Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria en cirugía cardiovascular. Documento de consenso de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR) y Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular (SECCE) | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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La época moderna de la ecocardiografía transesofágica (ETE) comienza en 1982 con la introducción de sondas flexibles que permiten la orientación en distintos planos y la obtención de imágenes bidimensionales (2D) y tridimensionales (3D). La ETE es una técnica semiinvasiva que permite una evaluación de la morfología y función cardiaca a tiempo real y que constituye, a día de hoy, un estándar de calidad en las intervenciones de cirugía cardiovascular y que ha demostrado influir favorablemente en el pronóstico postoperatorio de los pacientes intervenidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">1,2</a>. Constituye una herramienta fundamental tanto de monitorización como de diagnóstico en el perioperatorio que permite la correcta planificación quirúrgica y valoración de la respuesta del sistema cardiovascular a las intervenciones quirúrgicas y farmacológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">3</a>.La difusión de la ETE en los procedimientos quirúrgicos cardiovasculares ha hecho que algunas series comuniquen nuevos hallazgos en la exploración ecográfica precirculación extracorpórea (pre-CEC) en un 6-7,7% de los pacientes, requiriendo modificación del plan quirúrgico hasta en un 43,8% de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">4–7</a>. Estos hallazgos pueden explicarse por la mejor calidad de imagen de la ETE frente a la ecografía transtorácica (ETT) y/o el tiempo transcurrido entre la ETT preoperatoria y la fecha de la cirugía. Estos mismos estudios arrojan en torno a un 6% de hallazgos no esperados poscirculación extracorpórea (post-CEC) requiriendo en la mitad de estos pacientes la reentrada en CEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">5,8,9</a>. Por otra parte, su utilidad e indicación se está extendiendo a distintos contextos perioperatorios y a otro tipo de intervenciones como cirugía torácica, vascular o hepática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">10,11</a>.Ante esta situación surge la necesidad por parte de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR) y Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular (SECCE) de crear un documento de consenso basado en las guías internacionales y práctica habitual para dar respuesta a los siguientes interrogantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">12</a>: ¿Quién debe realizar la ETE durante la cirugía cardiaca?, ¿Está siempre indicado?, ¿Qué contraindicaciones tiene?, ¿Cómo debe hacerse, debe seguirse una sistemática de estudio de ETE en las intervenciones de cirugía cardiaca?, ¿Qué información debe aportar en cada procedimiento?.El objetivo de este documento es dar respuesta de forma consensuada y avalada por la evidencia científica de cuándo y cómo debe hacerse la ETE perioperatoria, qué aplicaciones tiene en el intraoperatorio, quién debe realizarla y cómo debe transmitirse la información obtenida durante el estudio. Los autores han hecho una revisión sistemática de las guías internacionales, artículos de revisión y ensayos clínicos para el contenido de este trabajo.¿Quién debe realizar la ETE intraoperatoria en cirugía cardiovascular? Formación y acreditaciónLos continuos y rápidos avances en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con enfermedades cardiovasculares justifican la necesidad de adquirir una formación específica en ETE y su continua actualización de los médicos especialistas en anestesiología y reanimación y otros especialistas implicados en el perioperatorio. Un sólido entrenamiento en el manejo de la ecocardiografía es actualmente de vital importancia en la formación integral del especialista en patología quirúrgica cardiovascular, por lo que se ha de adquirir una amplia formación y experiencia en su utilización, iniciándose durante el periodo de formación de la especialidad.La acreditación formal en ETE es un estándar para cualquier anestesiólogo cardiaco que trabaje en Canadá, Inglaterra, Australia y EE. UU. En Europa, la Sociedad Europea de Anestesia Cardio-Torácica (EACTA) ha puesto en marcha diferentes programas de acreditación societaria, entre los que se encuentra el de competencias profesionales, que plantea un modelo de certificación basado en la práctica real del profesional, que reconoce los logros obtenidos a lo largo de su trayectoria y que favorece su desarrollo profesional. Recientemente se ha publicado un documento de consenso definiendo las competencias a adquirir para la realización de un programa de formación o fellowship en anestesia cardiovascular por parte de la EACTA. Este programa incluye la adquisición de la acreditación en ETE de la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular junto con la Sociedad Europea de Anestesia Cardio-Torácica (EACVI/EACTA). Dichas sociedades han identificado las competencias que debe de tener un profesional y las buenas prácticas que ha de realizar en su puesto de trabajo, así como las evidencias y pruebas que permitirán reconocerlas. Y recomiendan la obtención de la acreditación oficial en ETE (EACVI/EACTA) para la práctica independiente como anestesiólogo cardiaco en Europa. En el documento se expone: «La interpretación y comunicación de hallazgos patológicos mediante la ETE es parte integral de la anestesia cardiaca. Por tanto, la Sociedad Europea de Anestesia Cardio-Torácica (EACTA) y los directores de los programas de fellowship consideran la adquisición de conocimiento y práctica avanzada en ETE un requisito obligatorio para los fellows en anestesia cardiaca»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">13,14</a>.En España la SEDAR y su Sección de Anestesiología Cardiovascular, como institución que representa a los anestesiólogos cardiovasculares en España, suscribe las mismas recomendaciones que la EACTA para aumentar la seguridad y calidad de la atención de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Además de la acreditación, la formación en ETE debe tener continuidad y ser constantemente actualizada. Con este objetivo es importante estar en contacto con las unidades de imagen cardiaca de los servicios de cardiología. La comunicación de forma presencial o remota con los servicios de cardiología hospitalaria es primordial como apoyo y para resolver posibles dudas en la toma de decisiones. La toma de decisiones erróneas basada en una incorrecta interpretación de los hallazgos ecocardiográficos puede ser perjudicial para el paciente, así como implicar un riesgo añadido desde el punto de vista legal para el profesional.En España, por el momento, la capacitación específica mediante programas de formación o fellowship en ecocardiografía y/o anestesia cardiaca no está extendida, aunque cada vez existen más cursos presenciales, online y rotaciones específicas en esta área de conocimiento organizados tanto por anestesiólogos como por cardiólogos especialistas en técnicas de imagen.En conclusión, consideramos que la realización de la ETE en el ámbito perioperatorio de la patología quirúrgica cardiaca corresponde al anestesiólogo responsable con formación específica en anestesia cardiovascular y ETE para el ámbito perioperatorio. No obstante, en función de su nivel de competencia, formación y experiencia pudiera ser necesaria la colaboración de cardiología.Indicaciones y principales aplicaciones clínicasLas últimas guías publicadas en 2013 y 2014 por la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">1</a> y la Sociedad Americana de Anestesiólogos Cardiovasculares (SCA) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">3</a> y la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular (EACVI)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">14,15</a> establecen que la ETE intraoperatoria se debe realizar en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Todos los procedimientos de cirugía cardiaca abierta y cirugía de aorta torácica</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Algunas cirugías de revascularización coronaria</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Los procedimientos transcatéter intracardiaco: Implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI), clip mitral, cierre de orejuela, cierre de comunicación auricular, implante de asistencia ventricular y de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">16</a>.</li></ul>De modo general se recomienda en la actualidad la monitorización con ETE durante la cirugía cardiovascular en todo paciente sometido a una intervención cardiaca salvo que exista contraindicación.Aplicaciones generales en cirugía cardiaca convencionalValoración en las distintas etapas de la cirugía cardiaca.Pre-CECAntes de entrar en CEC deben ser valorados los siguientes aspectos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Contractilidad global y segmentaria de ambos ventrículos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Volemia/precarga/gasto cardiaco, presiones arteriales pulmonares y de llenado del ventrículo (VI).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Valoración anatómica y funcional valvular, y descartar alteraciones valvulares asociadas y no diagnosticadas previamente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Evaluación de la presencia de cortocircuitos izquierda-derecha (foramen oval permeable, comunicación interauricular (CIA), comunicación interventricular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Valoración de la presencia de trombos, masas, catéteres o vegetaciones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Estudio del pericardio: derrame o calcificación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Detección de placas de ateroma en aorta que puedan condicionar modificación del lugar de canulación o pinzamiento aórtico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Parámetros específicos de la cirugía. Obtención de parámetros y medidas que sean de utilidad en la estrategia quirúrgica (anillo aórtico, senos de Valsalva, unión sinotubular, aorta ascendente, anillo mitral, anillo tricúspide, longitud de velos mitral, grosor septal, etc.).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Evaluación de la correcta colocación de cánula venosa en vena cava inferior y cánula de cardioplejía retrógrada en seno coronario.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Detección de derrame pleural y atelectasias y consolidaciones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Contractilidad orejuela izquierda.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Comparación con el estudio preoperatorio.</li></ul>Durante y tras CEC<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Detección de aire intracavitario para guiar las maniobras de deaireación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-Evaluación de la precarga para guiar las maniobras de reposición de volumen.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-Evaluación de la función ventricular para guiar el aporte de fármacos y asistencias mecánicas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">-Detección de nuevas alteraciones de la contractilidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">-Detección de alteraciones valvulares no existentes pre-CEC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">-Descartar la presencia de hematoma periaórtico poscanulación u otras lesiones secundarias a la manipulación quirúrgica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">-Contractilidad orejuela izquierda</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">-Valoración de los resultados quirúrgicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">-Evaluación de normoposición del extremo distal del BCIAo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">-Valoración del pulmón (atelectasias) y pleuras (derrame pleural). Transesophageal echocardiography lung ultrasound (TELU).</li></ul>Aplicaciones en procedimientos específicosAdemás de la información obtenida en la monitorización básica, hay que añadir una valoración específica dependiendo del tipo de cirugía que se vaya a realizar.Cirugía valvular: reparación y recambio<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">-Normoinserción y estabilidad de la prótesis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">-Valoración de los ostia coronarios.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">-Obtención de velocidades y gradientes transprotésicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">-Presencia de fugas intra- o periprotésicas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">-Evaluación de competencia funcional: apertura global y presencia de insuficiencia residual o estenosis posreparación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">-Presencia de obstrucción dinámica en el tracto de salida del VI con o sin insuficiencia mitral (IM).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">-Evaluación de CIA residual yatrógena.</li></ul>Cirugía de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">-Presencia de movimiento sistólico anterior (SAM) residual.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">-Descartar comunicación interventricular residual.</li></ul>Cirugía de la aorta<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">--Valoración de puertas de entrada/salida de la disección y vasos sanguíneos dependientes de luz verdadera/falsa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">--Competencia de la válvula aórtica (VAo).</li></ul>Cirugía coronaria con y sin CEC<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">-Parámetros de monitorización básica y valoración de la contractilidad global y segmentaria antes y después de la revascularización.</li></ul>Otros procedimientos sin CEC<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">1.Colocación de asistencias ventriculares.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">-Comprobación de la normoposición de las cánulas intracardiacas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">-Control hemodinámico en el manejo de la asistencia ventricular. Información sobre distensión ventricular, falta de volumen o complicaciones trombóticas.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">2.Extracción transvenosa de electrodos de dispositivos de estimulación cardiaca.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">-Seguimiento del procedimiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">-Diagnóstico precoz de complicaciones: derrame pericárdico, rotura cardiaca, insuficiencia tricuspídea.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">3.Extirpación de tumores intracardiacos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">4.Reparación de aneurismas ventriculares.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">5.Tromboendarterectomía pulmonar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">6.Nuevos procedimientos endovasculares (TAVI, implante endovascular clip mitral, tricuspídea, cierre de fugas periprotésicas, cierre de CIA, cierre de orejuela izquierda)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">7.Procedimientos vía transapical por toracotomía (TAVI, implante de neocuerdas, cierre de fugas periprotésicas).</li></ul>Seguridad clínica. Contraindicaciones. ComplicacionesLa ETE está considerada una técnica semiinvasiva con bajo riesgo de complicaciones. Sin embargo, hay que tener en cuenta los tipos de incidencias relacionadas con su uso y los factores predisponentes para poder prevenir su aparición. En la visita preanestésica deben ser investigadas las posibles contraindicaciones al examen con ETE y consideradas conjuntamente con la planificación del acto quirúrgico. Las principales contraindicaciones están relacionadas con las patologías de la orofaringe, esófago o estómago. Las contraindicaciones absolutas y relativas están desglosadas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. A pesar de ser considerada una contraindicación relativa, a los pacientes con varices esofágicas de grado 1 o 2, sin episodios recientes de hemorragia, se les puede realizar la ETE con seguridad, pero debe valorarse la necesidad real de los planos transgástricos y evitarse en caso de ser prescindibles para minimizar riesgos innecesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Las complicaciones están relacionadas con el trauma directo de la vía aérea, fundamentalmente durante su introducción y el calentamiento esofágico durante la utilización de la ETE que puede provocar ulceración en grado variable. El riesgo de posibles complicaciones térmicas o mecánicas ha de tenerse siempre en cuenta y valorar el riesgo beneficio de su utilización y la información que vamos a obtener de ella. Las complicaciones más frecuentes son: odinofagia (0,1%), lesión dental (0,03%), movilización de tubo endotraqueal (0,03%) y sangrado digestivo alto (0,03-0,08%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">17,18</a>. En algunos centros se incluye en el consentimiento informado de anestesia para cirugía cardiaca las complicaciones asociadas a la técnica ecocardiográfica, lo cual consideramos recomendable.Sistemática de estudio. Aspectos técnicosCuidados en la introducción de la sondaSe deben extremar las medidas para evitar la extubación orotraqueal durante la colocación de la sonda mediante la correcta fijación del tubo endotraqueal. Es obligatorio colocar de manera sistemática el protector bucal de mordida, lo que evitará la aparición de algún daño dentario, lingual o de la encía, así como desperfectos en la sonda. Puede aparecer una ligera resistencia a la altura del neumotaponamiento del tubo endotraqueal o de las estructuras glóticas, por lo que la inserción debe ser cuidadosa para evitar lesiones y siempre se recomienda la lubricación abundante. Esta dificultad de paso a través de hipofaringe se suele resolver con la tracción anterior mandibular manual, con la anteflexión de la sonda y ligera lateralización hacia la izquierda por la disposición del esófago o, en algunas ocasiones, con laringoscopia directa. Conviene aspirar el contenido gástrico antes de la inserción de la sonda de ETE para optimizar la imagen ecográfica, sobre todo a nivel de los planos más profundos.Planos básicos de estudioUna vez introducida la ETE, el manejo consiste en direccionarla mediante el avance, retroceso y rotación de la sonda. Así nos encontramos 4 niveles de profundidad medidos desde el arco dentario donde situamos los planos ecocardiográficos más utilizados: esófago superior (20-25cm), esófago medio (30-40cm), transgástrico (40-45cm) y transgástrico profundo (45-50cm). La distancia teórica de los planos ecográficos es aproximada, aunque en la práctica es muy variable. En cada altura se pueden obtener varios planos. La extremidad distal de la sonda es flexible y la proximal, que es fija, está dotada de 2 mecanismos de control que permiten movimientos de anteflexión y retroflexión del transductor, así como desplazamientos laterales. La posición de la extremidad del transductor se dirige mediante los mandos de control, considerando la posición de las cámaras cardiacas respecto al esófago, de manera que la dirección del haz de ultrasonidos sea la deseada para la identificación de cada estructura cardiaca. Todos estos movimientos, junto con la rotación manual de la sonda en sentido horario y antihorario, posibilitan la obtención de la mayoría de los cortes ecocardiográficos.Las sociedades científicas recomiendan la realización de un análisis sistemático que incluye la exploración de las cavidades cardiacas, los grandes vasos y las válvulas tanto en estudio bidimensional (2D), en modo M y en doppler color y espectral, dejando la Eco-3D para evaluadores más experimentados. Se han establecido 20 planos de estudio que quedan tipificados respecto a la profundidad de la sonda en tubo digestivo en: a) esofágicos superiores, b) esofágicos medios (ME), c) transgástricos (TG), así como respecto al plano de imagen (eje corto y largo en referencia al plano transversal y longitudinal del haz de ultrasonidos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">1,16,19</a>.Además, se han añadido 8 planos, para completar la exploración exhaustiva de estructuras clave en la toma de decisiones quirúrgicas. A continuación se detallan los principales planos, su utilidad y su técnica de estudio, teniendo siempre en cuenta que variaciones antropométricas o circunstancias clínicas de cada paciente pueden variar ligeramente el grado de angulación del transductor o de flexión de la sonda para conseguir el plano que permita la valoración más idónea (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2, 3 y 4</a>). Se recomienda en la medida de lo posible una exploración sistematizada con todos los planos y colocación de monitor de electrocardiograma continuo. Como estándar de calidad asistencial se recomienda, siempre que sea posible, realizar la grabación de las imágenes para su revisión facilitando la docencia y el aprendizaje así como la calidad asistencial. Esto permitiría comparar con exploraciones previas y posteriores del mismo paciente analizando los diversos momentos de la intervención y comprendiendo los cambios clínicos evolutivos durante el postoperatorio.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Exploración ecográfica de las estructuras cardiacas:Válvula mitralLa exploración ecográfica de la válvula mitral se realiza como parte de la del aparato valvular mitral, compuesto por el anillo mitral, los velos (anterior y posterior), las cuerdas tendinosas y los músculos papilares del VI. Los velos anteriores y posteriores se han dividido de acuerdo a la clasificación de Carpentier en segmentos A1, A2, A3 y P1, P2, P 3 respectivamente siendo A1 y P1 los más anteriores.Se debe analizar y describir las características anatómicas del aparato valvular, identificar la lesión o lesiones, determinar el mecanismo causante y el grado de insuficiencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>La válvula mitral se explora en los siguientes planos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">-Plano medioesofágico 4 cámaras. Nos permitirá la evaluación del velo anterior y posterior (A3-A2 y P2-P1), el punto de coaptación de ambos, exploración de las cuerdas tendinosas y músculos papilares. En este plano podemos medir el área y altura de tenting en los casos de IM isquémica o funcional así como la identificación de prolapsos. Mediante doppler color y doppler espectral podemos analizar los flujos entrantes y regurgitantes así como el gradiente valvular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">-Plano medioesofágico 5 cámaras. Observamos el TSVI y la válvula mitral con los festones A1-A2 y P1-P2.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">-Plano medioesofágico 2 cámaras. Nos permite la identificación de los distintos festones del velo anterior y posterior</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260">-Plano medioesofágico bicomisural. Nos permite identificar los festones P1-A2-P3 desde la derecha hacia la izquierda.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265">-Plano medioesofágico eje largo. Nos permite identificar los festones P2-A2. En este plano se puede medir la longitud de A2 para la estimación del anillo mitral. La medición del anillo mitral se realiza en este plano desde la inserción del velo posterior hasta la base de la VAo en sístole. Diámetros superiores a 40mm indican dilatación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270">-Plano transgástrico 0° plano basal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275">-Plano transgástrico eje largo 2 cámaras.</li></ul>La exploración de la válvula mitral debe incluir la evaluación de la función biventricular, válvula tricúspide (VT) morfológica y funcionalmente, así como la estimación de presiones sistólicas pulmonares. Los mecanismos de la regurgitación se muestran en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>.La identificación de masas intraauriculares es indicación de su extracción en la cirugía mitral.Válvula aórticaLa VAo es parte de la raíz aórtica que se extiende desde el anillo de la VAo hasta la unión sinotubular, con los senos de Valsalva entre ambas estructuras. La patología puede afectar a cualquiera de estos componentes y al tracto de salida del VI. El examen de la raíz y la VAo se realiza en los siguientes planos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280">-Plano medioesofágico VAo eje corto. Permite analizar la anatomía de los 3 velos valvulares y la salida del tronco coronario izquierdo y menos frecuentemente la del tronco coronario derecho en una posición algo más superior.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285">-Plano medioesofágico VAo eje largo. Permite analizar el septo interventricular, TSVI, la raíz aórtica (incluye anillo, válvula, senos de Valsalva y unión senotubular) y aorta ascendente. En este plano la exploración con doppler color permite analizar flujos regurgitante o turbulentos, dirección y severidad. Podemos realizar mediciones de todos los elementos implicados y determinar movilidad de los velos y la relación entre ellos para determinar prolapsos o restricciones. El diámetro del TSVI se mide 5mm por debajo del anillo aórtico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290">-Plano transgástrico profundo 5 cámaras. Este plano permite la evaluación de la VAo mediante doppler color y mediante doppler espectral dado que la imagen está alineada con el flujo sanguíneo y podremos medir gradientes valvulares y volumen sistólico eyectado latido a latido.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295">-Plano transgástrico eje largo. En este plano podremos estar alineados con el flujo para medición de velocidades.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300">-Evaluación de aorta ascendente mediante planos de grandes vasos y ME VAo eje largo. La exploración con doppler color nos permitirá la identificación de flujos anómalos y caracterización de patología tal como: disección de aorta, hematomas intramurales, placas complejas ateromatosas.</li></ul>Válvula tricúspideEl examen de la VT se realiza en los siguientes planos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305">-Plano medioesofágico 4 cámaras. Desde este plano en ocasiones es necesario avanzar ligeramente y anteflexionar la sonda para una correcta visión de la VT. A nivel infradiafragmático es la localización recomendada para la medición del diámetro del anillo tricuspídeo. En este plano se observa el velo anterior o posterior y a la derecha el velo septal de la misma.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310">-En plano bicava también se puede obtener una visión de la VT así como mediante doppler color identificar flujos regurgitantes o estenóticos. En caso de flujos regurgitantes mediante doppler espectral estaremos alineados con el flujo para la valoración cualitativa y estimación de presión sistólica pulmonar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315">-En el plano ME tracto de entrada y salida del VD también se puede observar la VT con la identificación de sus velos, anterior/septal y posterior.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320">-En planos transgástricos, TG entrada VD y TG eje corto de la VT podremos analizar la anatomía y movilidad de sus 3 velos.</li></ul>Válvula pulmonarLa evaluación ecográfica mediante ETE de la VP es difícil. Se realiza en los siguientes planos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325">-Plano medioesofágico tracto de entrada y salida VD. En este plano se evalúa el tracto de salida del VD así como los velos de la válvula pulmonar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330">-Plano transgástrico tracto de entrada y salida del ventrículo derecho (VD).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335">-Plano ME Aorta ascendente eje corte y eje largo y plano esofágico alto arco aórtico eje corto. En estos planos la válvula pulmonar y salida del tronco de la arteria pulmonar pueden observarse, aunque son estructuras difíciles de identificar. Una vez identificadas, la alineación con el flujo suele ser favorable y, por tanto, realizarse la medición de velocidades.</li></ul>Ventrículo izquierdoLa evaluación de la morfología y función del VI es una parte importante en el intraoperatorio. El grado de disfunción ventricular, además de ser un predictor de resultados clínicos, ayuda a la estratificación del riesgo y de las intervenciones terapéuticas. La ETE permite una valoración de la función global y segmentaria a través del análisis del engrosamiento de los segmentos, tamaños y volúmenes ventriculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">20</a>. Es recomendable la realización de estudios cuantitativos y cualitativos de la función del VI.La valoración del VI se realiza mediante las siguientes vistas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340">-Plano medioesofágico 4 cámaras.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345">-Plano medioesofágico 2 cámaras.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350">-Plano medioesofágico 3 cámaras.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355">-Plano transgástrico eje corto: En este plano a nivel medial podemos visualizar los segmentos irrigados por los 3 vasos principales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360">-Plano transgástrico eje largo.</li></ul>Se recomienda la inspección de todos los segmentos en los planos indicados para la detección de alteraciones de la contractilidad segmentaria con una correcta visualización del endocardio y evitando el acortamiento del ápex.Los métodos utilizados más frecuentemente para cuantificar la función sistólica son la estimación de la fracción de eyección mediante el método de Simpson, fracción de acortamiento, fracción de cambio de área y métodos que cuantifican la velocidad tisular del miocardio mediante doppler tisular.En 2016 la Sociedad Americana de Ecocardiografía y la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular crearon un documento de consenso para la evaluación de la función diastólica que simplificó esta valoración, proporcionando algoritmos que hacían que la valoración intraoperatoria fuese más simple y a la vez más eficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">21</a>, recomendando que el estudio de la función diastólica del VI se debería utilizar para identificar aquellos pacientes con elevadas presiones de llenado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">22</a>. Estos algoritmos ofrecen una combinación óptima de índices para clasificar la función diastólica y se basan en la determinación de parámetros ecocardiográficos en 2 grupos de pacientes: los pacientes con FEVI conservada y los pacientes con FEVI deprimida. La disfunción diastólica se ha observado como predictor de incremento de la mortalidad perioperatoria, ventilación mecánica prolongada e incremento de la estancia en la UCI independientemente de la función sistólica tras cirugía cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">23</a>.Los parámetros ecocardiográficos de función diastólica que se utilizan en la actualidad son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365">-Doppler pulsado del flujo transmitral, registrado en el VI, en el punto de apertura de las valvas mitrales: velocidad de las ondas E y A.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370">-Doppler tisular del anillo mitral: velocidad de excursión del anillo mitral (e’).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375">-Doppler pulsado de las venas pulmonares: patrón de flujo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380">-Doppler del flujo transtricuspídeo: velocidad del jet de regurgitación tricuspídea</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385">-Volumen indexado de la aurícula izquierda (mL/m2)</li></ul>Ventrículo derechoLa forma triangular e irregular del VD así como la trabeculación de su interior con escasa definición del endocardio hace que su evaluación morfológica y funcional sea difícil mediante ecografía.La evaluación del mismo se realiza en los siguientes planos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390">-Plano medioesofágico 4 cámaras. Se visualiza la pared libre del VD.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395">-Plano medioesofágico tracto de entrada y salida del VD.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400">-Plano medioesofágico bicava.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405">-Plano transgástrico eje corto y largo enfocado sobre VD donde se puede observar el VD, VT y aparato subvalvular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410">-Plano transgástrico profundo tracto de entrada del VD.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415">-Plano transgástrico profundo focalizado en VD</li></ul>La evaluación de la función sistólica se realiza mediante medidas cuantitativas de función global sistólica como el cambio fraccional de área (FAC), y acortamiento longitudinal como la excursión sistólica del anillo tricuspídeo (TAPSE) y la medición de la velocidad sistólica mediante doppler tisular del anillo tricuspídeo (Ś). Es importante reseñar que la cuantificación de TAPSE y Ś tras CEC no son valorables para cuantificar la función global del VD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">24,25</a>.La evaluación de los diámetros ventriculares derechos, el movimiento del septo y la posición del ápex son indicadores indirectos de la función del VD en el intraoperatorio tras salida de CEC.Parámetros de estudioUtilidad durante el periodo previo a la circulación extracorpóreaConfirmación de la patología programada para tratar y detección de otras alteracionesUn examen ecocardiográfico adecuado pre-CEC o preintervención permite validar la indicación preoperatoria de cirugía y detectar hallazgos nuevos subsidiarios de intervención.En función del tipo de cirugía remarcamos las siguientes consideraciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420">•En la ETE pre-CEC, además de encontrar nuevos hallazgos patológicos que puedan generar un cambio en la indicación programada, se deben explorar alteraciones que obligan al cirujano a modificar su práctica habitual: la presencia de una insuficiencia aórtica (IAo) mayor de ligera puede dificultar la protección miocárdica mediante la administración de cardioplejía anterógrada, requiriendo otras estrategias como la administración retrógrada a través del seno coronario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">26</a>. La identificación de hipertrofia concéntrica o excéntrica y de la función sistólica y diastólica basal resulta imprescindible para predecir dificultades en la salida post-CEC y optimizar el tratamiento farmacológico y protección miocárdica mediante la cardioplejía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425">•El daño neurológico es una de las complicaciones más importantes tras la cirugía cardiaca. Su etiología es multifactorial y la ETE tiene un papel esencial en la detección de las placas ateromatosas aórticas, ya que es más sensible que la palpación de la aorta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">27,28</a>. La presencia de placas importantes con elementos móviles puede determinar un cambio de la estrategia quirúrgica, modificar el lugar de colocación de la cánula aórtica y pinzamiento aórtico, la utilización de cánulas arteriales con filtros de protección e incluso la realización de la cirugía sin CEC o sin pinzamiento, en el caso de que el procedimiento lo permita. Una de las limitaciones de la ETE es la limitada visualización de la porción distal de la aorta ascendente y la región proximal del arco aórtico debido a la interposición de la tráquea y del bronquio principal izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">29</a>. La presencia de placas significativas a nivel de aorta descendente pueden determinar la contraindicación de implantación de BCIAo o establecimiento de CEC vía periférica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430">•Valvulopatía mitral. La corroboración del mecanismo de IM así como la determinación de los festones afectados es fundamental. La cuantificación de la IM por ETE pre-CEC se correlaciona en gran medida con el estudio transtorácico (ETT) preoperatorio cuando el mecanismo de la lesión es una rotura de cuerda tendinosa o de músculo papilar, pero esta concordancia es menor cuando el mecanismo predominante de la lesión es degenerativo o funcional. Las condiciones hemodinámicas asociadas a la anestesia general determinan una infraestimación de la IM, particularmente en pacientes con IM isquémica que es necesario tener en cuenta en nuestra exploración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">30,31</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La administración de volumen y vasoconstrictores (fenilefrina o efedrina) permite restaurar las condiciones fisiológicas y realizar una adecuada valoración de la severidad y del mecanismo que la origina.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435">•Valvulopatía aórtica. En los pacientes con estenosis aórtica severa el diagnóstico se confirmará mediante el análisis de la válvula con ecocardiografía 2D en un plano medioesofágico eje corto y estimación de gradientes en planos transgástricos. En el plano medioesofágico eje largo de la VAo se obtendrá información sobre el TSVI, la VAo y la raíz de la aorta y permitirá diferenciar la patología valvular de la supra- y subvalvular, descartando rodetes subaórticos e hipertrofia septal que puedan condicionar gradientes subaórticos y ser subsidiarios de cirugía en el mismo procedimiento. La cuantificación de la IAo por ETE pre-CEC concuerda de forma parcial con el ETT preoperatorio pero es muy fiable la valoración del mecanismo de la IAo mediante la valoración de la movilidad de los velos y la dirección del chorro de regurgitación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">32,33</a>. La determinación de prolapsos, fenestraciones, asimetría de las comisuras, distribución del calcio son variables importantes para predecir la reparabilidad de la VAo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">34</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440">•En la cirugía de aneurisma de aorta ascendente, la ETE pre-CEC confirma la dilatación de la aorta en el plano medioesofágico eje largo y la asociación o no de IAo así como la determinación de las medidas del anillo, senos de Valsalva y unión senotubular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">35</a>. En las disecciones aórticas tipo A nos permite identificar el flap intimal, el sitio de entrada, diferenciar la luz verdadera de la falsa y la detección de trombo intramural. También deben evaluarse las complicaciones asociadas a la disección como derrame pericárdico que puede condicionar taponamiento; la presencia y severidad de IAo y alteraciones de la contractilidad segmentaria por afectación de una arteria coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">36</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445">•En la cirugía mínimamente invasiva la asistencia mediante ETE para la correcta colocación de las cánulas venosas en vena cava inferior y superior mediante la visualización de guías y cánulas en plano medioesofágico bicava resulta de gran ayuda. La visualización de la guía en aorta descendente confirma la correcta introducción de la cánula arterial en arteria femoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">37,38</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450">•La detección de trombos en orejuela izquierda podría determinar su extracción si la cirugía implica apertura de cavidades o incluso el cierre de orejuela en pacientes con factores de riesgo, aunque su indicación sistemática es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">39</a>.</li></ul>Mediciones ecográficas de utilidad intraoperatoria pre-CECLas mediciones ecográficas recomendadas según el tipo de cirugía son las siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455">-En la cirugía reparadora mitral, deberán hacerse las siguientes mediciones: longitud de velo mitral anterior (A2) en un plano medioesofágico eje largo, que se correlaciona con el tamaño del anillo a implantar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">40</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460">-En la IM isquémica la medida de la altura y del área de «tenting» y la longitud del anillo ayuda a predecir el éxito de la reparación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">41</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465">-La determinación de predictores de fracaso de reparación mitral y complicaciones con el SAM con obstrucción del TSVI es esencial. Tales medidas son: la distancia septo-punto de coaptación (predictor de riesgo cuando mide<2,5cm), longitud de velo posterior (en plano ME 5 cámaras eje largo>1,5cm) y relación de longitud velo A/P<1,4cm, hipertrofia septal (>1,5) con cavidad ventricular pequeña (diámetro<4,5cm)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">42</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470">-El diámetro del anillo tricúspide en telediástole, en un plano medioesofágico 0° 4 cámaras a nivel infradiafragmático, cuando es mayor de 40mm o 21mm/m2 está indicada la reparación tricúspide a pesar de que no esté presente una insuficiencia significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">43</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475">-La medición del anillo aórtico en un plano medioesofágico eje largo se correlaciona aceptablemente con las dimensiones anatómicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">44</a>.</li></ul>Utilidad en el periodo posterior a la circulación extracorpórea (post-CEC)El papel del ETE específicamente tras la salida de CEC y ante pacientes con inestabilidad hemodinámica resulta de vital importancia para diagnosticar las causas y tratarlas de forma dirigida.Utilidad en el shock postcardiotomíaLa evaluación hemodinámica mediante la ETE nos va a proporcionar información tanto de la etiología de la inestabilidad hemodinámica (hipovolemia, depresión miocárdica, disfunción valvular), como de la orientación terapéutica (carga de volumen, uso de inotrópicos o vasoconstrictores, nuevo bypass o corrección quirúrgica de un defecto protésico o una reparación subóptima) como de la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">45</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Muchos de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca presentan disfunción ventricular previa a la cirugía y otros con función ventricular normal pueden presentan alteraciones transitorias o permanentes tras el procedimiento, por lo que la valoración de la función sistólica y diastólica biventricular basal es un aspecto fundamental.La aparición de disfunción ventricular de novo tras la salida de CEC, tanto izquierda como derecha, obliga a plantearse los distintos diagnósticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Si la disfunción ventricular se acompaña de alteraciones de la contractilidad segmentaria o aparecen nuevos defectos sin disfunción sistólica marcada es necesario plantearse los siguientes diagnósticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>):<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>Cerrada la cardiotomía, el purgado de aire intracardiaco es importante para evitar embolias coronarias que pueden ser la causa de disfunciones ventriculares transitorias, alteraciones de la contractilidad segmentaria y cuadros de severa inestabilidad hemodinámica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Ante disfunciones graves ventriculares sin respuesta adecuada a fármacos inotrópicos será necesario el uso de dispositivos mecánicos como el BCIAo o asistencias mecánicas ventriculares (ej.: ECMO). En estos casos, la ETE permite la colocación guiada de las cánulas y confirma el correcto funcionamiento del dispositivo. Los planos adecuados son el plano medioesofágico de aorta descendente que permite comprobar la correcta colocación del BCIAo a unos centímetros por debajo de la salida de la subclavia izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">46</a>.Consideraciones especiales sobre la valoración de la volemiaLa ETE es un excelente método para valorar el estado de la volemia intraoperatoriamente47. Una de las causas frecuentes de inestabilidad tras salida de CEC es la depleción de volumen. Los principales parámetros para valorar la volemia mediante ETE son las siguientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">47,48</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0480"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480">•Índices estáticos de valoración de la volemia:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485">–Reducción de los diámetros y áreas del VI: Existe una buena correlación lineal entre los cambios en la superficie telediastólica del VI (STDVI) (en el eje corto transgástrico mediopapilar) y cambios en el volumen sistólico en casos de hipovolemia, incluso en pacientes con baja fracción de eyección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">49</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490">–VI de contractilidad vigorosa, que junto con la reducción de la superficie telesistólica da la imagen típica de «kissing walls o kissing paps» (obliteración de la cavidad, con paredes que se tocan). La hipovolemia puede dar la falsa impresión de hipertrofia ventricular (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs. 4 y 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495">–Gran oscilación del tabique interauricular durante los 2 tiempos respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">50</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500">–Medidas indirectas de presión elevada en AI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">51</a>:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505">∘Onda E (patrón transmitral)<60cm/s se correlaciona con presiones telediastólicas bajas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0510">∘Relación E/E’>15 se correlaciona con PTDVI>15mmHg.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0515">•Índices dinámicos de indicación de respuesta a fluidos.</li></ul>Los parámetros de precarga dinámicos de repuesta positiva a fluidos son variables que se basan en la interacción cardiopulmonar provocada por la ventilación mecánica controlada y permiten predecir si la administración de volumen va a aumentar el gasto cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">52</a>. Estos parámetros durante la cirugía con esternotomía abierta no son valorables pero sí en el postoperatorio. Es necesario tener en cuenta que los parámetros propuestos tampoco son fiables en situaciones de disfunción severa del VD.Los índices más utilizados son el tamaño y la colapsabilidad de la cava inferior (planos transgástricos orientados hacia el VD y VCI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">53</a>(<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0520"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0520">–Índice de colapsabilidad de la VCI: Dmáx-Dmín/Dmáx100>36%</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0525">–Variación de la VCI: Dmáx-Dmín/Dmedio×100>12%</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0530">–Índice de distensibilidad VCI: Dmáx-Dmín/Dmín×100>18%</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0535">–Vena cava superior (en el plano bicava o de aorta ascendente eje largo)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0540">–Índice de colapsabilidad VCS: Dmáx-Dmín/Dmáx×100>36%</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0545">–Variabilidad flujo aórtico. Mediante la medición de la integral velocidad tiempo (ITV) con doppler pulsado en el TSVI y el diámetro del mismo estimaremos el gasto cardiaco (GC=VS (ITVtsvi×diámetro tsvi)×FC).</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>La variabilidad respiratoria del mismo calculada mediante la siguiente fórmula: [ΔVmáx flujo aórtico=Pico velocidad ITV mayor-Pico velocidad ITV menor]/[(Pico velocidad ITV mayor+Pico velocidad ITV menor)/2]. Si esta variabilidad es>12% es indicativo de respuesta positiva a la administración de volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">54</a>(<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>En ocasiones la inestabilidad hemodinámica se caracteriza por hipotensión marcada sin disfunción ventricular. En estos casos es necesario descartar un sangrado no evidenciado en el campo quirúrgico y evaluar la cavidad pleural dado que en estos recesos es frecuente la acumulación de grandes cantidades de volumen. La exploración del pulmón (TELU) puede ser de utilidad mediante los planos medioesofágicos y transgástrico posteriores. Cuando observemos la aorta descendente estaremos viendo la pleura izquierda y cuando observemos la cavidad con espacio anecoico que se corresponde con el líquido pleural pero sin ver en primer lugar la aorta, se tratará de derrame pleural derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>). Otra causa de hipotensión poscardiotomía con función sistólica conservada y volemia correcta es la vasoplejía cuyos signos ecocardiográficos serán la evidencia de ventrículos hiperdinámicos con diámetros telesistólicos reducidos y gasto cardiaco elevado. Si bien es frecuente observar que responden a volumen, pueden ser tratados con dosis bajas de NA, evitando una sobrecarga de fluidos y la hemodilución correspondiente. La monitorización intermitente del gasto cardiaco nos ayuda a orientar el cuadro y elegir el tratamiento correcto en situaciones dinámicas.<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>Tras el cierre de la esternotomía puede acumularse sangre en el saco pericárdico en regiones posteriores con compromiso de cavidades de forma local y que producen importante repercusión hemodinámica por la rapidez de su instauración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>Una causa infrecuente pero importante de diagnosticar son las complicaciones sobre la aorta ascendente. En toda cirugía cardiaca en la que se manipula la aorta (canulación, pinzamiento), puede existir como complicación la disección de la misma o hematomas intramurales en el lugar del pinzamiento o administración de cardioplejía, por tanto, antes de iniciar el cierre, será necesaria su exploración mediante la ETE. Utilizaremos el plano medioesofágico eje largo para la aorta ascendente y los planos posteriores medioesofágicos para la aorta descendente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>Consideraciones en procedimientos específicosValoración de la sustitución valvular protésicaLa utilidad de la ETE post-CEC en los enfermos en los que se realizan sustituciones valvulares se centrará principalmente en comprobar la correcta movilidad de los discos protésicos, en la medición de gradientes y en descartar la presencia de fugas periprotésicas o intraprotésicas significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">55</a>. Para ello es necesaria la realización de un estudio completo con todos los planos sobre la válvula a estudio. La presencia de desproporción o mismatch valvular tras la implantación protésica es infrecuente pero con importantes consecuencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">56</a>. No obstante, la interpretación de gradientes elevados intraprotésicos tiene que ser evaluada de forma cautelosa dada la situación hemodinámica particular existente tras la CEC. La utilización de medidas ecocardiográficas independientes de la situación hemodinámica puede ser de utilidad en este contexto. Mediciones tales como la relación de velocidades máximas o la integral velocidad tiempo entre el TSVI y la VAo (ITV TSVI/ITV VAo<0,35) son indicativas de estenosis significativa con independencia de la situación hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">57</a>.En la exploración de las prótesis valvulares es importante descartar la presencia de regurgitaciones periprotésicas significativas que obligue a una nueva corrección (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>). En estos casos la información sobre el lugar exacto en el que se encuentra la dehiscencia periprotésica orienta al cirujano, ya que una vez abierta la cavidad es más difícil localizarla. No obstante, las fugas periprotésicas aunque significativas no suelen ser causa de inestabilidad hemodinámica importante postCEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700">58,59</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia>En ocasiones, en la salida de CEC tras sustituciones valvulares aórticas se puede observar en la ETE un aumento de gradientes subaórticos que condicionan inestabilidad hemodinámica. Si esta situación se asocia a hipertrofia septal significativa con obstrucción dinámica al tracto de salida e incluso SAM con IM puede ser necesaria la reentrada en CEC para realización de miectomía si tras la corrección de la volemia y la retirada de fármacos inotrópicos no mejora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">60</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 12</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia>Valoración en la cirugía reparadora valvular mitralLa ETE post-CEC nos permite evaluar la calidad de la reparación. La presencia de reparaciones subóptimas y la indicación de reentrada en CEC debe ser valorada de forma individualizada teniendo en cuenta los riesgos basales, los tiempos de pinzamiento aórtico y las posibilidades de mejorar la reparación. La evaluación de la severidad de la misma debe hacerse en las condiciones hemodinámicas más fisiológicas posibles.Las complicaciones asociadas a la reparación mitral que pueden condicionar inestabilidad hemodinámica tras salida de CEC se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia>La necesidad para una reentrada en CEC por IM residual significativa tras reparación mitral puede llegar al 8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">61</a>. La frecuencia de estenosis mitral con gradiente transmitral elevado tras reparación se aproxima al 1,6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">55</a>. El espectro clínico del SAM tras reparación mitral es variable oscilando entre el 1% y el 16% (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0065">figs. 13 y 14</a>). Si esta complicación persiste tras un manejo hemodinámico adecuado (retirada de los inotrópicos, administración de vasopresores y cargas de volumen para lograr la normovolemia), sería necesaria la corrección quirúrgica o incluso la sustitución valvular mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">62</a>. La valoración de la severidad de la IM residual se realiza de forma cualitativa con doppler color y características del chorro de regurgitación y medición de vena contracta.<elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia>La oclusión o distorsión de la arteria circunfleja puede ocurrir durante la reparación o sustitución de la válvula mitral y puede aparecer hasta en el 2% de las reparaciones mitrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">63</a>. El compromiso coronario puede deberse a la oclusión directa o a la distorsión del vaso por la sutura del anillo y puede provocar un infarto miocárdico si no se hace un diagnóstico precoz. El estudio ecocardiográfico post-CEC permitirá la visualización de anormalidades segmentarias en la contracción en el territorio irrigado por esta arteria.Valoración en la cirugía reparadora valvular aórticaEn cuanto a la reparación aórtica, la evaluación inicial post-CEC se centra en la competencia de la válvula y en la existencia de insuficiencia residual. Los elementos a valorar tras la reparación son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730">64,65</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0550">-Nivel de la coaptación de las valvas en un plano medioesofágico eje largo, debiendo estar por encima del anillo aórtico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0555">-Presencia, grado de severidad y dirección de chorro de regurgitación residual. Una IAo residual superior a moderada puede producir inestabilidad hemodinámica y dificultades para la salida de CEC por la sobrecarga de volumen hacia el VI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig. 15</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0560">-Medición de la longitud de la superficie de coaptación de las valvas. Una longitud de coaptación<4mm es un predictor importante de recurrencia de IAo postoperatoria. Otros autores, han definido el término de altura de coaptación como la distancia desde la línea de inserción de las valvas y el punto más alto de la coaptación estableciendo una altura de 9-10mm como óptima con menor recurrencia de prolapso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0565">-Medición de gradientes transvalvulares: Gradientes pico superiores a 30mmHg o medios mayores de 15mmHg se consideran inadecuados y se asocian a un mayor riesgo de desarrollar una estenosis aórtica significativa. Estos gradientes pueden estar muy influenciados por el flujo, que vendrá marcado por la situación hemodinámica del paciente en la salida de CEC por lo que la valoración debe ser individualizada. Mediciones independientes de la situación hemodinámica pueden ser útiles en estos casos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0570">-Además de la valoración morfológica y funcional de la válvula, la decisión de un nuevo intento de reparación en caso de resultados subóptimos, dependerá del mecanismo de la IAo, de la calidad del tejido valvular y de los factores relacionados con el paciente (la edad, comorbilidad, función ventricular, etc.).</li></ul>Consideraciones ecocardiográficas en la cirugía coronariaLa ETE antes de la salida de CEC en la cirugía de revascularización miocárdica desempeñará un papel en todos los aspectos mencionados en el apartado anterior y además servirá para valorar la contractilidad ventricular en los territorios revascularizados con objeto de descartar problemas técnicos que limiten el flujo coronario que puedan condicionar la reentrada en CEC.Las causas de alteraciones de la contractilidad segmentaria de novo tras cirugía son idénticas a las reflejadas en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>.Consideraciones en la cirugía coronaria sin CECLa monitorización intraoperatoria mediante la ETE en la cirugía coronaria sin CEC aporta información antes, durante y después de la realización de los injertos coronarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">66</a>. Tiene especial interés la valoración de la función sistólica del VI y las alteraciones segmentarias de la contractilidad, así como valorar la función del ventrículo derecho y de las válvulas. La inestabilidad hemodinámica durante este tipo de cirugía puede deberse a: isquemia miocárdica durante la manipulación, reducción de la precarga, compresión cardiaca, disfunción ventricular de base, IM aguda por la movilización de las cavidades y distorsión del anillo mitral o a una combinación de estas causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">67</a>. La valoración mediante los planos medioesofágicos permitirá valorar todos los segmentos del ventrículo izquierdo y la aparición de IM mediante la aplicación del doppler color sobre la VM. Es frecuente la obtención de imágenes subóptimas especialmente en los planos transgástricos durante ciertas fases de la cirugía por la disposición vertical del corazón y la colocación de compresas debajo del corazón.Exploración del pulmón por ecocardiografía transesofágica en el intraoperatorio. Transesophageal Echocardiography Lung Ultrasound (TELU)La exploración pulmonar mediante ecografía transesofágica si bien no se encuentra por el momento validada a diferencia de la exploración transtorácica de la que se puede extrapolar los hallazgos, puede constituir una herramienta de utilidad en el intraoperatorio del paciente cardiovascular. Su papel tiene especial relevancia para identificar causas de hipoxemia, muy frecuentes tras la salida de CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">68</a>. En cirugía cardiaca la exploración más descrita corresponde a la visualización de los espacios pleurales, permitiendo una valoración cualitativa (exudados, sangre, derrames organizados) y cuantitativa de los derrames (midiendo el área seccional y multiplicándolo por la longitud axial)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">68</a>. Puede ser, por otra parte, de gran utilidad en el diagnóstico de consolidaciones, ya que en el perioperatorio es habitual encontrar atelectasias, y mediante ecografía se puede optimizar la ventilación y valorar la eficacia de las maniobras de reclutamiento y diagnosticar causas de hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755">69,70</a>. La aparición de líneas B de forma aguda se asocia a edema pulmonar, distribuyéndose de forma homogénea, bilateral y en zonas dependientes. Junto a la valoración cardiológica permite un manejo precoz y una monitorización continua de la respuesta al tratamiento. Sin embargo, en el neumotórax, en el que la ETT desempeña un papel importante en el diagnóstico, la TELU carece de valor diagnóstico, debido a que el aire tiende a acumularse en zonas no dependientes (campos anteriores), que no se exploran de forma adecuada, aunque puede ser útil para la valoración de signos indirectos de incremento de presión intratorácica, como el colapso de cavidades derechas.Consideraciones en nuevos procedimientos endovasculares (TAVI, tratamiento endovascular mitral)En la actualidad, el aumento tanto en número como en frecuencia de los procedimientos mínimamente invasivos y endovasculares pone de manifiesto un nuevo e importante campo donde la ecocardiografía es un arma fundamental tanto en la sala de hemodinámica, quirófano híbrido y/ o quirófano convencional. Así se pone de manifiesto en la encuesta realizada por la SECCE en el año 2019, que un 83% de los centros realiza ecocardiografía de manera rutinaria en casi todos sus procedimientos, y este porcentaje aumenta cuando se trata de procedimientos endovasculares.Hoy en día en la mayoría de los centros el control ecocardiográfico de estos procedimientos está en manos de ecocardiografistas expertos y no está muy extendido el aprendizaje necesario entre los anestesiólogos. La extensión de estos procedimientos a quirófanos híbridos podría hacer necesario nuestra formación específica en estos procedimientos.Las técnicas más habituales se resumen en: TAVI, reparación mitral percutánea, cierre de orejuela, cierre de comunicaciones interauriculares, cierre de «leaks» periprotésicos, implante de asistencias ventriculares y de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).ETE durante el procedimiento TAVI y control postimplanteEn procedimientos TAVI es fundamental el uso de ETE prequirúrgico tanto para visualizar el grado de estenosis aórtica como el grado de asimetría de los velos y su calcificación. Es importante el grado de calcificación y su distribución geométrica ya que así se puede predecir las posibles complicaciones como «leaks» periprotésicos, obstrucción de arterias coronarias o incluso rotura de anillo, así como elegir el tamaño de la prótesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765">71,72</a>. La ETE 2D subestima los tamaños valvulares y las distancias, sobre todo en anillos no simétricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775">73,74</a>. La medida se toma en el eje largo de la aorta a nivel medioesofágico a 120°. El problema en ánulos no simétricos es que este diámetro no es representativo del área y para ello es útil el eco 3D que se correlaciona más con las medidas obtenidas por TAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">16</a>.Hoy en día y en la mayoría de los centros las maniobras como pasar las guías a través de la VAo, la valvuloplastia con balón, el posicionamiento de la prótesis y el despliegue de la misma no se realizan con control de ETE sino con fluoroscopia. Esto permite llevar a cabo el procedimiento sin anestesia general. En cambio, a la hora de valorar la funcionalidad de la prótesis implantada, sigue siendo indispensable el uso de la ETT una vez finalizado el procedimiento. Mediante ETT podemos medir los gradientes transprotésicos y definir correctamente la localización de la regurgitación periprotésica ya que la fluoroscopia no lo permite. Por ETE se define como una regurgitación periprotésica severa aquella generada por un orificio regurgitante de>20% de la circunferencia valvular (>72°) en eje corto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">75</a>. Con ETE 3D además se puede localizar con más exactitud el punto regurgitante. En función de la causa de esta regurgitación se realizará una nueva valvuloplastia con balón si el problema es debido a falta de expansión de la prótesis o incluso el implante de una nueva prótesis si el problema es un tamaño inadecuado de la prótesis elegida.Otras complicaciones postimplante que pueden visualizarse por ETE son: disección de aorta, taponamiento cardiaco por perforación tanto de VI como VD o aurículas por las guías, disfunción ventricular u oclusión de la salida de las arterias coronarias.ETE durante el procedimiento endovascular mitralAquellos pacientes subsidiarios de reparación mitral percutánea debido a su inoperabilidad y/o alto riesgo quirúrgico, con insuficiencia mitral severa funcional o debido a prolapso, tienen la opción de tratamiento intervencionista utilizando un clip mitral semejando la técnica de Alfieri. Estudios como el EVEREST y EVEREST II muestran la eficacia de esta técnica para casos muy seleccionados en los que se reduce la regurgitación en la mayoría de los pacientes de una manera segura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790">76,77</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia>Para esta intervención la ETE resulta indispensable, tanto para sentar la indicación y viabilidad de la técnica como para guiar el procedimiento y comprobación del resultado. Para intentar asegurar el éxito de implante del clip tiene que cumplir una serie de criterios recogidos en ensayos clínicos de estudios como Everest II (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">77</a>. Estos criterios son puramente ecocardiográficos, ya que es la manera de caracterizar la morfología valvular y así procurar aplicar la técnica en aquellos pacientes en los que puede resultar exitosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">77</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>).Durante el implante, los pasos fundamentales a monitorizar con ETE son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0575">-Punción transeptal: plano bicava (115°-130°) y en eje corto (30-60°)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0580">-Correcto posicionamiento del clip: intercomisural (55°-75°) para el alineamiento mediolateral y visión de tracto de salida de VI (120°-150°) para alineamiento anteroposterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800">78,79</a>.</li></ul>Para asegurar la perpendicularidad del clip con la línea de coaptación lo ideal es disponer de una ecocardiografía 3D, pero si no es posible, con el ETE 2D se debe realizar un eje corto transgástrico así como volver a mostrar este plano una vez avanzado el sistema hasta ventrículo. Es importante grabar una secuencia de vídeo larga del alineamiento para poder consultarlo cuantas veces se quiera a modo de «road map» y corregir posibles errores. Si no se realiza correctamente el posicionamiento, puede fallar el implante del dispositivo por escape de uno de los velos del clip.Una vez implantado el sistema hay que valorar tanto con doppler color 2D y/o 3D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">29</a> el grado de IM por los 2 orificios remanentes, lateral y medial, así como el grado de estenosis residual debida a esta unión anteroposterior con el clip, ya que no es infrecuente la necesidad de implantar más de un clip para ir reduciendo el grado de insuficiencia pero siempre controlando el grado de estenosis residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">80</a>.Complicaciones a tener en cuenta con este procedimiento pueden ser el fallo de captura de velo por mal posicionamiento, rotura de velo mitral, rotura de cuerdas, rotura de pared libre de aurícula o CIA.Manejo de la información: informe verbal y escritoCreemos necesario que el profesional que realiza la ETE intraoperatoria elabore de forma sistemática un informe estandarizado registrando los principales hallazgos y conclusiones, lo que permitirá transmitir la información al resto del equipo médico, facilitar el seguimiento del paciente y comparar los estudios realizados por diferentes profesionales en diferentes centros.Por otra parte, se debe informar verbalmente de la existencia de discrepancias entre el informe preoperatorio y los hallazgos intraoperatorios previo a la cirugía. Las sociedades recomiendan dejar constancia por escrito mediante modelos estandarizados de los hallazgos pre- y post-CEC.En el caso de tratarse de un procedimiento urgente sin estudio preoperatorio, se informará verbalmente y por escrito de forma más detallada.Las funciones de un informe ecográfico realizado en quirófano son las siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">81</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0585">-Ayudar en las decisiones quirúrgicas confirmando el diagnóstico y apoyando la necesidad de cambios en el plan quirúrgico si procede; modificar el manejo hemodinámico y la necesidad de medidas más invasivas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0590">-Dejar constancia de los hallazgos intraoperatorios para evaluaciones postoperatorias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0595">-La información debe ser entendible para profesionales no especialistas en ecocardiografía implicados en el manejo posterior del paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0600">-Nuestro informe constituye un documento con carácter médico legal por lo que el registro de las incidencias y hallazgos debe realizarse.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0605">-Constituye un documento que avala la formación y acreditación de especialistas en ETE.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0610">-Representa un documento útil para realizar investigaciones clínicas prospectivas y retrospectivas</li></ul>Las recomendaciones para redactar un informe son las siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">82</a>: En primer lugar, realizar la identificación del paciente (datos que identifican al paciente, sus características, el diagnóstico e indicación de estudio). En segundo lugar, se incluirá el estudio morfológico y determinación de la función global de ambos ventrículos con las descripciones más relevantes de las cámaras cardiacas, la aorta torácica y morfología y función valvular pre- y post-CEC. Es esencial describir si durante el procedimiento quirúrgico ha habido cambios relevantes, agudos o mantenidos, de la función ventricular derecha o izquierda. En la cirugía valvular se deberá resumir la función valvular nativa y protésica. En la cirugía de reparación valvular (incluida la anuloplastia) se informará de los resultados especificando el grado de insuficiencia residual. El análisis ETE intraoperatorio después de la reparación valvular mitral es esencial para considerarla óptima o decidir la sustitución valvular. Se informará del grado de insuficiencia residual y la superficie de coaptación y se descartará la presencia de complicaciones, como estenosis mitral, presencia de SAM con obstrucción del TSVI y disfunción ventricular. De la válvula protésica se informará si es o no normofuncionante, si mantiene gradientes normales y si existe o no alguna fuga periprotésica. Si ésta existe se informará del grado de severidad y localización lo más exactamente posible.En último lugar se relatarán las conclusiones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0615">1.Resumir los hallazgos ecocardiográficos preintervención, en orden de relevancia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0620">2.Descripción del procedimiento quirúrgico realizado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0625">3.Estudio postintervención.</li></ul>Proponemos como modelo el protocolo de recogida propuesto por la EACTA (ver documento adjunto en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0225">material adicional</a>).ConclusionesLa aparición y difusión de la ETE nos ha permitido realizar una monitorización anatómica y funcional del corazón en tiempo real, lo cual la ha convertido en una herramienta de monitorización esencial e insustituible en las intervenciones de cirugía cardiovascular. La interpretación y comunicación de hallazgos patológicos mediante la ETE es parte integral de la anestesia cardiaca. Consideramos que la realización de la ETE en el ámbito perioperatorio de la patología quirúrgica cardiaca corresponde al anestesiólogo responsable que precisa formación y/o acreditación específica en anestesia cardiovascular y ETE para el contexto perioperatorio. No obstante, en función de su nivel de competencia, formación y experiencia pudiera ser necesaria la colaboración de cardiología.Describimos el protocolo de estudio estandarizado y aceptado por todas las sociedades científicas que permite la exploración anatómica y funcional en las distintas fases de la cirugía, aportando información útil cualitativa y cuantitativa en cada procedimiento y sus fases para la toma de decisiones y modificación de las actitudes terapéuticas intraoperatorias si fuera necesario. En las intervenciones menos invasivas el papel del ETE resulta incluso más importante ya que guía el procedimiento en determinados momentos y se requiere para ello un mayor conocimiento y experiencia en la técnica ecocardiográfica. Es requisito indispensable comunicar los hallazgos obtenidos mediante la elaboración de un informe primero verbal y posteriormente escrito del estudio realizado.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Se ha convertido en una herramienta fundamental tanto de monitorización como de diagnóstico en el perioperatorio que permite la correcta planificación quirúrgica y manejo farmacológico dirigido.El objetivo de este documento es dar respuesta de forma consensuada y avalada por la evidencia científica de cuándo y cómo debe hacerse la ecocardiografía transesfofágica intraoperatoria en cirugía cardiovascular, qué aplicaciones tiene en el intraoperatorio, quién debe realizarla y cómo debe transmitirse la información obtenida durante el estudio. Los autores han hecho una revisión sistemática de las guías internacionales, artículos de revisión y ensayos clínicos para dar respuesta a estas preguntas." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Transesophageal echocardiography is a semi-invasive technique that allows an evaluation of cardiac morphology and function in real time and it is a quality standard in cardiovascular surgery. 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The authors made a systematic review of international guidelines, review articles and clinical trials to answer by consensus to these questions." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Este Documento se publica simultáneamente en la revista: Cir Cardiov. 2020 doi:10.1016/j.circv.2020.03.071." ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0225" ] ] ] ] "multimedia" => array:56 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1650 "Ancho" => 2091 "Tamanyo" => 279829 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Parámetros que describen la insuficiencia mitral funcional y degenerativa." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 864 "Ancho" => 1261 "Tamanyo" => 70691 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Plano medioesofágico VAo eje corto modificado en el que se observa en AI una burbuja de gran tamaño. 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Destaca hipertrofia septal que puede constituir un factor de riesgo para el desarrollo de SAM." ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "fig0065" "etiqueta" => "Figura 13" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr13.jpeg" "Alto" => 819 "Ancho" => 1344 "Tamanyo" => 92250 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Plano medioesofágico tres cámaras. Se evidencia chorro de regurgitación mitral secundario a SAM tras reparación mitral." ] ] 13 => array:7 [ "identificador" => "fig0070" "etiqueta" => "Figura 14" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr14.jpeg" "Alto" => 925 "Ancho" => 1344 "Tamanyo" => 106376 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Plano medioesofágico VAo eje largo tras realización de valvuloplastia aórtica y desconexión de CEC. Mediante Doppler color se observa chorro de regurgitación aórtica excéntrico dirigido hacia válvula mitral." ] ] 14 => array:7 [ "identificador" => "fig0075" "etiqueta" => "Figura 15" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr15.jpeg" "Alto" => 1192 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 274683 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo diagnóstico mediante ecocardiografía de shock postcardiotomía." ] ] 15 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Absolutas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Relativas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía esofágica reciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hernia hiatal sintomática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Divertículo esofágico gigante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esofagitis grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis de esófago \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coagulopatía severa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor esofágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varices esofágicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemorragia intestinal alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemorragia intestinal a estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2386643.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Contraindicaciones para la inserción del ETE" ] ] 16 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Planos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Angulación nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Maniobra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estructuras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 cámaras<elsevierMultimedia ident="202009250650128611"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-10°ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Avanzando la sonda en esófago y anteflexión ligera para integrar al TSVI en la imagen de las 4C. Prácticamente el plano aparece solo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VAoTSVIAI/AD/VD/VISepto IVVTVM (A2A1-P1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 cámaras<elsevierMultimedia ident="202009250650128612"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-10°ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Avanzar la sonda y optimizar el ápex del LV mediante ligera retroflexión. Desaparecerán el TSVI y la VAo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AI/ADSepto IAVDVI: paredes IS+ALSepto IVVM (A3A2-P2P1)VT (v. ant/postseptal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mitral comisural<elsevierMultimedia ident="202009250650128613"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50-70°ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde el 4C, mantener la misma posición y la VM en el centro. Rotando el ángulo del plano 50-70° hasta que desaparezca AD y VD. Flexione hacia atrás para obtener el ápex del VI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AISeno coronarioVIVM (P3-A2-P1)Músculo papilarCuerdas tendinosasA. circunflejaValoración mitral (medición anillo intercomisural) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 cámaras<elsevierMultimedia ident="202009250650128614"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80-100°ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde el anterior, totar a 80-100°. Retroflexionar la punta de la sonda para obtener el verdadero ápex del VI, ajuste la profundidad para ver el ápex entero del VI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AIOISeno coronarioVI (Pared ant e Inf)VM (P3-A3 A2A1)«Cresta cumadínica» que separa la LAA y el LUPVValoración mitral (medición anillo A-P) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 cámaras<elsevierMultimedia ident="202009250650128615"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120-140°ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ligera anteflexión y rotación a partir de 120°. Ajusta la profundidad para mantener todas las estructuras del VI en el plano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AI/VITSVITSVDVAoRaíz AoVM (A2-P2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ME VAo eje largo<elsevierMultimedia ident="202009250650128616"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120-140°ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde el plano anterior, retirando hacia afuera para centrarse en la raíz aórtica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AITSVITSVDVM (A2-P2)VAo y raíz AoValoración protésica aórtica, medición anillo, diámetro TSVI, UST y resto de raíz aórticaValoración SAM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ME AO ASC eje largo<elsevierMultimedia ident="202009250650128617"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90-110°ES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde el plano ME VAo eje largo (120°), retirando la sonda para traer la arteria pulmonar a la vista. Disminuir el ángulo del plano ligeramente unos 10-20° para que la pared aórtica quede simétrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ao Asc media (eje largo)AP derechaValoración aneurismas y canulación anterógrada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ME AO ASC eje corto<elsevierMultimedia ident="202009250650128618"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-30°ES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde ME VAo eje corto o eje largo, retirar la sonda (aorta ascendente eje corto), rotando el ángulo del plano a 0° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ao Asc media (eje corto)AP bifurcándoseCava superior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ME VAo eje corto<elsevierMultimedia ident="202009250650128619"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20-40°ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ligera anteflexión de la sonda la VAo aparece en el centro de la pantalla en eje plano transverso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Válvula aórtica y velos, válvula tricúspideAD, AI y VDTabique IAVálvula pulmonarTroncos coronarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ME tracto de entrada y salida VD<elsevierMultimedia ident="2020092506501286110"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60-75° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde el plano VAo eje corto avanzamos hasta aproximadamente 70° y se desplegara el tracto de entrada y salida del VD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AI, AD, VAo, Val tricúspide (velo anterior/septal y posterior), Val pulmonar y tracto de entrada y salida del VD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BICAVA modificado<elsevierMultimedia ident="2020092506501286111"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50-70°ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde el plano bicava, incrementar el ángulo a 120° rotando la sonda a la derecha en sentido horario. Intentar centrar la VT en el plano. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AD/VDVTS epto IA (medio)Cava inferior y superiorSeno coronarioValoración funcional VT, flujo y estimación PsAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bicava<elsevierMultimedia ident="2020092506501286112"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90-110°ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde el ME 2C (90°) rotando sentido horario (hacia la derecha)Cambie el ángulo o rote la sonda ligeramente para proyectar simultáneamente tanto la IVC (izquierda) como la SVC (derecha) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AIADSepto IACavasOrejuela DVálvula de Eustaquio (EV) (en el limite de la IVC/AD)Cresta terminal (CT) (en el limite de la SVC/AD) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ES VVPP<elsevierMultimedia ident="2020092506501286113"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90-110°ES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retirando hacia ES, girar a la D para VVPP derechas y a la inversa para las Izquierdas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VVPPArteria pulmonar (eje corto)Medición de flujos y drenajes anómalos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ME orejuela Izquierda<elsevierMultimedia ident="2020092506501286114"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90-110°ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde plano ME 2C (90°) identificar la VM y rotar la sonda a la izquierda disminuyendo la profundidad. Identificar la OI en eje largo y retirar la sonda para explorar la VPSI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OIVPSI (flujo reverso, velocidad..)Valorar AAAValorar severidad de IM mediante flujo reverso OI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Planos medioesofágicos y esofágicos altos o superiores (ME ES)" ] ] 17 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Planos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Angulación nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Maniobra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estructuras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TG basal eje corto<elsevierMultimedia ident="2020092506501286115"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-20°TG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Avance al estómago y anteflexión hasta que se visualice VI y VM con ambos velos lo más simétricos que sea posible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VI basalVD basalVM (eje corto)(VT eje corto)Complementar valoración VM y alteraciones de la contractilidad. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TG medio eje corto<elsevierMultimedia ident="2020092506501286116"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-20°TG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Avanzando en profundidad desde plano anteriorCentrando el VI mediante el giro de la sonda hacia derecha o izquierda. Se visualizarán ambos músculos papilares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VIMúsculos papilaresVDValoración de alteraciones segmentarias de la contractildad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TG vena hepática<elsevierMultimedia ident="2020092506501286117"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-20°TG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde el estómago, rotando a la derecha, localizar el hígado e identificar VCI. Usar color con un límite de Nyquist bajo para identificar flujo. Retirando la sonda, se verá la VCI drenando en AD y angulando a 40° la vena hepática drenando en VCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VCI (posición cánula, variación respiratoria, trombo o masa intravascular)Valorar IT severas (inversión componente sistólico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TG VT basal<elsevierMultimedia ident="2020092506501286118"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-20°TG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buscando el TG basal, anteflexión y rotación ligera derecha para centrar el VD, y ajustar el ángulo entre 0-30° para focalizar la VT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VI (medio)VD (medio)TSVDVTVP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TG VD entrada-salida<elsevierMultimedia ident="2020092506501286119"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-40°TG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde el estómago, buscar el TG basal eje corto y rotar la sonda a la derecha con lateroflexión derecha y angulación 0-40° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ADVTVDTSVDVPAP proximalValorar flujos doppler \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TG profundo 5C<elsevierMultimedia ident="2020092506501286120"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-20°TG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lateroflexión izquierda, avance y anteflexión abrazando la mucosa gástrica hasta que el ápex del VI se vea en lo alto de la pantalla. Una excesiva anteflexión obtiene una imagen del plano superior a través de la base del corazón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VI y VD (parcial)Septo IVTSVIVAo y raíz AoVMAIValorar ITV del TSVIValorar leaks, CIV, FEVI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TG 2C eje largo<elsevierMultimedia ident="2020092506501286121"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90-110°TG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde el TG medial eje corto, rotando el transductor a 90-100°, con la anteflexión suficiente para que se visualice el VI en horizontal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VIAIVMOrejuela izquierdaComplementar valoración VM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TG VD entrada<elsevierMultimedia ident="2020092506501286122"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90-110°TG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde la vista medial TG (0°) gire la sonda en sentido horario para situar el VD en el centroRote el ángulo del plano hasta los 90°Anteflexionar hasta que el VD quede horizontal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VDADVTComplementar valoración de VT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TG eje largo<elsevierMultimedia ident="2020092506501286123"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120-140°TG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde TG 2 cámaras (90°), rotando en antihorario y angulando a 110-120°La VAo se visualizará en el lado derecho de la pantalla, ajustando la profundidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VITSVIVAoVMRaíz aorticaVD (parcial)(Equivalente al plano paraesternal de ETT) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2386645.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ao DESC eje corto<elsevierMultimedia ident="2020092506501286124"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-10°TG-ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin flexiónRotación hacia posterior girando la sonda hacia la izquierda. Posicionar la Ao en el medio de la pantalla y disminuir la profundidad a 5cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ao descTórax izquierdaÁcigos hemiácigosValorar patología Aorta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ao DESC eje largo<elsevierMultimedia ident="2020092506501286125"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90-100°TG-ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posición igual a previa pero angulando el transductor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ao descTórax izquierdoValorar Derrames pleurales izq y patología aórtica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ES arco Ao eje largo<elsevierMultimedia ident="2020092506501286126"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-10°ES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde la vista ME de la aorta descendente (0°)Retirando la sonda hasta que la aorta cambie a forma ovaladaGire la sonda ligeramente hacia la derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arco AoV innominadaMediastinoValorar arco Ao \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ES arco Ao eje corto<elsevierMultimedia ident="2020092506501286127"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70-90°TG-ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde el plano ES del arco aórtico, rotar el ángulo del plano hasta los 60-90°Traer la válvula pulmonar y la arteria pulmonar a la vista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arco AoV. innominadaA. pulmonarVálvula pulmonarMediastino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2386642.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Planos transgástricos" ] ] 18 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AAA: arteria aorta ascendente; AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; AP: arteria pulmonar; CIV: comunicación interventricular; CT: cresta terminal; ES: esofágico superior; FEVI: fracción eyección ventrículo izquierdo; IAo: insuficiencia aórtica; IV: interventricular; ME: medioesofágico; OI: orejuela Izquierda; PsAP: presión sístólica de arteria pulmonar;TG: transgástrico; TIA: tabique interauricular; TSVD: tracto de salida del ventrículo derecho; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo; UST: unión sinotubular; VAo: válvula aórtica; VCI: vena cava inferior; VCS: vena cava superior; VD: ventrículo derecho; VE: válvula Eustaquio; VI: ventrículo izquierdo; VM: válvula mitral; VP: válvula pulmonar; VPSI: Vena pulmonar superior izquierda; VPSD: Vena pulmonar superior derecha; VT: válvula tricúspide; VVPP: venas pulmonares.Tablas 2, 3 y 4: adaptado con autorización: http://pie.med.utoronto.ca/TEE/index.htm" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Planos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Angulación nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Maniobra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estructuras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ao DESC eje corto<elsevierMultimedia ident="2020092506501286128"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-10°TG-ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin flexiónRotación hacia posterior girando la sonda hacia la izquierda. Poner la Ao en el medio de la pantalla y disminuir la profundidad a 5cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ao descTórax izquierdoÁcigos hemiácigosValorar patología aorta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ao DESC eje largo<elsevierMultimedia ident="2020092506501286129"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90-100°TG-ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posición igual a previa pero angulando el transductor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ao descTórax izquierdoValorar derrames pleurales izquierdos y patología aórtica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ES arco Ao Eje largo<elsevierMultimedia ident="2020092506501286130"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-10°ES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde la vista ME de la aorta descendente (0°)Retirando la sonda hasta que la aorta cambie a forma ovaladaGire la sonda ligeramente hacia la derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arco AoV innominadaMediastinoValorar arco Ao \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ES arco Ao eje corto<elsevierMultimedia ident="2020092506501286131"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70-90°TG-ME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde el plano ES del arco aórtico, rotar el ángulo del plano hasta los 60-90°.Traer la válvula pulmonar y la arteria pulmonar a la vista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arco AoV. innominadaA. pulmonarVálvula pulmonarMediastino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2386644.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Planos grandes vasos" ] ] 19 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Tipo I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Tipo II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Tipo III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Velos con movilidad conservada y/o anillos dilatadosEj: Endocarditis, perforación de velo mitral, dilatación anular en AI dilatadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Velos con excesiva movilidadEj: Enfermedad de Barlow, deficiencia fibroelástica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Velos con movilidad reducida3A: Fusión y calcificación del aparato subvalvular. Ej: Enfermedad reumática3B: Velos con movilidad reducida por dilatación ventricular simétrica3C: Velos con movilidad reducida de forma asimétrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2386639.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mecanismo de insuficiencia mitral" ] ] 20 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Miocardio aturdido tras tiempo de pinzamiento aórtico prolongado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Preservación miocárdica subóptima de VD y/o VI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Revascularización coronaria incompleta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Afectación mecánica de injertos coronarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Embolismo aéreo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2386647.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnóstico etiológico de disfunción ventricular tras CEC" ] ] 21 => array:8 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at7" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Espasmo coronario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Embolismo aéreo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Anastomosis coronarias estenóticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Obstrucción mecánica de injertos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Obstrucción mecánica de arteria circunfleja en cirugía mitral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Oclusión de vasos coronarios por movilización de material embolígeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2386640.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnóstico diferencial etiológico de aparición de nuevas alteraciones de la contractilidad segmentaria tras CEC" ] ] 22 => array:8 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at8" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "IM: insuficiencia mitral; SAM: movimiento sistólico anterior; TSVI: tracto salida ventrículo izquierdo." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia mitral residual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis mitral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SAM con obstrucción dinámica del TSVI e IM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disfunción ventricular por oclusión o distorsión de la arteria circunfleja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seudoaneurisma en la zona de descalcificación del anillo mitral y fugas perianillo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia aórtica secundaria a la distorsión del anillo mitroaórtico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2386641.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Complicaciones tras la reparación mitral" ] ] 23 => array:8 [ "identificador" => "tbl0045" "etiqueta" => "Tabla 9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at9" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valoración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Longitud coaptación velo mitral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥2mm longitud recomendada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Profundidad coaptación velos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><11mm profundidad recomendada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Separación velos en caso de «flail» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><10mm separación recomendada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anchura del área de «flail» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><15mm anchura recomendada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Área de apertura de la válvula \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>4cm2 área recomendada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grosor velo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≤5mm grosor recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calcificación importante del anillo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No debe estar presente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hendidura marcada o perforación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No debe estar presente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Marcada restricción del velo posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No debe estar presente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Falta de cuerdas primarias o secundarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No debe estar presente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calcificación velos en área implante clip \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No debe estar presente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varios chorros regurgitación significativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No debe estar presente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2386648.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios ecocardiográficos recomendados para reparación valvular mitral percutánea con mitraclip<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">75</a>" ] ] 24 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" 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Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria en cirugía cardiovascular. Documento de consenso de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR) y Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular (SECCE)

Intraoperative transesophageal echocardiography in cardiovascular surgery. Consensus document from the Spanish Society of Anesthesia and Critical Care (SEDAR) and the Spanish Society of Endovascular and Cardiovascular Surgery (SECCE)

P. Carmona Garcíaa, R. García Fusterb,

Autor para correspondencia

garciafusterrafael@gmail.com

Autor para correspondencia.

, E. Mateoc, S. Badía Gamarrad, M. López Canteroe, E. Gutiérrez Carreterof, M.L. Maestreg, V. Legnameh, G. Fitai, M. Vivesj, T. Koller Bernhardk, E. Sánchez Pérezl, J. Miralles Bagánm, S. Italianok, B. Darias-Delbeyn, J.M. Barrioo, J. Hortalp, J.I. Sáez de Ibarraq, A. Hernándezr

a Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario la Fe, Valencia, España. Miembro del grupo de trabajo en Ecografía de la Sección de Cuidados Críticos de la SEDAR. Coordinadora del grupo de trabajo en Ecocardiografía, transesofágica intraoperatoria de la SEDAR

b Servicio de Cirugía Cardiaca, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, España. Coordinador del grupo de trabajo en Ecocardiografía, transesofágica intraoperatoria de la SECCE

c Servicio de Anestesiología y Reanimación, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España

d Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Trías y Pujol, Badalona, España

e Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario la Fe, Valencia, España

f Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital, Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

g Sección Cardiotorácica, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Sant Pau, Barcelona, España

h Servicio de Cirugía Cardiaca, Centro Médico Teknon, Barcelona, España

i Sección Cardiotorácica, Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínic, Barcelona, España

j EDAIC. PhD. Sección Cardiotorácica, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Dr Josep Trueta de Girona, España. Representante de España en la EACTA. Co-director del grupo de trabajo en Ecografía de la Sección de Cuidados Críticos de la SEDAR. Representante del subcomité de Educación de EACTA. Co-director grupo EchoSim

k Sección Cardiotorácica, Servicio de Anestesiología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España

l EDAIC. Sección de Cirugía Cardiaca, Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España. Miembro del grupo de trabajo en Ecografía de la Sección de Cuidados Críticos de la SEDAR

m Sección Cardiotorácica, Servicio Anestesiología y Reanimación, Hospital Sant Pau, Barcelona, España

n Servicio Anestesiología y Reanimación, Proceso del Paciente, Cardioquirúrgico, Complejo Hospitalario Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife, España

o Sección Anestesia y Reanimación Cardiovascular, Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

p Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital General. Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

q Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, España

r Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, Grupo Policlínica, Ibiza, España. Miembro del grupo de trabajo en Ecografía de la Sección de Cuidados Críticos, de la SEDAR Representante del subcomité de Educación de EACTA, EDAIC, Codirector grupo EchoSim

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a d&#237;a de hoy&#44; un est&#225;ndar de calidad en las intervenciones de cirug&#237;a cardiovascular y que ha demostrado influir favorablemente en el pron&#243;stico postoperatorio de los pacientes intervenidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Constituye una herramienta fundamental tanto de monitorizaci&#243;n como de diagn&#243;stico en el perioperatorio que permite la correcta planificaci&#243;n quir&#250;rgica y valoraci&#243;n de la respuesta del sistema cardiovascular a las intervenciones quir&#250;rgicas y farmacol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La difusi&#243;n de la ETE en los procedimientos quir&#250;rgicos cardiovasculares ha hecho que algunas series comuniquen nuevos hallazgos en la exploraci&#243;n ecogr&#225;fica precirculaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;pre-CEC&#41; en un 6-7&#44;7&#37; de los pacientes&#44; requiriendo modificaci&#243;n del plan quir&#250;rgico hasta en un 43&#44;8&#37; de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46; Estos hallazgos pueden explicarse por la mejor calidad de imagen de la ETE frente a la ecograf&#237;a transtor&#225;cica &#40;ETT&#41; y&#47;o el tiempo transcurrido entre la ETT preoperatoria y la fecha de la cirug&#237;a&#46; Estos mismos estudios arrojan en torno a un 6&#37; de hallazgos no esperados poscirculaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;post-CEC&#41; requiriendo en la mitad de estos pacientes la reentrada en CEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;9</span></a>&#46; Por otra parte&#44; su utilidad e indicaci&#243;n se est&#225; extendiendo a distintos contextos perioperatorios y a otro tipo de intervenciones como cirug&#237;a tor&#225;cica&#44; vascular o hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante esta situaci&#243;n surge la necesidad por parte de la Sociedad Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n &#40;SEDAR&#41; y Sociedad Espa&#241;ola de Cirug&#237;a Cardiovascular y Endovascular &#40;SECCE&#41; de crear un documento de consenso basado en las gu&#237;as internacionales y pr&#225;ctica habitual para dar respuesta a los siguientes interrogantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#58; &#191;Qui&#233;n debe realizar la ETE durante la cirug&#237;a cardiaca&#63;&#44; &#191;Est&#225; siempre indicado&#63;&#44; &#191;Qu&#233; contraindicaciones tiene&#63;&#44; &#191;C&#243;mo debe hacerse&#44; debe seguirse una sistem&#225;tica de estudio de ETE en las intervenciones de cirug&#237;a cardiaca&#63;&#44; &#191;Qu&#233; informaci&#243;n debe aportar en cada procedimiento&#63;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este documento es dar respuesta de forma consensuada y avalada por la evidencia cient&#237;fica de cu&#225;ndo y c&#243;mo debe hacerse la ETE perioperatoria&#44; qu&#233; aplicaciones tiene en el intraoperatorio&#44; qui&#233;n debe realizarla y c&#243;mo debe transmitirse la informaci&#243;n obtenida durante el estudio&#46; Los autores han hecho una revisi&#243;n sistem&#225;tica de las gu&#237;as internacionales&#44; art&#237;culos de revisi&#243;n y ensayos cl&#237;nicos para el contenido de este trabajo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">&#191;Qui&#233;n debe realizar la ETE intraoperatoria en cirug&#237;a cardiovascular&#63; Formaci&#243;n y acreditaci&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los continuos y r&#225;pidos avances en el diagn&#243;stico y tratamiento de los pacientes con enfermedades cardiovasculares justifican la necesidad de adquirir una formaci&#243;n espec&#237;fica en ETE y su continua actualizaci&#243;n de los m&#233;dicos especialistas en anestesiolog&#237;a y reanimaci&#243;n y otros especialistas implicados en el perioperatorio&#46; Un s&#243;lido entrenamiento en el manejo de la ecocardiograf&#237;a es actualmente de vital importancia en la formaci&#243;n integral del especialista en patolog&#237;a quir&#250;rgica cardiovascular&#44; por lo que se ha de adquirir una amplia formaci&#243;n y experiencia en su utilizaci&#243;n&#44; inici&#225;ndose durante el periodo de formaci&#243;n de la especialidad&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acreditaci&#243;n formal en ETE es un est&#225;ndar para cualquier anestesi&#243;logo cardiaco que trabaje en Canad&#225;&#44; Inglaterra&#44; Australia y EE&#46; UU&#46; En Europa&#44; la Sociedad Europea de Anestesia Cardio-Tor&#225;cica &#40;EACTA&#41; ha puesto en marcha diferentes programas de acreditaci&#243;n societaria&#44; entre los que se encuentra el de competencias profesionales&#44; que plantea un modelo de certificaci&#243;n basado en la pr&#225;ctica real del profesional&#44; que reconoce los logros obtenidos a lo largo de su trayectoria y que favorece su desarrollo profesional&#46; Recientemente se ha publicado un documento de consenso definiendo las competencias a adquirir para la realizaci&#243;n de un programa de formaci&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">fellowship</span> en anestesia cardiovascular por parte de la EACTA&#46; Este programa incluye la adquisici&#243;n de la acreditaci&#243;n en ETE de la Asociaci&#243;n Europea de Imagen Cardiovascular junto con la Sociedad Europea de Anestesia Cardio-Tor&#225;cica &#40;EACVI&#47;EACTA&#41;&#46; Dichas sociedades han identificado las competencias que debe de tener un profesional y las buenas pr&#225;cticas que ha de realizar en su puesto de trabajo&#44; as&#237; como las evidencias y pruebas que permitir&#225;n reconocerlas&#46; Y recomiendan la obtenci&#243;n de la acreditaci&#243;n oficial en ETE &#40;EACVI&#47;EACTA&#41; para la pr&#225;ctica independiente como anestesi&#243;logo cardiaco en Europa&#46; En el documento se expone&#58; &#171;La interpretaci&#243;n y comunicaci&#243;n de hallazgos patol&#243;gicos mediante la ETE es parte integral de la anestesia cardiaca&#46; Por tanto&#44; la Sociedad Europea de Anestesia Cardio-Tor&#225;cica &#40;EACTA&#41; y los directores de los programas de <span class="elsevierStyleItalic">fellowship</span> consideran la adquisici&#243;n de conocimiento y pr&#225;ctica avanzada en ETE un requisito obligatorio para los <span class="elsevierStyleItalic">fellows</span> en anestesia cardiaca&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a la SEDAR y su Secci&#243;n de Anestesiolog&#237;a Cardiovascular&#44; como instituci&#243;n que representa a los anestesi&#243;logos cardiovasculares en Espa&#241;a&#44; suscribe las mismas recomendaciones que la EACTA para aumentar la seguridad y calidad de la atenci&#243;n de los pacientes sometidos a cirug&#237;a cardiaca&#46; Adem&#225;s de la acreditaci&#243;n&#44; la formaci&#243;n en ETE debe tener continuidad y ser constantemente actualizada&#46; Con este objetivo es importante estar en contacto con las unidades de imagen cardiaca de los servicios de cardiolog&#237;a&#46; La comunicaci&#243;n de forma presencial o remota con los servicios de cardiolog&#237;a hospitalaria es primordial como apoyo y para resolver posibles dudas en la toma de decisiones&#46; La toma de decisiones err&#243;neas basada en una incorrecta interpretaci&#243;n de los hallazgos ecocardiogr&#225;ficos puede ser perjudicial para el paciente&#44; as&#237; como implicar un riesgo a&#241;adido desde el punto de vista legal para el profesional&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; por el momento&#44; la capacitaci&#243;n espec&#237;fica mediante programas de formaci&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">fellowship</span> en ecocardiograf&#237;a y&#47;o anestesia cardiaca no est&#225; extendida&#44; aunque cada vez existen m&#225;s cursos presenciales&#44; online y rotaciones espec&#237;ficas en esta &#225;rea de conocimiento organizados tanto por anestesi&#243;logos como por cardi&#243;logos especialistas en t&#233;cnicas de imagen&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; consideramos que la realizaci&#243;n de la ETE en el &#225;mbito perioperatorio de la patolog&#237;a quir&#250;rgica cardiaca corresponde al anestesi&#243;logo responsable con formaci&#243;n espec&#237;fica en anestesia cardiovascular y ETE para el &#225;mbito perioperatorio&#46; No obstante&#44; en funci&#243;n de su nivel de competencia&#44; formaci&#243;n y experiencia pudiera ser necesaria la colaboraci&#243;n de cardiolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Indicaciones y principales aplicaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;ltimas gu&#237;as publicadas en 2013 y 2014 por la Sociedad Americana de Ecocardiograf&#237;a &#40;ASE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y la Sociedad Americana de Anestesi&#243;logos Cardiovasculares &#40;SCA&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y la Asociaci&#243;n Europea de Imagen Cardiovascular &#40;EACVI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> establecen que la ETE intraoperatoria se debe realizar en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los procedimientos de cirug&#237;a cardiaca abierta y cirug&#237;a de aorta tor&#225;cica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas cirug&#237;as de revascularizaci&#243;n coronaria</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos transcat&#233;ter intracardiaco&#58; Implante transcat&#233;ter de v&#225;lvula a&#243;rtica &#40;TAVI&#41;&#44; clip mitral&#44; cierre de orejuela&#44; cierre de comunicaci&#243;n auricular&#44; implante de asistencia ventricular y de oxigenaci&#243;n por membrana extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De modo general se recomienda en la actualidad la monitorizaci&#243;n con ETE durante la cirug&#237;a cardiovascular en todo paciente sometido a una intervenci&#243;n cardiaca salvo que exista contraindicaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Aplicaciones generales en cirug&#237;a cardiaca convencional</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n en las distintas etapas de la cirug&#237;a cardiaca&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Pre-CEC</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de entrar en CEC deben ser valorados los siguientes aspectos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contractilidad global y segmentaria de ambos ventr&#237;culos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volemia&#47;precarga&#47;gasto cardiaco&#44; presiones arteriales pulmonares y de llenado del ventr&#237;culo &#40;VI&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n anat&#243;mica y funcional valvular&#44; y descartar alteraciones valvulares asociadas y no diagnosticadas previamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n de la presencia de cortocircuitos izquierda-derecha &#40;foramen oval permeable&#44; comunicaci&#243;n interauricular &#40;CIA&#41;&#44; comunicaci&#243;n interventricular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n de la presencia de trombos&#44; masas&#44; cat&#233;teres o vegetaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio del pericardio&#58; derrame o calcificaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detecci&#243;n de placas de ateroma en aorta que puedan condicionar modificaci&#243;n del lugar de canulaci&#243;n o pinzamiento a&#243;rtico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Par&#225;metros espec&#237;ficos de la cirug&#237;a&#46; Obtenci&#243;n de par&#225;metros y medidas que sean de utilidad en la estrategia quir&#250;rgica &#40;anillo a&#243;rtico&#44; senos de Valsalva&#44; uni&#243;n sinotubular&#44; aorta ascendente&#44; anillo mitral&#44; anillo tric&#250;spide&#44; longitud de velos mitral&#44; grosor septal&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n de la correcta colocaci&#243;n de c&#225;nula venosa en vena cava inferior y c&#225;nula de cardioplej&#237;a retr&#243;grada en seno coronario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detecci&#243;n de derrame pleural y atelectasias y consolidaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contractilidad orejuela izquierda&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparaci&#243;n con el estudio preoperatorio&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Durante y tras CEC</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detecci&#243;n de aire intracavitario para guiar las maniobras de deaireaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n de la precarga para guiar las maniobras de reposici&#243;n de volumen&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n de la funci&#243;n ventricular para guiar el aporte de f&#225;rmacos y asistencias mec&#225;nicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detecci&#243;n de nuevas alteraciones de la contractilidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detecci&#243;n de alteraciones valvulares no existentes pre-CEC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartar la presencia de hematoma peria&#243;rtico poscanulaci&#243;n u otras lesiones secundarias a la manipulaci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contractilidad orejuela izquierda</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n de los resultados quir&#250;rgicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n de normoposici&#243;n del extremo distal del BCIAo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n del pulm&#243;n &#40;atelectasias&#41; y pleuras &#40;derrame pleural&#41;&#46; Transesophageal echocardiography lung ultrasound &#40;TELU&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Aplicaciones en procedimientos espec&#237;ficos</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la informaci&#243;n obtenida en la monitorizaci&#243;n b&#225;sica&#44; hay que a&#241;adir una valoraci&#243;n espec&#237;fica dependiendo del tipo de cirug&#237;a que se vaya a realizar&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Cirug&#237;a valvular&#58; reparaci&#243;n y recambio</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normoinserci&#243;n y estabilidad de la pr&#243;tesis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n de los <span class="elsevierStyleItalic">ostia</span> coronarios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtenci&#243;n de velocidades y gradientes transprot&#233;sicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de fugas intra- o periprot&#233;sicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n de competencia funcional&#58; apertura global y presencia de insuficiencia residual o estenosis posreparaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de obstrucci&#243;n din&#225;mica en el tracto de salida del VI con o sin insuficiencia mitral &#40;IM&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n de CIA residual yatr&#243;gena&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Cirug&#237;a de la miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica obstructiva</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de movimiento sist&#243;lico anterior &#40;SAM&#41; residual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartar comunicaci&#243;n interventricular residual&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Cirug&#237;a de la aorta</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Valoraci&#243;n de puertas de entrada&#47;salida de la disecci&#243;n y vasos sangu&#237;neos dependientes de luz verdadera&#47;falsa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Competencia de la v&#225;lvula a&#243;rtica &#40;VAo&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Cirug&#237;a coronaria con y sin CEC</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Par&#225;metros de monitorizaci&#243;n b&#225;sica y valoraci&#243;n de la contractilidad global y segmentaria antes y despu&#233;s de la revascularizaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Otros procedimientos sin CEC</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colocaci&#243;n de asistencias ventriculares&#46;</p></li></ul></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprobaci&#243;n de la normoposici&#243;n de las c&#225;nulas intracardiacas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control hemodin&#225;mico en el manejo de la asistencia ventricular&#46; Informaci&#243;n sobre distensi&#243;n ventricular&#44; falta de volumen o complicaciones tromb&#243;ticas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extracci&#243;n transvenosa de electrodos de dispositivos de estimulaci&#243;n cardiaca&#46;</p></li></ul></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguimiento del procedimiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico precoz de complicaciones&#58; derrame peric&#225;rdico&#44; rotura cardiaca&#44; insuficiencia tricusp&#237;dea&#46;</p></li></ul></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extirpaci&#243;n de tumores intracardiacos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reparaci&#243;n de aneurismas ventriculares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tromboendarterectom&#237;a pulmonar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuevos procedimientos endovasculares &#40;TAVI&#44; implante endovascular clip mitral&#44; tricusp&#237;dea&#44; cierre de fugas periprot&#233;sicas&#44; cierre de CIA&#44; cierre de orejuela izquierda&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procedimientos v&#237;a transapical por toracotom&#237;a &#40;TAVI&#44; implante de neocuerdas&#44; cierre de fugas periprot&#233;sicas&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Seguridad cl&#237;nica&#46; Contraindicaciones&#46; Complicaciones</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETE est&#225; considerada una t&#233;cnica semiinvasiva con bajo riesgo de complicaciones&#46; Sin embargo&#44; hay que tener en cuenta los tipos de incidencias relacionadas con su uso y los factores predisponentes para poder prevenir su aparici&#243;n&#46; En la visita preanest&#233;sica deben ser investigadas las posibles contraindicaciones al examen con ETE y consideradas conjuntamente con la planificaci&#243;n del acto quir&#250;rgico&#46; Las principales contraindicaciones est&#225;n relacionadas con las patolog&#237;as de la orofaringe&#44; es&#243;fago o est&#243;mago&#46; Las contraindicaciones absolutas y relativas est&#225;n desglosadas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; A pesar de ser considerada una contraindicaci&#243;n relativa&#44; a los pacientes con varices esof&#225;gicas de grado 1 o 2&#44; sin episodios recientes de hemorragia&#44; se les puede realizar la ETE con seguridad&#44; pero debe valorarse la necesidad real de los planos transg&#225;stricos y evitarse en caso de ser prescindibles para minimizar riesgos innecesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones est&#225;n relacionadas con el trauma directo de la v&#237;a a&#233;rea&#44; fundamentalmente durante su introducci&#243;n y el calentamiento esof&#225;gico durante la utilizaci&#243;n de la ETE que puede provocar ulceraci&#243;n en grado variable&#46; El riesgo de posibles complicaciones t&#233;rmicas o mec&#225;nicas ha de tenerse siempre en cuenta y valorar el riesgo beneficio de su utilizaci&#243;n y la informaci&#243;n que vamos a obtener de ella&#46; Las complicaciones m&#225;s frecuentes son&#58; odinofagia &#40;0&#44;1&#37;&#41;&#44; lesi&#243;n dental &#40;0&#44;03&#37;&#41;&#44; movilizaci&#243;n de tubo endotraqueal &#40;0&#44;03&#37;&#41; y sangrado digestivo alto &#40;0&#44;03-0&#44;08&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; En algunos centros se incluye en el consentimiento informado de anestesia para cirug&#237;a cardiaca las complicaciones asociadas a la t&#233;cnica ecocardiogr&#225;fica&#44; lo cual consideramos recomendable&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Sistem&#225;tica de estudio&#46; Aspectos t&#233;cnicos</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Cuidados en la introducci&#243;n de la sonda</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben extremar las medidas para evitar la extubaci&#243;n orotraqueal durante la colocaci&#243;n de la sonda mediante la correcta fijaci&#243;n del tubo endotraqueal&#46; Es obligatorio colocar de manera sistem&#225;tica el protector bucal de mordida&#44; lo que evitar&#225; la aparici&#243;n de alg&#250;n da&#241;o dentario&#44; lingual o de la enc&#237;a&#44; as&#237; como desperfectos en la sonda&#46; Puede aparecer una ligera resistencia a la altura del neumotaponamiento del tubo endotraqueal o de las estructuras gl&#243;ticas&#44; por lo que la inserci&#243;n debe ser cuidadosa para evitar lesiones y siempre se recomienda la lubricaci&#243;n abundante&#46; Esta dificultad de paso a trav&#233;s de hipofaringe se suele resolver con la tracci&#243;n anterior mandibular manual&#44; con la anteflexi&#243;n de la sonda y ligera lateralizaci&#243;n hacia la izquierda por la disposici&#243;n del es&#243;fago o&#44; en algunas ocasiones&#44; con laringoscopia directa&#46; Conviene aspirar el contenido g&#225;strico antes de la inserci&#243;n de la sonda de ETE para optimizar la imagen ecogr&#225;fica&#44; sobre todo a nivel de los planos m&#225;s profundos&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Planos b&#225;sicos de estudio</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez introducida la ETE&#44; el manejo consiste en direccionarla mediante el avance&#44; retroceso y rotaci&#243;n de la sonda&#46; As&#237; nos encontramos 4 niveles de profundidad medidos desde el arco dentario donde situamos los planos ecocardiogr&#225;ficos m&#225;s utilizados&#58; es&#243;fago superior &#40;20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; es&#243;fago medio &#40;30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; transg&#225;strico &#40;40-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; y transg&#225;strico profundo &#40;45-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#46; La distancia te&#243;rica de los planos ecogr&#225;ficos es aproximada&#44; aunque en la pr&#225;ctica es muy variable&#46; En cada altura se pueden obtener varios planos&#46; La extremidad distal de la sonda es flexible y la proximal&#44; que es fija&#44; est&#225; dotada de 2 mecanismos de control que permiten movimientos de anteflexi&#243;n y retroflexi&#243;n del transductor&#44; as&#237; como desplazamientos laterales&#46; La posici&#243;n de la extremidad del transductor se dirige mediante los mandos de control&#44; considerando la posici&#243;n de las c&#225;maras cardiacas respecto al es&#243;fago&#44; de manera que la direcci&#243;n del haz de ultrasonidos sea la deseada para la identificaci&#243;n de cada estructura cardiaca&#46; Todos estos movimientos&#44; junto con la rotaci&#243;n manual de la sonda en sentido horario y antihorario&#44; posibilitan la obtenci&#243;n de la mayor&#237;a de los cortes ecocardiogr&#225;ficos&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las sociedades cient&#237;ficas recomiendan la realizaci&#243;n de un an&#225;lisis sistem&#225;tico que incluye la exploraci&#243;n de las cavidades cardiacas&#44; los grandes vasos y las v&#225;lvulas tanto en estudio bidimensional &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41;&#44; en modo M y en doppler color y espectral&#44; dejando la Eco-3D para evaluadores m&#225;s experimentados&#46; Se han establecido 20 planos de estudio que quedan tipificados respecto a la profundidad de la sonda en tubo digestivo en&#58; a&#41; esof&#225;gicos superiores&#44; b&#41; esof&#225;gicos medios &#40;ME&#41;&#44; c&#41; transg&#225;stricos &#40;TG&#41;&#44; as&#237; como respecto al plano de imagen &#40;eje corto y largo en referencia al plano transversal y longitudinal del haz de ultrasonidos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;16&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se han a&#241;adido 8 planos&#44; para completar la exploraci&#243;n exhaustiva de estructuras clave en la toma de decisiones quir&#250;rgicas&#46; A continuaci&#243;n se detallan los principales planos&#44; su utilidad y su t&#233;cnica de estudio&#44; teniendo siempre en cuenta que variaciones antropom&#233;tricas o circunstancias cl&#237;nicas de cada paciente pueden variar ligeramente el grado de angulaci&#243;n del transductor o de flexi&#243;n de la sonda para conseguir el plano que permita la valoraci&#243;n m&#225;s id&#243;nea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2&#44; 3 y 4</a>&#41;&#46; Se recomienda en la medida de lo posible una exploraci&#243;n sistematizada con todos los planos y colocaci&#243;n de monitor de electrocardiograma continuo&#46; Como est&#225;ndar de calidad asistencial se recomienda&#44; siempre que sea posible&#44; realizar la grabaci&#243;n de las im&#225;genes para su revisi&#243;n facilitando la docencia y el aprendizaje as&#237; como la calidad asistencial&#46; Esto permitir&#237;a comparar con exploraciones previas y posteriores del mismo paciente analizando los diversos momentos de la intervenci&#243;n y comprendiendo los cambios cl&#237;nicos evolutivos durante el postoperatorio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Exploraci&#243;n ecogr&#225;fica de las estructuras cardiacas&#58;</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">V&#225;lvula mitral</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n ecogr&#225;fica de la v&#225;lvula mitral se realiza como parte de la del aparato valvular mitral&#44; compuesto por el anillo mitral&#44; los velos &#40;anterior y posterior&#41;&#44; las cuerdas tendinosas y los m&#250;sculos papilares del VI&#46; Los velos anteriores y posteriores se han dividido de acuerdo a la clasificaci&#243;n de Carpentier en segmentos A1&#44; A2&#44; A3 y P1&#44; P2&#44; P 3 respectivamente siendo A1 y P1 los m&#225;s anteriores&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe analizar y describir las caracter&#237;sticas anat&#243;micas del aparato valvular&#44; identificar la lesi&#243;n o lesiones&#44; determinar el mecanismo causante y el grado de insuficiencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#225;lvula mitral se explora en los siguientes planos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano medioesof&#225;gico 4 c&#225;maras&#46; Nos permitir&#225; la evaluaci&#243;n del velo anterior y posterior &#40;A3-A2 y P2-P1&#41;&#44; el punto de coaptaci&#243;n de ambos&#44; exploraci&#243;n de las cuerdas tendinosas y m&#250;sculos papilares&#46; En este plano podemos medir el &#225;rea y altura de <span class="elsevierStyleItalic">tenting</span> en los casos de IM isqu&#233;mica o funcional as&#237; como la identificaci&#243;n de prolapsos&#46; Mediante doppler color y doppler espectral podemos analizar los flujos entrantes y regurgitantes as&#237; como el gradiente valvular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano medioesof&#225;gico 5 c&#225;maras&#46; Observamos el TSVI y la v&#225;lvula mitral con los festones A1-A2 y P1-P2&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano medioesof&#225;gico 2 c&#225;maras&#46; Nos permite la identificaci&#243;n de los distintos festones del velo anterior y posterior</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano medioesof&#225;gico bicomisural&#46; Nos permite identificar los festones P1-A2-P3 desde la derecha hacia la izquierda&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano medioesof&#225;gico eje largo&#46; Nos permite identificar los festones P2-A2&#46; En este plano se puede medir la longitud de A2 para la estimaci&#243;n del anillo mitral&#46; La medici&#243;n del anillo mitral se realiza en este plano desde la inserci&#243;n del velo posterior hasta la base de la VAo en s&#237;stole&#46; Di&#225;metros superiores a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm indican dilataci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano transg&#225;strico 0&#176; plano basal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano transg&#225;strico eje largo 2 c&#225;maras&#46;</p></li></ul></p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n de la v&#225;lvula mitral debe incluir la evaluaci&#243;n de la funci&#243;n biventricular&#44; v&#225;lvula tric&#250;spide &#40;VT&#41; morfol&#243;gica y funcionalmente&#44; as&#237; como la estimaci&#243;n de presiones sist&#243;licas pulmonares&#46; Los mecanismos de la regurgitaci&#243;n se muestran en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n de masas intraauriculares es indicaci&#243;n de su extracci&#243;n en la cirug&#237;a mitral&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">V&#225;lvula a&#243;rtica</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VAo es parte de la ra&#237;z a&#243;rtica que se extiende desde el anillo de la VAo hasta la uni&#243;n sinotubular&#44; con los senos de Valsalva entre ambas estructuras&#46; La patolog&#237;a puede afectar a cualquiera de estos componentes y al tracto de salida del VI&#46; El examen de la ra&#237;z y la VAo se realiza en los siguientes planos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano medioesof&#225;gico VAo eje corto&#46; Permite analizar la anatom&#237;a de los 3 velos valvulares y la salida del tronco coronario izquierdo y menos frecuentemente la del tronco coronario derecho en una posici&#243;n algo m&#225;s superior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano medioesof&#225;gico VAo eje largo&#46; Permite analizar el septo interventricular&#44; TSVI&#44; la ra&#237;z a&#243;rtica &#40;incluye anillo&#44; v&#225;lvula&#44; senos de Valsalva y uni&#243;n senotubular&#41; y aorta ascendente&#46; En este plano la exploraci&#243;n con doppler color permite analizar flujos regurgitante o turbulentos&#44; direcci&#243;n y severidad&#46; Podemos realizar mediciones de todos los elementos implicados y determinar movilidad de los velos y la relaci&#243;n entre ellos para determinar prolapsos o restricciones&#46; El di&#225;metro del TSVI se mide 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por debajo del anillo a&#243;rtico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano transg&#225;strico profundo 5 c&#225;maras&#46; Este plano permite la evaluaci&#243;n de la VAo mediante doppler color y mediante doppler espectral dado que la imagen est&#225; alineada con el flujo sangu&#237;neo y podremos medir gradientes valvulares y volumen sist&#243;lico eyectado latido a latido&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano transg&#225;strico eje largo&#46; En este plano podremos estar alineados con el flujo para medici&#243;n de velocidades&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n de aorta ascendente mediante planos de grandes vasos y ME VAo eje largo&#46; La exploraci&#243;n con doppler color nos permitir&#225; la identificaci&#243;n de flujos an&#243;malos y caracterizaci&#243;n de patolog&#237;a tal como&#58; disecci&#243;n de aorta&#44; hematomas intramurales&#44; placas complejas ateromatosas&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">V&#225;lvula tric&#250;spide</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen de la VT se realiza en los siguientes planos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano medioesof&#225;gico 4 c&#225;maras&#46; Desde este plano en ocasiones es necesario avanzar ligeramente y anteflexionar la sonda para una correcta visi&#243;n de la VT&#46; A nivel infradiafragm&#225;tico es la localizaci&#243;n recomendada para la medici&#243;n del di&#225;metro del anillo tricusp&#237;deo&#46; En este plano se observa el velo anterior o posterior y a la derecha el velo septal de la misma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En plano bicava tambi&#233;n se puede obtener una visi&#243;n de la VT as&#237; como mediante doppler color identificar flujos regurgitantes o esten&#243;ticos&#46; En caso de flujos regurgitantes mediante doppler espectral estaremos alineados con el flujo para la valoraci&#243;n cualitativa y estimaci&#243;n de presi&#243;n sist&#243;lica pulmonar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el plano ME tracto de entrada y salida del VD tambi&#233;n se puede observar la VT con la identificaci&#243;n de sus velos&#44; anterior&#47;septal y posterior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En planos transg&#225;stricos&#44; TG entrada VD y TG eje corto de la VT podremos analizar la anatom&#237;a y movilidad de sus 3 velos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">V&#225;lvula pulmonar</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica mediante ETE de la VP es dif&#237;cil&#46; Se realiza en los siguientes planos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano medioesof&#225;gico tracto de entrada y salida VD&#46; En este plano se eval&#250;a el tracto de salida del VD as&#237; como los velos de la v&#225;lvula pulmonar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano transg&#225;strico tracto de entrada y salida del ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano ME Aorta ascendente eje corte y eje largo y plano esof&#225;gico alto arco a&#243;rtico eje corto&#46; En estos planos la v&#225;lvula pulmonar y salida del tronco de la arteria pulmonar pueden observarse&#44; aunque son estructuras dif&#237;ciles de identificar&#46; Una vez identificadas&#44; la alineaci&#243;n con el flujo suele ser favorable y&#44; por tanto&#44; realizarse la medici&#243;n de velocidades&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Ventr&#237;culo izquierdo</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de la morfolog&#237;a y funci&#243;n del VI es una parte importante en el intraoperatorio&#46; El grado de disfunci&#243;n ventricular&#44; adem&#225;s de ser un predictor de resultados cl&#237;nicos&#44; ayuda a la estratificaci&#243;n del riesgo y de las intervenciones terap&#233;uticas&#46; La ETE permite una valoraci&#243;n de la funci&#243;n global y segmentaria a trav&#233;s del an&#225;lisis del engrosamiento de los segmentos&#44; tama&#241;os y vol&#250;menes ventriculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Es recomendable la realizaci&#243;n de estudios cuantitativos y cualitativos de la funci&#243;n del VI&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n del VI se realiza mediante las siguientes vistas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano medioesof&#225;gico 4 c&#225;maras&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano medioesof&#225;gico 2 c&#225;maras&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano medioesof&#225;gico 3 c&#225;maras&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano transg&#225;strico eje corto&#58; En este plano a nivel medial podemos visualizar los segmentos irrigados por los 3 vasos principales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano transg&#225;strico eje largo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la inspecci&#243;n de todos los segmentos en los planos indicados para la detecci&#243;n de alteraciones de la contractilidad segmentaria con una correcta visualizaci&#243;n del endocardio y evitando el acortamiento del &#225;pex&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos utilizados m&#225;s frecuentemente para cuantificar la funci&#243;n sist&#243;lica son la estimaci&#243;n de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n mediante el m&#233;todo de Simpson&#44; fracci&#243;n de acortamiento&#44; fracci&#243;n de cambio de &#225;rea y m&#233;todos que cuantifican la velocidad tisular del miocardio mediante doppler tisular<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2016 la Sociedad Americana de Ecocardiograf&#237;a y la Asociaci&#243;n Europea de Imagen Cardiovascular crearon un documento de consenso para la evaluaci&#243;n de la funci&#243;n diast&#243;lica que simplific&#243; esta valoraci&#243;n&#44; proporcionando algoritmos que hac&#237;an que la valoraci&#243;n intraoperatoria fuese m&#225;s simple y a la vez m&#225;s eficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; recomendando que el estudio de la funci&#243;n diast&#243;lica del VI se deber&#237;a utilizar para identificar aquellos pacientes con elevadas presiones de llenado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Estos algoritmos ofrecen una combinaci&#243;n &#243;ptima de &#237;ndices para clasificar la funci&#243;n diast&#243;lica y se basan en la determinaci&#243;n de par&#225;metros ecocardiogr&#225;ficos en 2 grupos de pacientes&#58; los pacientes con FEVI conservada y los pacientes con FEVI deprimida&#46; La disfunci&#243;n diast&#243;lica se ha observado como predictor de incremento de la mortalidad perioperatoria&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada e incremento de la estancia en la UCI independientemente de la funci&#243;n sist&#243;lica tras cirug&#237;a cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros ecocardiogr&#225;ficos de funci&#243;n diast&#243;lica que se utilizan en la actualidad son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doppler pulsado del flujo transmitral&#44; registrado en el VI&#44; en el punto de apertura de las valvas mitrales&#58; velocidad de las ondas E y A&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doppler tisular del anillo mitral&#58; <span class="elsevierStyleItalic">velocidad de excursi&#243;n del anillo mitral &#40;e&#8217;&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doppler pulsado de las venas pulmonares&#58; patr&#243;n de flujo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doppler del flujo transtricusp&#237;deo&#58; velocidad del jet de regurgitaci&#243;n tricusp&#237;dea</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volumen indexado de la aur&#237;cula izquierda &#40;mL&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;</p></li></ul></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Ventr&#237;culo derecho</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma triangular e irregular del VD as&#237; como la trabeculaci&#243;n de su interior con escasa definici&#243;n del endocardio hace que su evaluaci&#243;n morfol&#243;gica y funcional sea dif&#237;cil mediante ecograf&#237;a&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n del mismo se realiza en los siguientes planos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano medioesof&#225;gico 4 c&#225;maras&#46; Se visualiza la pared libre del VD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano medioesof&#225;gico tracto de entrada y salida del VD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano medioesof&#225;gico bicava&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano transg&#225;strico eje corto y largo enfocado sobre VD donde se puede observar el VD&#44; VT y aparato subvalvular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano transg&#225;strico profundo tracto de entrada del VD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano transg&#225;strico profundo focalizado en VD</p></li></ul></p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de la funci&#243;n sist&#243;lica se realiza mediante medidas cuantitativas de funci&#243;n global sist&#243;lica como el cambio fraccional de &#225;rea &#40;FAC&#41;&#44; y acortamiento longitudinal como la excursi&#243;n sist&#243;lica del anillo tricusp&#237;deo &#40;TAPSE&#41; y la medici&#243;n de la velocidad sist&#243;lica mediante doppler tisular del anillo tricusp&#237;deo &#40;S&#769;&#41;&#46; Es importante rese&#241;ar que la cuantificaci&#243;n de TAPSE y S&#769; tras CEC no son valorables para cuantificar la funci&#243;n global del VD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de los di&#225;metros ventriculares derechos&#44; el movimiento del septo y la posici&#243;n del &#225;pex son indicadores indirectos de la funci&#243;n del VD en el intraoperatorio tras salida de CEC&#46;</p></span></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Par&#225;metros de estudio</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Utilidad durante el periodo previo a la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea</span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Confirmaci&#243;n de la patolog&#237;a programada para tratar y detecci&#243;n de otras alteraciones</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un examen ecocardiogr&#225;fico adecuado pre-CEC o preintervenci&#243;n permite validar la indicaci&#243;n preoperatoria de cirug&#237;a y detectar hallazgos nuevos subsidiarios de intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n del tipo de cirug&#237;a remarcamos las siguientes consideraciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ETE pre-CEC&#44; adem&#225;s de encontrar nuevos hallazgos patol&#243;gicos que puedan generar un cambio en la indicaci&#243;n programada&#44; se deben explorar alteraciones que obligan al cirujano a modificar su pr&#225;ctica habitual&#58; la presencia de una insuficiencia a&#243;rtica &#40;IAo&#41; mayor de ligera puede dificultar la protecci&#243;n mioc&#225;rdica mediante la administraci&#243;n de cardioplej&#237;a anter&#243;grada&#44; requiriendo otras estrategias como la administraci&#243;n retr&#243;grada a trav&#233;s del seno coronario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La identificaci&#243;n de hipertrofia conc&#233;ntrica o exc&#233;ntrica y de la funci&#243;n sist&#243;lica y diast&#243;lica basal resulta imprescindible para predecir dificultades en la salida post-CEC y optimizar el tratamiento farmacol&#243;gico y protecci&#243;n mioc&#225;rdica mediante la cardioplej&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El da&#241;o neurol&#243;gico es una de las complicaciones m&#225;s importantes tras la cirug&#237;a cardiaca&#46; Su etiolog&#237;a es multifactorial y la ETE tiene un papel esencial en la detecci&#243;n de las placas ateromatosas a&#243;rticas&#44; ya que es m&#225;s sensible que la palpaci&#243;n de la aorta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; La presencia de placas importantes con elementos m&#243;viles puede determinar un cambio de la estrategia quir&#250;rgica&#44; modificar el lugar de colocaci&#243;n de la c&#225;nula a&#243;rtica y pinzamiento a&#243;rtico&#44; la utilizaci&#243;n de c&#225;nulas arteriales con filtros de protecci&#243;n e incluso la realizaci&#243;n de la cirug&#237;a sin CEC o sin pinzamiento&#44; en el caso de que el procedimiento lo permita&#46; Una de las limitaciones de la ETE es la limitada visualizaci&#243;n de la porci&#243;n distal de la aorta ascendente y la regi&#243;n proximal del arco a&#243;rtico debido a la interposici&#243;n de la tr&#225;quea y del bronquio principal izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La presencia de placas significativas a nivel de aorta descendente pueden determinar la contraindicaci&#243;n de implantaci&#243;n de BCIAo o establecimiento de CEC v&#237;a perif&#233;rica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valvulopat&#237;a mitral&#46; La corroboraci&#243;n del mecanismo de IM as&#237; como la determinaci&#243;n de los festones afectados es fundamental&#46; La cuantificaci&#243;n de la IM por ETE pre-CEC se correlaciona en gran medida con el estudio transtor&#225;cico &#40;ETT&#41; preoperatorio cuando el mecanismo de la lesi&#243;n es una rotura de cuerda tendinosa o de m&#250;sculo papilar&#44; pero esta concordancia es menor cuando el mecanismo predominante de la lesi&#243;n es degenerativo o funcional&#46; Las condiciones hemodin&#225;micas asociadas a la anestesia general determinan una infraestimaci&#243;n de la IM&#44; particularmente en pacientes con IM isqu&#233;mica que es necesario tener en cuenta en nuestra exploraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La administraci&#243;n de volumen y vasoconstrictores &#40;fenilefrina o efedrina&#41; permite restaurar las condiciones fisiol&#243;gicas y realizar una adecuada valoraci&#243;n de la severidad y del mecanismo que la origina&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valvulopat&#237;a a&#243;rtica&#46; En los pacientes con estenosis a&#243;rtica severa el diagn&#243;stico se confirmar&#225; mediante el an&#225;lisis de la v&#225;lvula con ecocardiograf&#237;a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D en un plano medioesof&#225;gico eje corto y estimaci&#243;n de gradientes en planos transg&#225;stricos&#46; En el plano medioesof&#225;gico eje largo de la VAo se obtendr&#225; informaci&#243;n sobre el TSVI&#44; la VAo y la ra&#237;z de la aorta y permitir&#225; diferenciar la patolog&#237;a valvular de la supra- y subvalvular&#44; descartando rodetes suba&#243;rticos e hipertrofia septal que puedan condicionar gradientes suba&#243;rticos y ser subsidiarios de cirug&#237;a en el mismo procedimiento&#46; La cuantificaci&#243;n de la IAo por ETE pre-CEC concuerda de forma parcial con el ETT preoperatorio pero es muy fiable la valoraci&#243;n del mecanismo de la IAo mediante la valoraci&#243;n de la movilidad de los velos y la direcci&#243;n del chorro de regurgitaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; La determinaci&#243;n de prolapsos&#44; fenestraciones&#44; asimetr&#237;a de las comisuras&#44; distribuci&#243;n del calcio son variables importantes para predecir la reparabilidad de la VAo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cirug&#237;a de aneurisma de aorta ascendente&#44; la ETE pre-CEC confirma la dilataci&#243;n de la aorta en el plano medioesof&#225;gico eje largo y la asociaci&#243;n o no de IAo as&#237; como la determinaci&#243;n de las medidas del anillo&#44; senos de Valsalva y uni&#243;n senotubular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En las disecciones a&#243;rticas tipo A nos permite identificar el flap intimal&#44; el sitio de entrada&#44; diferenciar la luz verdadera de la falsa y la detecci&#243;n de trombo intramural&#46; Tambi&#233;n deben evaluarse las complicaciones asociadas a la disecci&#243;n como derrame peric&#225;rdico que puede condicionar taponamiento&#59; la presencia y severidad de IAo y alteraciones de la contractilidad segmentaria por afectaci&#243;n de una arteria coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva la asistencia mediante ETE para la correcta colocaci&#243;n de las c&#225;nulas venosas en vena cava inferior y superior mediante la visualizaci&#243;n de gu&#237;as y c&#225;nulas en plano medioesof&#225;gico bicava resulta de gran ayuda&#46; La visualizaci&#243;n de la gu&#237;a en aorta descendente confirma la correcta introducci&#243;n de la c&#225;nula arterial en arteria femoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de trombos en orejuela izquierda podr&#237;a determinar su extracci&#243;n si la cirug&#237;a implica apertura de cavidades o incluso el cierre de orejuela en pacientes con factores de riesgo&#44; aunque su indicaci&#243;n sistem&#225;tica es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Mediciones ecogr&#225;ficas de utilidad intraoperatoria pre-CEC</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mediciones ecogr&#225;ficas recomendadas seg&#250;n el tipo de cirug&#237;a son las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cirug&#237;a reparadora mitral&#44; deber&#225;n hacerse las siguientes mediciones&#58; longitud de velo mitral anterior &#40;A2&#41; en un plano medioesof&#225;gico eje largo&#44; que se correlaciona con el tama&#241;o del anillo a implantar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la IM isqu&#233;mica la medida de la altura y del &#225;rea de <span class="elsevierStyleItalic">&#171;tenting</span>&#187; y la longitud del anillo ayuda a predecir el &#233;xito de la reparaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de predictores de fracaso de reparaci&#243;n mitral y complicaciones con el SAM con obstrucci&#243;n del TSVI es esencial&#46; Tales medidas son&#58; la distancia septo-punto de coaptaci&#243;n &#40;predictor de riesgo cuando mide<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; longitud de velo posterior &#40;en plano ME 5 c&#225;maras eje largo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; y relaci&#243;n de longitud velo A&#47;P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; hipertrofia septal &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5&#41; con cavidad ventricular peque&#241;a &#40;di&#225;metro<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El di&#225;metro del anillo tric&#250;spide en teledi&#225;stole&#44; en un plano medioesof&#225;gico 0&#176; 4 c&#225;maras a nivel infradiafragm&#225;tico&#44; cuando es mayor de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> est&#225; indicada la reparaci&#243;n tric&#250;spide a pesar de que no est&#233; presente una insuficiencia significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n del anillo a&#243;rtico en un plano medioesof&#225;gico eje largo se correlaciona aceptablemente con las dimensiones anat&#243;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Utilidad en el periodo posterior a la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;post-CEC&#41;</span><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel del ETE espec&#237;ficamente tras la salida de CEC y ante pacientes con inestabilidad hemodin&#225;mica resulta de vital importancia para diagnosticar las causas y tratarlas de forma dirigida&#46;</p><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Utilidad en el shock postcardiotom&#237;a</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n hemodin&#225;mica mediante la ETE nos va a proporcionar informaci&#243;n tanto de la etiolog&#237;a de la inestabilidad hemodin&#225;mica &#40;hipovolemia&#44; depresi&#243;n mioc&#225;rdica&#44; disfunci&#243;n valvular&#41;&#44; como de la orientaci&#243;n terap&#233;utica &#40;carga de volumen&#44; uso de inotr&#243;picos o vasoconstrictores&#44; nuevo bypass o correcci&#243;n quir&#250;rgica de un defecto prot&#233;sico o una reparaci&#243;n sub&#243;ptima&#41; como de la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de los pacientes sometidos a cirug&#237;a cardiaca presentan disfunci&#243;n ventricular previa a la cirug&#237;a y otros con funci&#243;n ventricular normal pueden presentan alteraciones transitorias o permanentes tras el procedimiento&#44; por lo que la valoraci&#243;n de la funci&#243;n sist&#243;lica y diast&#243;lica biventricular basal es un aspecto fundamental&#46;</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de disfunci&#243;n ventricular <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> tras la salida de CEC&#44; tanto izquierda como derecha&#44; obliga a plantearse los distintos diagn&#243;sticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la disfunci&#243;n ventricular se acompa&#241;a de alteraciones de la contractilidad segmentaria o aparecen nuevos defectos sin disfunci&#243;n sist&#243;lica marcada es necesario plantearse los siguientes diagn&#243;sticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#58;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerrada la cardiotom&#237;a&#44; el purgado de aire intracardiaco es importante para evitar embolias coronarias que pueden ser la causa de disfunciones ventriculares transitorias&#44; alteraciones de la contractilidad segmentaria y cuadros de severa inestabilidad hemodin&#225;mica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante disfunciones graves ventriculares sin respuesta adecuada a f&#225;rmacos inotr&#243;picos ser&#225; necesario el uso de dispositivos mec&#225;nicos como el BCIAo o asistencias mec&#225;nicas ventriculares &#40;ej&#46;&#58; ECMO&#41;&#46; En estos casos&#44; la ETE permite la colocaci&#243;n guiada de las c&#225;nulas y confirma el correcto funcionamiento del dispositivo&#46; Los planos adecuados son el plano medioesof&#225;gico de aorta descendente que permite comprobar la correcta colocaci&#243;n del BCIAo a unos cent&#237;metros por debajo de la salida de la subclavia izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Consideraciones especiales sobre la valoraci&#243;n de la volemia</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETE es un excelente m&#233;todo para valorar el estado de la volemia intraoperatoriamente47&#46; Una de las causas frecuentes de inestabilidad tras salida de CEC es la depleci&#243;n de volumen&#46; Los principales par&#225;metros para valorar la volemia mediante ETE son las siguientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0480"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;ndices est&#225;ticos de valoraci&#243;n de la volemia&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducci&#243;n de los di&#225;metros y &#225;reas del VI&#58; Existe una buena correlaci&#243;n lineal entre los cambios en la superficie telediast&#243;lica del VI &#40;STDVI&#41; &#40;en el eje corto transg&#225;strico mediopapilar&#41; y cambios en el volumen sist&#243;lico en casos de hipovolemia&#44; incluso en pacientes con baja fracci&#243;n de eyecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VI de contractilidad vigorosa&#44; que junto con la reducci&#243;n de la superficie telesist&#243;lica da la imagen t&#237;pica de <span class="elsevierStyleItalic">&#171;kissing walls o kissing paps&#187;</span> &#40;obliteraci&#243;n de la cavidad&#44; con paredes que se tocan&#41;&#46; La hipovolemia puede dar la falsa impresi&#243;n de hipertrofia ventricular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 4 y 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gran oscilaci&#243;n del tabique interauricular durante los 2 tiempos respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medidas indirectas de presi&#243;n elevada en AI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Onda E &#40;patr&#243;n transmitral&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s se correlaciona con presiones telediast&#243;licas bajas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0510"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relaci&#243;n E&#47;E&#8217;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 se correlaciona con PTDVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0515"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;ndices din&#225;micos de indicaci&#243;n de respuesta a fluidos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros de precarga din&#225;micos de repuesta positiva a fluidos son variables que se basan en la interacci&#243;n cardiopulmonar provocada por la ventilaci&#243;n mec&#225;nica controlada y permiten predecir si la administraci&#243;n de volumen va a aumentar el gasto cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Estos par&#225;metros durante la cirug&#237;a con esternotom&#237;a abierta no son valorables pero s&#237; en el postoperatorio&#46; Es necesario tener en cuenta que los par&#225;metros propuestos tampoco son fiables en situaciones de disfunci&#243;n severa del VD&#46;</p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#237;ndices m&#225;s utilizados son el tama&#241;o y la colapsabilidad de la cava inferior &#40;planos transg&#225;stricos orientados hacia el VD y VCI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0520"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0520"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;ndice de colapsabilidad de la VCI&#58; Dm&#225;x-Dm&#237;n&#47;Dm&#225;x100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0525"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variaci&#243;n de la VCI&#58; Dm&#225;x-Dm&#237;n&#47;Dmedio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0530"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;ndice de distensibilidad VCI&#58; Dm&#225;x-Dm&#237;n&#47;Dm&#237;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0535"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vena cava superior &#40;en el plano bicava o de aorta ascendente eje largo&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0540"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;ndice de colapsabilidad VCS&#58; Dm&#225;x-Dm&#237;n&#47;Dm&#225;x<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0545"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variabilidad flujo a&#243;rtico&#46; Mediante la medici&#243;n de la integral velocidad tiempo &#40;ITV&#41; con doppler pulsado en el TSVI y el di&#225;metro del mismo estimaremos el gasto cardiaco &#40;GC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VS &#40;ITVtsvi<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>di&#225;metro tsvi&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FC&#41;&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad respiratoria del mismo calculada mediante la siguiente f&#243;rmula&#58; &#91;&#916;Vm&#225;x flujo a&#243;rtico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pico velocidad ITV mayor-Pico velocidad ITV menor&#93;&#47;&#91;&#40;Pico velocidad ITV mayor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pico velocidad ITV menor&#41;&#47;2&#93;&#46; Si esta variabilidad es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#37; es indicativo de respuesta positiva a la administraci&#243;n de volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones la inestabilidad hemodin&#225;mica se caracteriza por hipotensi&#243;n marcada sin disfunci&#243;n ventricular&#46; En estos casos es necesario descartar un sangrado no evidenciado en el campo quir&#250;rgico y evaluar la cavidad pleural dado que en estos recesos es frecuente la acumulaci&#243;n de grandes cantidades de volumen&#46; La exploraci&#243;n del pulm&#243;n &#40;TELU&#41; puede ser de utilidad mediante los planos medioesof&#225;gicos y transg&#225;strico posteriores&#46; Cuando observemos la aorta descendente estaremos viendo la pleura izquierda y cuando observemos la cavidad con espacio anecoico que se corresponde con el l&#237;quido pleural pero sin ver en primer lugar la aorta&#44; se tratar&#225; de derrame pleural derecho &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; Otra causa de hipotensi&#243;n poscardiotom&#237;a con funci&#243;n sist&#243;lica conservada y volemia correcta es la vasoplej&#237;a cuyos signos ecocardiogr&#225;ficos ser&#225;n la evidencia de ventr&#237;culos hiperdin&#225;micos con di&#225;metros telesist&#243;licos reducidos y gasto cardiaco elevado&#46; Si bien es frecuente observar que responden a volumen&#44; pueden ser tratados con dosis bajas de NA&#44; evitando una sobrecarga de fluidos y la hemodiluci&#243;n correspondiente&#46; La monitorizaci&#243;n intermitente del gasto cardiaco nos ayuda a orientar el cuadro y elegir el tratamiento correcto en situaciones din&#225;micas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el cierre de la esternotom&#237;a puede acumularse sangre en el saco peric&#225;rdico en regiones posteriores con compromiso de cavidades de forma local y que producen importante repercusi&#243;n hemodin&#225;mica por la rapidez de su instauraci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una causa infrecuente pero importante de diagnosticar son las complicaciones sobre la aorta ascendente&#46; En toda cirug&#237;a cardiaca en la que se manipula la aorta &#40;canulaci&#243;n&#44; pinzamiento&#41;&#44; puede existir como complicaci&#243;n la disecci&#243;n de la misma o hematomas intramurales en el lugar del pinzamiento o administraci&#243;n de cardioplej&#237;a&#44; por tanto&#44; antes de iniciar el cierre&#44; ser&#225; necesaria su exploraci&#243;n mediante la ETE&#46; Utilizaremos el plano medioesof&#225;gico eje largo para la aorta ascendente y los planos posteriores medioesof&#225;gicos para la aorta descendente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Consideraciones en procedimientos espec&#237;ficos</span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Valoraci&#243;n de la sustituci&#243;n valvular prot&#233;sica</span><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad de la ETE post-CEC en los enfermos en los que se realizan sustituciones valvulares se centrar&#225; principalmente en comprobar la correcta movilidad de los discos prot&#233;sicos&#44; en la medici&#243;n de gradientes y en descartar la presencia de fugas periprot&#233;sicas o intraprot&#233;sicas significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Para ello es necesaria la realizaci&#243;n de un estudio completo con todos los planos sobre la v&#225;lvula a estudio&#46; La presencia de desproporci&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">mismatch</span> valvular tras la implantaci&#243;n prot&#233;sica es infrecuente pero con importantes consecuencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; No obstante&#44; la interpretaci&#243;n de gradientes elevados intraprot&#233;sicos tiene que ser evaluada de forma cautelosa dada la situaci&#243;n hemodin&#225;mica particular existente tras la CEC&#46; La utilizaci&#243;n de medidas ecocardiogr&#225;ficas independientes de la situaci&#243;n hemodin&#225;mica puede ser de utilidad en este contexto&#46; Mediciones tales como la relaci&#243;n de velocidades m&#225;ximas o la integral velocidad tiempo entre el TSVI y la VAo &#40;ITV TSVI&#47;ITV VAo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;35&#41; son indicativas de estenosis significativa con independencia de la situaci&#243;n hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n de las pr&#243;tesis valvulares es importante descartar la presencia de regurgitaciones periprot&#233;sicas significativas que obligue a una nueva correcci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 11</a>&#41;&#46; En estos casos la informaci&#243;n sobre el lugar exacto en el que se encuentra la dehiscencia periprot&#233;sica orienta al cirujano&#44; ya que una vez abierta la cavidad es m&#225;s dif&#237;cil localizarla&#46; No obstante&#44; las fugas periprot&#233;sicas aunque significativas no suelen ser causa de inestabilidad hemodin&#225;mica importante postCEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones&#44; en la salida de CEC tras sustituciones valvulares a&#243;rticas se puede observar en la ETE un aumento de gradientes suba&#243;rticos que condicionan inestabilidad hemodin&#225;mica&#46; Si esta situaci&#243;n se asocia a hipertrofia septal significativa con obstrucci&#243;n din&#225;mica al tracto de salida e incluso SAM con IM puede ser necesaria la reentrada en CEC para realizaci&#243;n de miectom&#237;a si tras la correcci&#243;n de la volemia y la retirada de f&#225;rmacos inotr&#243;picos no mejora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig&#46; 12</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Valoraci&#243;n en la cirug&#237;a reparadora valvular mitral</span><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETE post-CEC nos permite evaluar la calidad de la reparaci&#243;n&#46; La presencia de reparaciones sub&#243;ptimas y la indicaci&#243;n de reentrada en CEC debe ser valorada de forma individualizada teniendo en cuenta los riesgos basales&#44; los tiempos de pinzamiento a&#243;rtico y las posibilidades de mejorar la reparaci&#243;n&#46; La evaluaci&#243;n de la severidad de la misma debe hacerse en las condiciones hemodin&#225;micas m&#225;s fisiol&#243;gicas posibles&#46;</p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones asociadas a la reparaci&#243;n mitral que pueden condicionar inestabilidad hemodin&#225;mica tras salida de CEC se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad para una reentrada en CEC por IM residual significativa tras reparaci&#243;n mitral puede llegar al 8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; La frecuencia de estenosis mitral con gradiente transmitral elevado tras reparaci&#243;n se aproxima al 1&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; El espectro cl&#237;nico del SAM tras reparaci&#243;n mitral es variable oscilando entre el 1&#37; y el 16&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0065">figs&#46; 13 y 14</a>&#41;&#46; Si esta complicaci&#243;n persiste tras un manejo hemodin&#225;mico adecuado &#40;retirada de los inotr&#243;picos&#44; administraci&#243;n de vasopresores y cargas de volumen para lograr la normovolemia&#41;&#44; ser&#237;a necesaria la correcci&#243;n quir&#250;rgica o incluso la sustituci&#243;n valvular mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; La valoraci&#243;n de la severidad de la IM residual se realiza de forma cualitativa con doppler color y caracter&#237;sticas del chorro de regurgitaci&#243;n y medici&#243;n de vena contracta&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oclusi&#243;n o distorsi&#243;n de la arteria circunfleja puede ocurrir durante la reparaci&#243;n o sustituci&#243;n de la v&#225;lvula mitral y puede aparecer hasta en el 2&#37; de las reparaciones mitrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; El compromiso coronario puede deberse a la oclusi&#243;n directa o a la distorsi&#243;n del vaso por la sutura del anillo y puede provocar un infarto mioc&#225;rdico si no se hace un diagn&#243;stico precoz&#46; El estudio ecocardiogr&#225;fico post-CEC permitir&#225; la visualizaci&#243;n de anormalidades segmentarias en la contracci&#243;n en el territorio irrigado por esta arteria&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Valoraci&#243;n en la cirug&#237;a reparadora valvular a&#243;rtica</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la reparaci&#243;n a&#243;rtica&#44; la evaluaci&#243;n inicial post-CEC se centra en la competencia de la v&#225;lvula y en la existencia de insuficiencia residual&#46; Los elementos a valorar tras la reparaci&#243;n son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0550"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de la coaptaci&#243;n de las valvas en un plano medioesof&#225;gico eje largo&#44; debiendo estar por encima del anillo a&#243;rtico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0555"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia&#44; grado de severidad y direcci&#243;n de chorro de regurgitaci&#243;n residual&#46; Una IAo residual superior a moderada puede producir inestabilidad hemodin&#225;mica y dificultades para la salida de CEC por la sobrecarga de volumen hacia el VI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig&#46; 15</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0560"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medici&#243;n de la longitud de la superficie de coaptaci&#243;n de las valvas&#46; Una longitud de coaptaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm es un predictor importante de recurrencia de IAo postoperatoria&#46; Otros autores&#44; han definido el t&#233;rmino de altura de coaptaci&#243;n como la distancia desde la l&#237;nea de inserci&#243;n de las valvas y el punto m&#225;s alto de la coaptaci&#243;n estableciendo una altura de 9-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm como &#243;ptima con menor recurrencia de prolapso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0565"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medici&#243;n de gradientes transvalvulares&#58; Gradientes pico superiores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o medios mayores de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg se consideran inadecuados y se asocian a un mayor riesgo de desarrollar una estenosis a&#243;rtica significativa&#46; Estos gradientes pueden estar muy influenciados por el flujo&#44; que vendr&#225; marcado por la situaci&#243;n hemodin&#225;mica del paciente en la salida de CEC por lo que la valoraci&#243;n debe ser individualizada&#46; Mediciones independientes de la situaci&#243;n hemodin&#225;mica pueden ser &#250;tiles en estos casos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0570"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la valoraci&#243;n morfol&#243;gica y funcional de la v&#225;lvula&#44; la decisi&#243;n de un nuevo intento de reparaci&#243;n en caso de resultados sub&#243;ptimos&#44; depender&#225; del mecanismo de la IAo&#44; de la calidad del tejido valvular y de los factores relacionados con el paciente &#40;la edad&#44; comorbilidad&#44; funci&#243;n ventricular&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Consideraciones ecocardiogr&#225;ficas en la cirug&#237;a coronaria</span><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETE antes de la salida de CEC en la cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica desempe&#241;ar&#225; un papel en todos los aspectos mencionados en el apartado anterior y adem&#225;s servir&#225; para valorar la contractilidad ventricular en los territorios revascularizados con objeto de descartar problemas t&#233;cnicos que limiten el flujo coronario que puedan condicionar la reentrada en CEC&#46;</p><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas de alteraciones de la contractilidad segmentaria <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> tras cirug&#237;a son id&#233;nticas a las reflejadas en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Consideraciones en la cirug&#237;a coronaria sin CEC</span><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n intraoperatoria mediante la ETE en la cirug&#237;a coronaria sin CEC aporta informaci&#243;n antes&#44; durante y despu&#233;s de la realizaci&#243;n de los injertos coronarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Tiene especial inter&#233;s la valoraci&#243;n de la funci&#243;n sist&#243;lica del VI y las alteraciones segmentarias de la contractilidad&#44; as&#237; como valorar la funci&#243;n del ventr&#237;culo derecho y de las v&#225;lvulas&#46; La inestabilidad hemodin&#225;mica durante este tipo de cirug&#237;a puede deberse a&#58; isquemia mioc&#225;rdica durante la manipulaci&#243;n&#44; reducci&#243;n de la precarga&#44; compresi&#243;n cardiaca&#44; disfunci&#243;n ventricular de base&#44; IM aguda por la movilizaci&#243;n de las cavidades y distorsi&#243;n del anillo mitral o a una combinaci&#243;n de estas causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; La valoraci&#243;n mediante los planos medioesof&#225;gicos permitir&#225; valorar todos los segmentos del ventr&#237;culo izquierdo y la aparici&#243;n de IM mediante la aplicaci&#243;n del doppler color sobre la VM&#46; Es frecuente la obtenci&#243;n de im&#225;genes sub&#243;ptimas especialmente en los planos transg&#225;stricos durante ciertas fases de la cirug&#237;a por la disposici&#243;n vertical del coraz&#243;n y la colocaci&#243;n de compresas debajo del coraz&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Exploraci&#243;n del pulm&#243;n por ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica en el intraoperatorio&#46; Transesophageal Echocardiography Lung Ultrasound &#40;TELU&#41;</span><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n pulmonar mediante ecograf&#237;a transesof&#225;gica si bien no se encuentra por el momento validada a diferencia de la exploraci&#243;n transtor&#225;cica de la que se puede extrapolar los hallazgos&#44; puede constituir una herramienta de utilidad en el intraoperatorio del paciente cardiovascular&#46; Su papel tiene especial relevancia para identificar causas de hipoxemia&#44; muy frecuentes tras la salida de CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; En cirug&#237;a cardiaca la exploraci&#243;n m&#225;s descrita corresponde a la visualizaci&#243;n de los espacios pleurales&#44; permitiendo una valoraci&#243;n cualitativa &#40;exudados&#44; sangre&#44; derrames organizados&#41; y cuantitativa de los derrames &#40;midiendo el &#225;rea seccional y multiplic&#225;ndolo por la longitud axial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Puede ser&#44; por otra parte&#44; de gran utilidad en el diagn&#243;stico de consolidaciones&#44; ya que en el perioperatorio es habitual encontrar atelectasias&#44; y mediante ecograf&#237;a se puede optimizar la ventilaci&#243;n y valorar la eficacia de las maniobras de reclutamiento y diagnosticar causas de hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&#46; La aparici&#243;n de l&#237;neas B de forma aguda se asocia a edema pulmonar&#44; distribuy&#233;ndose de forma homog&#233;nea&#44; bilateral y en zonas dependientes&#46; Junto a la valoraci&#243;n cardiol&#243;gica permite un manejo precoz y una monitorizaci&#243;n continua de la respuesta al tratamiento&#46; Sin embargo&#44; en el neumot&#243;rax&#44; en el que la ETT desempe&#241;a un papel importante en el diagn&#243;stico&#44; la TELU carece de valor diagn&#243;stico&#44; debido a que el aire tiende a acumularse en zonas no dependientes &#40;campos anteriores&#41;&#44; que no se exploran de forma adecuada&#44; aunque puede ser &#250;til para la valoraci&#243;n de signos indirectos de incremento de presi&#243;n intrator&#225;cica&#44; como el colapso de cavidades derechas&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Consideraciones en nuevos procedimientos endovasculares &#40;TAVI&#44; tratamiento endovascular mitral&#41;</span><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; el aumento tanto en n&#250;mero como en frecuencia de los procedimientos m&#237;nimamente invasivos y endovasculares pone de manifiesto un nuevo e importante campo donde la ecocardiograf&#237;a es un arma fundamental tanto en la sala de hemodin&#225;mica&#44; quir&#243;fano h&#237;brido y&#47; o quir&#243;fano convencional&#46; As&#237; se pone de manifiesto en la encuesta realizada por la SECCE en el a&#241;o 2019&#44; que un 83&#37; de los centros realiza ecocardiograf&#237;a de manera rutinaria en casi todos sus procedimientos&#44; y este porcentaje aumenta cuando se trata de procedimientos endovasculares&#46;</p><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a en la mayor&#237;a de los centros el control ecocardiogr&#225;fico de estos procedimientos est&#225; en manos de ecocardiografistas expertos y no est&#225; muy extendido el aprendizaje necesario entre los anestesi&#243;logos&#46; La extensi&#243;n de estos procedimientos a quir&#243;fanos h&#237;bridos podr&#237;a hacer necesario nuestra formaci&#243;n espec&#237;fica en estos procedimientos&#46;</p><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas m&#225;s habituales se resumen en&#58; TAVI&#44; reparaci&#243;n mitral percut&#225;nea&#44; cierre de orejuela&#44; cierre de comunicaciones interauriculares&#44; cierre de &#171;leaks&#187; periprot&#233;sicos&#44; implante de asistencias ventriculares y de oxigenaci&#243;n por membrana extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41;&#46;</p><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">ETE durante el procedimiento TAVI y control postimplante</span><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En procedimientos TAVI es fundamental el uso de ETE prequir&#250;rgico tanto para visualizar el grado de estenosis a&#243;rtica como el grado de asimetr&#237;a de los velos y su calcificaci&#243;n&#46; Es importante el grado de calcificaci&#243;n y su distribuci&#243;n geom&#233;trica ya que as&#237; se puede predecir las posibles complicaciones como &#171;leaks&#187; periprot&#233;sicos&#44; obstrucci&#243;n de arterias coronarias o incluso rotura de anillo&#44; as&#237; como elegir el tama&#241;o de la pr&#243;tesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#46; La ETE 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D subestima los tama&#241;os valvulares y las distancias&#44; sobre todo en anillos no sim&#233;tricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#46; La medida se toma en el eje largo de la aorta a nivel medioesof&#225;gico a 120&#176;&#46; El problema en &#225;nulos no sim&#233;tricos es que este di&#225;metro no es representativo del &#225;rea y para ello es &#250;til el eco 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D que se correlaciona m&#225;s con las medidas obtenidas por TAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a y en la mayor&#237;a de los centros las maniobras como pasar las gu&#237;as a trav&#233;s de la VAo&#44; la valvuloplastia con bal&#243;n&#44; el posicionamiento de la pr&#243;tesis y el despliegue de la misma no se realizan con control de ETE sino con fluoroscopia&#46; Esto permite llevar a cabo el procedimiento sin anestesia general&#46; En cambio&#44; a la hora de valorar la funcionalidad de la pr&#243;tesis implantada&#44; sigue siendo indispensable el uso de la ETT una vez finalizado el procedimiento&#46; Mediante ETT podemos medir los gradientes transprot&#233;sicos y definir correctamente la localizaci&#243;n de la regurgitaci&#243;n periprot&#233;sica ya que la fluoroscopia no lo permite&#46; Por ETE se define como una regurgitaci&#243;n periprot&#233;sica severa aquella generada por un orificio regurgitante de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; de la circunferencia valvular &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>72&#176;&#41; en eje corto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Con ETE 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D adem&#225;s se puede localizar con m&#225;s exactitud el punto regurgitante&#46; En funci&#243;n de la causa de esta regurgitaci&#243;n se realizar&#225; una nueva valvuloplastia con bal&#243;n si el problema es debido a falta de expansi&#243;n de la pr&#243;tesis o incluso el implante de una nueva pr&#243;tesis si el problema es un tama&#241;o inadecuado de la pr&#243;tesis elegida&#46;</p><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras complicaciones postimplante que pueden visualizarse por ETE son&#58; disecci&#243;n de aorta&#44; taponamiento cardiaco por perforaci&#243;n tanto de VI como VD o aur&#237;culas por las gu&#237;as&#44; disfunci&#243;n ventricular u oclusi&#243;n de la salida de las arterias coronarias&#46;</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">ETE durante el procedimiento endovascular mitral</span><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellos pacientes subsidiarios de reparaci&#243;n mitral percut&#225;nea debido a su inoperabilidad y&#47;o alto riesgo quir&#250;rgico&#44; con insuficiencia mitral severa funcional o debido a prolapso&#44; tienen la opci&#243;n de tratamiento intervencionista utilizando un clip mitral semejando la t&#233;cnica de Alfieri&#46; Estudios como el EVEREST y EVEREST II muestran la eficacia de esta t&#233;cnica para casos muy seleccionados en los que se reduce la regurgitaci&#243;n en la mayor&#237;a de los pacientes de una manera segura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para esta intervenci&#243;n la ETE resulta indispensable&#44; tanto para sentar la indicaci&#243;n y viabilidad de la t&#233;cnica como para guiar el procedimiento y comprobaci&#243;n del resultado&#46; Para intentar asegurar el &#233;xito de implante del clip tiene que cumplir una serie de criterios recogidos en ensayos cl&#237;nicos de estudios como Everest II &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Estos criterios son puramente ecocardiogr&#225;ficos&#44; ya que es la manera de caracterizar la morfolog&#237;a valvular y as&#237; procurar aplicar la t&#233;cnica en aquellos pacientes en los que puede resultar exitosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>&#41;&#46;</p><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el implante&#44; los pasos fundamentales a monitorizar con ETE son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0575"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Punci&#243;n transeptal&#58; plano bicava &#40;115&#176;-130&#176;&#41; y en eje corto &#40;30-60&#176;&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0580"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Correcto posicionamiento del clip&#58; intercomisural &#40;55&#176;-75&#176;&#41; para el alineamiento mediolateral y visi&#243;n de tracto de salida de VI &#40;120&#176;-150&#176;&#41; para alineamiento anteroposterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para asegurar la perpendicularidad del clip con la l&#237;nea de coaptaci&#243;n lo ideal es disponer de una ecocardiograf&#237;a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#44; pero si no es posible&#44; con el ETE 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D se debe realizar un eje corto transg&#225;strico as&#237; como volver a mostrar este plano una vez avanzado el sistema hasta ventr&#237;culo&#46; Es importante grabar una secuencia de v&#237;deo larga del alineamiento para poder consultarlo cuantas veces se quiera a modo de <span class="elsevierStyleItalic">&#171;road map&#187;</span> y corregir posibles errores&#46; Si no se realiza correctamente el posicionamiento&#44; puede fallar el implante del dispositivo por escape de uno de los velos del clip&#46;</p><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez implantado el sistema hay que valorar tanto con doppler color 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D y&#47;o 3D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> el grado de IM por los 2 orificios remanentes&#44; lateral y medial&#44; as&#237; como el grado de estenosis residual debida a esta uni&#243;n anteroposterior con el clip&#44; ya que no es infrecuente la necesidad de implantar m&#225;s de un clip para ir reduciendo el grado de insuficiencia pero siempre controlando el grado de estenosis residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complicaciones a tener en cuenta con este procedimiento pueden ser el fallo de captura de velo por mal posicionamiento&#44; rotura de velo mitral&#44; rotura de cuerdas&#44; rotura de pared libre de aur&#237;cula o CIA&#46;</p></span></span></span></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Manejo de la informaci&#243;n&#58; informe verbal y escrito</span><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos necesario que el profesional que realiza la ETE intraoperatoria elabore de forma sistem&#225;tica un informe estandarizado registrando los principales hallazgos y conclusiones&#44; lo que permitir&#225; transmitir la informaci&#243;n al resto del equipo m&#233;dico&#44; facilitar el seguimiento del paciente y comparar los estudios realizados por diferentes profesionales en diferentes centros&#46;</p><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; se debe informar verbalmente de la existencia de discrepancias entre el informe preoperatorio y los hallazgos intraoperatorios previo a la cirug&#237;a&#46; Las sociedades recomiendan dejar constancia por escrito mediante modelos estandarizados de los hallazgos pre- y post-CEC&#46;</p><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de tratarse de un procedimiento urgente sin estudio preoperatorio&#44; se informar&#225; verbalmente y por escrito de forma m&#225;s detallada&#46;</p><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las funciones de un informe ecogr&#225;fico realizado en quir&#243;fano son las siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0585"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ayudar en las decisiones quir&#250;rgicas confirmando el diagn&#243;stico y apoyando la necesidad de cambios en el plan quir&#250;rgico si procede&#59; modificar el manejo hemodin&#225;mico y la necesidad de medidas m&#225;s invasivas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0590"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dejar constancia de los hallazgos intraoperatorios para evaluaciones postoperatorias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0595"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n debe ser entendible para profesionales no especialistas en ecocardiograf&#237;a implicados en el manejo posterior del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0600"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro informe constituye un documento con car&#225;cter m&#233;dico legal por lo que el registro de las incidencias y hallazgos debe realizarse&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0605"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Constituye un documento que avala la formaci&#243;n y acreditaci&#243;n de especialistas en ETE&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0610"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Representa un documento &#250;til para realizar investigaciones cl&#237;nicas prospectivas y retrospectivas</p></li></ul></p><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones para redactar un informe son las siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#58; En primer lugar&#44; realizar la identificaci&#243;n del paciente &#40;datos que identifican al paciente&#44; sus caracter&#237;sticas&#44; el diagn&#243;stico e indicaci&#243;n de estudio&#41;&#46; En segundo lugar&#44; se incluir&#225; el estudio morfol&#243;gico y determinaci&#243;n de la funci&#243;n global de ambos ventr&#237;culos con las descripciones m&#225;s relevantes de las c&#225;maras cardiacas&#44; la aorta tor&#225;cica y morfolog&#237;a y funci&#243;n valvular pre- y post-CEC&#46; Es esencial describir si durante el procedimiento quir&#250;rgico ha habido cambios relevantes&#44; agudos o mantenidos&#44; de la funci&#243;n ventricular derecha o izquierda&#46; En la cirug&#237;a valvular se deber&#225; resumir la funci&#243;n valvular nativa y prot&#233;sica&#46; En la cirug&#237;a de reparaci&#243;n valvular &#40;incluida la anuloplastia&#41; se informar&#225; de los resultados especificando el grado de insuficiencia residual&#46; El an&#225;lisis ETE intraoperatorio despu&#233;s de la reparaci&#243;n valvular mitral es esencial para considerarla &#243;ptima o decidir la sustituci&#243;n valvular&#46; Se informar&#225; del grado de insuficiencia residual y la superficie de coaptaci&#243;n y se descartar&#225; la presencia de complicaciones&#44; como estenosis mitral&#44; presencia de SAM con obstrucci&#243;n del TSVI y disfunci&#243;n ventricular&#46; De la v&#225;lvula prot&#233;sica se informar&#225; si es o no normofuncionante&#44; si mantiene gradientes normales y si existe o no alguna fuga periprot&#233;sica&#46; Si &#233;sta existe se informar&#225; del grado de severidad y localizaci&#243;n lo m&#225;s exactamente posible&#46;</p><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En &#250;ltimo lugar se relatar&#225;n las conclusiones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0615"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resumir los hallazgos ecocardiogr&#225;ficos preintervenci&#243;n&#44; en orden de relevancia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0620"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descripci&#243;n del procedimiento quir&#250;rgico realizado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0625"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio postintervenci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proponemos como modelo el protocolo de recogida propuesto por la EACTA &#40;ver documento adjunto en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0225">material adicional</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Conclusiones</span><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n y difusi&#243;n de la ETE nos ha permitido realizar una monitorizaci&#243;n anat&#243;mica y funcional del coraz&#243;n en tiempo real&#44; lo cual la ha convertido en una herramienta de monitorizaci&#243;n esencial e insustituible en las intervenciones de cirug&#237;a cardiovascular&#46; La interpretaci&#243;n y comunicaci&#243;n de hallazgos patol&#243;gicos mediante la ETE es parte integral de la anestesia cardiaca&#46; Consideramos que la realizaci&#243;n de la ETE en el &#225;mbito perioperatorio de la patolog&#237;a quir&#250;rgica cardiaca corresponde al anestesi&#243;logo responsable que precisa formaci&#243;n y&#47;o acreditaci&#243;n espec&#237;fica en anestesia cardiovascular y ETE para el contexto perioperatorio&#46; No obstante&#44; en funci&#243;n de su nivel de competencia&#44; formaci&#243;n y experiencia pudiera ser necesaria la colaboraci&#243;n de cardiolog&#237;a&#46;</p><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el protocolo de estudio estandarizado y aceptado por todas las sociedades cient&#237;ficas que permite la exploraci&#243;n anat&#243;mica y funcional en las distintas fases de la cirug&#237;a&#44; aportando informaci&#243;n &#250;til cualitativa y cuantitativa en cada procedimiento y sus fases para la toma de decisiones y modificaci&#243;n de las actitudes terap&#233;uticas intraoperatorias si fuera necesario&#46; En las intervenciones menos invasivas el papel del ETE resulta incluso m&#225;s importante ya que gu&#237;a el procedimiento en determinados momentos y se requiere para ello un mayor conocimiento y experiencia en la t&#233;cnica ecocardiogr&#225;fica&#46; Es requisito indispensable comunicar los hallazgos obtenidos mediante la elaboraci&#243;n de un informe primero verbal y posteriormente escrito del estudio realizado&#46;</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Conflicto de intereses</span><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Absolutas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Relativas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a esof&#225;gica reciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hernia hiatal sintom&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Divert&#237;culo esof&#225;gico gigante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Esofagitis grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estenosis de es&#243;fago&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Coagulopat&#237;a severa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tumor esof&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Varices esof&#225;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemorragia intestinal alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemorragia intestinal a estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Planos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Angulaci&#243;n nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Maniobra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estructuras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 c&#225;maras<elsevierMultimedia ident="202009250650128611"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0-10&#176;ME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Avanzando la sonda en es&#243;fago y anteflexi&#243;n ligera para integrar al TSVI en la imagen de las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#46; Pr&#225;cticamente el plano aparece solo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VAoTSVIAI&#47;AD&#47;VD&#47;VISepto IVVTVM &#40;A<span class="elsevierStyleInf">2</span>A<span class="elsevierStyleInf">1</span>-P<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 c&#225;maras<elsevierMultimedia ident="202009250650128612"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0-10&#176;ME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Avanzar la sonda y optimizar el &#225;pex del LV mediante ligera retroflexi&#243;n&#46; Desaparecer&#225;n el TSVI y la VAo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AI&#47;ADSepto IAVDVI&#58; paredes IS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ALSepto IVVM &#40;A<span class="elsevierStyleInf">3</span>A<span class="elsevierStyleInf">2</span>-P<span class="elsevierStyleInf">2</span>P<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;VT &#40;v&#46; ant&#47;postseptal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mitral comisural<elsevierMultimedia ident="202009250650128613"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-70&#176;ME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desde el 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#44; mantener la misma posici&#243;n y la VM en el centro&#46; Rotando el &#225;ngulo del plano 50-70&#176; hasta que desaparezca AD y VD&#46; Flexione hacia atr&#225;s para obtener el &#225;pex del VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AISeno coronarioVIVM &#40;P<span class="elsevierStyleInf">3</span>-A<span class="elsevierStyleInf">2</span>-P<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;M&#250;sculo papilarCuerdas tendinosasA&#46; circunflejaValoraci&#243;n mitral &#40;medici&#243;n anillo intercomisural&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 c&#225;maras<elsevierMultimedia ident="202009250650128614"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80-100&#176;ME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desde el anterior&#44; totar a 80-100&#176;&#46; Retroflexionar la punta de la sonda para obtener el verdadero &#225;pex del VI&#44; ajuste la profundidad para ver el &#225;pex entero del VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AIOISeno coronarioVI &#40;Pared ant e Inf&#41;VM &#40;P<span class="elsevierStyleInf">3</span>-A<span class="elsevierStyleInf">3</span> A<span class="elsevierStyleInf">2</span>A<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&#171;Cresta cumad&#237;nica&#187; que separa la LAA y el LUPVValoraci&#243;n mitral &#40;medici&#243;n anillo A-P&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 c&#225;maras<elsevierMultimedia ident="202009250650128615"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">120-140&#176;ME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ligera anteflexi&#243;n y rotaci&#243;n a partir de 120&#176;&#46; Ajusta la profundidad para mantener todas las estructuras del VI en el plano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AI&#47;VITSVITSVDVAoRa&#237;z AoVM &#40;A<span class="elsevierStyleInf">2</span>-P<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ME VAo eje largo<elsevierMultimedia ident="202009250650128616"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">120-140&#176;ME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desde el plano anterior&#44; retirando hacia afuera para centrarse en la ra&#237;z a&#243;rtica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AITSVITSVDVM &#40;A<span class="elsevierStyleInf">2</span>-P<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;VAo y ra&#237;z AoValoraci&#243;n prot&#233;sica a&#243;rtica&#44; medici&#243;n anillo&#44; di&#225;metro TSVI&#44; UST y resto de ra&#237;z a&#243;rticaValoraci&#243;n SAM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ME AO ASC eje largo<elsevierMultimedia ident="202009250650128617"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90-110&#176;ES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desde el plano ME VAo eje largo &#40;120&#176;&#41;&#44; retirando la sonda para traer la arteria pulmonar a la vista&#46; Disminuir el &#225;ngulo del plano ligeramente unos 10-20&#176; para que la pared a&#243;rtica quede sim&#233;trica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ao Asc media &#40;eje largo&#41;AP derechaValoraci&#243;n aneurismas y canulaci&#243;n anter&#243;grada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ME AO ASC eje corto<elsevierMultimedia ident="202009250650128618"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0-30&#176;ES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desde ME VAo eje corto o eje largo&#44; retirar la sonda &#40;aorta ascendente eje corto&#41;&#44; rotando el &#225;ngulo del plano a 0&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ao Asc media &#40;eje corto&#41;AP bifurc&#225;ndoseCava superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ME VAo eje corto<elsevierMultimedia ident="202009250650128619"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20-40&#176;ME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ligera anteflexi&#243;n de la sonda la VAo aparece en el centro de la pantalla en eje plano transverso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&#225;lvula a&#243;rtica y velos&#44; v&#225;lvula tric&#250;spideAD&#44; AI y VDTabique IAV&#225;lvula pulmonarTroncos coronarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ME tracto de entrada y salida VD<elsevierMultimedia ident="2020092506501286110"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60-75&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desde el plano VAo eje corto avanzamos hasta aproximadamente 70&#176; y se desplegara el tracto de entrada y salida del VD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AI&#44; AD&#44; VAo&#44; Val tric&#250;spide &#40;velo anterior&#47;septal y posterior&#41;&#44; Val pulmonar y tracto de entrada y salida del VD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BICAVA modificado<elsevierMultimedia ident="2020092506501286111"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-70&#176;ME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desde el plano bicava&#44; incrementar el &#225;ngulo a 120&#176; rotando la sonda a la derecha en sentido horario&#46; Intentar centrar la VT en el plano&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AD&#47;VDVTS epto IA &#40;medio&#41;Cava inferior y superiorSeno coronarioValoraci&#243;n funcional VT&#44; flujo y estimaci&#243;n PsAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bicava<elsevierMultimedia ident="2020092506501286112"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90-110&#176;ME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desde el ME 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C &#40;90&#176;&#41; rotando sentido horario &#40;hacia la derecha&#41;Cambie el &#225;ngulo o rote la sonda ligeramente para proyectar simult&#225;neamente tanto la IVC &#40;izquierda&#41; como la SVC &#40;derecha&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AIADSepto IACavasOrejuela DV&#225;lvula de Eustaquio &#40;EV&#41; &#40;en el limite de la IVC&#47;AD&#41;Cresta terminal &#40;CT&#41; &#40;en el limite de la SVC&#47;AD&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ES VVPP<elsevierMultimedia ident="2020092506501286113"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">90-110&#176;ES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retirando hacia ES&#44; girar a la D para VVPP derechas y a la inversa para las Izquierdas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VVPPArteria pulmonar &#40;eje corto&#41;Medici&#243;n de flujos y drenajes an&#243;malos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ME orejuela Izquierda<elsevierMultimedia ident="2020092506501286114"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90-110&#176;ME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desde plano ME 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C &#40;90&#176;&#41; identificar la VM y rotar la sonda a la izquierda disminuyendo la profundidad&#46; Identificar la OI en eje largo y retirar la sonda para explorar la VPSI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OIVPSI &#40;flujo reverso&#44; velocidad&#46;&#46;&#41;Valorar AAAValorar severidad de IM mediante flujo reverso OI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Planos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Angulaci&#243;n nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Maniobra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estructuras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TG basal eje corto<elsevierMultimedia ident="2020092506501286115"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0-20&#176;TG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Avance al est&#243;mago y anteflexi&#243;n hasta que se visualice VI y VM con ambos velos lo m&#225;s sim&#233;tricos que sea posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">VI basalVD basalVM &#40;eje corto&#41;&#40;VT eje corto&#41;Complementar valoraci&#243;n VM y alteraciones de la contractilidad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">TG medio eje corto<elsevierMultimedia ident="2020092506501286116"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0-20&#176;TG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Avanzando en profundidad desde plano anteriorCentrando el VI mediante el giro de la sonda hacia derecha o izquierda&#46; Se visualizar&#225;n ambos m&#250;sculos papilares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VIM&#250;sculos papilaresVDValoraci&#243;n de alteraciones segmentarias de la contractildad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">TG vena hep&#225;tica<elsevierMultimedia ident="2020092506501286117"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0-20&#176;TG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desde el est&#243;mago&#44; rotando a la derecha&#44; localizar el h&#237;gado e identificar VCI&#46; Usar color con un l&#237;mite de Nyquist bajo para identificar flujo&#46; Retirando la sonda&#44; se ver&#225; la VCI drenando en AD y angulando a 40&#176; la vena hep&#225;tica drenando en VCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">VCI &#40;posici&#243;n c&#225;nula&#44; variaci&#243;n respiratoria&#44; trombo o masa intravascular&#41;Valorar IT severas &#40;inversi&#243;n componente sist&#243;lico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">TG VT basal<elsevierMultimedia ident="2020092506501286118"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0-20&#176;TG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buscando el TG basal&#44; anteflexi&#243;n y rotaci&#243;n ligera derecha para centrar el VD&#44; y ajustar el &#225;ngulo entre 0-30&#176; para focalizar la VT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VI &#40;medio&#41;VD &#40;medio&#41;TSVDVTVP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TG VD entrada-salida<elsevierMultimedia ident="2020092506501286119"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0-40&#176;TG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desde el est&#243;mago&#44; buscar el TG basal eje corto y rotar la sonda a la derecha con lateroflexi&#243;n derecha y angulaci&#243;n 0-40&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ADVTVDTSVDVPAP proximalValorar flujos doppler&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TG profundo 5C<elsevierMultimedia ident="2020092506501286120"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0-20&#176;TG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lateroflexi&#243;n izquierda&#44; avance y anteflexi&#243;n abrazando la mucosa g&#225;strica hasta que el &#225;pex del VI se vea en lo alto de la pantalla&#46; Una excesiva anteflexi&#243;n obtiene una imagen del plano superior a trav&#233;s de la base del coraz&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VI y VD &#40;parcial&#41;Septo IVTSVIVAo y ra&#237;z AoVMAIValorar ITV del TSVIValorar leaks&#44; CIV&#44; FEVI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TG 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C eje largo<elsevierMultimedia ident="2020092506501286121"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90-110&#176;TG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desde el TG medial eje corto&#44; rotando el transductor a 90-100&#176;&#44; con la anteflexi&#243;n suficiente para que se visualice el VI en horizontal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VIAIVMOrejuela izquierdaComplementar valoraci&#243;n VM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TG VD entrada<elsevierMultimedia ident="2020092506501286122"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90-110&#176;TG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desde la vista medial TG &#40;0&#176;&#41; gire la sonda en sentido horario para situar el VD en el centroRote el &#225;ngulo del plano hasta los 90&#176;Anteflexionar hasta que el VD quede horizontal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VDADVTComplementar valoraci&#243;n de VT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TG eje largo<elsevierMultimedia ident="2020092506501286123"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">120-140&#176;TG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desde TG 2 c&#225;maras &#40;90&#176;&#41;&#44; rotando en antihorario y angulando a 110-120&#176;La VAo se visualizar&#225; en el lado derecho de la pantalla&#44; ajustando la profundidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VITSVIVAoVMRa&#237;z aorticaVD &#40;parcial&#41;&#40;Equivalente al plano paraesternal de ETT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ao DESC eje corto<elsevierMultimedia ident="2020092506501286124"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0-10&#176;TG-ME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin flexi&#243;nRotaci&#243;n hacia posterior girando la sonda hacia la izquierda&#46; Posicionar la Ao en el medio de la pantalla y disminuir la profundidad a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ao descT&#243;rax izquierda&#193;cigos hemi&#225;cigosValorar patolog&#237;a Aorta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ao DESC eje largo<elsevierMultimedia ident="2020092506501286125"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90-100&#176;TG-ME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posici&#243;n igual a previa pero angulando el transductor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ao descT&#243;rax izquierdoValorar Derrames pleurales izq y patolog&#237;a a&#243;rtica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ES arco Ao eje largo<elsevierMultimedia ident="2020092506501286126"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0-10&#176;ES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desde la vista ME de la aorta descendente &#40;0&#176;&#41;Retirando la sonda hasta que la aorta cambie a forma ovaladaGire la sonda ligeramente hacia la derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arco AoV innominadaMediastinoValorar arco Ao&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ES arco Ao eje corto<elsevierMultimedia ident="2020092506501286127"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70-90&#176;TG-ME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desde el plano ES del arco a&#243;rtico&#44; rotar el &#225;ngulo del plano hasta los 60-90&#176;Traer la v&#225;lvula pulmonar y la arteria pulmonar a la vista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arco AoV&#46; innominadaA&#46; pulmonarV&#225;lvula pulmonarMediastino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Planos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Angulaci&#243;n nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Maniobra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estructuras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ao DESC eje corto<elsevierMultimedia ident="2020092506501286128"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0-10&#176;TG-ME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin flexi&#243;nRotaci&#243;n hacia posterior girando la sonda hacia la izquierda&#46; Poner la Ao en el medio de la pantalla y disminuir la profundidad a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ao descT&#243;rax izquierdo&#193;cigos hemi&#225;cigosValorar patolog&#237;a aorta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ao DESC eje largo<elsevierMultimedia ident="2020092506501286129"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">90-100&#176;TG-ME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Posici&#243;n igual a previa pero angulando el transductor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ao descT&#243;rax izquierdoValorar derrames pleurales izquierdos y patolog&#237;a a&#243;rtica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ES arco Ao Eje largo<elsevierMultimedia ident="2020092506501286130"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0-10&#176;ES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desde la vista ME de la aorta descendente &#40;0&#176;&#41;Retirando la sonda hasta que la aorta cambie a forma ovaladaGire la sonda ligeramente hacia la derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arco AoV innominadaMediastinoValorar arco Ao&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ES arco Ao eje corto<elsevierMultimedia ident="2020092506501286131"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">70-90&#176;TG-ME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desde el plano ES del arco a&#243;rtico&#44; rotar el &#225;ngulo del plano hasta los 60-90&#176;&#46;Traer la v&#225;lvula pulmonar y la arteria pulmonar a la vista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arco AoV&#46; innominadaA&#46; pulmonarV&#225;lvula pulmonarMediastino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col">Tipo I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Tipo II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">Tipo III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Velos con movilidad conservada y&#47;o anillos dilatadosEj&#58; Endocarditis&#44; perforaci&#243;n de velo mitral&#44; dilataci&#243;n anular en AI dilatadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Velos con excesiva movilidadEj&#58; Enfermedad de Barlow&#44; deficiencia fibroel&#225;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Velos con movilidad reducida3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#58; Fusi&#243;n y calcificaci&#243;n del aparato subvalvular&#46; Ej&#58; Enfermedad reum&#225;tica3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#58; Velos con movilidad reducida por dilataci&#243;n ventricular sim&#233;trica3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#58; Velos con movilidad reducida de forma asim&#233;trica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">- Miocardio aturdido tras tiempo de pinzamiento a&#243;rtico prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Preservaci&#243;n mioc&#225;rdica sub&#243;ptima de VD y&#47;o VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Revascularizaci&#243;n coronaria incompleta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Afectaci&#243;n mec&#225;nica de injertos coronarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Embolismo a&#233;reo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">- Espasmo coronario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Embolismo a&#233;reo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Anastomosis coronarias esten&#243;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Obstrucci&#243;n mec&#225;nica de injertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Obstrucci&#243;n mec&#225;nica de arteria circunfleja en cirug&#237;a mitral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Oclusi&#243;n de vasos coronarios por movilizaci&#243;n de material embol&#237;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estenosis mitral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">SAM con obstrucci&#243;n din&#225;mica del TSVI e IM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disfunci&#243;n ventricular por oclusi&#243;n o distorsi&#243;n de la arteria circunfleja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seudoaneurisma en la zona de descalcificaci&#243;n del anillo mitral y fugas perianillo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia a&#243;rtica secundaria a la distorsi&#243;n del anillo mitroa&#243;rtico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valoraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm longitud recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm profundidad recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Separaci&#243;n velos en caso de &#171;flail&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm separaci&#243;n recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anchura del &#225;rea de &#171;flail&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm anchura recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;rea de apertura de la v&#225;lvula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#225;rea recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grosor velo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8804;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm grosor recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calcificaci&#243;n importante del anillo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No debe estar presente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hendidura marcada o perforaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No debe estar presente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Marcada restricci&#243;n del velo posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No debe estar presente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Falta de cuerdas primarias o secundarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No debe estar presente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Calcificaci&#243;n velos en &#225;rea implante clip&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No debe estar presente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Varios chorros regurgitaci&#243;n significativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No debe estar presente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2020.06.001

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2022 Agosto	1	2	3
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2022 Abril	1	0	1
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2021 Octubre	2	3	5
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2021 Agosto	2	2	4
2021 Julio	8	4	12
2021 Junio	11	4	15
2021 Mayo	373	3	376
2021 Abril	17	6	23
2021 Marzo	7	4	11
2021 Febrero	3	6	9
2021 Enero	4	8	12
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