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Se observa chorro de regurgitación periprotésica en región anular a nivel de orejuela izquierda.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer uso de ultrasonidos transesofágicos se remonta a 1971 con la medida de flujos en el arco aórtico. Posteriormente, se introduce en 1976 el modo M y en 1977 el modo bidimensional (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D). La época moderna de la ecocardiografía transesofágica (ETE) comienza en 1982 con la introducción de sondas flexibles que permiten la orientación en distintos planos y la obtención de imágenes bidimensionales (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D) y tridimensionales (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D). La ETE es una técnica semiinvasiva que permite una evaluación de la morfología y función cardiaca a tiempo real y que constituye, a día de hoy, un estándar de calidad en las intervenciones de cirugía cardiovascular y que ha demostrado influir favorablemente en el pronóstico postoperatorio de los pacientes intervenidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Constituye una herramienta fundamental tanto de monitorización como de diagnóstico en el perioperatorio que permite la correcta planificación quirúrgica y valoración de la respuesta del sistema cardiovascular a las intervenciones quirúrgicas y farmacológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La difusión de la ETE en los procedimientos quirúrgicos cardiovasculares ha hecho que algunas series comuniquen nuevos hallazgos en la exploración ecográfica precirculación extracorpórea (pre-CEC) en un 6-7,7% de los pacientes, requiriendo modificación del plan quirúrgico hasta en un 43,8% de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">4–7</span></a>. Estos hallazgos pueden explicarse por la mejor calidad de imagen de la ETE frente a la ecografía transtorácica (ETT) y/o el tiempo transcurrido entre la ETT preoperatoria y la fecha de la cirugía. Estos mismos estudios arrojan en torno a un 6% de hallazgos no esperados poscirculación extracorpórea (post-CEC) requiriendo en la mitad de estos pacientes la reentrada en CEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">5,8,9</span></a>. Por otra parte, su utilidad e indicación se está extendiendo a distintos contextos perioperatorios y a otro tipo de intervenciones como cirugía torácica, vascular o hepática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante esta situación surge la necesidad por parte de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR) y Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular (SECCE) de crear un documento de consenso basado en las guías internacionales y práctica habitual para dar respuesta a los siguientes interrogantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>: ¿Quién debe realizar la ETE durante la cirugía cardiaca?, ¿Está siempre indicado?, ¿Qué contraindicaciones tiene?, ¿Cómo debe hacerse, debe seguirse una sistemática de estudio de ETE en las intervenciones de cirugía cardiaca?, ¿Qué información debe aportar en cada procedimiento?.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este documento es dar respuesta de forma consensuada y avalada por la evidencia científica de cuándo y cómo debe hacerse la ETE perioperatoria, qué aplicaciones tiene en el intraoperatorio, quién debe realizarla y cómo debe transmitirse la información obtenida durante el estudio. Los autores han hecho una revisión sistemática de las guías internacionales, artículos de revisión y ensayos clínicos para el contenido de este trabajo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">¿Quién debe realizar la ETE intraoperatoria en cirugía cardiovascular? Formación y acreditación</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los continuos y rápidos avances en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con enfermedades cardiovasculares justifican la necesidad de adquirir una formación específica en ETE y su continua actualización de los médicos especialistas en anestesiología y reanimación y otros especialistas implicados en el perioperatorio. Un sólido entrenamiento en el manejo de la ecocardiografía es actualmente de vital importancia en la formación integral del especialista en patología quirúrgica cardiovascular, por lo que se ha de adquirir una amplia formación y experiencia en su utilización, iniciándose durante el periodo de formación de la especialidad.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acreditación formal en ETE es un estándar para cualquier anestesiólogo cardiaco que trabaje en Canadá, Inglaterra, Australia y EE. UU. En Europa, la Sociedad Europea de Anestesia Cardio-Torácica (EACTA) ha puesto en marcha diferentes programas de acreditación societaria, entre los que se encuentra el de competencias profesionales, que plantea un modelo de certificación basado en la práctica real del profesional, que reconoce los logros obtenidos a lo largo de su trayectoria y que favorece su desarrollo profesional. Recientemente se ha publicado un documento de consenso definiendo las competencias a adquirir para la realización de un programa de formación o <span class="elsevierStyleItalic">fellowship</span> en anestesia cardiovascular por parte de la EACTA. Este programa incluye la adquisición de la acreditación en ETE de la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular junto con la Sociedad Europea de Anestesia Cardio-Torácica (EACVI/EACTA). Dichas sociedades han identificado las competencias que debe de tener un profesional y las buenas prácticas que ha de realizar en su puesto de trabajo, así como las evidencias y pruebas que permitirán reconocerlas. Y recomiendan la obtención de la acreditación oficial en ETE (EACVI/EACTA) para la práctica independiente como anestesiólogo cardiaco en Europa. En el documento se expone: «La interpretación y comunicación de hallazgos patológicos mediante la ETE es parte integral de la anestesia cardiaca. Por tanto, la Sociedad Europea de Anestesia Cardio-Torácica (EACTA) y los directores de los programas de <span class="elsevierStyleItalic">fellowship</span> consideran la adquisición de conocimiento y práctica avanzada en ETE un requisito obligatorio para los <span class="elsevierStyleItalic">fellows</span> en anestesia cardiaca»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España la SEDAR y su Sección de Anestesiología Cardiovascular, como institución que representa a los anestesiólogos cardiovasculares en España, suscribe las mismas recomendaciones que la EACTA para aumentar la seguridad y calidad de la atención de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Además de la acreditación, la formación en ETE debe tener continuidad y ser constantemente actualizada. Con este objetivo es importante estar en contacto con las unidades de imagen cardiaca de los servicios de cardiología. La comunicación de forma presencial o remota con los servicios de cardiología hospitalaria es primordial como apoyo y para resolver posibles dudas en la toma de decisiones. La toma de decisiones erróneas basada en una incorrecta interpretación de los hallazgos ecocardiográficos puede ser perjudicial para el paciente, así como implicar un riesgo añadido desde el punto de vista legal para el profesional.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España, por el momento, la capacitación específica mediante programas de formación o <span class="elsevierStyleItalic">fellowship</span> en ecocardiografía y/o anestesia cardiaca no está extendida, aunque cada vez existen más cursos presenciales, online y rotaciones específicas en esta área de conocimiento organizados tanto por anestesiólogos como por cardiólogos especialistas en técnicas de imagen.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, consideramos que la realización de la ETE en el ámbito perioperatorio de la patología quirúrgica cardiaca corresponde al anestesiólogo responsable con formación específica en anestesia cardiovascular y ETE para el ámbito perioperatorio. No obstante, en función de su nivel de competencia, formación y experiencia pudiera ser necesaria la colaboración de cardiología.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Indicaciones y principales aplicaciones clínicas</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las últimas guías publicadas en 2013 y 2014 por la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y la Sociedad Americana de Anestesiólogos Cardiovasculares (SCA) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular (EACVI)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a> establecen que la ETE intraoperatoria se debe realizar en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los procedimientos de cirugía cardiaca abierta y cirugía de aorta torácica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas cirugías de revascularización coronaria</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos transcatéter intracardiaco: Implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI), clip mitral, cierre de orejuela, cierre de comunicación auricular, implante de asistencia ventricular y de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De modo general se recomienda en la actualidad la monitorización con ETE durante la cirugía cardiovascular en todo paciente sometido a una intervención cardiaca salvo que exista contraindicación.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Aplicaciones generales en cirugía cardiaca convencional</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoración en las distintas etapas de la cirugía cardiaca.</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Pre-CEC</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de entrar en CEC deben ser valorados los siguientes aspectos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contractilidad global y segmentaria de ambos ventrículos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volemia/precarga/gasto cardiaco, presiones arteriales pulmonares y de llenado del ventrículo (VI).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoración anatómica y funcional valvular, y descartar alteraciones valvulares asociadas y no diagnosticadas previamente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluación de la presencia de cortocircuitos izquierda-derecha (foramen oval permeable, comunicación interauricular (CIA), comunicación interventricular.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoración de la presencia de trombos, masas, catéteres o vegetaciones.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio del pericardio: derrame o calcificación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detección de placas de ateroma en aorta que puedan condicionar modificación del lugar de canulación o pinzamiento aórtico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parámetros específicos de la cirugía. Obtención de parámetros y medidas que sean de utilidad en la estrategia quirúrgica (anillo aórtico, senos de Valsalva, unión sinotubular, aorta ascendente, anillo mitral, anillo tricúspide, longitud de velos mitral, grosor septal, etc.).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluación de la correcta colocación de cánula venosa en vena cava inferior y cánula de cardioplejía retrógrada en seno coronario.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detección de derrame pleural y atelectasias y consolidaciones.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contractilidad orejuela izquierda.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparación con el estudio preoperatorio.</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Durante y tras CEC</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detección de aire intracavitario para guiar las maniobras de deaireación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluación de la precarga para guiar las maniobras de reposición de volumen.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluación de la función ventricular para guiar el aporte de fármacos y asistencias mecánicas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detección de nuevas alteraciones de la contractilidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detección de alteraciones valvulares no existentes pre-CEC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartar la presencia de hematoma periaórtico poscanulación u otras lesiones secundarias a la manipulación quirúrgica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contractilidad orejuela izquierda</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoración de los resultados quirúrgicos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluación de normoposición del extremo distal del BCIAo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoración del pulmón (atelectasias) y pleuras (derrame pleural). Transesophageal echocardiography lung ultrasound (TELU).</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Aplicaciones en procedimientos específicos</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la información obtenida en la monitorización básica, hay que añadir una valoración específica dependiendo del tipo de cirugía que se vaya a realizar.</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Cirugía valvular: reparación y recambio</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normoinserción y estabilidad de la prótesis.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoración de los <span class="elsevierStyleItalic">ostia</span> coronarios.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtención de velocidades y gradientes transprotésicos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de fugas intra- o periprotésicas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluación de competencia funcional: apertura global y presencia de insuficiencia residual o estenosis posreparación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de obstrucción dinámica en el tracto de salida del VI con o sin insuficiencia mitral (IM).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluación de CIA residual yatrógena.</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Cirugía de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de movimiento sistólico anterior (SAM) residual.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartar comunicación interventricular residual.</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Cirugía de la aorta</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Valoración de puertas de entrada/salida de la disección y vasos sanguíneos dependientes de luz verdadera/falsa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Competencia de la válvula aórtica (VAo).</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Cirugía coronaria con y sin CEC</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parámetros de monitorización básica y valoración de la contractilidad global y segmentaria antes y después de la revascularización.</p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Otros procedimientos sin CEC</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colocación de asistencias ventriculares.</p></li></ul></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprobación de la normoposición de las cánulas intracardiacas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control hemodinámico en el manejo de la asistencia ventricular. Información sobre distensión ventricular, falta de volumen o complicaciones trombóticas.</p></li></ul></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extracción transvenosa de electrodos de dispositivos de estimulación cardiaca.</p></li></ul></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguimiento del procedimiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagnóstico precoz de complicaciones: derrame pericárdico, rotura cardiaca, insuficiencia tricuspídea.</p></li></ul></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extirpación de tumores intracardiacos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reparación de aneurismas ventriculares.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tromboendarterectomía pulmonar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuevos procedimientos endovasculares (TAVI, implante endovascular clip mitral, tricuspídea, cierre de fugas periprotésicas, cierre de CIA, cierre de orejuela izquierda)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procedimientos vía transapical por toracotomía (TAVI, implante de neocuerdas, cierre de fugas periprotésicas).</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Seguridad clínica. Contraindicaciones. Complicaciones</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETE está considerada una técnica semiinvasiva con bajo riesgo de complicaciones. Sin embargo, hay que tener en cuenta los tipos de incidencias relacionadas con su uso y los factores predisponentes para poder prevenir su aparición. En la visita preanestésica deben ser investigadas las posibles contraindicaciones al examen con ETE y consideradas conjuntamente con la planificación del acto quirúrgico. Las principales contraindicaciones están relacionadas con las patologías de la orofaringe, esófago o estómago. Las contraindicaciones absolutas y relativas están desglosadas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. A pesar de ser considerada una contraindicación relativa, a los pacientes con varices esofágicas de grado 1 o 2, sin episodios recientes de hemorragia, se les puede realizar la ETE con seguridad, pero debe valorarse la necesidad real de los planos transgástricos y evitarse en caso de ser prescindibles para minimizar riesgos innecesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones están relacionadas con el trauma directo de la vía aérea, fundamentalmente durante su introducción y el calentamiento esofágico durante la utilización de la ETE que puede provocar ulceración en grado variable. El riesgo de posibles complicaciones térmicas o mecánicas ha de tenerse siempre en cuenta y valorar el riesgo beneficio de su utilización y la información que vamos a obtener de ella. Las complicaciones más frecuentes son: odinofagia (0,1%), lesión dental (0,03%), movilización de tubo endotraqueal (0,03%) y sangrado digestivo alto (0,03-0,08%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. En algunos centros se incluye en el consentimiento informado de anestesia para cirugía cardiaca las complicaciones asociadas a la técnica ecocardiográfica, lo cual consideramos recomendable.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Sistemática de estudio. Aspectos técnicos</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Cuidados en la introducción de la sonda</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben extremar las medidas para evitar la extubación orotraqueal durante la colocación de la sonda mediante la correcta fijación del tubo endotraqueal. Es obligatorio colocar de manera sistemática el protector bucal de mordida, lo que evitará la aparición de algún daño dentario, lingual o de la encía, así como desperfectos en la sonda. Puede aparecer una ligera resistencia a la altura del neumotaponamiento del tubo endotraqueal o de las estructuras glóticas, por lo que la inserción debe ser cuidadosa para evitar lesiones y siempre se recomienda la lubricación abundante. Esta dificultad de paso a través de hipofaringe se suele resolver con la tracción anterior mandibular manual, con la anteflexión de la sonda y ligera lateralización hacia la izquierda por la disposición del esófago o, en algunas ocasiones, con laringoscopia directa. Conviene aspirar el contenido gástrico antes de la inserción de la sonda de ETE para optimizar la imagen ecográfica, sobre todo a nivel de los planos más profundos.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Planos básicos de estudio</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez introducida la ETE, el manejo consiste en direccionarla mediante el avance, retroceso y rotación de la sonda. Así nos encontramos 4 niveles de profundidad medidos desde el arco dentario donde situamos los planos ecocardiográficos más utilizados: esófago superior (20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm), esófago medio (30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm), transgástrico (40-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) y transgástrico profundo (45-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm). La distancia teórica de los planos ecográficos es aproximada, aunque en la práctica es muy variable. En cada altura se pueden obtener varios planos. La extremidad distal de la sonda es flexible y la proximal, que es fija, está dotada de 2 mecanismos de control que permiten movimientos de anteflexión y retroflexión del transductor, así como desplazamientos laterales. La posición de la extremidad del transductor se dirige mediante los mandos de control, considerando la posición de las cámaras cardiacas respecto al esófago, de manera que la dirección del haz de ultrasonidos sea la deseada para la identificación de cada estructura cardiaca. Todos estos movimientos, junto con la rotación manual de la sonda en sentido horario y antihorario, posibilitan la obtención de la mayoría de los cortes ecocardiográficos.</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las sociedades científicas recomiendan la realización de un análisis sistemático que incluye la exploración de las cavidades cardiacas, los grandes vasos y las válvulas tanto en estudio bidimensional (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D), en modo M y en doppler color y espectral, dejando la Eco-3D para evaluadores más experimentados. Se han establecido 20 planos de estudio que quedan tipificados respecto a la profundidad de la sonda en tubo digestivo en: a) esofágicos superiores, b) esofágicos medios (ME), c) transgástricos (TG), así como respecto al plano de imagen (eje corto y largo en referencia al plano transversal y longitudinal del haz de ultrasonidos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">1,16,19</span></a>.</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, se han añadido 8 planos, para completar la exploración exhaustiva de estructuras clave en la toma de decisiones quirúrgicas. A continuación se detallan los principales planos, su utilidad y su técnica de estudio, teniendo siempre en cuenta que variaciones antropométricas o circunstancias clínicas de cada paciente pueden variar ligeramente el grado de angulación del transductor o de flexión de la sonda para conseguir el plano que permita la valoración más idónea (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2, 3 y 4</a>). Se recomienda en la medida de lo posible una exploración sistematizada con todos los planos y colocación de monitor de electrocardiograma continuo. Como estándar de calidad asistencial se recomienda, siempre que sea posible, realizar la grabación de las imágenes para su revisión facilitando la docencia y el aprendizaje así como la calidad asistencial. Esto permitiría comparar con exploraciones previas y posteriores del mismo paciente analizando los diversos momentos de la intervención y comprendiendo los cambios clínicos evolutivos durante el postoperatorio.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Exploración ecográfica de las estructuras cardiacas:</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Válvula mitral</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración ecográfica de la válvula mitral se realiza como parte de la del aparato valvular mitral, compuesto por el anillo mitral, los velos (anterior y posterior), las cuerdas tendinosas y los músculos papilares del VI. Los velos anteriores y posteriores se han dividido de acuerdo a la clasificación de Carpentier en segmentos A1, A2, A3 y P1, P2, P 3 respectivamente siendo A1 y P1 los más anteriores.</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe analizar y describir las características anatómicas del aparato valvular, identificar la lesión o lesiones, determinar el mecanismo causante y el grado de insuficiencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La válvula mitral se explora en los siguientes planos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano medioesofágico 4 cámaras. Nos permitirá la evaluación del velo anterior y posterior (A3-A2 y P2-P1), el punto de coaptación de ambos, exploración de las cuerdas tendinosas y músculos papilares. En este plano podemos medir el área y altura de <span class="elsevierStyleItalic">tenting</span> en los casos de IM isquémica o funcional así como la identificación de prolapsos. Mediante doppler color y doppler espectral podemos analizar los flujos entrantes y regurgitantes así como el gradiente valvular.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano medioesofágico 5 cámaras. Observamos el TSVI y la válvula mitral con los festones A1-A2 y P1-P2.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano medioesofágico 2 cámaras. Nos permite la identificación de los distintos festones del velo anterior y posterior</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano medioesofágico bicomisural. Nos permite identificar los festones P1-A2-P3 desde la derecha hacia la izquierda.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano medioesofágico eje largo. Nos permite identificar los festones P2-A2. En este plano se puede medir la longitud de A2 para la estimación del anillo mitral. La medición del anillo mitral se realiza en este plano desde la inserción del velo posterior hasta la base de la VAo en sístole. Diámetros superiores a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm indican dilatación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano transgástrico 0° plano basal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano transgástrico eje largo 2 cámaras.</p></li></ul></p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración de la válvula mitral debe incluir la evaluación de la función biventricular, válvula tricúspide (VT) morfológica y funcionalmente, así como la estimación de presiones sistólicas pulmonares. Los mecanismos de la regurgitación se muestran en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>.</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificación de masas intraauriculares es indicación de su extracción en la cirugía mitral.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Válvula aórtica</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VAo es parte de la raíz aórtica que se extiende desde el anillo de la VAo hasta la unión sinotubular, con los senos de Valsalva entre ambas estructuras. La patología puede afectar a cualquiera de estos componentes y al tracto de salida del VI. El examen de la raíz y la VAo se realiza en los siguientes planos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano medioesofágico VAo eje corto. Permite analizar la anatomía de los 3 velos valvulares y la salida del tronco coronario izquierdo y menos frecuentemente la del tronco coronario derecho en una posición algo más superior.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano medioesofágico VAo eje largo. Permite analizar el septo interventricular, TSVI, la raíz aórtica (incluye anillo, válvula, senos de Valsalva y unión senotubular) y aorta ascendente. En este plano la exploración con doppler color permite analizar flujos regurgitante o turbulentos, dirección y severidad. Podemos realizar mediciones de todos los elementos implicados y determinar movilidad de los velos y la relación entre ellos para determinar prolapsos o restricciones. El diámetro del TSVI se mide 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por debajo del anillo aórtico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano transgástrico profundo 5 cámaras. Este plano permite la evaluación de la VAo mediante doppler color y mediante doppler espectral dado que la imagen está alineada con el flujo sanguíneo y podremos medir gradientes valvulares y volumen sistólico eyectado latido a latido.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano transgástrico eje largo. En este plano podremos estar alineados con el flujo para medición de velocidades.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluación de aorta ascendente mediante planos de grandes vasos y ME VAo eje largo. La exploración con doppler color nos permitirá la identificación de flujos anómalos y caracterización de patología tal como: disección de aorta, hematomas intramurales, placas complejas ateromatosas.</p></li></ul></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Válvula tricúspide</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen de la VT se realiza en los siguientes planos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano medioesofágico 4 cámaras. Desde este plano en ocasiones es necesario avanzar ligeramente y anteflexionar la sonda para una correcta visión de la VT. A nivel infradiafragmático es la localización recomendada para la medición del diámetro del anillo tricuspídeo. En este plano se observa el velo anterior o posterior y a la derecha el velo septal de la misma.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En plano bicava también se puede obtener una visión de la VT así como mediante doppler color identificar flujos regurgitantes o estenóticos. En caso de flujos regurgitantes mediante doppler espectral estaremos alineados con el flujo para la valoración cualitativa y estimación de presión sistólica pulmonar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el plano ME tracto de entrada y salida del VD también se puede observar la VT con la identificación de sus velos, anterior/septal y posterior.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En planos transgástricos, TG entrada VD y TG eje corto de la VT podremos analizar la anatomía y movilidad de sus 3 velos.</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Válvula pulmonar</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación ecográfica mediante ETE de la VP es difícil. Se realiza en los siguientes planos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano medioesofágico tracto de entrada y salida VD. En este plano se evalúa el tracto de salida del VD así como los velos de la válvula pulmonar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano transgástrico tracto de entrada y salida del ventrículo derecho (VD).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano ME Aorta ascendente eje corte y eje largo y plano esofágico alto arco aórtico eje corto. En estos planos la válvula pulmonar y salida del tronco de la arteria pulmonar pueden observarse, aunque son estructuras difíciles de identificar. Una vez identificadas, la alineación con el flujo suele ser favorable y, por tanto, realizarse la medición de velocidades.</p></li></ul></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Ventrículo izquierdo</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación de la morfología y función del VI es una parte importante en el intraoperatorio. El grado de disfunción ventricular, además de ser un predictor de resultados clínicos, ayuda a la estratificación del riesgo y de las intervenciones terapéuticas. La ETE permite una valoración de la función global y segmentaria a través del análisis del engrosamiento de los segmentos, tamaños y volúmenes ventriculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Es recomendable la realización de estudios cuantitativos y cualitativos de la función del VI.</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoración del VI se realiza mediante las siguientes vistas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano medioesofágico 4 cámaras.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano medioesofágico 2 cámaras.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano medioesofágico 3 cámaras.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano transgástrico eje corto: En este plano a nivel medial podemos visualizar los segmentos irrigados por los 3 vasos principales.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano transgástrico eje largo.</p></li></ul></p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la inspección de todos los segmentos en los planos indicados para la detección de alteraciones de la contractilidad segmentaria con una correcta visualización del endocardio y evitando el acortamiento del ápex.</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los métodos utilizados más frecuentemente para cuantificar la función sistólica son la estimación de la fracción de eyección mediante el método de Simpson, fracción de acortamiento, fracción de cambio de área y métodos que cuantifican la velocidad tisular del miocardio mediante doppler tisular<span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2016 la Sociedad Americana de Ecocardiografía y la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular crearon un documento de consenso para la evaluación de la función diastólica que simplificó esta valoración, proporcionando algoritmos que hacían que la valoración intraoperatoria fuese más simple y a la vez más eficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, recomendando que el estudio de la función diastólica del VI se debería utilizar para identificar aquellos pacientes con elevadas presiones de llenado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Estos algoritmos ofrecen una combinación óptima de índices para clasificar la función diastólica y se basan en la determinación de parámetros ecocardiográficos en 2 grupos de pacientes: los pacientes con FEVI conservada y los pacientes con FEVI deprimida. La disfunción diastólica se ha observado como predictor de incremento de la mortalidad perioperatoria, ventilación mecánica prolongada e incremento de la estancia en la UCI independientemente de la función sistólica tras cirugía cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los parámetros ecocardiográficos de función diastólica que se utilizan en la actualidad son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doppler pulsado del flujo transmitral, registrado en el VI, en el punto de apertura de las valvas mitrales: velocidad de las ondas E y A.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doppler tisular del anillo mitral: <span class="elsevierStyleItalic">velocidad de excursión del anillo mitral (e’).</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doppler pulsado de las venas pulmonares: patrón de flujo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doppler del flujo transtricuspídeo: velocidad del jet de regurgitación tricuspídea</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volumen indexado de la aurícula izquierda (mL/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>)</p></li></ul></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Ventrículo derecho</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma triangular e irregular del VD así como la trabeculación de su interior con escasa definición del endocardio hace que su evaluación morfológica y funcional sea difícil mediante ecografía.</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación del mismo se realiza en los siguientes planos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano medioesofágico 4 cámaras. Se visualiza la pared libre del VD.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano medioesofágico tracto de entrada y salida del VD.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano medioesofágico bicava.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano transgástrico eje corto y largo enfocado sobre VD donde se puede observar el VD, VT y aparato subvalvular.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano transgástrico profundo tracto de entrada del VD.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano transgástrico profundo focalizado en VD</p></li></ul></p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación de la función sistólica se realiza mediante medidas cuantitativas de función global sistólica como el cambio fraccional de área (FAC), y acortamiento longitudinal como la excursión sistólica del anillo tricuspídeo (TAPSE) y la medición de la velocidad sistólica mediante doppler tisular del anillo tricuspídeo (Ś). Es importante reseñar que la cuantificación de TAPSE y Ś tras CEC no son valorables para cuantificar la función global del VD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>.</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación de los diámetros ventriculares derechos, el movimiento del septo y la posición del ápex son indicadores indirectos de la función del VD en el intraoperatorio tras salida de CEC.</p></span></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Parámetros de estudio</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Utilidad durante el periodo previo a la circulación extracorpórea</span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Confirmación de la patología programada para tratar y detección de otras alteraciones</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un examen ecocardiográfico adecuado pre-CEC o preintervención permite validar la indicación preoperatoria de cirugía y detectar hallazgos nuevos subsidiarios de intervención.</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En función del tipo de cirugía remarcamos las siguientes consideraciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ETE pre-CEC, además de encontrar nuevos hallazgos patológicos que puedan generar un cambio en la indicación programada, se deben explorar alteraciones que obligan al cirujano a modificar su práctica habitual: la presencia de una insuficiencia aórtica (IAo) mayor de ligera puede dificultar la protección miocárdica mediante la administración de cardioplejía anterógrada, requiriendo otras estrategias como la administración retrógrada a través del seno coronario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. La identificación de hipertrofia concéntrica o excéntrica y de la función sistólica y diastólica basal resulta imprescindible para predecir dificultades en la salida post-CEC y optimizar el tratamiento farmacológico y protección miocárdica mediante la cardioplejía.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El daño neurológico es una de las complicaciones más importantes tras la cirugía cardiaca. Su etiología es multifactorial y la ETE tiene un papel esencial en la detección de las placas ateromatosas aórticas, ya que es más sensible que la palpación de la aorta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>. La presencia de placas importantes con elementos móviles puede determinar un cambio de la estrategia quirúrgica, modificar el lugar de colocación de la cánula aórtica y pinzamiento aórtico, la utilización de cánulas arteriales con filtros de protección e incluso la realización de la cirugía sin CEC o sin pinzamiento, en el caso de que el procedimiento lo permita. Una de las limitaciones de la ETE es la limitada visualización de la porción distal de la aorta ascendente y la región proximal del arco aórtico debido a la interposición de la tráquea y del bronquio principal izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. La presencia de placas significativas a nivel de aorta descendente pueden determinar la contraindicación de implantación de BCIAo o establecimiento de CEC vía periférica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valvulopatía mitral. La corroboración del mecanismo de IM así como la determinación de los festones afectados es fundamental. La cuantificación de la IM por ETE pre-CEC se correlaciona en gran medida con el estudio transtorácico (ETT) preoperatorio cuando el mecanismo de la lesión es una rotura de cuerda tendinosa o de músculo papilar, pero esta concordancia es menor cuando el mecanismo predominante de la lesión es degenerativo o funcional. Las condiciones hemodinámicas asociadas a la anestesia general determinan una infraestimación de la IM, particularmente en pacientes con IM isquémica que es necesario tener en cuenta en nuestra exploración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La administración de volumen y vasoconstrictores (fenilefrina o efedrina) permite restaurar las condiciones fisiológicas y realizar una adecuada valoración de la severidad y del mecanismo que la origina.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valvulopatía aórtica. En los pacientes con estenosis aórtica severa el diagnóstico se confirmará mediante el análisis de la válvula con ecocardiografía 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D en un plano medioesofágico eje corto y estimación de gradientes en planos transgástricos. En el plano medioesofágico eje largo de la VAo se obtendrá información sobre el TSVI, la VAo y la raíz de la aorta y permitirá diferenciar la patología valvular de la supra- y subvalvular, descartando rodetes subaórticos e hipertrofia septal que puedan condicionar gradientes subaórticos y ser subsidiarios de cirugía en el mismo procedimiento. La cuantificación de la IAo por ETE pre-CEC concuerda de forma parcial con el ETT preoperatorio pero es muy fiable la valoración del mecanismo de la IAo mediante la valoración de la movilidad de los velos y la dirección del chorro de regurgitación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">32,33</span></a>. La determinación de prolapsos, fenestraciones, asimetría de las comisuras, distribución del calcio son variables importantes para predecir la reparabilidad de la VAo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cirugía de aneurisma de aorta ascendente, la ETE pre-CEC confirma la dilatación de la aorta en el plano medioesofágico eje largo y la asociación o no de IAo así como la determinación de las medidas del anillo, senos de Valsalva y unión senotubular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. En las disecciones aórticas tipo A nos permite identificar el flap intimal, el sitio de entrada, diferenciar la luz verdadera de la falsa y la detección de trombo intramural. También deben evaluarse las complicaciones asociadas a la disección como derrame pericárdico que puede condicionar taponamiento; la presencia y severidad de IAo y alteraciones de la contractilidad segmentaria por afectación de una arteria coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cirugía mínimamente invasiva la asistencia mediante ETE para la correcta colocación de las cánulas venosas en vena cava inferior y superior mediante la visualización de guías y cánulas en plano medioesofágico bicava resulta de gran ayuda. La visualización de la guía en aorta descendente confirma la correcta introducción de la cánula arterial en arteria femoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">37,38</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detección de trombos en orejuela izquierda podría determinar su extracción si la cirugía implica apertura de cavidades o incluso el cierre de orejuela en pacientes con factores de riesgo, aunque su indicación sistemática es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Mediciones ecográficas de utilidad intraoperatoria pre-CEC</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mediciones ecográficas recomendadas según el tipo de cirugía son las siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cirugía reparadora mitral, deberán hacerse las siguientes mediciones: longitud de velo mitral anterior (A2) en un plano medioesofágico eje largo, que se correlaciona con el tamaño del anillo a implantar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la IM isquémica la medida de la altura y del área de <span class="elsevierStyleItalic">«tenting</span>» y la longitud del anillo ayuda a predecir el éxito de la reparación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinación de predictores de fracaso de reparación mitral y complicaciones con el SAM con obstrucción del TSVI es esencial. Tales medidas son: la distancia septo-punto de coaptación (predictor de riesgo cuando mide<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm), longitud de velo posterior (en plano ME 5 cámaras eje largo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) y relación de longitud velo A/P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, hipertrofia septal (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5) con cavidad ventricular pequeña (diámetro<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diámetro del anillo tricúspide en telediástole, en un plano medioesofágico 0° 4 cámaras a nivel infradiafragmático, cuando es mayor de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> está indicada la reparación tricúspide a pesar de que no esté presente una insuficiencia significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medición del anillo aórtico en un plano medioesofágico eje largo se correlaciona aceptablemente con las dimensiones anatómicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Utilidad en el periodo posterior a la circulación extracorpórea (post-CEC)</span><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel del ETE específicamente tras la salida de CEC y ante pacientes con inestabilidad hemodinámica resulta de vital importancia para diagnosticar las causas y tratarlas de forma dirigida.</p><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Utilidad en el shock postcardiotomía</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación hemodinámica mediante la ETE nos va a proporcionar información tanto de la etiología de la inestabilidad hemodinámica (hipovolemia, depresión miocárdica, disfunción valvular), como de la orientación terapéutica (carga de volumen, uso de inotrópicos o vasoconstrictores, nuevo bypass o corrección quirúrgica de un defecto protésico o una reparación subóptima) como de la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca presentan disfunción ventricular previa a la cirugía y otros con función ventricular normal pueden presentan alteraciones transitorias o permanentes tras el procedimiento, por lo que la valoración de la función sistólica y diastólica biventricular basal es un aspecto fundamental.</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de disfunción ventricular <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> tras la salida de CEC, tanto izquierda como derecha, obliga a plantearse los distintos diagnósticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la disfunción ventricular se acompaña de alteraciones de la contractilidad segmentaria o aparecen nuevos defectos sin disfunción sistólica marcada es necesario plantearse los siguientes diagnósticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>):</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerrada la cardiotomía, el purgado de aire intracardiaco es importante para evitar embolias coronarias que pueden ser la causa de disfunciones ventriculares transitorias, alteraciones de la contractilidad segmentaria y cuadros de severa inestabilidad hemodinámica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante disfunciones graves ventriculares sin respuesta adecuada a fármacos inotrópicos será necesario el uso de dispositivos mecánicos como el BCIAo o asistencias mecánicas ventriculares (ej.: ECMO). En estos casos, la ETE permite la colocación guiada de las cánulas y confirma el correcto funcionamiento del dispositivo. Los planos adecuados son el plano medioesofágico de aorta descendente que permite comprobar la correcta colocación del BCIAo a unos centímetros por debajo de la salida de la subclavia izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Consideraciones especiales sobre la valoración de la volemia</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETE es un excelente método para valorar el estado de la volemia intraoperatoriamente47. Una de las causas frecuentes de inestabilidad tras salida de CEC es la depleción de volumen. Los principales parámetros para valorar la volemia mediante ETE son las siguientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">47,48</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0480"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Índices estáticos de valoración de la volemia:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducción de los diámetros y áreas del VI: Existe una buena correlación lineal entre los cambios en la superficie telediastólica del VI (STDVI) (en el eje corto transgástrico mediopapilar) y cambios en el volumen sistólico en casos de hipovolemia, incluso en pacientes con baja fracción de eyección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VI de contractilidad vigorosa, que junto con la reducción de la superficie telesistólica da la imagen típica de <span class="elsevierStyleItalic">«kissing walls o kissing paps»</span> (obliteración de la cavidad, con paredes que se tocan). La hipovolemia puede dar la falsa impresión de hipertrofia ventricular (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs. 4 y 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gran oscilación del tabique interauricular durante los 2 tiempos respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medidas indirectas de presión elevada en AI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Onda E (patrón transmitral)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm/s se correlaciona con presiones telediastólicas bajas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0510"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relación E/E’<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 se correlaciona con PTDVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0515"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Índices dinámicos de indicación de respuesta a fluidos.</p></li></ul></p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los parámetros de precarga dinámicos de repuesta positiva a fluidos son variables que se basan en la interacción cardiopulmonar provocada por la ventilación mecánica controlada y permiten predecir si la administración de volumen va a aumentar el gasto cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. Estos parámetros durante la cirugía con esternotomía abierta no son valorables pero sí en el postoperatorio. Es necesario tener en cuenta que los parámetros propuestos tampoco son fiables en situaciones de disfunción severa del VD.</p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los índices más utilizados son el tamaño y la colapsabilidad de la cava inferior (planos transgástricos orientados hacia el VD y VCI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>(<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0520"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0520"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Índice de colapsabilidad de la VCI: Dmáx-Dmín/Dmáx100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36%</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0525"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variación de la VCI: Dmáx-Dmín/Dmedio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12%</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0530"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Índice de distensibilidad VCI: Dmáx-Dmín/Dmín<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18%</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0535"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vena cava superior (en el plano bicava o de aorta ascendente eje largo)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0540"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Índice de colapsabilidad VCS: Dmáx-Dmín/Dmáx<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36%</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0545"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variabilidad flujo aórtico. Mediante la medición de la integral velocidad tiempo (ITV) con doppler pulsado en el TSVI y el diámetro del mismo estimaremos el gasto cardiaco (GC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VS (ITVtsvi<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>diámetro tsvi)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FC).</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad respiratoria del mismo calculada mediante la siguiente fórmula: [ΔVmáx flujo aórtico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pico velocidad ITV mayor-Pico velocidad ITV menor]/[(Pico velocidad ITV mayor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pico velocidad ITV menor)/2]. Si esta variabilidad es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12% es indicativo de respuesta positiva a la administración de volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>(<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones la inestabilidad hemodinámica se caracteriza por hipotensión marcada sin disfunción ventricular. En estos casos es necesario descartar un sangrado no evidenciado en el campo quirúrgico y evaluar la cavidad pleural dado que en estos recesos es frecuente la acumulación de grandes cantidades de volumen. La exploración del pulmón (TELU) puede ser de utilidad mediante los planos medioesofágicos y transgástrico posteriores. Cuando observemos la aorta descendente estaremos viendo la pleura izquierda y cuando observemos la cavidad con espacio anecoico que se corresponde con el líquido pleural pero sin ver en primer lugar la aorta, se tratará de derrame pleural derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>). Otra causa de hipotensión poscardiotomía con función sistólica conservada y volemia correcta es la vasoplejía cuyos signos ecocardiográficos serán la evidencia de ventrículos hiperdinámicos con diámetros telesistólicos reducidos y gasto cardiaco elevado. Si bien es frecuente observar que responden a volumen, pueden ser tratados con dosis bajas de NA, evitando una sobrecarga de fluidos y la hemodilución correspondiente. La monitorización intermitente del gasto cardiaco nos ayuda a orientar el cuadro y elegir el tratamiento correcto en situaciones dinámicas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el cierre de la esternotomía puede acumularse sangre en el saco pericárdico en regiones posteriores con compromiso de cavidades de forma local y que producen importante repercusión hemodinámica por la rapidez de su instauración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una causa infrecuente pero importante de diagnosticar son las complicaciones sobre la aorta ascendente. En toda cirugía cardiaca en la que se manipula la aorta (canulación, pinzamiento), puede existir como complicación la disección de la misma o hematomas intramurales en el lugar del pinzamiento o administración de cardioplejía, por tanto, antes de iniciar el cierre, será necesaria su exploración mediante la ETE. Utilizaremos el plano medioesofágico eje largo para la aorta ascendente y los planos posteriores medioesofágicos para la aorta descendente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Consideraciones en procedimientos específicos</span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Valoración de la sustitución valvular protésica</span><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad de la ETE post-CEC en los enfermos en los que se realizan sustituciones valvulares se centrará principalmente en comprobar la correcta movilidad de los discos protésicos, en la medición de gradientes y en descartar la presencia de fugas periprotésicas o intraprotésicas significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. Para ello es necesaria la realización de un estudio completo con todos los planos sobre la válvula a estudio. La presencia de desproporción o <span class="elsevierStyleItalic">mismatch</span> valvular tras la implantación protésica es infrecuente pero con importantes consecuencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. No obstante, la interpretación de gradientes elevados intraprotésicos tiene que ser evaluada de forma cautelosa dada la situación hemodinámica particular existente tras la CEC. La utilización de medidas ecocardiográficas independientes de la situación hemodinámica puede ser de utilidad en este contexto. Mediciones tales como la relación de velocidades máximas o la integral velocidad tiempo entre el TSVI y la VAo (ITV TSVI/ITV VAo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,35) son indicativas de estenosis significativa con independencia de la situación hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>.</p><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración de las prótesis valvulares es importante descartar la presencia de regurgitaciones periprotésicas significativas que obligue a una nueva corrección (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>). En estos casos la información sobre el lugar exacto en el que se encuentra la dehiscencia periprotésica orienta al cirujano, ya que una vez abierta la cavidad es más difícil localizarla. No obstante, las fugas periprotésicas aunque significativas no suelen ser causa de inestabilidad hemodinámica importante postCEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">58,59</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones, en la salida de CEC tras sustituciones valvulares aórticas se puede observar en la ETE un aumento de gradientes subaórticos que condicionan inestabilidad hemodinámica. Si esta situación se asocia a hipertrofia septal significativa con obstrucción dinámica al tracto de salida e incluso SAM con IM puede ser necesaria la reentrada en CEC para realización de miectomía si tras la corrección de la volemia y la retirada de fármacos inotrópicos no mejora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 12</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Valoración en la cirugía reparadora valvular mitral</span><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETE post-CEC nos permite evaluar la calidad de la reparación. La presencia de reparaciones subóptimas y la indicación de reentrada en CEC debe ser valorada de forma individualizada teniendo en cuenta los riesgos basales, los tiempos de pinzamiento aórtico y las posibilidades de mejorar la reparación. La evaluación de la severidad de la misma debe hacerse en las condiciones hemodinámicas más fisiológicas posibles.</p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones asociadas a la reparación mitral que pueden condicionar inestabilidad hemodinámica tras salida de CEC se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad para una reentrada en CEC por IM residual significativa tras reparación mitral puede llegar al 8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>. La frecuencia de estenosis mitral con gradiente transmitral elevado tras reparación se aproxima al 1,6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. El espectro clínico del SAM tras reparación mitral es variable oscilando entre el 1% y el 16% (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0065">figs. 13 y 14</a>). Si esta complicación persiste tras un manejo hemodinámico adecuado (retirada de los inotrópicos, administración de vasopresores y cargas de volumen para lograr la normovolemia), sería necesaria la corrección quirúrgica o incluso la sustitución valvular mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>. La valoración de la severidad de la IM residual se realiza de forma cualitativa con doppler color y características del chorro de regurgitación y medición de vena contracta.</p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oclusión o distorsión de la arteria circunfleja puede ocurrir durante la reparación o sustitución de la válvula mitral y puede aparecer hasta en el 2% de las reparaciones mitrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>. El compromiso coronario puede deberse a la oclusión directa o a la distorsión del vaso por la sutura del anillo y puede provocar un infarto miocárdico si no se hace un diagnóstico precoz. El estudio ecocardiográfico post-CEC permitirá la visualización de anormalidades segmentarias en la contracción en el territorio irrigado por esta arteria.</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Valoración en la cirugía reparadora valvular aórtica</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la reparación aórtica, la evaluación inicial post-CEC se centra en la competencia de la válvula y en la existencia de insuficiencia residual. Los elementos a valorar tras la reparación son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">64,65</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0550"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de la coaptación de las valvas en un plano medioesofágico eje largo, debiendo estar por encima del anillo aórtico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0555"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia, grado de severidad y dirección de chorro de regurgitación residual. Una IAo residual superior a moderada puede producir inestabilidad hemodinámica y dificultades para la salida de CEC por la sobrecarga de volumen hacia el VI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig. 15</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0560"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medición de la longitud de la superficie de coaptación de las valvas. Una longitud de coaptación<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm es un predictor importante de recurrencia de IAo postoperatoria. Otros autores, han definido el término de altura de coaptación como la distancia desde la línea de inserción de las valvas y el punto más alto de la coaptación estableciendo una altura de 9-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm como óptima con menor recurrencia de prolapso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0565"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medición de gradientes transvalvulares: Gradientes pico superiores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o medios mayores de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg se consideran inadecuados y se asocian a un mayor riesgo de desarrollar una estenosis aórtica significativa. Estos gradientes pueden estar muy influenciados por el flujo, que vendrá marcado por la situación hemodinámica del paciente en la salida de CEC por lo que la valoración debe ser individualizada. Mediciones independientes de la situación hemodinámica pueden ser útiles en estos casos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0570"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la valoración morfológica y funcional de la válvula, la decisión de un nuevo intento de reparación en caso de resultados subóptimos, dependerá del mecanismo de la IAo, de la calidad del tejido valvular y de los factores relacionados con el paciente (la edad, comorbilidad, función ventricular, etc.).</p></li></ul></p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Consideraciones ecocardiográficas en la cirugía coronaria</span><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETE antes de la salida de CEC en la cirugía de revascularización miocárdica desempeñará un papel en todos los aspectos mencionados en el apartado anterior y además servirá para valorar la contractilidad ventricular en los territorios revascularizados con objeto de descartar problemas técnicos que limiten el flujo coronario que puedan condicionar la reentrada en CEC.</p><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas de alteraciones de la contractilidad segmentaria <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> tras cirugía son idénticas a las reflejadas en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>.</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Consideraciones en la cirugía coronaria sin CEC</span><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización intraoperatoria mediante la ETE en la cirugía coronaria sin CEC aporta información antes, durante y después de la realización de los injertos coronarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>. Tiene especial interés la valoración de la función sistólica del VI y las alteraciones segmentarias de la contractilidad, así como valorar la función del ventrículo derecho y de las válvulas. La inestabilidad hemodinámica durante este tipo de cirugía puede deberse a: isquemia miocárdica durante la manipulación, reducción de la precarga, compresión cardiaca, disfunción ventricular de base, IM aguda por la movilización de las cavidades y distorsión del anillo mitral o a una combinación de estas causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>. La valoración mediante los planos medioesofágicos permitirá valorar todos los segmentos del ventrículo izquierdo y la aparición de IM mediante la aplicación del doppler color sobre la VM. Es frecuente la obtención de imágenes subóptimas especialmente en los planos transgástricos durante ciertas fases de la cirugía por la disposición vertical del corazón y la colocación de compresas debajo del corazón.</p></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Exploración del pulmón por ecocardiografía transesofágica en el intraoperatorio. Transesophageal Echocardiography Lung Ultrasound (TELU)</span><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración pulmonar mediante ecografía transesofágica si bien no se encuentra por el momento validada a diferencia de la exploración transtorácica de la que se puede extrapolar los hallazgos, puede constituir una herramienta de utilidad en el intraoperatorio del paciente cardiovascular. Su papel tiene especial relevancia para identificar causas de hipoxemia, muy frecuentes tras la salida de CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>. En cirugía cardiaca la exploración más descrita corresponde a la visualización de los espacios pleurales, permitiendo una valoración cualitativa (exudados, sangre, derrames organizados) y cuantitativa de los derrames (midiendo el área seccional y multiplicándolo por la longitud axial)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>. Puede ser, por otra parte, de gran utilidad en el diagnóstico de consolidaciones, ya que en el perioperatorio es habitual encontrar atelectasias, y mediante ecografía se puede optimizar la ventilación y valorar la eficacia de las maniobras de reclutamiento y diagnosticar causas de hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">69,70</span></a>. La aparición de líneas B de forma aguda se asocia a edema pulmonar, distribuyéndose de forma homogénea, bilateral y en zonas dependientes. Junto a la valoración cardiológica permite un manejo precoz y una monitorización continua de la respuesta al tratamiento. Sin embargo, en el neumotórax, en el que la ETT desempeña un papel importante en el diagnóstico, la TELU carece de valor diagnóstico, debido a que el aire tiende a acumularse en zonas no dependientes (campos anteriores), que no se exploran de forma adecuada, aunque puede ser útil para la valoración de signos indirectos de incremento de presión intratorácica, como el colapso de cavidades derechas.</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Consideraciones en nuevos procedimientos endovasculares (TAVI, tratamiento endovascular mitral)</span><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, el aumento tanto en número como en frecuencia de los procedimientos mínimamente invasivos y endovasculares pone de manifiesto un nuevo e importante campo donde la ecocardiografía es un arma fundamental tanto en la sala de hemodinámica, quirófano híbrido y/ o quirófano convencional. Así se pone de manifiesto en la encuesta realizada por la SECCE en el año 2019, que un 83% de los centros realiza ecocardiografía de manera rutinaria en casi todos sus procedimientos, y este porcentaje aumenta cuando se trata de procedimientos endovasculares.</p><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en día en la mayoría de los centros el control ecocardiográfico de estos procedimientos está en manos de ecocardiografistas expertos y no está muy extendido el aprendizaje necesario entre los anestesiólogos. La extensión de estos procedimientos a quirófanos híbridos podría hacer necesario nuestra formación específica en estos procedimientos.</p><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas más habituales se resumen en: TAVI, reparación mitral percutánea, cierre de orejuela, cierre de comunicaciones interauriculares, cierre de «leaks» periprotésicos, implante de asistencias ventriculares y de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).</p><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">ETE durante el procedimiento TAVI y control postimplante</span><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En procedimientos TAVI es fundamental el uso de ETE prequirúrgico tanto para visualizar el grado de estenosis aórtica como el grado de asimetría de los velos y su calcificación. Es importante el grado de calcificación y su distribución geométrica ya que así se puede predecir las posibles complicaciones como «leaks» periprotésicos, obstrucción de arterias coronarias o incluso rotura de anillo, así como elegir el tamaño de la prótesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">71,72</span></a>. La ETE 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D subestima los tamaños valvulares y las distancias, sobre todo en anillos no simétricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">73,74</span></a>. La medida se toma en el eje largo de la aorta a nivel medioesofágico a 120°. El problema en ánulos no simétricos es que este diámetro no es representativo del área y para ello es útil el eco 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D que se correlaciona más con las medidas obtenidas por TAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en día y en la mayoría de los centros las maniobras como pasar las guías a través de la VAo, la valvuloplastia con balón, el posicionamiento de la prótesis y el despliegue de la misma no se realizan con control de ETE sino con fluoroscopia. Esto permite llevar a cabo el procedimiento sin anestesia general. En cambio, a la hora de valorar la funcionalidad de la prótesis implantada, sigue siendo indispensable el uso de la ETT una vez finalizado el procedimiento. Mediante ETT podemos medir los gradientes transprotésicos y definir correctamente la localización de la regurgitación periprotésica ya que la fluoroscopia no lo permite. Por ETE se define como una regurgitación periprotésica severa aquella generada por un orificio regurgitante de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% de la circunferencia valvular (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>72°) en eje corto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>. Con ETE 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D además se puede localizar con más exactitud el punto regurgitante. En función de la causa de esta regurgitación se realizará una nueva valvuloplastia con balón si el problema es debido a falta de expansión de la prótesis o incluso el implante de una nueva prótesis si el problema es un tamaño inadecuado de la prótesis elegida.</p><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras complicaciones postimplante que pueden visualizarse por ETE son: disección de aorta, taponamiento cardiaco por perforación tanto de VI como VD o aurículas por las guías, disfunción ventricular u oclusión de la salida de las arterias coronarias.</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">ETE durante el procedimiento endovascular mitral</span><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellos pacientes subsidiarios de reparación mitral percutánea debido a su inoperabilidad y/o alto riesgo quirúrgico, con insuficiencia mitral severa funcional o debido a prolapso, tienen la opción de tratamiento intervencionista utilizando un clip mitral semejando la técnica de Alfieri. Estudios como el EVEREST y EVEREST II muestran la eficacia de esta técnica para casos muy seleccionados en los que se reduce la regurgitación en la mayoría de los pacientes de una manera segura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">76,77</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para esta intervención la ETE resulta indispensable, tanto para sentar la indicación y viabilidad de la técnica como para guiar el procedimiento y comprobación del resultado. Para intentar asegurar el éxito de implante del clip tiene que cumplir una serie de criterios recogidos en ensayos clínicos de estudios como Everest II (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>. Estos criterios son puramente ecocardiográficos, ya que es la manera de caracterizar la morfología valvular y así procurar aplicar la técnica en aquellos pacientes en los que puede resultar exitosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>).</p><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el implante, los pasos fundamentales a monitorizar con ETE son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0575"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Punción transeptal: plano bicava (115°-130°) y en eje corto (30-60°)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0580"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Correcto posicionamiento del clip: intercomisural (55°-75°) para el alineamiento mediolateral y visión de tracto de salida de VI (120°-150°) para alineamiento anteroposterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">78,79</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para asegurar la perpendicularidad del clip con la línea de coaptación lo ideal es disponer de una ecocardiografía 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D, pero si no es posible, con el ETE 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D se debe realizar un eje corto transgástrico así como volver a mostrar este plano una vez avanzado el sistema hasta ventrículo. Es importante grabar una secuencia de vídeo larga del alineamiento para poder consultarlo cuantas veces se quiera a modo de <span class="elsevierStyleItalic">«road map»</span> y corregir posibles errores. Si no se realiza correctamente el posicionamiento, puede fallar el implante del dispositivo por escape de uno de los velos del clip.</p><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez implantado el sistema hay que valorar tanto con doppler color 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D y/o 3D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> el grado de IM por los 2 orificios remanentes, lateral y medial, así como el grado de estenosis residual debida a esta unión anteroposterior con el clip, ya que no es infrecuente la necesidad de implantar más de un clip para ir reduciendo el grado de insuficiencia pero siempre controlando el grado de estenosis residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>.</p><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complicaciones a tener en cuenta con este procedimiento pueden ser el fallo de captura de velo por mal posicionamiento, rotura de velo mitral, rotura de cuerdas, rotura de pared libre de aurícula o CIA.</p></span></span></span></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Manejo de la información: informe verbal y escrito</span><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos necesario que el profesional que realiza la ETE intraoperatoria elabore de forma sistemática un informe estandarizado registrando los principales hallazgos y conclusiones, lo que permitirá transmitir la información al resto del equipo médico, facilitar el seguimiento del paciente y comparar los estudios realizados por diferentes profesionales en diferentes centros.</p><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, se debe informar verbalmente de la existencia de discrepancias entre el informe preoperatorio y los hallazgos intraoperatorios previo a la cirugía. Las sociedades recomiendan dejar constancia por escrito mediante modelos estandarizados de los hallazgos pre- y post-CEC.</p><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de tratarse de un procedimiento urgente sin estudio preoperatorio, se informará verbalmente y por escrito de forma más detallada.</p><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las funciones de un informe ecográfico realizado en quirófano son las siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0585"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ayudar en las decisiones quirúrgicas confirmando el diagnóstico y apoyando la necesidad de cambios en el plan quirúrgico si procede; modificar el manejo hemodinámico y la necesidad de medidas más invasivas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0590"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dejar constancia de los hallazgos intraoperatorios para evaluaciones postoperatorias.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0595"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La información debe ser entendible para profesionales no especialistas en ecocardiografía implicados en el manejo posterior del paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0600"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro informe constituye un documento con carácter médico legal por lo que el registro de las incidencias y hallazgos debe realizarse.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0605"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Constituye un documento que avala la formación y acreditación de especialistas en ETE.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0610"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Representa un documento útil para realizar investigaciones clínicas prospectivas y retrospectivas</p></li></ul></p><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones para redactar un informe son las siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>: En primer lugar, realizar la identificación del paciente (datos que identifican al paciente, sus características, el diagnóstico e indicación de estudio). En segundo lugar, se incluirá el estudio morfológico y determinación de la función global de ambos ventrículos con las descripciones más relevantes de las cámaras cardiacas, la aorta torácica y morfología y función valvular pre- y post-CEC. Es esencial describir si durante el procedimiento quirúrgico ha habido cambios relevantes, agudos o mantenidos, de la función ventricular derecha o izquierda. En la cirugía valvular se deberá resumir la función valvular nativa y protésica. En la cirugía de reparación valvular (incluida la anuloplastia) se informará de los resultados especificando el grado de insuficiencia residual. El análisis ETE intraoperatorio después de la reparación valvular mitral es esencial para considerarla óptima o decidir la sustitución valvular. Se informará del grado de insuficiencia residual y la superficie de coaptación y se descartará la presencia de complicaciones, como estenosis mitral, presencia de SAM con obstrucción del TSVI y disfunción ventricular. De la válvula protésica se informará si es o no normofuncionante, si mantiene gradientes normales y si existe o no alguna fuga periprotésica. Si ésta existe se informará del grado de severidad y localización lo más exactamente posible.</p><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En último lugar se relatarán las conclusiones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0615"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resumir los hallazgos ecocardiográficos preintervención, en orden de relevancia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0620"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descripción del procedimiento quirúrgico realizado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0625"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio postintervención.</p></li></ul></p><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proponemos como modelo el protocolo de recogida propuesto por la EACTA (ver documento adjunto en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0225">material adicional</a>).</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Conclusiones</span><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición y difusión de la ETE nos ha permitido realizar una monitorización anatómica y funcional del corazón en tiempo real, lo cual la ha convertido en una herramienta de monitorización esencial e insustituible en las intervenciones de cirugía cardiovascular. La interpretación y comunicación de hallazgos patológicos mediante la ETE es parte integral de la anestesia cardiaca. Consideramos que la realización de la ETE en el ámbito perioperatorio de la patología quirúrgica cardiaca corresponde al anestesiólogo responsable que precisa formación y/o acreditación específica en anestesia cardiovascular y ETE para el contexto perioperatorio. No obstante, en función de su nivel de competencia, formación y experiencia pudiera ser necesaria la colaboración de cardiología.</p><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el protocolo de estudio estandarizado y aceptado por todas las sociedades científicas que permite la exploración anatómica y funcional en las distintas fases de la cirugía, aportando información útil cualitativa y cuantitativa en cada procedimiento y sus fases para la toma de decisiones y modificación de las actitudes terapéuticas intraoperatorias si fuera necesario. En las intervenciones menos invasivas el papel del ETE resulta incluso más importante ya que guía el procedimiento en determinados momentos y se requiere para ello un mayor conocimiento y experiencia en la técnica ecocardiográfica. Es requisito indispensable comunicar los hallazgos obtenidos mediante la elaboración de un informe primero verbal y posteriormente escrito del estudio realizado.</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Conflicto de intereses</span><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1389942" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1275249" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1389943" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1275248" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "¿Quién debe realizar la ETE intraoperatoria en cirugía cardiovascular? 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Transesophageal Echocardiography Lung Ultrasound (TELU)" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0190" "titulo" => "Consideraciones en nuevos procedimientos endovasculares (TAVI, tratamiento endovascular mitral)" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0195" "titulo" => "ETE durante el procedimiento TAVI y control postimplante" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0200" "titulo" => "ETE durante el procedimiento endovascular mitral" ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0205" "titulo" => "Manejo de la información: informe verbal y escrito" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0210" "titulo" => "Conclusiones" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0215" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-03-05" "fechaAceptado" => "2020-06-17" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1275249" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cirugía cardiovascular" 1 => "Ecocardiografía transesofágica" 2 => "Intraoperatorio" 3 => "Monitorización hemodinámica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1275248" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cardiovascular surgery" 1 => "Transesophageal echocardiography" 2 => "Intraoperative" 3 => "Hemodynamic monitoring" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La ecocardiografía transesfofágica es una técnica semiinvasiva que permite una evaluación de la morfología y función cardiaca a tiempo real y que constituye, a día de hoy, un estándar de calidad en las intervenciones de cirugía cardiovascular. Se ha convertido en una herramienta fundamental tanto de monitorización como de diagnóstico en el perioperatorio que permite la correcta planificación quirúrgica y manejo farmacológico dirigido.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo de este documento es dar respuesta de forma consensuada y avalada por la evidencia científica de cuándo y cómo debe hacerse la ecocardiografía transesfofágica intraoperatoria en cirugía cardiovascular, qué aplicaciones tiene en el intraoperatorio, quién debe realizarla y cómo debe transmitirse la información obtenida durante el estudio. Los autores han hecho una revisión sistemática de las guías internacionales, artículos de revisión y ensayos clínicos para dar respuesta a estas preguntas.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Transesophageal echocardiography is a semi-invasive technique that allows an evaluation of cardiac morphology and function in real time and it is a quality standard in cardiovascular surgery. It has become a fundamental tool for both monitoring and diagnosis in the intraoperative period that allows decide the correct surgical planning and pharmacological management.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The goal of this document is to answer the questions of when and how the perioperative TEE should be performed in cardiovascular surgery, what are their applications in the intraoperative, who should perform it and how the information should be transmitted. The authors made a systematic review of international guidelines, review articles and clinical trials to answer by consensus to these questions.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Este Documento se publica simultáneamente en la revista: Cir Cardiov. 2020 <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr1010" href="doi:10.1016/j.circv.2020.03.071">doi:10.1016/j.circv.2020.03.071</span>.</p>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0225" ] ] ] ] "multimedia" => array:56 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1650 "Ancho" => 2091 "Tamanyo" => 279829 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Parámetros que describen la insuficiencia mitral funcional y degenerativa.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 864 "Ancho" => 1261 "Tamanyo" => 70691 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Plano medioesofágico VAo eje corto modificado en el que se observa en AI una burbuja de gran tamaño. La ETE ayuda a orientar el purgado de aire.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 947 "Ancho" => 1260 "Tamanyo" => 83211 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Plano transgástrico eje corto. Se observa VI con severa hipertrofia y con signos de obliteración de la cavidad intraventricular, imagen típica de “kissing walls” (beso de las paredes).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 967 "Ancho" => 1260 "Tamanyo" => 84076 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Plano transgástrico eje corto. VI de grandes dimensiones telediastólicas y telesistólicas.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 710 "Ancho" => 1344 "Tamanyo" => 87763 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Plano transgástrico eje corto sobre AD y entrada de VCI en la misma. Se observa el colapso respiratorio de VCI.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1059 "Ancho" => 1344 "Tamanyo" => 119914 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Doppler espectral pulsado a nivel de TSVI. Se puede observar la variabilidad durante los movimientos respiratorios del volumen sistólico a través de la VAo.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 959 "Ancho" => 1344 "Tamanyo" => 82906 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Plano intragástrico 0∘ dirigido hacia hemitórax derecho. Se observa derrame pleural con atelectasia pasiva de pulmón derecho.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 918 "Ancho" => 1344 "Tamanyo" => 88922 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Plano medioesofágico 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>° cuatro cámaras. Se observa a nivel de AI derrame pericárdico con compresión de la pared lateral de la misma.</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 921 "Ancho" => 1344 "Tamanyo" => 76817 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Plano medioesofágico VAo eje largo. Se observa en pared posterior de la aorta hematoma de gran tamaño comprimiendo AI.</p>" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 914 "Ancho" => 1344 "Tamanyo" => 113349 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Plano medioesofágico 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>° sobre válvula mitral. Mediante Doppler color observamos chorro de regurgitación masivo hacia AI por limitación de la movilidad de uno de los discos de la prótesis mitral.</p>" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "fig0055" "etiqueta" => "Figura 11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr11.jpeg" "Alto" => 961 "Ancho" => 1344 "Tamanyo" => 99706 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Plano medioesofágico dos cámaras tras recambio de válvula mitral. Se observa chorro de regurgitación periprotésica en región anular a nivel de orejuela izquierda.</p>" ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "fig0060" "etiqueta" => "Figura 12" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr12.jpeg" "Alto" => 799 "Ancho" => 1344 "Tamanyo" => 88701 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Plano medioesofágico cuatro cámaras 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°. Se observa valvuloplastia mitral. Destaca hipertrofia septal que puede constituir un factor de riesgo para el desarrollo de SAM.</p>" ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "fig0065" "etiqueta" => "Figura 13" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr13.jpeg" "Alto" => 819 "Ancho" => 1344 "Tamanyo" => 92250 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Plano medioesofágico tres cámaras. Se evidencia chorro de regurgitación mitral secundario a SAM tras reparación mitral.</p>" ] ] 13 => array:7 [ "identificador" => "fig0070" "etiqueta" => "Figura 14" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr14.jpeg" "Alto" => 925 "Ancho" => 1344 "Tamanyo" => 106376 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Plano medioesofágico VAo eje largo tras realización de valvuloplastia aórtica y desconexión de CEC. Mediante Doppler color se observa chorro de regurgitación aórtica excéntrico dirigido hacia válvula mitral.</p>" ] ] 14 => array:7 [ "identificador" => "fig0075" "etiqueta" => "Figura 15" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr15.jpeg" "Alto" => 1192 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 274683 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo diagnóstico mediante ecocardiografía de shock postcardiotomía.</p>" ] ] 15 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Absolutas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Relativas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía esofágica reciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hernia hiatal sintomática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Divertículo esofágico gigante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esofagitis grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis de esófago \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coagulopatía severa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor esofágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varices esofágicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemorragia intestinal alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemorragia intestinal a estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2386643.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Contraindicaciones para la inserción del ETE</p>" ] ] 16 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Planos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Angulación nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Maniobra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estructuras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 cámaras<elsevierMultimedia ident="202009250650128611"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-10°ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Avanzando la sonda en esófago y anteflexión ligera para integrar al TSVI en la imagen de las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C. Prácticamente el plano aparece solo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VAoTSVIAI/AD/VD/VISepto IVVTVM (A<span class="elsevierStyleInf">2</span>A<span class="elsevierStyleInf">1</span>-P<span class="elsevierStyleInf">1</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 cámaras<elsevierMultimedia ident="202009250650128612"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-10°ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Avanzar la sonda y optimizar el ápex del LV mediante ligera retroflexión. Desaparecerán el TSVI y la VAo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AI/ADSepto IAVDVI: paredes IS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ALSepto IVVM (A<span class="elsevierStyleInf">3</span>A<span class="elsevierStyleInf">2</span>-P<span class="elsevierStyleInf">2</span>P<span class="elsevierStyleInf">1</span>)VT (v. ant/postseptal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mitral comisural<elsevierMultimedia ident="202009250650128613"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50-70°ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde el 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C, mantener la misma posición y la VM en el centro. Rotando el ángulo del plano 50-70° hasta que desaparezca AD y VD. Flexione hacia atrás para obtener el ápex del VI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AISeno coronarioVIVM (P<span class="elsevierStyleInf">3</span>-A<span class="elsevierStyleInf">2</span>-P<span class="elsevierStyleInf">1</span>)Músculo papilarCuerdas tendinosasA. circunflejaValoración mitral (medición anillo intercomisural) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 cámaras<elsevierMultimedia ident="202009250650128614"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80-100°ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde el anterior, totar a 80-100°. Retroflexionar la punta de la sonda para obtener el verdadero ápex del VI, ajuste la profundidad para ver el ápex entero del VI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AIOISeno coronarioVI (Pared ant e Inf)VM (P<span class="elsevierStyleInf">3</span>-A<span class="elsevierStyleInf">3</span> A<span class="elsevierStyleInf">2</span>A<span class="elsevierStyleInf">1</span>)«Cresta cumadínica» que separa la LAA y el LUPVValoración mitral (medición anillo A-P) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 cámaras<elsevierMultimedia ident="202009250650128615"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120-140°ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ligera anteflexión y rotación a partir de 120°. Ajusta la profundidad para mantener todas las estructuras del VI en el plano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AI/VITSVITSVDVAoRaíz AoVM (A<span class="elsevierStyleInf">2</span>-P<span class="elsevierStyleInf">2</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ME VAo eje largo<elsevierMultimedia ident="202009250650128616"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120-140°ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde el plano anterior, retirando hacia afuera para centrarse en la raíz aórtica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AITSVITSVDVM (A<span class="elsevierStyleInf">2</span>-P<span class="elsevierStyleInf">2</span>)VAo y raíz AoValoración protésica aórtica, medición anillo, diámetro TSVI, UST y resto de raíz aórticaValoración SAM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ME AO ASC eje largo<elsevierMultimedia ident="202009250650128617"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90-110°ES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde el plano ME VAo eje largo (120°), retirando la sonda para traer la arteria pulmonar a la vista. Disminuir el ángulo del plano ligeramente unos 10-20° para que la pared aórtica quede simétrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ao Asc media (eje largo)AP derechaValoración aneurismas y canulación anterógrada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ME AO ASC eje corto<elsevierMultimedia ident="202009250650128618"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-30°ES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde ME VAo eje corto o eje largo, retirar la sonda (aorta ascendente eje corto), rotando el ángulo del plano a 0° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ao Asc media (eje corto)AP bifurcándoseCava superior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ME VAo eje corto<elsevierMultimedia ident="202009250650128619"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20-40°ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ligera anteflexión de la sonda la VAo aparece en el centro de la pantalla en eje plano transverso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Válvula aórtica y velos, válvula tricúspideAD, AI y VDTabique IAVálvula pulmonarTroncos coronarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ME tracto de entrada y salida VD<elsevierMultimedia ident="2020092506501286110"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60-75° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde el plano VAo eje corto avanzamos hasta aproximadamente 70° y se desplegara el tracto de entrada y salida del VD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AI, AD, VAo, Val tricúspide (velo anterior/septal y posterior), Val pulmonar y tracto de entrada y salida del VD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BICAVA modificado<elsevierMultimedia ident="2020092506501286111"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50-70°ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde el plano bicava, incrementar el ángulo a 120° rotando la sonda a la derecha en sentido horario. Intentar centrar la VT en el plano. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AD/VDVTS epto IA (medio)Cava inferior y superiorSeno coronarioValoración funcional VT, flujo y estimación PsAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bicava<elsevierMultimedia ident="2020092506501286112"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90-110°ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde el ME 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C (90°) rotando sentido horario (hacia la derecha)Cambie el ángulo o rote la sonda ligeramente para proyectar simultáneamente tanto la IVC (izquierda) como la SVC (derecha) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AIADSepto IACavasOrejuela DVálvula de Eustaquio (EV) (en el limite de la IVC/AD)Cresta terminal (CT) (en el limite de la SVC/AD) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ES VVPP<elsevierMultimedia ident="2020092506501286113"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90-110°ES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retirando hacia ES, girar a la D para VVPP derechas y a la inversa para las Izquierdas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VVPPArteria pulmonar (eje corto)Medición de flujos y drenajes anómalos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ME orejuela Izquierda<elsevierMultimedia ident="2020092506501286114"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90-110°ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde plano ME 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C (90°) identificar la VM y rotar la sonda a la izquierda disminuyendo la profundidad. Identificar la OI en eje largo y retirar la sonda para explorar la VPSI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OIVPSI (flujo reverso, velocidad..)Valorar AAAValorar severidad de IM mediante flujo reverso OI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Planos medioesofágicos y esofágicos altos o superiores (ME ES)</p>" ] ] 17 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Planos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Angulación nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Maniobra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estructuras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TG basal eje corto<elsevierMultimedia ident="2020092506501286115"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-20°TG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Avance al estómago y anteflexión hasta que se visualice VI y VM con ambos velos lo más simétricos que sea posible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VI basalVD basalVM (eje corto)(VT eje corto)Complementar valoración VM y alteraciones de la contractilidad. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TG medio eje corto<elsevierMultimedia ident="2020092506501286116"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-20°TG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Avanzando en profundidad desde plano anteriorCentrando el VI mediante el giro de la sonda hacia derecha o izquierda. Se visualizarán ambos músculos papilares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VIMúsculos papilaresVDValoración de alteraciones segmentarias de la contractildad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TG vena hepática<elsevierMultimedia ident="2020092506501286117"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-20°TG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde el estómago, rotando a la derecha, localizar el hígado e identificar VCI. Usar color con un límite de Nyquist bajo para identificar flujo. Retirando la sonda, se verá la VCI drenando en AD y angulando a 40° la vena hepática drenando en VCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VCI (posición cánula, variación respiratoria, trombo o masa intravascular)Valorar IT severas (inversión componente sistólico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TG VT basal<elsevierMultimedia ident="2020092506501286118"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-20°TG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buscando el TG basal, anteflexión y rotación ligera derecha para centrar el VD, y ajustar el ángulo entre 0-30° para focalizar la VT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VI (medio)VD (medio)TSVDVTVP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TG VD entrada-salida<elsevierMultimedia ident="2020092506501286119"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-40°TG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde el estómago, buscar el TG basal eje corto y rotar la sonda a la derecha con lateroflexión derecha y angulación 0-40° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ADVTVDTSVDVPAP proximalValorar flujos doppler \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TG profundo 5C<elsevierMultimedia ident="2020092506501286120"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-20°TG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lateroflexión izquierda, avance y anteflexión abrazando la mucosa gástrica hasta que el ápex del VI se vea en lo alto de la pantalla. Una excesiva anteflexión obtiene una imagen del plano superior a través de la base del corazón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VI y VD (parcial)Septo IVTSVIVAo y raíz AoVMAIValorar ITV del TSVIValorar leaks, CIV, FEVI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TG 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C eje largo<elsevierMultimedia ident="2020092506501286121"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90-110°TG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde el TG medial eje corto, rotando el transductor a 90-100°, con la anteflexión suficiente para que se visualice el VI en horizontal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VIAIVMOrejuela izquierdaComplementar valoración VM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TG VD entrada<elsevierMultimedia ident="2020092506501286122"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90-110°TG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde la vista medial TG (0°) gire la sonda en sentido horario para situar el VD en el centroRote el ángulo del plano hasta los 90°Anteflexionar hasta que el VD quede horizontal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VDADVTComplementar valoración de VT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TG eje largo<elsevierMultimedia ident="2020092506501286123"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120-140°TG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde TG 2 cámaras (90°), rotando en antihorario y angulando a 110-120°La VAo se visualizará en el lado derecho de la pantalla, ajustando la profundidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VITSVIVAoVMRaíz aorticaVD (parcial)(Equivalente al plano paraesternal de ETT) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2386645.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ao DESC eje corto<elsevierMultimedia ident="2020092506501286124"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-10°TG-ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin flexiónRotación hacia posterior girando la sonda hacia la izquierda. Posicionar la Ao en el medio de la pantalla y disminuir la profundidad a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ao descTórax izquierdaÁcigos hemiácigosValorar patología Aorta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ao DESC eje largo<elsevierMultimedia ident="2020092506501286125"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90-100°TG-ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posición igual a previa pero angulando el transductor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ao descTórax izquierdoValorar Derrames pleurales izq y patología aórtica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ES arco Ao eje largo<elsevierMultimedia ident="2020092506501286126"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-10°ES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde la vista ME de la aorta descendente (0°)Retirando la sonda hasta que la aorta cambie a forma ovaladaGire la sonda ligeramente hacia la derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arco AoV innominadaMediastinoValorar arco Ao \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ES arco Ao eje corto<elsevierMultimedia ident="2020092506501286127"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70-90°TG-ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde el plano ES del arco aórtico, rotar el ángulo del plano hasta los 60-90°Traer la válvula pulmonar y la arteria pulmonar a la vista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arco AoV. innominadaA. pulmonarVálvula pulmonarMediastino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2386642.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Planos transgástricos</p>" ] ] 18 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0120" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AAA: arteria aorta ascendente; AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; AP: arteria pulmonar; CIV: comunicación interventricular; CT: cresta terminal; ES: esofágico superior; FEVI: fracción eyección ventrículo izquierdo; IAo: insuficiencia aórtica; IV: interventricular; ME: medioesofágico; OI: orejuela Izquierda; PsAP: presión sístólica de arteria pulmonar;TG: transgástrico; TIA: tabique interauricular; TSVD: tracto de salida del ventrículo derecho; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo; UST: unión sinotubular; VAo: válvula aórtica; VCI: vena cava inferior; VCS: vena cava superior; VD: ventrículo derecho; VE: válvula Eustaquio; VI: ventrículo izquierdo; VM: válvula mitral; VP: válvula pulmonar; VPSI: Vena pulmonar superior izquierda; VPSD: Vena pulmonar superior derecha; VT: válvula tricúspide; VVPP: venas pulmonares.</p><p id="spar0125" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tablas 2, 3 y 4: adaptado con autorización: <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="http://pie.med.utoronto.ca/TEE/index.htm">http://pie.med.utoronto.ca/TEE/index.htm</span></p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Planos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Angulación nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Maniobra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estructuras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ao DESC eje corto<elsevierMultimedia ident="2020092506501286128"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-10°TG-ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin flexiónRotación hacia posterior girando la sonda hacia la izquierda. Poner la Ao en el medio de la pantalla y disminuir la profundidad a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ao descTórax izquierdoÁcigos hemiácigosValorar patología aorta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ao DESC eje largo<elsevierMultimedia ident="2020092506501286129"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90-100°TG-ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posición igual a previa pero angulando el transductor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ao descTórax izquierdoValorar derrames pleurales izquierdos y patología aórtica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ES arco Ao Eje largo<elsevierMultimedia ident="2020092506501286130"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-10°ES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde la vista ME de la aorta descendente (0°)Retirando la sonda hasta que la aorta cambie a forma ovaladaGire la sonda ligeramente hacia la derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arco AoV innominadaMediastinoValorar arco Ao \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ES arco Ao eje corto<elsevierMultimedia ident="2020092506501286131"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70-90°TG-ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde el plano ES del arco aórtico, rotar el ángulo del plano hasta los 60-90°.Traer la válvula pulmonar y la arteria pulmonar a la vista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arco AoV. innominadaA. pulmonarVálvula pulmonarMediastino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2386644.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Planos grandes vasos</p>" ] ] 19 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Tipo I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Tipo II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Tipo III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Velos con movilidad conservada y/o anillos dilatadosEj: Endocarditis, perforación de velo mitral, dilatación anular en AI dilatadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Velos con excesiva movilidadEj: Enfermedad de Barlow, deficiencia fibroelástica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Velos con movilidad reducida3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A: Fusión y calcificación del aparato subvalvular. Ej: Enfermedad reumática3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B: Velos con movilidad reducida por dilatación ventricular simétrica3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C: Velos con movilidad reducida de forma asimétrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2386639.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0130" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mecanismo de insuficiencia mitral</p>" ] ] 20 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Miocardio aturdido tras tiempo de pinzamiento aórtico prolongado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Preservación miocárdica subóptima de VD y/o VI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Revascularización coronaria incompleta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Afectación mecánica de injertos coronarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Embolismo aéreo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2386647.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0135" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico etiológico de disfunción ventricular tras CEC</p>" ] ] 21 => array:8 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at7" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Espasmo coronario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Embolismo aéreo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Anastomosis coronarias estenóticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Obstrucción mecánica de injertos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Obstrucción mecánica de arteria circunfleja en cirugía mitral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Oclusión de vasos coronarios por movilización de material embolígeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2386640.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0140" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico diferencial etiológico de aparición de nuevas alteraciones de la contractilidad segmentaria tras CEC</p>" ] ] 22 => array:8 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at8" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0150" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IM: insuficiencia mitral; SAM: movimiento sistólico anterior; TSVI: tracto salida ventrículo izquierdo.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia mitral residual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis mitral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SAM con obstrucción dinámica del TSVI e IM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disfunción ventricular por oclusión o distorsión de la arteria circunfleja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seudoaneurisma en la zona de descalcificación del anillo mitral y fugas perianillo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia aórtica secundaria a la distorsión del anillo mitroaórtico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2386641.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0145" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Complicaciones tras la reparación mitral</p>" ] ] 23 => array:8 [ "identificador" => "tbl0045" "etiqueta" => "Tabla 9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at9" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valoración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Longitud coaptación velo mitral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm longitud recomendada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Profundidad coaptación velos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm profundidad recomendada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Separación velos en caso de «flail» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm separación recomendada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anchura del área de «flail» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm anchura recomendada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Área de apertura de la válvula \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> área recomendada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grosor velo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≤5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm grosor recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calcificación importante del anillo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No debe estar presente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hendidura marcada o perforación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No debe estar presente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Marcada restricción del velo posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No debe estar presente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Falta de cuerdas primarias o secundarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No debe estar presente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calcificación velos en área implante clip \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No debe estar presente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varios chorros regurgitación significativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No debe estar presente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2386648.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0155" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios ecocardiográficos recomendados para reparación valvular mitral percutánea con mitraclip<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a></p>" ] ] 24 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.pdf" "ficheroTamanyo" => 123585 ] ] 25 => array:5 [ "identificador" => "202009250650128611" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => 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