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Subcostal 4 cámaras; 2. Subcostal vena cava inferior; 3. Paraesternal longitudinal o eje largo; 4. Paraesternal eje corto; 5. Apical 4 cámaras; 6. Apical 5 cámaras; 7. Apical 3 cámaras; 8. Subcostal tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Vives, A. Hernández, P. Carmona, T. Villen, X. Borrat, E. Sánchez, D. Nagore, A.D. González, P. Cuesta, M. Serna, R. Campo, U. Bengoetxea, J. Mercadal" "autores" => array:14 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Vives" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Hernández" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Carmona" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "T." "apellidos" => "Villen" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "X." "apellidos" => "Borrat" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Sánchez" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "D." "apellidos" => "Nagore" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "A.D." "apellidos" => "González" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "P." 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Es un procedimiento coste-efectivo que mejora enormemente la calidad de vida de los pacientes que sufren osteoartritis de rodilla avanzada. Sin embargo, en un 20% de los casos persistirá el dolor crónico tras la cirugía, sin poder demostrarse una afectación específica de la prótesis (infección, aflojamiento de los componentes, problemas de alineación)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificación prequirúrgica de este grupo de pacientes que no se beneficiasen de la intervención resultaría pues ampliamente recomendable, bien para evitar los costes del procedimiento, bien para optimizar a los pacientes y corregir estos factores predisponentes, con el objetivo de reducir la incidencia de dolor crónico posquirúrgico.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar la indicación de una cirugía de ATR, clásicamente, se toman en cuenta un conjunto de variables tales como la calidad de vida, las expectativas, las patologías asociadas, los recursos psicológicos y estrategias de afrontamiento al dolor, las demandas funcionales y los factores técnicos y riesgo de infección; sin embargo aún no se hallan bien establecidos los factores de riesgo que confieren vulnerabilidad para desarrollar una prótesis dolorosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la presente revisión es aportar una visión del estado actual del conocimiento sobre las causas determinantes del desarrollo de una prótesis dolorosa, específicamente de aquellos aspectos identificables y mejorables perioperatoriamente.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de búsqueda consistió en una revisión no sistemática de estudios publicados en Pubmed y ScienceDirect; la búsqueda incluye todos los estudios publicados en inglés hasta el 15 de mayo de 2020 que son estudios clínicos y epidemiológicos, revisiones sistemáticas, revisiones descriptivas, documentos de consenso, reuniones de expertos y metaanálisis. Los términos empleados fueron: «total knee arthroplasty», «chronic postsurgical knee pain», «risk factors». No se acotó por fechas, debido a la escasez de artículos con visión interdisciplinar enmarcados en la práctica anestésica perioperatoria de estos pacientes.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Definiciones y desarrollo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor agudo postoperatorio se asocia inevitablemente al daño tisular y a la inflamación posquirúrgica. Pasada esta fase de reparación, el dolor debe desaparecer de forma completa. En ocasiones, el dolor puede continuar, dando lugar al denominado dolor posquirúrgico persistente (DPP) o dolor crónico postoperatorio. Este evento se ha definido, de forma arbitraria, como aquel que dura más allá de los 3 meses tras la intervención y que afecta a la calidad de vida del paciente. Para su diagnóstico, deben descartarse causas orgánicas de dolor persistente como la disfunción protésica o la infección. El cuadro clínico está dominado por dolor, tanto en reposo como en movimiento, referido a la zona de la incisión y a los tejidos adyacentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de daño nervioso durante la cirugía, puede aparecer dolor neuropático. La <span class="elsevierStyleItalic">International Association for the Study of Pain</span> (IASP) define el dolor neuropático como aquel causado por una lesión o una enfermedad del sistema nervioso somatosensorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. A pesar de que la lesión nerviosa puede ser frecuente, no siempre se asocia al desarrollo de dolor neuropático. Sin embargo, puede llegar a un 12,7% del total de pacientes a los que se realiza una ATR a los 6 meses tras las intervención quirúrgica y requiere un diagnóstico y tratamiento multidisciplinares (no farmacológico, farmacológico y/o intervencionista)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe cada vez más evidencia sobre los factores que se asocian al desarrollo de dolor persistente tras la artroplastia primaria de rodilla o DPP. Estos forman parte del contexto del procedimiento perioperatorio (preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio) y se agrupan en diferentes dimensiones: genéticas, demográficas, clínicas, quirúrgicas, analgésicas, inflamatorias y psicológicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Factores preoperatorios</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Factores genéticos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La genómica es un campo en constante evolución en la medicina del dolor, aunque su papel aún no está claramente establecido en el desarrollo de DPP. Si bien cada vez existe mayor conocimiento sobre las cascadas de señales biológicas responsables de la transición del dolor agudo al crónico después de la ATR, aún se desconoce cuáles son las huellas genéticas concretas y su peso relativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han encontrado asociaciones entre variaciones alélicas del gen de la catecol-0-metiltransferasa y la presencia de DPP y entre los genes KCNJ6, que codifica para la proteína GIRK <span class="elsevierStyleItalic">(G-protein-activated inwardly-rectifying potassium channels)</span>, y OPRM1 con un mayor requerimiento de opioides en el postoperatorio de la ATR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de enfermedades que cursan con procesos de sensibilización central, como la fibromialgia, son un factor de riesgo claro para la aparición de DPP y, aunque sabemos que en su patogénesis intervienen de forma determinante factores ambientales, se han encontrado polimorfismos asociados a su desarrollo como los del receptor 5-HT2A, el transportador de la serotonina, el receptor 4 de la dopamina y la catecol-0-metiltransferasa. Otros genes cuyos polimorfismos se han ligado a la aparición de sensibilización central son GARB3,TAAR1, GBP1,RGS4,CNR1,GRIA4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, los genes que codifican TRPV4 <span class="elsevierStyleItalic">(Transient receptor potential cation channel, subfamily V, member 4)</span> e IL1RN <span class="elsevierStyleItalic">(Interleukin 1 Receptor Antagonist)</span> se han asociado con la perdida de cartílago y mala evolución de la artrosis y se sabe que tienen un papel en la nociocepción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Las citosinas interleucina (IL)-1 e IL-6 y la proteína factor de necrosis tumoral α (TNF-α) están relacionadas con el dolor articular. Por ejemplo, los niveles elevados preoperatorios sinoviales de TNF-α se han ligado a la aparición de dolor subagudo o subcrónico a las 6 semanas después de la ATR. Además, IL-8 y otras citosinas se han correlacionado de forma positiva con la osteólisis después de la ATR. La osteólisis puede provocar dolor mecánico al fracasar la fijación del implante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudiando el perfil de expresión del ARN se ha descubierto que las vías biológicas de los genes que codifican las proteínas involucradas en la angiogénesis, apoptosis, adhesión celular, citoesqueleto, osificación, proteólisis, diferenciación celular, producción de matriz extracelular, quimiocinas, citocinas y enzimas tienen una mayor expresión en pacientes con artrosis. Es probable que los factores epigenéticos también desempeñen un papel en la aparición de DPP por lo que los avances futuros en el análisis del genoma, el transcriptoma y el proteoma puedan permitir estrategias individualizadas en el período perioperatorio para su prevención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Factores demográficos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una asociación entre el género femenino y el riesgo de desarrollar DPP tras la artroplastia primaria de rodilla. Sin embargo, es discutible puesto que este riesgo disminuye clínica y estadísticamente de forma significativa cuando, utilizando métodos analíticos multivariantes, se consideran la intensidad del dolor preoperatorio y la catastrofización del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad más temprana (menor a 65 años) en la cirugía de ATR también es un factor de riesgo de DPP, así como un mayor consumo de opioides y una peor calidad de vida a los 6 meses después de la cirugía, respecto a la de antes de la intervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">3,19,20</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha relacionado un mayor índice de masa corporal con un aumento en el riesgo para desarrollar DPP, aunque sí se ha relacionado con el desarrollo de artrosis de rodilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. En el estudio realizado por Hamdi et al., se observó que la cirugía bariátrica mejora la funcionalidad de la rodilla a los 3 meses. Sin embargo, al aumentar tras la cirugía el ejercicio de impacto, asociando pérdida de masa magra, no se observó una reducción del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores socioeconómicos también pueden desempeñar un papel importante en el aumento del riesgo para desarrollar DPP. Se ha observado que las comunidades con altos niveles de pobreza son más propensas a tener mayor dolor y presentar una disminución funcional a los 2 años después de la ATR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Por otro lado, el estrés asociado a esta situación tiene efectos sobre la salud psicológica y la catastrofización del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Factores clínicos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia y gravedad de las comorbilidades médicas preoperatorias en el DPP tras la ATR ha sido demostrada en múltiples estudios. Una de las herramientas utilizadas para medir el potencial impacto de las comorbilidades en DPP es el índice de Deyo-Charlson. La cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardíaca congestiva (ambas categorías del índice de Deyo-Charlson), además de la ansiedad y la depresión, han demostrado tener capacidad predictiva en el desarrollo de DPP. Sin embargo aún no existen datos concluyentes sobre qué peso tienen en la estratificación del riesgo de dolor posquirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado que la severidad del dolor prequirúrgico es uno de los principales factores de riesgo para la aparición de dolor persistente tras la cirugía protésica de rodilla y cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El dolor en pacientes afectos de osteoartritis de rodilla se ha valorado utilizando múltiples escalas. Entre ellas destacan: la subescala de dolor <span class="elsevierStyleItalic">Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index</span> (WOMAC); la puntuación de dolor de la <span class="elsevierStyleItalic">Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score</span>; la dimensión del dolor de la <span class="elsevierStyleItalic">Oxford Knee Score</span>; la evaluación de la intensidad del dolor comunicada por el paciente, mediante la <span class="elsevierStyleItalic">Visual Analogue Scale</span> (VAS) o la <span class="elsevierStyleItalic">Numeric Rating Scale</span> (NRS); y medidas cualitativas definidas durante entrevistas clínicas. A pesar de ello, aún no se ha definido con precisión la capacidad predictiva de estos test preoperatorios para la toma de decisiones clínicas, ni para estimar qué pacientes realmente padecerán DPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido que el dolor crónico puede causar una sensibilización periférica y central. Se han identificado características de sensibilización central en casi todas las patologías que cursan con dolor crónico, y se considera la principal causa subyacente del dolor en enfermedades como la fibromialgia. La sensibilización central se caracteriza neurofisiológicamente por una disminución del umbral de descarga de las fibras nociceptivas frente a un estímulo doloroso, al aumento de descarga ante el estímulo e incluso la descarga espontánea. Clínicamente, está relacionado con la hiperalgesia generalizada y la alodinia. La evidencia actual indica que este proceso es producto de la neuroinflamación del sistema nervioso central y periférico. La neuroinflamación se caracteriza por un aumento de la permeabilidad vascular, infiltración leucocitaria, activación de las células gliales y astrocitos espinales. Esto resulta en la secreción de citosinas y quimiocinas que actúan como neuromoduladores y que inducen la sensibilización en las sinapsis excitadoras (facilitación) o inhibidoras (desinhibición). Además, estos mediadores podrían actuar en varios segmentos espinales más allá de la localización inicial de la lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido, existe evidencia clínica de la asociación de la alodinia mecánica y la hiperalgesia térmica prequirúrgicas, medidas mediante test sensoriales cuantitativos, y el desarrollo de DPP en pacientes a los que se les realiza una ATR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">29,30</span></a>. Esto está respaldado con estudios de neuroimagen, mediante resonancia magnética funcional, en los que se muestran cambios en la materia gris del cerebro en las regiones de procesamiento del dolor que indican desequilibrios neuroquímicos y alteraciones de la conectividad de la red cerebral en reposo entre las áreas pronociceptivas y antinociceptivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, la distribución del dolor puede influir en la aparición de DPP. Se ha observado que la presencia en el preoperatorio de dolor generalizado, otras etiologías de dolor crónico, dolor en la rodilla contralateral y el dolor lumbar concomitante están asociadas con un mayor riesgo de DPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">32–34</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con opioides puede inducir tolerancia (necesidad de aumentar progresivamente la dosis de opioide para mantener el mismo efecto analgésico) e hiperalgesia (incremento de dolor ante un estímulo doloroso). El consumo preoperatorio de opioides se ha relacionado con una mayor demanda de medicación analgésica opioide en el postoperatorio inmediato y a los 12 meses, así como un mayor tiempo para disminuir el consumo diario a los niveles basales preoperatorios. Además, la hiperalgesia se ha definido como un factor de riesgo para presentar DPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">19,35</span></a>. Por otro lado, podría incrementar el riesgo de presentar complicaciones en el postoperatorio, y finalmente, se ha asociado a peores resultados funcionales tras la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La severa afectación de la función física, definida por la subescala de función del índice WOMAC, y el dolor intenso en movimiento antes de la cirugía, pueden predisponer el desarrollo de DPP. Aunque podría sugerir que una intervención quirúrgica precoz podría proteger contra el desarrollo posterior de DPP, no existen puntos de corte en términos de función o síntomas y la indicación debería fundamentarse en una valoración global del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">37,38</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Factores psicológicos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de factores psicológicos como la ansiedad, la depresión y respuestas desadaptativas, como la catastrofización, se han identificado como predictores independientes para el desarrollo de DPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Precisamente, los programas de cirugía «fast-track», y más recientemente los programas de prehabilitación, tienen como uno de sus objetivos la optimización de aspectos psicológicos del paciente en el período perioperatorio, sobre todo en el preoperatorio, incidiendo claramente en las expectativas del paciente y su actitud ante la intervención. El objetivo es que, mediante sesiones de educación e información, se consiga el empoderamiento del paciente y sea consciente del proceso, pasando a ser un sujeto activo que debe trabajar en su recuperación y en solucionar su problema, aumentando su motivación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Sin embargo, aun no hay evidencia de «bundles» o conjuntos de intervenciones psicológicas y su efecto en el DPP tras la ATR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La kinesiofobia se define como un miedo excesivo, irracional y debilitante al movimiento y a la actividad física. Con frecuencia, es el resultado de un sentimiento de vulnerabilidad debido a una lesión dolorosa. La intervención con terapia cognitivo-conductual, en un ensayo clínico aleatorizado, en pacientes que padecen kinesiofobia después de la ATR mostró una mejoría en el dolor y en la percepción de la función de la rodilla a los 6 meses de la cirugía, así como una disminución de los niveles de catastrofización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Factores intraoperatorios</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Factores quirúrgicos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que factores quirúrgicos como el aflojamiento aséptico, el desgaste del polietileno, la inestabilidad y la rigidez protésica son causas tratables pero prevenibles de DPP. Por ello se requieren procedimientos y esfuerzos para asegurar una alineación óptima y una tensión uniforme en todo el rango de movimiento con el objetivo de disminuir su incidencia. Una forma de mejorar la alineación del implante es utilizar la navegación por ordenador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra posible causa de DPP intraarticular puede tener origen a nivel femoropatelar. Aunque en la mayoría de los casos no puede identificarse claramente, puede deberse a una mala posición del componente, un «maltracking» o deslizamiento de la rótula, una necrosis avascular de la rótula, una fractura o el «clunk» o choque de la rótula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El «maltracking» o deslizamiento es una de las causas más comunes de dolor postoperatorio tras ATR de etiología femoropatelar. Por otro lado, el «clunk» o choque rotuliano es menos frecuente y se explora mediante la hiperextensión de la rodilla (cuando se mueve más allá de los 30-45° de su extensión total) con la identificación de un chasquido doloroso, siempre palpable y a veces audible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necrosis avascular de la rótula es otra fuente de dolor anterior de rodilla después de una ATR, aunque muy poco prevalente. El suministro vascular de la rótula está compuesto por un anillo anastomótico peripatelar, con contribuciones de los vasos geniculares superiores e inferiores medial y lateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tamaño y la rotación adecuados del componente tibial son importantes para mantener la longevidad del implante y evitar complicaciones postoperatorias no deseadas, como el deslizamiento patelar, el pinzamiento de los tejidos, el hundimiento del componente y el aflojamiento. Un componente tibial de tamaño inferior al normal puede carecer de suficiente apoyo cortical, provocando que se subsienta y se afloje. Por el contrario, un componente tibial de gran tamaño o la falta de coincidencia entre el implante y la superficie proximal de la tibia crean una sobrecarga de la placa base de la tibia. Esto tiene una incidencia cercana al 13%, tras la cirugía de ATR, lo que puede provocar un pinzamiento de los tejidos blandos y dolor postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor poplíteo después de la ATR se trata, en la mayoría de las veces, de un dolor referido, con su origen a nivel femoropatelar. En raras ocasiones se produce por el pinzamiento o el chasquido del tendón en el osteofito lateral residual o en los componentes de los cóndilos laterales prominentes del fémur. Ante su sospecha se puede realizar una infiltración con anestesia local de forma ecoguiada con fin diagnóstico y terapéutico. Si el tratamiento conservador no logra aliviar el dolor, se puede realizar una liberación quirúrgica, mediante una técnica abierta o artroscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones nerviosas tras la ATR tienen una incidencia del 0,3-1,3%. La lesión del nervio peroneo es la más frecuente, aunque también se ha descrito la neuropatía del ciático y del femoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Son factores de riesgo para la lesión del nervio peroneo: las deformidades en valgo y la contractura en flexión de la rodilla prequirúrgicas, la neuropatía previa, la presencia de hematoma y utilización del torniquete de isquemia en una duración mayor a 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. El cuadro clínico transita desde una parálisis motora del nervio peroneo hasta un síndrome regional complejo que, normalmente, se resuelve de forma espontánea en pocos días o, en algunos casos, semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra lesión que se puede producir con relativa frecuencia durante una ATR mediante una incisión cutánea estándar en la línea media es la transección de la rama infrapatelar del nervio safeno o de algunas de sus ramas terminales. Esto suele dar lugar a un área de entumecimiento en la distribución del nervio, distal al punto de sección nerviosa. Ocasionalmente, puede ocasionar dolor neuropático, que puede aparecer con la flexión de la rodilla o al subir escaleras, o incluso, un neuroma doloroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, la cirugía previa es un factor de riesgo para el dolor postoperatorio, y tanto la artroscopia como la reconstrucción de los ligamentos se han vinculado a la realización de una ATR más precoz. Sin embargo, ningún estudio ha investigado la asociación entre la artroscopia previa y el dolor crónico posterior a la ATR. Por otro lado, la cirugía de revisión después de la ATR se asocia con un mayor riesgo de dolor postoperatorio crónico, una menor calidad de vida, funcionalidad y satisfacción en comparación con la ATR primaria. Aproximadamente el 50% de los pacientes con artrosis que se someten a una cirugía de revisión por dolor, continuarán teniendo y, a menudo, más severo que el que tenían inicialmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Factores anestésicos</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisión de la técnica anestésica a utilizar (anestesia general o neuroaxial), depende de un gran número de factores entre los que se incluyen el tratamiento anticoagulante, la reserva cardiopulmonar, las preferencias del paciente y los protocolos de cada institución. No existe un consenso sobre la superioridad de una técnica respecto a la otra, pero la evidencia reciente indica que la anestesia neuroaxial está asociada con una menor morbimortalidad y estancia hospitalaria. No obstante, las técnicas anestésicas (bloqueos nerviosos y manejo de vía aérea) y los fármacos utilizados (halogenados, anestesia total intravenosa) pueden modificar dichos resultados. Por ejemplo, se ha observado que cuando la anestesia general se basa en una técnica total intravenosa mediante TCI <span class="elsevierStyleItalic">(Target-Controlled Infusion)</span> de propofol y remifentanilo, los pacientes presentan menos náuseas y vómitos, disminuyendo el tiempo hasta la deambulación y la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, a fecha de hoy no existen datos que indiquen que una técnica anestésica intraoperatoria, más allá de un correcto manejo analgésico, tenga un efecto preventivo en el desarrollo de DPP tras la ATR. Por ello la selección de una técnica u otra dependerá de una decisión individualizada en cada paciente.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe hace una mención especial a la administración intraoperatoria intratecal de morfina. Aunque se conoce su potencial papel en la analgesia postoperatoria y su utilización a dosis bajas podría disminuir el riesgo de efectos secundarios (prurito, náuseas y vómitos o depresión respiratoria), en el caso de la ATR no existe evidencia sobre su superioridad a otras técnicas locorregionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">50–52</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello, y teniendo en cuenta el potencial riesgo de efectos adversos, no se contempla como primera opción en las guías clínicas sobre el manejo anestésico de la ATR y se requiere mayor investigación para conocer el impacto que podría tener en los programas «fast-track» de ATR y su papel en la prevención del DPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Factores postoperatorios</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Control del dolor agudo postoperatorio</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor agudo en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio de la ATR está relacionado con el desarrollo de DPP. Buvanendran et al. observaron este hallazgo a los 6 meses después de la ATR, utilizando el índice de WOMAC. Los autores incidieron en que el estudio demostraba que para limitar el papel de factores asociados al DPP inmodificables, como la genética, deben desarrollarse estrategias analgésicas más adecuadas y realizar intervenciones en el preoperatorio sobre la ansiedad y la catastrofización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Programas ERAS <span class="elsevierStyleItalic">(enhanced recovery after surgery)</span>)</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía «fast-track» y los programas ERAS tienen como objetivo la recuperación funcional y la disminución del dolor postoperatorio de la forma más rápida posible. Ello requiere un esfuerzo multidisciplinar que ha conseguido disminuir las complicaciones postoperatorias y la morbimortalidad asociada a la cirugía. Los programas ERAS implican diversos procesos en el perioperatorio del paciente: educación y preparación preoperatorias (tratamiento de la anemia, la diabetes mellitus, la desnutrición y el tabaquismo), cirugía mínimamente invasiva, técnicas anestésicas y analgésicas multimodales y la rehabilitación precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además del manejo de las expectativas del paciente, la identificación de pacientes con comorbilidades psiquiátricas, catastrofismo o dolor crónico (con o sin tratamiento con opioides asociado) son componentes esenciales de los programas para mejorar la satisfacción del paciente y evitar la aparición de DPP. No obstante, en la actualidad aún no existen evidencia del potencial impacto que tienen los programas ERAS en la aparición de DPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Fisioterapia</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisioterapia en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio ha demostrado disminuir la estancia hospitalaria e incluso el dolor tras la cirugía y el consumo de opioides, por lo que son también un ítem fundamental de los programas ERAS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">55,56</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay consenso sobre cuál es la duración, la frecuencia o la intensidad con las que se debe realizar tras la ATR. Existe evidencia del efecto que tienen protocolos que se centran en realizar actividades concretas (por ejemplo «caminar» o «subir escaleras») en el DPP tras ATR sobre ejercicios específicos de potenciación del rango de movimiento, la propiocepción o la función muscular. Sin embargo, se requiere más investigación que se centre en este posible resultado y del beneficio que puede tener el realizar la rehabilitación en el domicilio con soporte del fisioterapeuta respecto a realizarla de forma hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisioterapia y los ejercicios físicos preoperatorios, englobados en el concepto de «prehabilitación», pueden disminuir la morbimortalidad en ciertas poblaciones de pacientes quirúrgicos, mejorando el funcionalismo preoperatorio. La evidencia en los pacientes candidatos a ATR es limitada y los estudios disponibles no han demostrado beneficios clínicamente relevantes en el funcionalismo, la calidad de vida o el dolor después de la cirugía. La causa es la dificultad para realizar ejercicio físico en aquellos pacientes con artrosis más avanzada y mayor número de comorbilidades siendo este subgrupo de pacientes los que más beneficio obtendrían. Por ello se requiere más investigación para conocer el impacto que puede tener la prehabilitación en los pacientes candidatos a ATR y en el desarrollo de DPP posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Técnicas analgésicas</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los protocolos analgésicos multimodales se basan en la inhibición de la señal dolorosa desde los nociceptores periféricos hasta el sistema nervioso central. Para ello, se utilizan analgésicos orales, analgésicos intravenosos, coadyuvantes analgésicos, las técnicas de anestesia regional, la infiltración local quirúrgica y métodos no farmacológicos.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia locorregional tiene un papel fundamental y se centra en esquemas en los que se combina la infiltración periarticular local (infiltración local analgésica) o bloqueos nerviosos periféricos distales con la realización de un bloqueo del canal de los aductores (con o sin catéter). Dichos abordajes distales integran el IPACK <span class="elsevierStyleItalic">(Interspace between the popliteal artery and capsule of the posterior knee block)</span>, los bloqueos del nervio tibial de forma selectiva y el bloqueo de los nervios geniculados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">58,59</span></a>. Pese a que no existe evidencia sólida sobre su superioridad analgésica, sí se ha demostrado que ocasionan menor parálisis muscular y que son igual de efectivos que los bloqueos del nervio femoral y del nervio ciático en la ATR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el período perioperatorio de la ATR, buscando realizar un tratamiento multimodal mediante diferentes dianas farmacológicas, se han utilizado fármacos como la dexmedetomidina, la dexametasona, el paracetamol, los antiinflamatorios no esteroideos, la ketamina y los gabapentinoides. No obstante, el grado de evidencia sobre la utilidad de estos fármacos en la prevención del DPP es bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dexmedetomidina es un agonista adrenérgico alfa-2 que, cuando se utiliza como coadyuvante anestésico, prolonga la duración de la analgesia, disminuye los requerimientos de opioides y la incidencia de delirio en el postoperatorio. Sin embargo, aunque su utilización intraoperatoria podría ser eficaz para prevenir el dolor crónico posquirúrgico, por su efecto antiinflamatorio y antisensibilizante, no existe evidencia en la actualidad de este beneficio en la ATR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">62,63</span></a>.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dexametasona es un corticosteroide de acción prolongada usado ampliamente en el entorno perioperatorio como componente de los esquemas analgesia multimodal (a dosis intermedias) y como antiemético (a dosis bajas). En la ATR se ha demostrado que disminuye el dolor postoperatorio y el consumo de opioides, así como la estancia hospitalaria sin aumentar la incidencia de complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">64,65</span></a>. No obstante, pese a su potencial papel en la neuroinflamación, con la evidencia actual no se puede recomendar su uso para la prevención del dolor crónico posquirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos son componentes esenciales en el tratamiento multimodal postoperatorio de la ATR. Además, la administración de ambos tiene un efecto sinérgico, disminuyendo el consumo de opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>. Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa tipo 2 inducible surgieron como alternativa al presentar menos efectos secundarios gastrointestinales y afectar mínimamente a la cascada de la coagulación. Además, se ha demostrado que no aumentan los déficits de la osteointegración o el sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>. Aunque podrían tener un beneficio teórico disminuyendo la hiperalgesia secundaria y la sensibilización central, no existe evidencia de que su administración en el postoperatorio pueda disminuir el riesgo de dolor crónico posquirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una dosis subanestésica de ketamina tiene un efecto analgésico potente, disminuyendo el dolor agudo y el consumo de opioides en el postoperatorio de la ATR. Además, podría tener un papel relevante en la prevención del dolor crónico posquirúrgico, pero se requieren estudios centrados en resultados clínicamente relevantes y estratificados por dolor y sensibilización central prequirúrgicos para poder determinarlo. En el caso del dolor crónico tras ATR, existe evidencia limitada que muestra una disminución del dolor neuropático a los 12 meses tras la cirugía en los pacientes que recibieron ketamina en la cirugía y en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h mediante una perfusión continua. No obstante, se requieren más estudios que estratifiquen su beneficio en el desarrollo de DPP en función de dolor y sensibilización central prequirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">55,70</span></a>.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Buvanendran et al. observaron que la administración perioperatoria de pregabalina en pacientes candidatos a ATR de puede disminuir la incidencia de dolor neuropático a los 3 y 6 meses tras la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. No obstante, debe tenerse precaución cuando se coadministran gabapentinoides con opioides dado que, recientemente, se ha observado un incremento de las complicaciones respiratorias postoperatorias tras artroplastias primarias de rodilla y cadera. Por ello, y al existir discrepancia sobre su efecto beneficioso en el dolor agudo postoperatorio, no forma parte del tratamiento de primera línea del manejo «fast-track» de la ATR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">53,71–73</span></a>.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma similar, la duloxetina podría reducir los efectos de la sensibilización central asociada al daño tisular asociado a la ATR, pero la evidencia actual muestra que, aunque podría tener un efecto ahorrador de opioides, no ofrece ningún beneficio analgésico después de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>. Sin embargo, cuando se administra a pacientes con criterios de sensibilización central, medidos por la escala CSI <span class="elsevierStyleItalic">(Central sensitization inventory)</span>, podría mejorar la intensidad del dolor y la calidad de la recuperación a partir de las 2 semanas del postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (<span class="elsevierStyleItalic">Transcutaneous</span> electrical nerve <span class="elsevierStyleItalic">stimulation</span> o TENS) tiene un efecto analgésico en el postoperatorio inmediato de la ATR disminuyendo el consumo de opioides de rescate y podría mejorar el control del dolor a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">76,77</span></a>.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, la acupuntura y la crioterapia podrían ser eficaces en el control del dolor en el postoperatorio inmediato, consiguiendo disminuir la necesidad de opioides. Respecto a la utilización de dispositivos de movimientos continuos pasivos (<span class="elsevierStyleItalic">Continuous passive motion</span> o CPM), aunque podrían disminuir el consumo de opioides en el postoperatorio, parecen no tener beneficios en la funcionalidad, el dolor y la calidad de vida tras la ATR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>.</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Factores inflamatorios</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artrosis se asocia a menudo con cambios inflamatorios en la articulación como la sinovitis, y la inflamación se considera un factor de riesgo para la progresión de la artrosis. Se sabe que una lesión periférica puede llevar a una inflamación local y a un incremento de la IL-1β, IL-6, IL-8, y el TNF-α, ocasionando un aumento de la sensibilización periférica al dolor. Por otro lado, se ha demostrado que el aumento de los niveles preoperatorios de TNF-α, la metaloproteinasa-13 de la matriz (MMP-13) y la IL-6 en el líquido sinovial se asocian con una mayor incidencia de dolor crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones de las articulaciones periprotésicas son poco frecuentes (0-2,4%), pero se asocian con dolor intenso, déficit de funcionalidad, mala calidad de vida y muerte en casos graves. Existen infecciones con buena respuesta a la cirugía de revisión, que puede comportar un desbridamiento o un recambio protésico, con buenos resultados funcionales, de manera similar a los recambios protésicos asépticos. Sin embargo, aquellas infecciones crónicas, que requieren múltiples cirugías, generalmente se asocian a un mayor riesgo de dolor postoperatorio crónico, una menor calidad de vida y una mayor sensibilización al dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, el tabaquismo, el índice de masa corporal superior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, la diabetes, la depresión, la fragilidad y el uso de corticosteroides están asociados con un alto riesgo de infección periprotésica por lo que su identificación precoz de cara a intervenciones correctoras podría disminuir el riesgo de infección periprotésica y por tanto el dolor postoperatorio crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusiones</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ATR es la cirugía con ingreso más frecuente en nuestro país. Se estima que en 2030 se cuadruplicará el número de procedimientos, fundamentalmente por aumento de los factores de riesgo para desarrollar osteoartritis de rodilla. Más de un 20% de los pacientes intervenidos experimentaran una persistencia del dolor que afectará a su calidad de vida.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificación preoperatoria del grupo de pacientes de riesgo para desarrollar prótesis dolorosa puede ser relevante de cara a valorar si el paciente se beneficiará realmente de la cirugía o será más recomendable un tratamiento conservador. Otra estrategia sería la de prevenir y revertir aquellos factores asociados al DPP. En este sentido, el diseño de programas de medicina perioperatoria multimodal (prehabilitación) podría tener interés creciente en el futuro al permitir monitorizar estrechamente a este grupo de riesgo a lo largo del proceso quirúrgico con el fin de prevenir la aparición de DPP.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1751574" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1542768" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1542769" "titulo" => "Keywords" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Definiciones y desarrollo" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Factores preoperatorios" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Factores genéticos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Factores demográficos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Factores clínicos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Factores psicológicos" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Factores intraoperatorios" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Factores quirúrgicos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Factores anestésicos" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Factores postoperatorios" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Control del dolor agudo postoperatorio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Programas ERAS (enhanced recovery after surgery))" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Fisioterapia" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Técnicas analgésicas" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Factores inflamatorios" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-05-20" "fechaAceptado" => "2021-03-25" "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1542768" "palabras" => array:5 [ 0 => "Artroplastia total de rodilla" 1 => "Dolor posquirúrgico persistente" 2 => "Dolor crónico" 3 => "Factores de riesgo" 4 => "Medicina perioperatoria" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La artroplastia total de rodilla es una de las cirugías realizadas con más frecuencia en ortopedia. No obstante, hasta un 20% de los pacientes mostrarán persistencia del dolor después del procedimiento. El dolor posquirúrgico persistente puede ser una continuación del dolor agudo tras la cirugía o aparecer después de un período asintomático durante más de 3 meses.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En la actualidad, se han caracterizado los factores de riesgo que se asocian a dolor posquirúrgico persistente tras la artroplastia total de rodilla. Forman parte del contexto perioperatorio del paciente (preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio) y se pueden agrupar en diferentes dimensiones: genéticas, demográficas, clínicas, quirúrgicas, analgésicas, inflamatorias y psicológicas.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Su identificación y prevención, mediante un abordaje multimodal y biopsicosocial, es esencial en el contexto de la medicina perioperatoria y ha demostrado que puede prevenir o mejorar el dolor tras la cirugía.</p></span>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0100" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Identificación y estratificación de los pacientes de riesgo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Factores demográficos: género femenino, edad temprana (menor a 65 años), poco soporte socioeconómico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Factores clínicos: presencia y gravedad de las comorbilidades preparatorias, ansiedad y depresión, dolor crónico preparatorio e impacto en la función física, sensibilización central, tratamiento con opioides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Factores psicológicos: ansiedad y depresión, catastrofización y kinesiofobia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Manejo de factores anestésicos y quirúrgicos perioperatorios</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ingreso hospitalario fundamentado en los programas ERAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Manejo adecuado del dolor agudo postoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fisioterapia y rehabilitación precoces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Utilización de técnicas de anestesia locorregional que permitan la rehabilitación precoz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Utilización perioperatoria de medidas analgésicas farmacológicas multimodales (dexametasona, antiinflamatorios no esteroideos, dexmedetomidina, ketamina, gabapentina y duloxetina) y medidas no farmacológicas (TENS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Medidas de prevención perioperatorias del DPP</p>" ] ] 1 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.doc" "ficheroTamanyo" => 31335 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:79 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0400" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social - Estadísticas /Estudios - Sistema de Información Sanitaria del SNS n.d. 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