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Sin embargo, dicha asociación entre arteriopatía periférica e HTA habitualmente es menos acusada que entre esta y la enfermedad cerebrovascular o la enfermedad arterial coronaria. La razón de que la relación sea más débil posiblemente se deba a la capacidad de los vasos periféricos de crear una red de colaterales, lo que hace que la presentación de la EVP sea mucho más tardía que con la enfermedad coronaria o cerebral. Además, los estudios sobre el inicio de la aterosclerosis parecen indicar que las características del flujo también desempeñan un papel importante.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que en la actualidad los pacientes que se someten a procedimientos vasculares son cada vez más ancianos, es necesario comentar que la HTA se encuentra en el 65% de los adultos > 60 años en los Estados Unidos de Norteamérica, consiguiéndose su control únicamente en la mitad de los casos. Por su parte, la EVP es común en pacientes añosos, con una prevalencia del 25% en aquellos pacientes > 80 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Si tenemos en cuenta toda la enfermedad vascular (periférica, aórtica y carotídea), se pasa del 2 al 33-50% de incidencia según se examinen los rangos de edad de 40-50 o 90-100 años, respectivamente.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la edad es un factor de riesgo independiente para la EVP, el tabaquismo, la diabetes mellitus, la HTA y la hipercolesterolemia, en ese orden, son factores de riesgo modificables en la EVP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una clara asociación entre el desarrollo de aneurisma de aorta y la HTA, siendo el aneurisma 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces más frecuente en la población con HTA que en la normotensa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que la HTA contribuye a la patogénesis de la aterosclerosis, que es el mecanismo fisiopatológico básico de la EVP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La asociación aterosclerosis-vasculopatía periférica es más acusada si coexiste hipertensión sistólica. Adicionalmente, la senescencia incrementa la posibilidad de disfunción vascular, motivo por el cual se refuerza la asociación entre edad avanzada-hipertensión-EVP. Los datos del seguimiento a largo plazo del estudio Framingham, indican que existe un riesgo 2,5 a 4 veces mayor de EVP en la población hipertensa que en la normotensa.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso aterogénico se inicia y mantiene con la placa lipídica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se ha evidenciado en los pacientes hipertensos que existe una anormalidad en la pared de los vasos por disfunción o daño endotelial. Adicionalmente, se han objetivado niveles anormales de factores hemostáticos, activación plaquetaria, fibrinólisis y alteraciones en la reología y en la reserva de flujo. Todos estos hallazgos, indican que la hipertensión favorece la aparición de un estado protrombótico, que provocaría la aparición de una vasculopatía.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Cirugía vascular</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Técnicas endovasculares</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones de cirugía vascular conllevan un alto riesgo de complicaciones cardíacas y una alta morbimortalidad en general, pero existen múltiples estudios que indican que dicho riesgo puede ser atenuado si se optimizan los cuidados perioperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario tener en cuenta muchos factores periprocedimiento que influencian el riesgo cardíaco, como son la pérdida sanguínea, el movimiento de fluidos entre los espacios, la temperatura corporal, la urgencia del procedimiento, la invasividad, el tipo de procedimiento y la duración de la intervención.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revascularización se considera cuando el tratamiento conservador ha fallado en la mejora de la calidad de vida y la movilidad. Sin embargo, muchas veces la isquemia crítica de los miembros o la isquemia aguda requieren de intervenciones urgentes para restablecer el flujo sanguíneo, preservar los miembros y mejorar la supervivencia de los pacientes.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dichos procedimientos de revascularización pueden ser abiertos o percutáneos (endovasculares).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben tomar en consideración muchos factores antes de decidirse por un procedimiento abierto o por uno endovascular. Los avances en la tecnología endovascular y la habilidad de los cirujanos en las últimas décadas han hecho que estas técnicas sean una importante alternativa en los pacientes con alto riesgo cardiovascular.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las técnicas endovasculares se asocian a recuperaciones más rápidas, descenso de la estancia hospitalaria y de la tasa de complicaciones precoces, la supervivencia libre de enfermedad a largo plazo se puede igualar o incluso ser superior con los procedimientos abiertos. Los procedimientos endovasculares son considerados de riesgo cardiovascular intermedio, con un 5% de prevalencia de complicaciones cardíacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la enfermedad vascular carotídea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, la implantación de un stent carotídeo parecía una técnica menos invasiva y una buena alternativa a la endarterectomía carotídea, ya que se disminuía la incidencia de infarto de miocardio periprocedimiento. Pero algunos estudios han indicado que la mortalidad y el riesgo de ictus es mayor a los 30 días con el stent que con la endarterectomía, sobre todo en aquellos pacientes añosos y sintomáticos. Así, en estenosis asintomáticas, sería preferible la endarterectomía carotídea a la implantación de un stent.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reparación endovascular de los aneurismas de aorta abdominales se asocia con menor morbimortalidad intraoperatoria que la cirugía abierta, pero dicha ventaja se reduce según pasa el tiempo, ya que son más frecuentes las complicaciones relacionadas con el injerto y las reintervenciones ulteriores en el caso de procedimientos endovasculares.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluso las intervenciones infrainguinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, que habitualmente son de menor duración que los procedimientos aórticos, se deben considerar de alto o incluso mayor riesgo que las intervenciones aórticas, ya que la incidencia de diabetes, disfunción renal y fallo cardíaco, y la prevalencia de pacientes de edad avanzada es mayor en las intervenciones por claudicación periférica.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, si se trata de pacientes con una esperanza de vida larga el bypass se considera la primera línea de intervención.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista técnico, si se analiza zona quirúrgicas anatómicas, en el territorio femoropoplíteo, la supervivencia del material es mejor en el caso de la colocación de un stent que si se realiza una angioplastia con balón. En el territorio infrapoplíteo, un análisis retrospectivo que comparaba cirugía abierta vs. endovascular concluyó que la supervivencia del miembro a los 5 años era comparable en ambos grupos.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Hipertensión arterial periprocedimiento</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HTA preoperatoria es un factor de riesgo mayor para isquemia miocárdica, arritmias, ictus, insuficiencia cardíaca, vasculopatía periférica, aneurismas disecantes, fallo renal crónico, labilidad cardiovascular y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HTA, tanto en el intra como en el postoperatorio, aumenta el riesgo de problemas cardiovasculares (35%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y de complicaciones cerebrovasculares, e incrementa la hemorragia en las anastomosis vasculares.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También es necesario tener en cuenta que la hipertensión preoperatoria es el mayor determinante del desarrollo de hipertensión postoperatoria en pacientes intervenidos de endarterectomía carotídea. Dicha hipertensión postoperatoria se asocia a un aumento de la morbimortalidad neurológica y suele ser más grave si la hipertensión preoperatoria es severa y está mal controlada.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que recordar que las principales causas de HTA perioperatoria son la HTA esencial, la hipertensión renal y el inadecuado manejo anestésico asociado con un incremento de la descarga simpática y vasoconstricción secundaria. El aumento de la descarga simpática también puede deberse a factores distintos a un nivel inadecuado anestésico-analgésico, como pueden ser la hipoxia, la hipercapnia, el uso de vasopresores e inotropos, así como el pinzamiento aórtico.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cirugía carotídea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, la hipertensión puede estar asociada con una disfunción del cuerpo carotídeo, que le hace insensible a aumentos de la presión arterial durante la cirugía y en el postoperatorio. Durante el procedimiento, otro mecanismo por el que se produce una HTA severa es la manipulación quirúrgica del seno carotídeo (estímulo directo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dichos incrementos en el postoperatorio pueden originar hemorragias cerebrales y otra sintomatología cerebral por el «síndrome de hiperperfusión cerebral».</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la inducción de la anestesia de cualquier procedimiento vascular, la laringoscopia y la intubación provocan aumentos de la presión arterial, secundarios a activación simpática.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, durante el intraoperatorio, los episodios hipertensivos se deben a aumentos de las resistencias vasculares periféricas también mediados por el sistema simpático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la reparación del aneurisma aórtico, se produce un incremento de la impedancia aórtica en la parte proximal al pinzamiento aórtico, a la vez que se incrementa la descarga catecolaminérgica y se aumenta la precarga cardíaca por aumento del retorno venoso de la zona distal al pinzamiento. Dicha hipertensión debe ser tratada debido a la disfunción ventricular que produce y el aumento del consumo de oxígeno coronario, que pueden provocar una isquemia miocárdica perioperatoria.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente a la fisiología propia de este tipo de intervenciones, los pacientes hipertensos suelen caracterizarse por una labilidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> durante la anestesia, que les hace presentar importantes variaciones en las cifras de presión en relación con la dosis de anestésicos administrados. Dicho comportamiento se basa en la fisiopatología, ya que la hipertensión establecida se debe a un incremento en la resistencia vascular con una hiperactividad del sistema simpático, que se ve suprimida por las propiedades vasodilatadoras de los anestésicos durante la inducción. Además, la curva de autorregulación de la presión está desplazada hacia la derecha, por lo que se produce isquemia tisular a niveles que serían adecuados para los normotensos. A mínimos estímulos, en pacientes afectados de HTA, se produciría una gran descarga simpática, que se traduciría en cifras muy elevadas de presión arterial, lo que pondría a todos los órganos diana (cerebro, corazón, riñones) en peligro de sufrir una lesión (hemorragias, etc.).</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Escalas de riesgo perioperatorio</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Históricamente, aunque se ha considerado que la HTA era un factor de riesgo para complicaciones perioperatorias, los índices de riesgo cardíaco no incluían la hipertensión como uno de los valores a cuantificar.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente son 3 las escalas de riesgo más convenientes para su uso en cirugía vascular.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 1999, Lee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> publicaron un índice de riesgo cardíaco derivado de una población de 4315 pacientes de más de 50 años programados para cirugía no cardíaca. Identificaron 6 parámetros (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Sin embargo, en la escala no se incluyó la edad y los procedimientos de cirugía vascular solo se correspondían con un 21% de la muestra inicial.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de 2007 realizado por Welten et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, se concluyó que el ajuste del índice anterior por la edad, el tipo de cirugía y la HTA mejoraban el valor pronóstico.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, el Grupo de Estudio Vascular de Riesgo Cardíaco de Inglaterra (VSG-CRI) elaboró una escala con la intención de predecir la probabilidad de complicaciones cardíacas en pacientes programados para cirugía vascular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su validación, se comparó esta nueva escala con el índice de Lee. Se pudo determinar, tras estudiar a 10.081 pacientes tratados mediante cirugía vascular, que el RCRI infraestimaba la probabilidad de complicaciones cardíacas en los pacientes tratados mediante intervenciones urgentes o programadas vasculares. Los pacientes incluidos en el grupo de «riesgo bajo» en el VSG-CRI tenían más probabilidad de eventos adversos que los de bajo riesgo en el RCRI.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HTA fue valorada como un factor de riesgo que pudiera ser incluido como variable dentro de la escala, pero su significación estadística fue positiva en el análisis univariante y no en el test multivariable. Esto hizo que no se incluyese dentro de la escala VSG-CRI.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, al acceder a la calculadora de riesgo perioperatorio de dicho grupo, sí que aparece la hipertensión en algunos de los índices de riesgo (existen varios cálculos según el tipo de cirugía vascular a la que se someta al paciente), como en el de bypass infrainguinal.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 2015, se publicó un nuevo índice de riesgo para pacientes con claudicación con la intención de valorar el riesgo únicamente en la población con enfermedad arterial oclusiva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Esta escala se denominó Cohorte de Patients ARTériopathes (COPART). Se desarrolló para valorar la mortalidad a largo plazo de los pacientes que presentan claudicación antes de su primer procedimiento endovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se puede observar, la hipertensión tampoco se encuentra incluida en esta nueva escala. No obstante, en el año 2016, Hackl et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> publicaron que la mejor forma de predecir la morbimortalidad postoperatoria en este tipo de pacientes con EVP era la combinación de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>predictores: la escala COPART, la disfunción endotelial y la HTA. En este estudio, en el que se describía que la población estudiada presentaba una vasculopatía menos severa que en el estudio para el desarrollo del índice COPART, la HTA fue considerada tras el test multivariable como un predictor independiente de mortalidad. Por lo tanto, los autores indicaron que la regulación de la presión arterial mediante medicación antihipertensiva, así como otros factores modificables (como disminución del tabaquismo), son cruciales para la supervivencia global en los estados precoces de la vasculopatía periférica.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Monitorización de la presión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de vital importancia que la medición de la presión arterial sea precisa, puesto que de esta forma se determina si el paciente es hipertenso o no. Esta patología, tan prevalente en los pacientes vasculópatas, se asocia a un riesgo aumentado de complicaciones cardiovasculares postoperatorias si no es tratada en el preoperatorio. De la misma forma, la consecución de la normotensión antes de la intervención disminuye las complicaciones y la mortalidad subsiguiente.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes críticos o que son programados para cirugías consideradas de alto riesgo, como es la cirugía vascular, suelen ser monitorizados de forma invasiva. Esta elección se debe a la alta probabilidad de disfunción cardiovascular o de grandes pérdidas de volumen en un corto tiempo, lo que se traduce en una inestabilidad hemodinámica que requiere de monitorización latido a latido. Habitualmente, se utilizan catéteres intraarteriales ya que la presión arterial invasiva se considera el patrón de la monitorización de la presión en estas situaciones.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, se requiere habilidad para realizar la canulación arterial. En el caso de pacientes vasculópatas, hay situaciones en las que no hay disponibilidad de arterias para la monitorización. También hay que tener en cuenta las complicaciones posprocedimiento, como son la trombosis, la oclusión arterial con isquemia de las zonas distales, la hemorragia, la aparición de seudoaneurismas y la infección.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente, es necesario calibrar correctamente los transductores de presión arterial invasiva, puesto que los fenómenos de infrasobreamortiguación proporcionan cifras que no son reales, lo cual puede suceder hasta en un 34,9% de los casos. Es necesario ser cauto dada la posibilidad de que la monitorización invasiva sobrestime la presión arterial. Es por ello que se utiliza la medición no invasiva puntual para confirmar o excluir la presencia de estos fenómenos de amortiguación y evitar posibles tratamientos no adecuados.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dadas todas estas posibles complicaciones, sería lógico pensar en la utilización de monitorización no invasiva de la presión arterial como primera elección en los pacientes vasculópatas. Habitualmente, utilizamos en quirófano el método oscilométrico para medir de forma no invasiva la presión arterial, pero esta monitorización no invasiva no es continua (solo lo es en los métodos de tonometría y medición vascular sin carga).</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la inestabilidad hemodinámica con episodios de hipotensión severa, si existe rigidez de los vasos arteriales o en presencia de pacientes obesos (3 factores que suelen coexistir en la cirugía vascular), la monitorización no invasiva no continua es menos precisa que la invasiva, lo que la haría poco indicada en estas situaciones tan frecuentes en la cirugía vascular. Adicionalmente, puede causar daño en la piel o en las estructuras nerviosas secundario al uso prolongado de dicha monitorización no invasiva. También hay que tener en cuenta que la posición de la extremidad (el brazo es la localización estándar) varía la medición de la presión arterial, según su situación respecto a la aurícula derecha.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los monitores que miden la presión arterial de forma continua no invasiva en los dedos o la muñeca han ganado popularidad durante los últimos años. Esta técnica se basa en el método Penaz, que afirma que el volumen de sangre se mantiene constante si se aplica una presión externa variable. El cambio continuo en la presión externa ejercida que mantiene el volumen de sangre intravascular constante se corresponde directamente con la presión arterial. Dentro del manguito colocado digitalmente para la medición de presión en las arterias digitales, el volumen de sangre es medido mediante una luz infrarroja. Durante la sístole, donde hay más sangre en la arteria, la absorción es mayor y llega más luz al detector. La presión de manguito es igual a la presión en la arteria bajo el manguito, siendo, por lo tanto, una medición real y latido a latido de la presión arterial.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre sus mayores desventajas y limitaciones, se encuentra que las presiones sistólica y diastólica varían sustancialmente según las diferentes partes del árbol vascular en las que se determine, siendo la presión sistólica más elevada y la diastólica más baja cuanto más distal sea la arteria monitorizada (las arterias digitales donde este sistema monitoriza son las más distales que hay). Esto hace imprescindible el calibrado cada 15 min utilizando un método no invasivo (oscilometría en la arteria braquial). Pero no hay que olvidar que los pacientes vasculares suelen ser añosos y sufren aterosclerosis, razones por las que presentan rigidez incrementada de las arterias digitales, lo que altera la fiabilidad de estos métodos no invasivos. Por estos mismos motivos, la medición no invasiva de calibración podría ser también poco precisa. Se considera, por lo tanto, que las medidas de la presión sistólica y diastólica serían poco fiables, mientras que la presión media se considera semejante a la determinada mediante medidas invasivas.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes vasculópatas</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario recordar que la EVP es la tercera causa a nivel mundial de complicaciones cardiovasculares ateroscleróticas, tras la enfermedad coronaria y la cerebrovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Es por ello de suma importancia tratar todos los factores que influyen en su aparición, como es el caso de la HTA.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente, la hipertensión ha demostrado de forma repetida en distintos estudios, que simultáneamente es un factor de riesgo para presentar enfermedad coronaria o ictus. Pero también se ha observado que el tratamiento de la misma, disminuye la incidencia de secuelas.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, los estudios clínicos sobre la hipertensión en pacientes tratados mediante cirugías no cardíacas no suelen incluir la EVP o sus manifestaciones clínicas en los resultados como variables que se hayan estudiado. Una excepción es el estudio SHEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, llevado a cabo en una población con HTA mayor de 60 años. Este ensayo indicó un descenso de la mortalidad por causas cardiovasculares en los pacientes vasculópatas tratados con medicación antihipertensiva.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una explicación a estos hallazgos sería que las intervenciones terapéuticas inciden principalmente en los vasos pequeños. La HTA afectaría sobre todo a la estructura de los vasos arteriales pequeños, observándose aumento de su número con disminución significativa de la luz de los mismos en los pacientes hipertensos no tratados. En este estudio se objetivó que el tratamiento antihipertensivo mejoraba la estructura arterial y la función endotelial, lo cual también sería beneficioso para el tratamiento de la vasculopatía periférica.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antihipertensivo de elección en el caso de paciente con vasculopatía periférica debe ser seleccionado con cautela.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los betabloqueantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> (atenolol, metoprolol, esmolol) son utilizados como tratamiento de primera línea en los pacientes con enfermedad coronaria, existe cierta reticencia injustificada a su uso en la EVP por la posibilidad de alterar negativamente la distancia de marcha en personas con claudicación intermitente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Una publicación que revisaba todos los estudios clínicos que comparaban el uso de betabloqueantes frente a placebo en pacientes claudicantes indicó que la distancia de marcha máxima no se veía afectada. Además, otra investigación llevada a cabo en 711 pacientes vasculares, indicó que la suspensión perioperatoria de los betabloqueantes se asociaba con 2,7 veces más riesgo de mortalidad al año, mientras que la continuación del tratamiento aumentaba la supervivencia un 60%.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio en 140 pacientes vasculares concluyó que suspender el betabloqueante se asoció a un 50% de mortalidad, mientras los que continuaron, tuvieron únicamente un 1,5%.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de tratarse de un aneurisma disecante de aorta, la utilización del labetalol (un antagonista simpático con mayor efecto alfa 1 que beta) como medicación antihipertensiva está aconsejado y se considera de primera línea.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) suelen ser utilizados en el tratamiento de la hipertensión y del fallo cardíaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Si se combina la hipertensión con la EVP, estos medicamentos aumentan la perfusión periférica y la distancia de marcha. Además, el estudio HOPE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> indicó que los IECA eran beneficiosos para prevenir las complicaciones cardiovasculares. Si existe estenosis de la arteria renal, es necesario utilizarlos con cautela, puesto que pueden producir hipotensión importante y deterioro agudo de la función renal.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antihipertensivo en pacientes claudicantes con IECA o antagonistas del sistema renina-angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> mejoraba la estructura arterial y la función endotelial, mejor que con el uso del atenolol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los antagonistas de los canales de calcio (ACC), los estudios realizados en pacientes vasculópatas arrojan resultados contradictorios. Sin embargo, se utilizan en este tipo de pacientes, suponiéndose por la clínica que no son perjudiciales, sino que probablemente sean beneficiosos.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El clevidipino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, que es una dihidropiridina (ACC) que posee una vida media de 1 min, reduce la presión mediante vasodilatación arterial directa, ya que selectivamente actúa en la resistencia arteriolar. Además, no causa taquicardia que sería muy nociva en los pacientes con afectación coronaria al aumentar el consumo de oxígeno miocárdico. Se podría usar para el control de las urgencias hipertensivas y en enfermedad neurocrítica (en la UE está indicado para la reducción rápida de la PA en el entorno perioperatorio). No hay estudios por el momento que avalen su uso en pacientes vasculópatas.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nicardipino es otro ACC que podría disminuir la tasa de isquemia miocárdica y cerebral. Aumenta el volumen de eyección y el flujo coronario, lo que mejora el transporte de oxígeno al miocardio. Está aprobado su uso para el control arterial en la disección aórtica y en la urgencias hipertensivas, siendo posible su uso si coexiste enfermedad neurocrítica. Al igual que el clevidipino, no hay estudios publicados sobre su uso específico en cirugía vascular.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antagonistas de los receptores simpáticos alfa, como el prazosín y la doxazosina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, son ampliamente utilizados para el control de la presión arterial. Estos fármacos no parecen afectar a la EVP, al igual que sucede con los diuréticos tiazídicos.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nitratos también son utilizados en las urgencias hipertensivas y para el control tensional durante la cirugía vascular en determinadas ocasiones.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nitroglicerina es un antianginoso e antihipertensivo con efecto vasodilatador directo de la capacitancia periférica y los vasos de resistencia. Es más venodilatador que arteriodilatador.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nitroprusiato sódico es un dilatador venoarterial que disminuye tanto la precarga como la poscarga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera de elección en las urgencias hipertensivas junto con el labetalol. Dado que se trata de un agente potente, su inicio de acción comienza a los pocos segundos de su administración y una acción hipotensora importante, lo que la hace un buen fármaco en la hipertensión producida durante el pinzamiento aórtico.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que, como todos los nitratos, disminuye el flujo sanguíneo cerebral y aumenta la presión intracraneal, puede ser perjudicial en el tratamiento de la hipertensión tras endarterectomía carotídea. En esta situación, estarían más indicados los fármacos alfa y betabloqueantes.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1369400" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1258606" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1369399" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1258607" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Cirugía vascular" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Técnicas endovasculares" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Hipertensión arterial periprocedimiento" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Escalas de riesgo perioperatorio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Monitorización de la presión arterial" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes vasculópatas" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-02-02" "fechaAceptado" => "2020-02-04" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1258606" "palabras" => array:3 [ 0 => "Hipertensión arterial" 1 => "Vasculopatía periférica" 2 => "Procedimientos endovasculares" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1258607" "palabras" => array:3 [ 0 => "Arterial hypertension" 1 => "Peripheral vascular disease" 2 => "Endovascular procedures" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La hipertensión arterial es una enfermedad muy prevalente en los pacientes tratados mediante cirugía vascular. Se encuentra, al igual que la vasculopatía, asociada con la edad. Por lo tanto, la hipertensión y la enfermedad vascular son más prevalentes cuanto mayores sean los pacientes.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dado que la cirugía vascular tiene alto riesgo de complicaciones y mortalidad intra y postoperatoria, en las últimas décadas han tenido un gran auge los procedimientos endovasculares. Aunque sus complicaciones son menores a corto plazo si las comparamos con la cirugía abierta, debido al riesgo inherente a los pacientes en los que se llevan a cabo, hacen que la probabilidad de eventos adversos sea hasta del 5%.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las escalas de riesgo postoperatorio en vasculopatía periférica no contemplan la hipertensión como un factor de riesgo de mortalidad. Sin embargo, estudios ulteriores en los que se asocian a las mismas la hipertensión han demostrado que esta variable mejora la fiabilidad de las mismas para predecir complicaciones.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Así como la hipertensión aumenta el riesgo de problemas perioperatorios, también se conoce que su tratamiento disminuye la incidencia de eventos adversos. Habitualmente, se utilizan betabloqueantes, nitratos, alfabloqueantes, antagonistas de los canales del calcio e inhibidores de la enzima conversora de angiotensina para el control de la presión arterial en los pacientes vasculópatas.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Arterial hypertension is a highly prevalent disease in vascular patients. As well as vasculopathy, it is related to elderly.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Owing to high morbi-mortality in intra and postoperative period, endovascular procedures have been widely performed. Though short- term adverse events are lower, they are proceeded in high-risk patients. For that reason, the probabilitity of adverse events is as high as 5%.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Postoperative-risk scales in peripheral vascular disease does not include arterial hypertension, but posterior studies have confirmed that arterial hypertension improves the reliability of such scales in order to predict complications.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">On the contrary, it is known that arterial hypertension treatment diminishes the incidence of perioperative adverse events.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Beta blockers, nitrates, α blockers, calcium channel blockers and angiotensin-converting-enzyme inhibitors are currently used in the arterial hypertension treatment in patients suffering from vascular disease.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1178 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 193664 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Índice de Lee: Revised Cardiac Risk Index (RCRI).</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Lee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1178 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 179213 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">VSG-CRI: Vascular Surgery Group Cardiac Risk Index.</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Welten et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Hackl et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75-84 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥ 85 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Historia de infarto de miocardio</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Proteína C reactiva</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥ 70 mg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Índice tobillo-brazo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>< 0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,3-0,49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥ 1,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Filtrado glomerular</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2351709.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escala de riesgo Cohorte de patients ARTériopathes (COPART) para valoración del riesgo de mortalidad a largo plazo para los pacientes vasculópatas claudicantes</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0090" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Peripheral vascular disease and hypertension: A forgotten association?" 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