La anestesia subaracnoidea no produce disfunción ventricular izquierda transitoria en pacientes mayores de 60 años sin enfermedad cardiovascular | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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es una t&#233;cnica frecuentemente utilizada&#44; especialmente en paciente de mayor edad&#44; por su eficacia&#44; r&#225;pido inicio de acci&#243;n&#44; m&#237;nimos efectos en el estado mental&#44; reducci&#243;n en las p&#233;rdidas sangu&#237;neas&#44; menor tiempo de estancia hospitalaria&#44; menor incidencia de n&#225;usea y v&#243;mito postoperatorio&#44; y protecci&#243;n de eventos tromboemb&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la anestesia subaracnoidea no se encuentra exenta de riesgos&#44; entre los principales se encuentran los cambios hemodin&#225;micos como la disminuci&#243;n de la presi&#243;n arterial por vasodilataci&#243;n y bradicardia&#44; secundarios al bloque&#243; simp&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; La magnitud de la hipotensi&#243;n depender&#225; en gran medida del n&#250;mero de segmentos espinales bloqueados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Los efectos en la funci&#243;n cardiaca se han explicado en su mayor&#237;a como una respuesta compensadora a la disminuci&#243;n de la presi&#243;n arterial por hipovolemia relativa secundaria a la vasodilataci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existe hasta el momento ning&#250;n estudio que eval&#250;e los efectos directos de la anestesia subaracnoidea sobre la funci&#243;n sist&#243;lica ventricular izquierda en corazones fr&#225;giles dados los cambios estructurales asociados con la edad&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios estructurales en el sistema cardiovascular asociados con el envejecimiento son un aumento en la rigidez de la pared vascular con incremento subsecuente de la poscarga&#44; fibrosis de la musculatura cardiaca que conlleva a una alteraci&#243;n de la relajaci&#243;n durante la di&#225;stole ventricular&#44; aumento del di&#225;metro de la ra&#237;z a&#243;rtica e hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; La funci&#243;n sist&#243;lica en reposo se conserva&#44; manteni&#233;ndose durante el envejecimiento una fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo normal en pacientes sin enfermedad cardiaca previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; s&#237; se ha demostrado una disminuci&#243;n de la contractilidad longitudinal del ventr&#237;culo izquierdo mediante la medici&#243;n de la velocidad del anillo mitral con doppler tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La incorporaci&#243;n de la ecocardiograf&#237;a a la monitorizaci&#243;n anest&#233;sica permite una valoraci&#243;n m&#225;s sensible de los cambios transitorios de la funci&#243;n ventricular izquierda que pudieran asociarse a la anestesia subaracnoidea en los pacientes mayores&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio ha sido evaluar&#44; mediante ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica&#44; los cambios provocados por la anestesia subaracnoidea en la funci&#243;n sist&#243;lica ventricular izquierda en pacientes mayores de 60 a&#241;os&#44; sin enfermedad cardiovascular previa a partir del movimiento sist&#243;lico del anillo mitral &#40;<span class="elsevierStyleItalic">mitral anular plane systolic excursion</span> &#91;MAPSE&#93;&#41; como medida sustitutiva de la funci&#243;n ventricular izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se valora el &#237;ndice de colapsabilidad de la vena cava inferior &#40;ICVCI&#41;&#44; la integral velocidad tiempo del tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo &#40;IVTTSVI&#41; y el gasto cardiaco &#40;GC&#41;&#44; ya que son medidas que se relacionan con la pregarga y poscarga cardiaca&#44; determinantes de la contractilidad cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio observacional&#44; longitudinal&#44; prospectivo en el Hospital Universitario San Ignacio en la ciudad de Bogot&#225;&#44; Colombia&#46; De febrero a agosto de 2018 se incluyeron pacientes mayores de 60 a&#241;os&#44; sin enfermedad cardiovascular previa conocida &#40;sin antecedente de falla cardiaca&#44; infarto agudo de miocardio&#44; angina inestable&#44; arritmia cardiaca o antecedente de cardiopat&#237;a estructural como&#58; cardiopat&#237;a cong&#233;nita&#44; valvulopat&#237;as&#44; dilataci&#243;n de cavidades cardiacas u otros hallazgos descritos en ecocardiograma previo&#41;&#44; sometidos a procedimientos quir&#250;rgicos electivos&#44; bajo anestesia regional subaracnoidea&#44; en dec&#250;bito supino y con requerimiento de bloqueo sensitivo mayor o igual de T10 y que dieron previamente su consentimiento a participar en el estudio&#46; Se excluyeron pacientes que no aceptaran participar en el estudio o con alguna de las siguientes caracter&#237;sticas&#58; hemoglobina menor de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; hipotensi&#243;n arterial &#40;PAM inferior a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; bradicardia &#40;frecuencia cardiaca menor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#41;&#44; taquicardia &#40;frecuencia cardiaca mayor de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#41; previo al inicio de la anestesia subaracnoidea&#46; Se excluyeron los pacientes en los que hubo que reconvertir la t&#233;cnica a anestesia general&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo anest&#233;sico fue el mismo para todos los pacientes&#58; monitorizaci&#243;n con electrocardiograma&#44; pulsioximetr&#237;a y presi&#243;n arterial no invasiva&#44; lentillas nasales con ox&#237;geno a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#44; sedaci&#243;n superficial iv con midazolam &#40;dosis m&#225;xima 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; y fentanilo &#40;dosis m&#225;xima 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#41;&#44; administraci&#243;n de lactato de Ringer a dosis de mantenimiento &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h&#41; sin bolo de carga&#46; Posteriormente se administr&#243; anestesia regional subaracnoidea como &#250;nica t&#233;cnica anest&#233;sica&#44; con bupivaca&#237;na hiperb&#225;rica al 0&#44;5&#37; entre 10 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; seg&#250;n el tipo de procedimiento quir&#250;rgico y las caracter&#237;sticas antropom&#233;tricas del paciente&#44; buscando obtener un nivel sensitivo igual o mayor a T10&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de hipotensi&#243;n con PAM de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o inferior se protocoliz&#243; la administraci&#243;n del agonista alfa 1&#44; etilefrina en bolos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mediciones ecocardiogr&#225;ficas y variables de inter&#233;s fueron tomadas de forma basal&#44; previo al inicio de la anestesia subaracnoidea y a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de administrada la misma&#46; Las variables de estudio fueron las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MAPSE&#58; En dec&#250;bito supino se utiliz&#243; ventana apical 4 c&#225;maras en modo M perpendicular al borde lateral del anillo mitral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IVTTSVI&#58; En dec&#250;bito supino se utiliz&#243; ventana apical 5 c&#225;maras con Doppler pulsado a nivel del tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo justo antes de la v&#225;lvula a&#243;rtica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ICVCI&#58; En dec&#250;bito supino se utiliz&#243; ventana subcostal modo M a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm distal de la llegada de la cava inferior a la aur&#237;cula derecha&#46; Medici&#243;n del di&#225;metro mayor &#40;A&#41; y menor &#40;B&#41; durante inspiraci&#243;n y espiraci&#243;n&#46; Se calcul&#243; el &#237;ndice de colapsabilidad con la siguiente f&#243;rmula matem&#225;tica&#58; A-B&#47;A&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GC&#58; Se realiz&#243; el c&#225;lculo teniendo en cuenta el valor de la IVTTSVI&#44; la frecuencia cardiaca &#40;FC&#41; y estandarizando el di&#225;metro de salida del ventr&#237;culo izquierdo &#40;DTSVI&#41; en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm el cual es el valor de la media poblacional&#46; Esta estandarizaci&#243;n del DTSVI se decidi&#243; ya que esta es una medida con mala reproducibilidad y en consecuencia al interpretar la evoluci&#243;n del GC no se sabr&#225; si sus modificaciones son consecuencia de cambios hemodin&#225;micos o de diferencias en la medici&#243;n del DTSVI&#46; As&#237;&#44; optando por convertirlo en una constante y tomando el valor de la media poblacional&#44; se podr&#225; confirmar que los cambios en este valor son consecuencia de cambios hemodin&#225;micos&#46; Se realiz&#243; el c&#225;lculo con la siguiente f&#243;rmula matem&#225;tica&#58; GC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;D&#47;2&#41;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IVTTSVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FC</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la medici&#243;n de estas variables se utiliz&#243; un ec&#243;grafo port&#225;til con las siguientes caracter&#237;sticas&#58; SonoSite Edge&#174; &#40;FUJIFILM SonoSite&#44; Inc&#46; Boothell&#44; WA&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; transductor sectorial modelo P21n de 5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#46; Todas las mediciones fueron realizadas por la misma anestesi&#243;loga con entrenamiento especial en ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el c&#225;lculo del tama&#241;o de la muestra se estim&#243; para comparaci&#243;n de variables cuantitativas pareadas con una diferencia objetivo mayor al 30&#37; &#40;teniendo como variable principal MAPSE&#41;&#44; poder estad&#237;stico del 80&#37; y un error alfa de 0&#44;05&#44; esperando 54 pacientes&#44; con p&#233;rdidas esperadas entre un 10-15&#37; dadas por la probabilidad de mala ventana ecocardiogr&#225;fica para un total de 60-65 pacientes&#46; Para el an&#225;lisis estad&#237;stico se procedi&#243; a evaluar la distribuci&#243;n normal en las variables cuantitativas mediante la prueba de Shapiro-Wilk&#44; posteriormente se procedi&#243; a realizar la descripci&#243;n de las variables mediante promedios y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#59; conteos&#44; proporciones y porcentajes para las variables categ&#243;ricas&#46; El contraste de hip&#243;tesis fue realizado con la t de Student para las variables pareadas&#44; considerando significativa una probabilidad inferior a 0&#44;05&#46; El procesamiento de los datos se realiz&#243; en Stata Corp&#46; 2017&#46; Stata&#174; Statistical Software&#58; Release 15&#46; College Station&#44; TX&#58; StataCorp LLC&#46; El estudio fue aprobado por el comit&#233; de &#233;tica institucional con n&#250;mero de registro FM-CIE-0442-17&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron un total de 66 pacientes&#44; de los cuales 12 fueron descartados por mala ventana ecocardiogr&#225;fica&#46; Ning&#250;n paciente requiri&#243; conversi&#243;n a anestesia general&#46; Por ello el n&#250;mero final de pacientes con evaluaci&#243;n ecocardiogr&#225;fica fue 54&#44; en su mayor&#237;a poblaci&#243;n masculina de un 79&#44;6&#37;&#46; La mayor&#237;a de las cirug&#237;as fueron urol&#243;gicas&#44; entre ellas la m&#225;s frecuente fue la resecci&#243;n transuretral de pr&#243;stata&#46; La comorbilidad m&#225;s prevalente fue hipertensi&#243;n arterial&#44; y el 9&#44;3&#37; de la poblaci&#243;n no present&#243; ninguna enfermedad asociada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al manejo anest&#233;sico&#44; para todos los pacientes se cumpli&#243; el protocolo anest&#233;sico descrito&#46; En todos los pacientes reclutados se logr&#243; nivel sensitivo igual o mayor a T10&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> contiene la informaci&#243;n referente al manejo anest&#233;sico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la respuesta hemodin&#225;mica presentada&#44; se observ&#243; una disminuci&#243;n estad&#237;sticamente significativa de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; diast&#243;lica y media a los 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de administrada la anestesia subaracnoidea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; La disminuci&#243;n de la PAM por debajo de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg se present&#243; en el 14&#44;8&#37; del total de los pacientes&#44; los cuales se trataron con dosis &#250;nica de etilefrina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; La frecuencia cardiaca despu&#233;s de la administraci&#243;n de la anestesia subaracnoidea aument&#243; a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min un 4&#37;&#44; volviendo a valores similares a los basales a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; sin presentar esta unas diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 15&#37; del total de pacientes present&#243; un bloqueo sensitivo mayor de T5&#44; de los cuales ninguno present&#243; repercusi&#243;n hemodin&#225;mica o s&#237;ntomas que requirieran manejo o conversi&#243;n a anestesia general&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de las medidas ecocardiogr&#225;ficas estudiadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41; reflej&#243; una disminuci&#243;n del MAPSE de solo un 3&#44;3&#37;&#44; a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de haber administrado la anestesia subaracnoidea&#44; valor no significativo estad&#237;sticamente&#46; En cuanto a las otras medidas se evidenci&#243; que a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de administrada la anestesia se present&#243; una disminuci&#243;n de la IVTTSVI del 2&#44;5&#37; y un aumento del GC del 0&#44;8&#37;&#44; que no fueron estad&#237;sticamente significativos&#46; El ICVCI fue el &#250;nico valor que present&#243; una disminuci&#243;n del 13&#44;3&#37; con respecto a la medici&#243;n basal&#44; valor estad&#237;sticamente significativo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los pacientes que presentaron hipotensi&#243;n arterial definida como una PAM menor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg durante los primeros 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de administrada la anestesia y antes de realizar las medidas ecocardiogr&#225;ficas&#44; es dif&#237;cil realizar an&#225;lisis de los datos obtenidos ya que fueron muy pocos&#44; solo el 11&#37;&#46; Sin embargo&#44; se evidenci&#243; una disminuci&#243;n del MAPSE a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min del 4&#44;1&#37;&#44; el IVTTSVI permaneci&#243; igual&#44; el ICVCI present&#243; una disminuci&#243;n del 16&#37; y el GC present&#243; un aumento del 7&#37;&#44; sin ser ninguno de estos datos estad&#237;stica ni cl&#237;nicamente significativo&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis por subgrupos entre pacientes normotensos e hipotensos no present&#243; ning&#250;n valor estad&#237;sticamente significativo con relaci&#243;n a las variables ecocardiogr&#225;ficas estudiadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el an&#225;lisis de los datos obtenidos en este estudio se puede concluir que la anestesia regional subaracnoidea con nivel sensitivo igual o superior de T10&#44; es una t&#233;cnica que no afecta la funci&#243;n cardiaca en la poblaci&#243;n mayor de 60 a&#241;os&#44; sin enfermedad cardiovascular previa descrita&#46; Por lo tanto&#44; adem&#225;s de los beneficios previamente descritos como su eficacia&#44; r&#225;pido inicio de acci&#243;n&#44; m&#237;nimos efectos en el estado mental&#44; reducci&#243;n en las p&#233;rdidas sangu&#237;neas y protecci&#243;n de eventos tromboemb&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#44; se sumar&#237;a la ausencia de disfunci&#243;n ventricular izquierda transitoria&#46; Aunque en pacientes m&#225;s mayores o con enfermedad cardiaca estos resultados pueden no ser extrapolables&#44; s&#237; que permiten descartar un efecto delet&#233;reo de la anestesia subaracnoidea en si misma sobre la funci&#243;n cardiaca y&#44; por tanto&#44; refuerza su seguridad&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El descartar la presencia de disfunci&#243;n ventricular izquierda durante esta t&#233;cnica anest&#233;sica&#44; nos permite confirmar que los cambios hemodin&#225;micos presentados en estos pacientes son secundarios &#250;nicamente a la vasodilataci&#243;n causada por el bloqueo simp&#225;tico generado&#44; lo que conlleva a una hipovolemia relativa&#46; Por tanto&#44; el tratamiento de la hipotensi&#243;n&#44; sin bradicardia&#44; durante la anestesia subaracnoidea requerir&#225; soporte exclusivamente del retorno venoso&#44; y no de la funci&#243;n de bomba del coraz&#243;n&#46; Esto es relevante porque con frecuencia se utiliza la efedrina&#44; un agonista alfa y beta para tratar la hipotensi&#243;n en anestesia subaracnoidea siendo innecesario el est&#237;mulo beta que en algunos pacientes puede tener efectos delet&#233;reos cardiacos&#46; En nuestro estudio hemos utilizado el agonista alfa disponible&#44; etilefrina&#44; siendo la fenilefrina&#44; el actualmente recomendado para manejo de hipotensi&#243;n no asociada a bradicardia en los pacientes llevado a anestesia subaracnoidea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporaci&#243;n de la ecocardiograf&#237;a en el arsenal de monitorizaci&#243;n y exploraci&#243;n de los anestesi&#243;logos permite valorar m&#225;s directamente la situaci&#243;n de los pacientes y los efectos de las intervenciones sobre ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Se debe considerar la utilidad del MAPSE como herramienta en la evaluaci&#243;n de la funci&#243;n ventricular izquierda&#44; ya que es f&#225;cil y r&#225;pida de realizar&#44; a la cabecera del paciente y sin mayores requerimientos t&#233;cnicos para su obtenci&#243;n y medici&#243;n&#46; Solo precisa una ventana ecocardiogr&#225;fica de 4 c&#225;maras&#46; La medici&#243;n de MAPSE puede ser de utilidad en todos aquellos pacientes llevados a cirug&#237;a que ya sea por su edad o por antecedentes m&#233;dicos&#44; se sospeche la presencia de una disfunci&#243;n ventricular izquierda la cual se quiera evaluar de una manera m&#225;s objetiva&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 18&#37; de los pacientes inicialmente reclutados debieron excluirse del estudio por no encontrar una buena ventana de 4 c&#225;maras&#46; En la literatura se reporta que hasta en el 98&#37; de los casos se logra realizar un ecocardiograma transtor&#225;cico satisfactorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; sin embargo&#44; hay que tener en cuenta que se refieren a la realizaci&#243;n del examen en su totalidad &#40;todas las ventanas ecocardiogr&#225;ficas&#41; lo que permite que as&#237; una ventana se mala&#44; se tiene las otras para evaluar la funci&#243;n cardiaca&#46; De igual modo este examen se suele hacer de rutina con el paciente en dec&#250;bito lateral izquierdo &#40;excepto la ventana subcostal&#41;&#46; Nuestro estudio se ha limitado a la posici&#243;n de dec&#250;bito supino&#44; para poder comparar valores antes y despu&#233;s de la anestesia instaurada&#44; y eso justifica la proporci&#243;n de pacientes en los que no se encontr&#243; una buena ventana&#46; Una de las limitaciones de la exploraci&#243;n ecocardiogr&#225;fica durante la anestesia son las diversas posiciones que se requieren para las distintas intervenciones y la dificultad para hacer cambios en la posici&#243;n que mejoren la posibilidad de encontrar ventanas adecuadas en todos los pacientes&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio solo el 14&#44;8&#37; de los pacientes presentaron hipotensi&#243;n secundaria a la anestesia subaracnoidea y ninguno present&#243; bradicardia cl&#237;nicamente relevante que requiriera tratamiento farmacol&#243;gico&#46; Esto contrasta con lo reportado en grandes estudios observacionales en pacientes no obst&#233;tricas&#44; donde la incidencia de hipotensi&#243;n con esta t&#233;cnica es alrededor del 33&#37; y de bradicardia alrededor del 13&#37;&#44; identific&#225;ndose como factor de riesgo para la hipotensi&#243;n la edad mayor de 40 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;22</span></a> en la que se sit&#250;a la poblaci&#243;n de este estudio&#46; Las dosis limitadas de bupivaca&#237;na utilizadas y su hiperbaricidad relacionada con mayor estabilidad hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y el car&#225;cter electivo de la cirug&#237;a explican la menor incidencia de efectos hemodin&#225;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Las dosis utilizadas lograron un adecuado nivel sensitivo para los procedimientos quir&#250;rgicos realizados y no hubo que reconvertir a anestesia general en ning&#250;n caso&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia subaracnoidea produce vasodilataci&#243;n de los vasos de capacitancia&#44; que disminuye el retorno venoso y&#44; por lo tanto&#44; del volumen efectivo circulante a nivel de la vena cava inferior&#44; aumentando as&#237; la colapsabilidad de la misma durante la inspiraci&#243;n&#46; M&#250;ltiples estudios demuestran que los pacientes respirando espont&#225;neamente e hipovol&#233;micos presentan un &#237;ndice ICVCI mayor que los pacientes nomovol&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Era de esperar&#44; que con la vasodilataci&#243;n del bloqueo simp&#225;tico instaurado en nuestros pacientes el ICVCI aumentara&#44; pero no fue as&#237;&#46; Durante la inspiraci&#243;n espont&#225;nea la presi&#243;n intrator&#225;cica desciende&#44; las cavidades cardiacas derechas se expanden y la presi&#243;n venosa central cae&#59; al mismo tiempo la presi&#243;n intraabdominal aumenta debido al descenso del diafragma y a la contracci&#243;n de m&#250;sculos abdominales&#46; La combinaci&#243;n de estas &#171;fuerzas&#187; determina el ICVCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Aunque se ha estudiado ampliamente la influencia de los aumentos de la presi&#243;n intraabdominal de las pacientes obst&#233;tricas sobre el nivel del bloqueo&#44; no existe informaci&#243;n clara sobre los cambios de presi&#243;n intraabdominal en la anestesia subaracnoidea&#46; El 11&#37; de los pacientes de nuestro estudio que presentaron hipotensi&#243;n manifest&#243; un ICVCI inferior a los normotensos&#44; pero sin alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica probablemente por el bajo n&#250;mero de pacientes&#46; La baja frecuencia de hipotensi&#243;n&#44; y el car&#225;cter electivo de la cirug&#237;a nos orientan a pensar en un estado vol&#233;mico adecuado y el nivel de bloqueo sensitivo sugiere un bloqueo motor abdominal bajo que quiz&#225;s hiciera que los cambios en el ICVCI no fueran significativos&#46; Otra posible explicaci&#243;n para los hallazgos asociados al ICVCI podr&#237;a encontrarse en un an&#225;lisis detallado de la fisiolog&#237;a que lleva al colapso de la vena cava inferior&#44; donde tras la anestesia subaracnoidea se presenta una par&#225;lisis de los m&#250;sculos abdominales debido al bloqueo motor que los hace caer sin oposici&#243;n sobre el abdomen&#44; aumentando as&#237; la presi&#243;n intraabdominal&#44; lo que limitar&#237;a el descenso del diafragma durante la inspiraci&#243;n en ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#44; asociado a la par&#225;lisis de m&#250;sculos accesorios para la inspiraci&#243;n&#44; todo esto llevando a un menor descenso de la presi&#243;n intrator&#225;cica y por lo tanto menor ICVCI&#46; As&#237; pues&#44; el bloqueo motor compensar&#237;a parcialmente los efectos del bloqueo simp&#225;tico sobre el retorno venoso&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una limitaci&#243;n importante para interpretar los resultados de este estudio es la consideraci&#243;n de &#171;hipotensi&#243;n&#187; tras la administraci&#243;n de la anestesia de un valor absoluto de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; y no con relaci&#243;n al porcentaje de disminuci&#243;n de la tensi&#243;n arterial media con respecto a la basal&#46; Creemos que este valor no fue el punto de corte adecuado&#44; ya que la poblaci&#243;n de estudio&#44; mayor de 60 a&#241;os&#44; es de por si una muestra de pacientes &#171;hipertensos&#187;&#46; El punto de corte escogido puede haber infravalorado el n&#250;mero de pacientes que presentaron &#171;hipotensi&#243;n&#187; a la hora de analizar las diferencias de las medidas ecocardiogr&#225;ficas entre pacientes &#171;hipotensos&#187; y &#171;normotensos&#187;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; es importante analizar el hecho de que el 11&#37; de los pacientes fueron considerados como &#171;hipotensos&#187; durante los primeros 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras la administraci&#243;n de la anestesia&#44; por lo que recibieron dosis de etilefrina&#44; antes de realizarse las medidas ecocardiogr&#225;ficas&#46; A pesar de ser este un medicamento con efecto no solo alfa sino tambi&#233;n beta&#44; consideramos que el bajo porcentaje de pacientes que requiri&#243; su administraci&#243;n y las bajas dosis del mismo utilizadas &#40;dosis &#250;nica promedio de 1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; posiblemente no haya afectado de manera importante la contractilidad ventricular&#46; Para esta valoraci&#243;n nos apoyamos en que el aumento de la FC manifestar&#237;a el efecto beta y solo fue del 4&#37;&#44; sin significaci&#243;n estad&#237;stica ni tampoco creemos que alterara los datos ecocardiogr&#225;ficos obtenidos y analizados&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como otras limitaciones del estudio&#44; se deben tener en cuenta el tama&#241;o de muestra y la p&#233;rdida de informaci&#243;n en el 18&#37; de los pacientes&#44; los cuales no pudieron ingresar al estudio dada la mala ventana ecocardiogr&#225;fica&#46; El estudio se realiz&#243; en pacientes electivos&#44; la mayor parte varones y&#44; por lo tanto&#44; no podemos extrapolar los resultados a una de las situaciones m&#225;s frecuentes y fr&#225;giles de la indicaci&#243;n usual de la anestesia subaracnoidea&#44; como es la cirug&#237;a urgente de fractura de cadera que adem&#225;s es m&#225;s frecuente en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Otra limitaci&#243;n del estudio es no haber realizado las mediciones ecocardiograf&#237;as m&#225;s all&#225; de los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de administrada la anestesia subaracnoidea&#44; esto se debi&#243; a la log&#237;stica y tiempo exigido de rotaci&#243;n de los quir&#243;fanos&#44; pero consideramos que&#44; con el bloqueo sensitivo instaurado&#44; el bloqueo simp&#225;tico ya lo est&#225; tambi&#233;n&#46; En cualquier caso&#44; no podemos descartar que los cambios siguieran al menos durante los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min iniciales de la anestesia&#44; tiempo que se considera para su instauraci&#243;n plena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; y que pudieran detectarse cambios en la funci&#243;n ventricular izquierda que se habr&#237;an podido detectar mediante ecocardiograf&#237;a&#46; Por &#250;ltimo&#44; hay que recordar que la funci&#243;n cardiaca es el resultado de muchas variables como lo son precarga&#44; poscarga&#44; funci&#243;n biventricular tanto sist&#243;lica como diast&#243;lica y que la medici&#243;n del MAPSE es solo un peque&#241;o eslab&#243;n de toda esta cadena&#44; sin embargo&#44; se debe rescatar su utilidad como una medida objetiva y r&#225;pida para evaluar la funci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo a la cabecera del paciente&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De nuestros resultados concluimos que la anestesia subaracnoidea con nivel anest&#233;sico igual o mayor a T10&#44; en pacientes mayores de 60 a&#241;os&#44; sin enfermedad cardiovascular previa conocida no altera los par&#225;metros ecocardiogr&#225;ficos de medici&#243;n de la funci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo en el periodo inmediatamente posterior a su instauraci&#243;n&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este articulo original&#44; no cumple los criterios para m&#233;todo Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy &#40;STARD&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Financiaci&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Varones&#44; &#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">79&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mujeres&#44; &#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad&#44; a&#241;os &#40;X</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Peso&#44; kg &#40;X</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de cirug&#237;a&#44; &#37;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Urolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ortop&#233;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cirug&#237;a general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades concomitantes&#44; &#37;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad renal cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de apnea del sue&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">66&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Midazolam&#44; mg</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fentanil&#44; &#956;&#47;kg</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Bupivaca&#237;na hiperb&#225;rica al 0&#44;5&#37;&#44; mg</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel sensitivo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lactato de Ringer total administrado&#44; ml</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">260<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>144&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Agonista alfa &#40;etilefrina&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes que requirieron su administraci&#243;n &#37; en los primeros 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de administrada la anestesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes que requirieron su administraci&#243;n &#37; a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de administrada la anestesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dosis&#44; mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dif 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min con valor basal Valor de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dif 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min con valor basal Valor de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Presi&#243;n arterial&#44; mmHg</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sist&#243;lica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diast&#243;lica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">143<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#44;883<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;9103<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#44;873<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;590<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#44;466<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;781<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Frecuencia cardiaca&#44; lat&#47;min</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;074&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;315&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ICVCI&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">31&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;0039&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">GC&#44; l&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;736&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Normotenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hipotenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MAPSE&#44; mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Basal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Valor de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;717&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;10&#44;142&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;116&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;10&#44;257&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">ITVTSVI&#44; cm</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Basal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Valor de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;819&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;380&#44;239&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;121&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;70&#44;994&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">ICVCI&#44; &#37;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Basal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Valor de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">35&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;431&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110&#44;011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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