la determinación de la asociación de la LD con los indicadores predictivos clínicos y las variables antropométricas, y describir estadísticamente las medidas ecográficas y los indicadores predictivos clínicos en ambos grupos.
MétodosEstudio de casos y controles realizado en el Consorcio del Hospital Universitario General de Valencia. Dicho estudio fue diseñado conforme a las guías STROBE, y fue aprobado en julio de 2022 por el Comité de ética del Consorcio del Hospital Universitario General de Valencia, con código de referencia de aceptación KOT-VAD 57/2022. Los casos fueron identificados a partir del registro de pacientes con LD reportado del Consorcio del Hospital Universitario General de Valencia. Los criterios de inclusión fueron pacientes con grados III y IV de CL procedentes del registro de vía aérea difícil (determinada en todos los casos por un anestesiólogo con más de 5 años de experiencia) en el grupo de casos; pacientes sometidos a anestesia general en cirugía electiva identificados como CL I en el grupo control; y edad superior a 18 años para ambos grupos. Los criterios de exclusión fueron los pacientes con IMC <18 o >35; pacientes de traqueostomía; pacientes con alteración anatómica tras la cirugía o radiación del cuello; y rechazo del paciente a participar en el estudio. Todos los pacientes incluidos en el estudio eran caucásicos.
El periodo de incorporación de los pacientes fue del 1 de julio al 15 de septiembre de 2022, con un ratio 1:1 de casos con respecto a controles. A todos los pacientes se les realizó examen ecográfico para determinar las tres medidas (fig. 1): piel a hioides, piel a epiglotis, y piel a cuerdas vocales. En todos los pacientes las medidas fueron realizadas en posición supina con el cuello en hiperextensión, siendo siempre los mismos los investigadores (PK y LR). El examen fue realizado con un ecógrafo (General Electric Healthcare Vivid T8®). Se utilizó una sonda lineal de alta frecuencia (7-12MHz) para realizar la exploración axial de la vía aérea (vídeo suplementario). A los pacientes del grupo de casos se les realizó la medida ecográfica durante una consulta médica. En el caso de los pacientes del grupo control la medida ecográfica se realizó en la UCPA tras ser identificados como CL I. También recopilamos las variables descriptivas (edad, sexo, IMC) e indicadores predictivos clínicos (grado de Mallampati, distancia tiromentoniana y prueba de mordida).
El cálculo del tamaño muestral se realizó utilizando el software OpenEpi (versión 3). La proporción hipotética de casos y controles con exposición se extrajo del estudio realizado por Pinto et al.6. Para un nivel de confianza (1-alfa) del 95% y añadiendo una pérdida estimada del 10% de los pacientes, el tamaño muestral de casos y controles requerido sería de 48 pacientes.
Se obtuvieron estadísticas descriptivas de las variables. Las variables continuas se expresaron como medias con desviaciones estándar m(DE), y las variables categóricas como números y porcentajes. Las comparaciones grupales de las variables continuas se realizaron mediante la prueba t de Student. Se utilizó la prueba χ2 para las variables categóricas con corrección de Bonferroni para la comparación intragrupal.
Se utilizaron odds ratios (OR) para cuantificar la fortaleza de la asociación entre la distancia ecográfica y LD. Se utilizaron el área bajo la curva (ABC) y las curvas ROC (receiver operating characteristic) para evaluar la precisión de las pruebas (indicadores predictivos clínicos y pruebas de distancia ultrasónicas). Los análisis estadísticos se realizaron mediante SPSS v 26. (IBM Corp, Armonk, NY). Se consideró significativo un valor p<0,05.
ResultadosEn el estudio participaron 50 pacientes (25 casos y 25 controles). Se seleccionaron del registro 76 pacientes como casos, de los que 28 tuvieron algunos criterios de exclusión. Los restantes 48 pacientes fueron contactados por teléfono, accediendo 25 de ellos a participar en el estudio. Los otros 25 controles fueron seleccionados entre los pacientes sometidos a cirugía con anestesia general, identificados como CL grado I, con similitud a los casos de las variables restantes (fig. 2). De los pacientes que participaron en el estudio, 22 fueron varones (44%) y 28 mujeres (56%), con edades que fluctuaron de 25 a 86 años, y un índice de masa corporal medio de 27,40, sin diferencias significativas entre los grupos.
Se realizaron a los pacientes de ambos grupos las medidas ecográficas de piel a hioides, piel a epiglotis y piel a cuerdas vocales. Las diferencias de las medidas entre los dos grupos se muestran en la figura 3.
La distancia media de piel a hueso hioides medida ecográficamente en los pacientes con LD fue de 10,9mm (±2,1mm), mientras que en los pacientes sin LD fue de 9mm (±1,8mm). Esta diferencia es significativa (p=0,002), siendo el valor absoluto medio de la misma de 1,9mm (±0,5mm).
Una distancia de piel a hueso hioides de 9,9mm (50% de percentil de la muestra) sería el punto de corte para la ecografía de la vía aérea a pie de cama. Cualquier valor hallado que fuera superior a este predeciría la presencia de una LD con una sensibilidad del 68% y una especificidad de la prueba del 72%. Se trató de una prueba con una ABC de 0,742 (fig. 4).
Una distancia de piel a hueso hioides superior a 9,8mm supuso un odds ratio de 5,46 (p=0,005) (fig. 5).
La distancia media de piel a epiglotis medida ecográficamente en los pacientes con LD fue de 24mm (±3,9mm), mientras que en los pacientes sin LD fue de 19,5mm (±2,4mm), siendo significativa esta diferencia (p=0,002).
Observando el punto de corte, la diferencia media entre los pacientes con y sin vía aérea difícil es de aproximadamente 4,5mm (±0,9mm).
El punto de corte para la ecografía de la vía aérea a pie de cama fue la distancia de piel a epiglotis de 20,95mm. Cualquier valor superior al mismo tuvo una sensibilidad del 80% y una especificidad del 72% para predecir la presencia de LD. Se trató de una prueba con una ABC de 0,832 (fig. 4).
Una distancia de piel a epiglotis superior a 21,3mm (50% de percentil de la muestra) supuso un odds ratio de 6,62 (p=0,002) (fig. 5). Sin embargo, no existió diferencia significativa en la medida de la distancia de la piel a cuerdas vocales.
Los valores descriptivos, medidas ecográficas e indicadores predictivos clínicos de LD en los dos grupos de pacientes (casos y controles) se muestran en la tabla 1.
Variables comparativas
| Clasificación de Cormack-Lehane | I (controles) | III-IV (casos) | Valor p | |
|---|---|---|---|---|
| Variables descriptivas | Edad (años), m | 52,08 | 61,8 | 0,026 |
| Varón/Mujer, n | 10/15 | 12/13 | 0,578 | |
| IMC, m | 26,41 | 28,39 | 0,9 | |
| Distancias ecográficas, m (±DE) | P-H (mm) | 9,05±1,87 | 10,97±2,16 | 0,002 |
| P-E (mm) | 19,52±2,40 | 24,06±3,93 | 0,002 | |
| P-CV (mm) | 17,69±19,95 | 14,69±3,06 | 0,462 | |
| Factores predictivos clínicos | Mallampati(I-II/III-IV), n | (20/5) | (20/5) | 0,819 |
| DTM (cm), m (±DE) | 7,8±0,8 | 8,02±1 | 0,556 | |
| Prueba de mordida (1/2/3), n | (14/10/1) | (14/9/2) | 0,355 | |
La relación de las pruebas predictivas clásicas entre los grupos de casos y controles no reflejó diferencias significativas. No se produjeron diferencias en la prueba de mordida entre los grupos, p=0,355. Tampoco existieron diferencias en cuanto a la distribución de las frecuencias para la prueba de Mallampati, lo cual garantiza que no existe asociación importante o relevante entre la prueba de Mallampati y la incidencia de LD. No existió distancia tiromentoniana <6cm en ningún paciente, siendo la media global de 7,95cm (±0,3cm), con un valor medio de 7,8cm (±0,8cm) vs. 8,02cm (±1cm) (p=0,556) en el grupo LD, en comparación con el grupo control.
DiscusiónEn nuestro estudio, se midieron comparativamente las distancias ecográficas de la vía aérea entre individuos con y sin LD. Observamos que la prueba con mayor sensibilidad y especificidad para predecir la LD fue la distancia de piel a epiglotis, seguida de la distancia de piel a hioides. Los valores del ABC para ambas pruebas (0,832 y 0,742, respectivamente) fueron muy similares a los descritos en el metaanálisis realizado por Carsetti et al.8 (0,87 y 0,77, respectivamente). En consonancia con estos hallazgos, las medidas que se han descrito con mayor potencia predictiva en muchos estudios son la distancia de piel a epiglotis, la distancia de piel a hioides y el ratio de distancia tiomentoniana8–12. Sin embargo, en cuanto a la medida de la distancia de piel a cuerdas vocales, los resultados descritos son más controvertidos. Carsetti et al.8 describen una alta capacidad predictiva (ABC 0,78), mientras que en nuestro estudio no encontramos diferencias entre los sujetos de ambos grupos. Por contra, este hallazgo de nuestro estudio no concuerda con los resultados de algunos estudios que no encontraron asociación entre la distancia de la piel a las cuerdas vocales y LD13,14. Esto puede deberse a que la distancia de la piel a las cuerdas vocales es un punto difícil de medir, o porque no existe diferencia real entre los dos tipos de pacientes en esta área.
A pesar de ellos, los hallazgos de nuestro estudio muestran que la ecografía de la región laríngea anterior podría ayudar a predecir la LD. Se trata de una herramienta simple que aporta un diagnóstico inmediato en el punto de atención del paciente. En cuanto a las pruebas clásicas utilizadas a pie de cama como indicadores predictivos clínicos de LD, muchas de ellas han demostrado una sensibilidad baja3,4,10. En nuestro estudio, encontramos que ninguno de los indicadores predictivos clínicos utilizados en la práctica rutinaria fue decisivo para predecir la incidencia de LD. Este hallazgo es consistente con la mayoría de los estudios. En un metaanálisis, Roth et al.3 estudiaron la relación de 7 indicadores predictivos y la incidencia de LD. De los tres indicadores predictivos que evaluamos en nuestro estudio, ellos describen que la prueba de mordida del labio superior tiene una sensibilidad superior (0,67) en comparación con las pruebas de Mallampati y la distancia tiromentoniana (0,4 y 0,37, respectivamente). A pesar de su baja capacidad predictiva propia, se ha demostrado que cuando se usan conjuntamente pueden incrementar la sensibilidad para detectar a los pacientes con LD. Sin embargo, a pesar de realizar las pruebas predictivas clásicas en conjunto, para identificar a estos pacientes, el escenario de vía aérea inesperada debido a LD sigue siendo frecuente. La incidencia de pacientes con LD es del 10%, y causa un 25% de muertes relacionadas con la anestesia4. La detección temprana de estos pacientes es esencial para preparar adecuadamente el entorno de su cuidado, y prestar asistencia a los mismos con la mayor garantía de seguridad.
Todo esto subraya el beneficio que podría provenir de la descripción de otras pruebas para predecir la LD. En el caso de la ecografía, ninguna medida en solitario tiene potencia suficiente para predecir la incidencia de laringoscopia difícil. Sin embargo, se ha observado que, si se utilizan diversas distancias ecográficas junto con parámetros clínicos, esto puede derivar en una herramienta de detección precisa para LD15–17. Nuestro estudio no realizó ningún modelo de combinación paramétrica. Sin embargo, es probable que a medida que se realicen más estudios en esta área se integre la ecoanatomía de la vía aérea en los modelos predictivos de LD.
Otro aspecto importante de mencionar es que los pacientes con vía aérea difícil deberán diferenciarse de aquellos con CL de grados III y IV. Estas dos condiciones coinciden en muchos casos. Sin embargo, la mejor visualización de la glotis no está asociada necesariamente a una inserción fácil del tubo endotraqueal18. Además, otros factores, tales como la experiencia del anestesiólogo, los materiales utilizados durante la intubación endotraqueal, o el entorno en el que operamos, pueden influir en la incidencia de una vía aérea difícil. De hecho, de acuerdo con algunos autores19, la dificultad del manejo de la vía aérea no sólo depende de indicadores anatómicos (según lo descrito en este estudio) sino del conjunto de factores contextuales que determinan dicha dificultad.
Existen diversas limitaciones en este estudio que deben mencionarse. Se trata de un estudio unicéntrico, con un tamaño muestral pequeño, y que fue realizado en pacientes caucásicos. Por tanto, sería interesante promover estudios multicéntricos prospectivos futuros con un número de casos y controles mayor para estudiar la validez de otros posibles indicadores predictivos de laringoscopia difícil. Además, sería aconsejable crear un modelo de combinación que incluya indicadores predictivos clínicos junto con medidas ecográficas, para determinar la utilidad de un modelo predictivo integrado.
En conclusión, la ecografía ha resultado ser una herramienta útil para predecir la LD. Por contra, los indicadores predictivos clínicos aislados tienen una utilidad limitada, y sólo mejoran la detección de los pacientes con LD cuando se incluyen en modelos predictivos junto con las medidas ecográficas.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
