Papel de la medicina perioperatoria en la prevención de la prótesis de rodilla dolorosa | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Es un procedimiento coste-efectivo que mejora enormemente la calidad de vida de los pacientes que sufren osteoartritis de rodilla avanzada. Sin embargo, en un 20% de los casos persistirá el dolor crónico tras la cirugía, sin poder demostrarse una afectación específica de la prótesis (infección, aflojamiento de los componentes, problemas de alineación)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">2</a>.La identificación prequirúrgica de este grupo de pacientes que no se beneficiasen de la intervención resultaría pues ampliamente recomendable, bien para evitar los costes del procedimiento, bien para optimizar a los pacientes y corregir estos factores predisponentes, con el objetivo de reducir la incidencia de dolor crónico posquirúrgico.Para determinar la indicación de una cirugía de ATR, clásicamente, se toman en cuenta un conjunto de variables tales como la calidad de vida, las expectativas, las patologías asociadas, los recursos psicológicos y estrategias de afrontamiento al dolor, las demandas funcionales y los factores técnicos y riesgo de infección; sin embargo aún no se hallan bien establecidos los factores de riesgo que confieren vulnerabilidad para desarrollar una prótesis dolorosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">3</a>.El objetivo de la presente revisión es aportar una visión del estado actual del conocimiento sobre las causas determinantes del desarrollo de una prótesis dolorosa, específicamente de aquellos aspectos identificables y mejorables perioperatoriamente.La estrategia de búsqueda consistió en una revisión no sistemática de estudios publicados en Pubmed y ScienceDirect; la búsqueda incluye todos los estudios publicados en inglés hasta el 15 de mayo de 2020 que son estudios clínicos y epidemiológicos, revisiones sistemáticas, revisiones descriptivas, documentos de consenso, reuniones de expertos y metaanálisis. Los términos empleados fueron: «total knee arthroplasty», «chronic postsurgical knee pain», «risk factors». No se acotó por fechas, debido a la escasez de artículos con visión interdisciplinar enmarcados en la práctica anestésica perioperatoria de estos pacientes.Definiciones y desarrolloEl dolor agudo postoperatorio se asocia inevitablemente al daño tisular y a la inflamación posquirúrgica. Pasada esta fase de reparación, el dolor debe desaparecer de forma completa. En ocasiones, el dolor puede continuar, dando lugar al denominado dolor posquirúrgico persistente (DPP) o dolor crónico postoperatorio. Este evento se ha definido, de forma arbitraria, como aquel que dura más allá de los 3 meses tras la intervención y que afecta a la calidad de vida del paciente. Para su diagnóstico, deben descartarse causas orgánicas de dolor persistente como la disfunción protésica o la infección. El cuadro clínico está dominado por dolor, tanto en reposo como en movimiento, referido a la zona de la incisión y a los tejidos adyacentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">4</a>.En caso de daño nervioso durante la cirugía, puede aparecer dolor neuropático. La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor neuropático como aquel causado por una lesión o una enfermedad del sistema nervioso somatosensorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">5</a>. A pesar de que la lesión nerviosa puede ser frecuente, no siempre se asocia al desarrollo de dolor neuropático. Sin embargo, puede llegar a un 12,7% del total de pacientes a los que se realiza una ATR a los 6 meses tras las intervención quirúrgica y requiere un diagnóstico y tratamiento multidisciplinares (no farmacológico, farmacológico y/o intervencionista)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">6,7</a>.Existe cada vez más evidencia sobre los factores que se asocian al desarrollo de dolor persistente tras la artroplastia primaria de rodilla o DPP. Estos forman parte del contexto del procedimiento perioperatorio (preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio) y se agrupan en diferentes dimensiones: genéticas, demográficas, clínicas, quirúrgicas, analgésicas, inflamatorias y psicológicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">8</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Factores preoperatoriosFactores genéticosLa genómica es un campo en constante evolución en la medicina del dolor, aunque su papel aún no está claramente establecido en el desarrollo de DPP. Si bien cada vez existe mayor conocimiento sobre las cascadas de señales biológicas responsables de la transición del dolor agudo al crónico después de la ATR, aún se desconoce cuáles son las huellas genéticas concretas y su peso relativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">9</a>.Se han encontrado asociaciones entre variaciones alélicas del gen de la catecol-0-metiltransferasa y la presencia de DPP y entre los genes KCNJ6, que codifica para la proteína GIRK (G-protein-activated inwardly-rectifying potassium channels), y OPRM1 con un mayor requerimiento de opioides en el postoperatorio de la ATR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">10,11</a>.La presencia de enfermedades que cursan con procesos de sensibilización central, como la fibromialgia, son un factor de riesgo claro para la aparición de DPP y, aunque sabemos que en su patogénesis intervienen de forma determinante factores ambientales, se han encontrado polimorfismos asociados a su desarrollo como los del receptor 5-HT2A, el transportador de la serotonina, el receptor 4 de la dopamina y la catecol-0-metiltransferasa. Otros genes cuyos polimorfismos se han ligado a la aparición de sensibilización central son GARB3,TAAR1, GBP1,RGS4,CNR1,GRIA4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">12,13</a>.Por otro lado, los genes que codifican TRPV4 (Transient receptor potential cation channel, subfamily V, member 4) e IL1RN (Interleukin 1 Receptor Antagonist) se han asociado con la perdida de cartílago y mala evolución de la artrosis y se sabe que tienen un papel en la nociocepción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">14</a>. Las citosinas interleucina (IL)-1 e IL-6 y la proteína factor de necrosis tumoral α (TNF-α) están relacionadas con el dolor articular. Por ejemplo, los niveles elevados preoperatorios sinoviales de TNF-α se han ligado a la aparición de dolor subagudo o subcrónico a las 6 semanas después de la ATR. Además, IL-8 y otras citosinas se han correlacionado de forma positiva con la osteólisis después de la ATR. La osteólisis puede provocar dolor mecánico al fracasar la fijación del implante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">15,16</a>.Estudiando el perfil de expresión del ARN se ha descubierto que las vías biológicas de los genes que codifican las proteínas involucradas en la angiogénesis, apoptosis, adhesión celular, citoesqueleto, osificación, proteólisis, diferenciación celular, producción de matriz extracelular, quimiocinas, citocinas y enzimas tienen una mayor expresión en pacientes con artrosis. Es probable que los factores epigenéticos también desempeñen un papel en la aparición de DPP por lo que los avances futuros en el análisis del genoma, el transcriptoma y el proteoma puedan permitir estrategias individualizadas en el período perioperatorio para su prevención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">17</a>.Factores demográficosExiste una asociación entre el género femenino y el riesgo de desarrollar DPP tras la artroplastia primaria de rodilla. Sin embargo, es discutible puesto que este riesgo disminuye clínica y estadísticamente de forma significativa cuando, utilizando métodos analíticos multivariantes, se consideran la intensidad del dolor preoperatorio y la catastrofización del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">18</a>.La edad más temprana (menor a 65 años) en la cirugía de ATR también es un factor de riesgo de DPP, así como un mayor consumo de opioides y una peor calidad de vida a los 6 meses después de la cirugía, respecto a la de antes de la intervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">3,19,20</a>.No se ha relacionado un mayor índice de masa corporal con un aumento en el riesgo para desarrollar DPP, aunque sí se ha relacionado con el desarrollo de artrosis de rodilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">21</a>. En el estudio realizado por Hamdi et al., se observó que la cirugía bariátrica mejora la funcionalidad de la rodilla a los 3 meses. Sin embargo, al aumentar tras la cirugía el ejercicio de impacto, asociando pérdida de masa magra, no se observó una reducción del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">22</a>.Los factores socioeconómicos también pueden desempeñar un papel importante en el aumento del riesgo para desarrollar DPP. Se ha observado que las comunidades con altos niveles de pobreza son más propensas a tener mayor dolor y presentar una disminución funcional a los 2 años después de la ATR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">23</a>. Por otro lado, el estrés asociado a esta situación tiene efectos sobre la salud psicológica y la catastrofización del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">24</a>.Factores clínicosLa presencia y gravedad de las comorbilidades médicas preoperatorias en el DPP tras la ATR ha sido demostrada en múltiples estudios. Una de las herramientas utilizadas para medir el potencial impacto de las comorbilidades en DPP es el índice de Deyo-Charlson. La cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardíaca congestiva (ambas categorías del índice de Deyo-Charlson), además de la ansiedad y la depresión, han demostrado tener capacidad predictiva en el desarrollo de DPP. Sin embargo aún no existen datos concluyentes sobre qué peso tienen en la estratificación del riesgo de dolor posquirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">25,26</a>.Se ha observado que la severidad del dolor prequirúrgico es uno de los principales factores de riesgo para la aparición de dolor persistente tras la cirugía protésica de rodilla y cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">3</a>. El dolor en pacientes afectos de osteoartritis de rodilla se ha valorado utilizando múltiples escalas. Entre ellas destacan: la subescala de dolor Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC); la puntuación de dolor de la Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score; la dimensión del dolor de la Oxford Knee Score; la evaluación de la intensidad del dolor comunicada por el paciente, mediante la Visual Analogue Scale (VAS) o la Numeric Rating Scale (NRS); y medidas cualitativas definidas durante entrevistas clínicas. A pesar de ello, aún no se ha definido con precisión la capacidad predictiva de estos test preoperatorios para la toma de decisiones clínicas, ni para estimar qué pacientes realmente padecerán DPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">27</a>.Es conocido que el dolor crónico puede causar una sensibilización periférica y central. Se han identificado características de sensibilización central en casi todas las patologías que cursan con dolor crónico, y se considera la principal causa subyacente del dolor en enfermedades como la fibromialgia. La sensibilización central se caracteriza neurofisiológicamente por una disminución del umbral de descarga de las fibras nociceptivas frente a un estímulo doloroso, al aumento de descarga ante el estímulo e incluso la descarga espontánea. Clínicamente, está relacionado con la hiperalgesia generalizada y la alodinia. La evidencia actual indica que este proceso es producto de la neuroinflamación del sistema nervioso central y periférico. La neuroinflamación se caracteriza por un aumento de la permeabilidad vascular, infiltración leucocitaria, activación de las células gliales y astrocitos espinales. Esto resulta en la secreción de citosinas y quimiocinas que actúan como neuromoduladores y que inducen la sensibilización en las sinapsis excitadoras (facilitación) o inhibidoras (desinhibición). Además, estos mediadores podrían actuar en varios segmentos espinales más allá de la localización inicial de la lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">28</a>.En este sentido, existe evidencia clínica de la asociación de la alodinia mecánica y la hiperalgesia térmica prequirúrgicas, medidas mediante test sensoriales cuantitativos, y el desarrollo de DPP en pacientes a los que se les realiza una ATR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">29,30</a>. Esto está respaldado con estudios de neuroimagen, mediante resonancia magnética funcional, en los que se muestran cambios en la materia gris del cerebro en las regiones de procesamiento del dolor que indican desequilibrios neuroquímicos y alteraciones de la conectividad de la red cerebral en reposo entre las áreas pronociceptivas y antinociceptivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">31</a>.Por otro lado, la distribución del dolor puede influir en la aparición de DPP. Se ha observado que la presencia en el preoperatorio de dolor generalizado, otras etiologías de dolor crónico, dolor en la rodilla contralateral y el dolor lumbar concomitante están asociadas con un mayor riesgo de DPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">32–34</a>.El tratamiento con opioides puede inducir tolerancia (necesidad de aumentar progresivamente la dosis de opioide para mantener el mismo efecto analgésico) e hiperalgesia (incremento de dolor ante un estímulo doloroso). El consumo preoperatorio de opioides se ha relacionado con una mayor demanda de medicación analgésica opioide en el postoperatorio inmediato y a los 12 meses, así como un mayor tiempo para disminuir el consumo diario a los niveles basales preoperatorios. Además, la hiperalgesia se ha definido como un factor de riesgo para presentar DPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">19,35</a>. Por otro lado, podría incrementar el riesgo de presentar complicaciones en el postoperatorio, y finalmente, se ha asociado a peores resultados funcionales tras la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">36</a>.La severa afectación de la función física, definida por la subescala de función del índice WOMAC, y el dolor intenso en movimiento antes de la cirugía, pueden predisponer el desarrollo de DPP. Aunque podría sugerir que una intervención quirúrgica precoz podría proteger contra el desarrollo posterior de DPP, no existen puntos de corte en términos de función o síntomas y la indicación debería fundamentarse en una valoración global del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">37,38</a>.Factores psicológicosLa presencia de factores psicológicos como la ansiedad, la depresión y respuestas desadaptativas, como la catastrofización, se han identificado como predictores independientes para el desarrollo de DPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">18</a>.Precisamente, los programas de cirugía «fast-track», y más recientemente los programas de prehabilitación, tienen como uno de sus objetivos la optimización de aspectos psicológicos del paciente en el período perioperatorio, sobre todo en el preoperatorio, incidiendo claramente en las expectativas del paciente y su actitud ante la intervención. El objetivo es que, mediante sesiones de educación e información, se consiga el empoderamiento del paciente y sea consciente del proceso, pasando a ser un sujeto activo que debe trabajar en su recuperación y en solucionar su problema, aumentando su motivación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">39</a>. Sin embargo, aun no hay evidencia de «bundles» o conjuntos de intervenciones psicológicas y su efecto en el DPP tras la ATR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">40</a>.La kinesiofobia se define como un miedo excesivo, irracional y debilitante al movimiento y a la actividad física. Con frecuencia, es el resultado de un sentimiento de vulnerabilidad debido a una lesión dolorosa. La intervención con terapia cognitivo-conductual, en un ensayo clínico aleatorizado, en pacientes que padecen kinesiofobia después de la ATR mostró una mejoría en el dolor y en la percepción de la función de la rodilla a los 6 meses de la cirugía, así como una disminución de los niveles de catastrofización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">41</a>.Factores intraoperatoriosFactores quirúrgicosSe ha demostrado que factores quirúrgicos como el aflojamiento aséptico, el desgaste del polietileno, la inestabilidad y la rigidez protésica son causas tratables pero prevenibles de DPP. Por ello se requieren procedimientos y esfuerzos para asegurar una alineación óptima y una tensión uniforme en todo el rango de movimiento con el objetivo de disminuir su incidencia. Una forma de mejorar la alineación del implante es utilizar la navegación por ordenador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">17</a>.Otra posible causa de DPP intraarticular puede tener origen a nivel femoropatelar. Aunque en la mayoría de los casos no puede identificarse claramente, puede deberse a una mala posición del componente, un «maltracking» o deslizamiento de la rótula, una necrosis avascular de la rótula, una fractura o el «clunk» o choque de la rótula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">42</a>.El «maltracking» o deslizamiento es una de las causas más comunes de dolor postoperatorio tras ATR de etiología femoropatelar. Por otro lado, el «clunk» o choque rotuliano es menos frecuente y se explora mediante la hiperextensión de la rodilla (cuando se mueve más allá de los 30-45° de su extensión total) con la identificación de un chasquido doloroso, siempre palpable y a veces audible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">42</a>.La necrosis avascular de la rótula es otra fuente de dolor anterior de rodilla después de una ATR, aunque muy poco prevalente. El suministro vascular de la rótula está compuesto por un anillo anastomótico peripatelar, con contribuciones de los vasos geniculares superiores e inferiores medial y lateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">42</a>.El tamaño y la rotación adecuados del componente tibial son importantes para mantener la longevidad del implante y evitar complicaciones postoperatorias no deseadas, como el deslizamiento patelar, el pinzamiento de los tejidos, el hundimiento del componente y el aflojamiento. Un componente tibial de tamaño inferior al normal puede carecer de suficiente apoyo cortical, provocando que se subsienta y se afloje. Por el contrario, un componente tibial de gran tamaño o la falta de coincidencia entre el implante y la superficie proximal de la tibia crean una sobrecarga de la placa base de la tibia. Esto tiene una incidencia cercana al 13%, tras la cirugía de ATR, lo que puede provocar un pinzamiento de los tejidos blandos y dolor postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">43</a>.El dolor poplíteo después de la ATR se trata, en la mayoría de las veces, de un dolor referido, con su origen a nivel femoropatelar. En raras ocasiones se produce por el pinzamiento o el chasquido del tendón en el osteofito lateral residual o en los componentes de los cóndilos laterales prominentes del fémur. Ante su sospecha se puede realizar una infiltración con anestesia local de forma ecoguiada con fin diagnóstico y terapéutico. Si el tratamiento conservador no logra aliviar el dolor, se puede realizar una liberación quirúrgica, mediante una técnica abierta o artroscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">44</a>.Las lesiones nerviosas tras la ATR tienen una incidencia del 0,3-1,3%. La lesión del nervio peroneo es la más frecuente, aunque también se ha descrito la neuropatía del ciático y del femoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">45</a>. Son factores de riesgo para la lesión del nervio peroneo: las deformidades en valgo y la contractura en flexión de la rodilla prequirúrgicas, la neuropatía previa, la presencia de hematoma y utilización del torniquete de isquemia en una duración mayor a 120min. El cuadro clínico transita desde una parálisis motora del nervio peroneo hasta un síndrome regional complejo que, normalmente, se resuelve de forma espontánea en pocos días o, en algunos casos, semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">46</a>.Otra lesión que se puede producir con relativa frecuencia durante una ATR mediante una incisión cutánea estándar en la línea media es la transección de la rama infrapatelar del nervio safeno o de algunas de sus ramas terminales. Esto suele dar lugar a un área de entumecimiento en la distribución del nervio, distal al punto de sección nerviosa. Ocasionalmente, puede ocasionar dolor neuropático, que puede aparecer con la flexión de la rodilla o al subir escaleras, o incluso, un neuroma doloroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">47</a>.En general, la cirugía previa es un factor de riesgo para el dolor postoperatorio, y tanto la artroscopia como la reconstrucción de los ligamentos se han vinculado a la realización de una ATR más precoz. Sin embargo, ningún estudio ha investigado la asociación entre la artroscopia previa y el dolor crónico posterior a la ATR. Por otro lado, la cirugía de revisión después de la ATR se asocia con un mayor riesgo de dolor postoperatorio crónico, una menor calidad de vida, funcionalidad y satisfacción en comparación con la ATR primaria. Aproximadamente el 50% de los pacientes con artrosis que se someten a una cirugía de revisión por dolor, continuarán teniendo y, a menudo, más severo que el que tenían inicialmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">48</a>.Factores anestésicosLa decisión de la técnica anestésica a utilizar (anestesia general o neuroaxial), depende de un gran número de factores entre los que se incluyen el tratamiento anticoagulante, la reserva cardiopulmonar, las preferencias del paciente y los protocolos de cada institución. No existe un consenso sobre la superioridad de una técnica respecto a la otra, pero la evidencia reciente indica que la anestesia neuroaxial está asociada con una menor morbimortalidad y estancia hospitalaria. No obstante, las técnicas anestésicas (bloqueos nerviosos y manejo de vía aérea) y los fármacos utilizados (halogenados, anestesia total intravenosa) pueden modificar dichos resultados. Por ejemplo, se ha observado que cuando la anestesia general se basa en una técnica total intravenosa mediante TCI (Target-Controlled Infusion) de propofol y remifentanilo, los pacientes presentan menos náuseas y vómitos, disminuyendo el tiempo hasta la deambulación y la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">49</a>.Además, a fecha de hoy no existen datos que indiquen que una técnica anestésica intraoperatoria, más allá de un correcto manejo analgésico, tenga un efecto preventivo en el desarrollo de DPP tras la ATR. Por ello la selección de una técnica u otra dependerá de una decisión individualizada en cada paciente.Cabe hace una mención especial a la administración intraoperatoria intratecal de morfina. Aunque se conoce su potencial papel en la analgesia postoperatoria y su utilización a dosis bajas podría disminuir el riesgo de efectos secundarios (prurito, náuseas y vómitos o depresión respiratoria), en el caso de la ATR no existe evidencia sobre su superioridad a otras técnicas locorregionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">50–52</a>.Por ello, y teniendo en cuenta el potencial riesgo de efectos adversos, no se contempla como primera opción en las guías clínicas sobre el manejo anestésico de la ATR y se requiere mayor investigación para conocer el impacto que podría tener en los programas «fast-track» de ATR y su papel en la prevención del DPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">53</a>.Factores postoperatoriosControl del dolor agudo postoperatorioEl dolor agudo en las primeras 72h del postoperatorio de la ATR está relacionado con el desarrollo de DPP. Buvanendran et al. observaron este hallazgo a los 6 meses después de la ATR, utilizando el índice de WOMAC. Los autores incidieron en que el estudio demostraba que para limitar el papel de factores asociados al DPP inmodificables, como la genética, deben desarrollarse estrategias analgésicas más adecuadas y realizar intervenciones en el preoperatorio sobre la ansiedad y la catastrofización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">54</a>.Programas ERAS (enhanced recovery after surgery))La cirugía «fast-track» y los programas ERAS tienen como objetivo la recuperación funcional y la disminución del dolor postoperatorio de la forma más rápida posible. Ello requiere un esfuerzo multidisciplinar que ha conseguido disminuir las complicaciones postoperatorias y la morbimortalidad asociada a la cirugía. Los programas ERAS implican diversos procesos en el perioperatorio del paciente: educación y preparación preoperatorias (tratamiento de la anemia, la diabetes mellitus, la desnutrición y el tabaquismo), cirugía mínimamente invasiva, técnicas anestésicas y analgésicas multimodales y la rehabilitación precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">55</a>.Además del manejo de las expectativas del paciente, la identificación de pacientes con comorbilidades psiquiátricas, catastrofismo o dolor crónico (con o sin tratamiento con opioides asociado) son componentes esenciales de los programas para mejorar la satisfacción del paciente y evitar la aparición de DPP. No obstante, en la actualidad aún no existen evidencia del potencial impacto que tienen los programas ERAS en la aparición de DPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">55</a>.FisioterapiaLa fisioterapia en las primeras 24h del postoperatorio ha demostrado disminuir la estancia hospitalaria e incluso el dolor tras la cirugía y el consumo de opioides, por lo que son también un ítem fundamental de los programas ERAS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">55,56</a>.No hay consenso sobre cuál es la duración, la frecuencia o la intensidad con las que se debe realizar tras la ATR. Existe evidencia del efecto que tienen protocolos que se centran en realizar actividades concretas (por ejemplo «caminar» o «subir escaleras») en el DPP tras ATR sobre ejercicios específicos de potenciación del rango de movimiento, la propiocepción o la función muscular. Sin embargo, se requiere más investigación que se centre en este posible resultado y del beneficio que puede tener el realizar la rehabilitación en el domicilio con soporte del fisioterapeuta respecto a realizarla de forma hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">57</a>.La fisioterapia y los ejercicios físicos preoperatorios, englobados en el concepto de «prehabilitación», pueden disminuir la morbimortalidad en ciertas poblaciones de pacientes quirúrgicos, mejorando el funcionalismo preoperatorio. La evidencia en los pacientes candidatos a ATR es limitada y los estudios disponibles no han demostrado beneficios clínicamente relevantes en el funcionalismo, la calidad de vida o el dolor después de la cirugía. La causa es la dificultad para realizar ejercicio físico en aquellos pacientes con artrosis más avanzada y mayor número de comorbilidades siendo este subgrupo de pacientes los que más beneficio obtendrían. Por ello se requiere más investigación para conocer el impacto que puede tener la prehabilitación en los pacientes candidatos a ATR y en el desarrollo de DPP posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">55</a>.Técnicas analgésicasLos protocolos analgésicos multimodales se basan en la inhibición de la señal dolorosa desde los nociceptores periféricos hasta el sistema nervioso central. Para ello, se utilizan analgésicos orales, analgésicos intravenosos, coadyuvantes analgésicos, las técnicas de anestesia regional, la infiltración local quirúrgica y métodos no farmacológicos.La anestesia locorregional tiene un papel fundamental y se centra en esquemas en los que se combina la infiltración periarticular local (infiltración local analgésica) o bloqueos nerviosos periféricos distales con la realización de un bloqueo del canal de los aductores (con o sin catéter). Dichos abordajes distales integran el IPACK (Interspace between the popliteal artery and capsule of the posterior knee block), los bloqueos del nervio tibial de forma selectiva y el bloqueo de los nervios geniculados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">58,59</a>. Pese a que no existe evidencia sólida sobre su superioridad analgésica, sí se ha demostrado que ocasionan menor parálisis muscular y que son igual de efectivos que los bloqueos del nervio femoral y del nervio ciático en la ATR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">60</a>.En el período perioperatorio de la ATR, buscando realizar un tratamiento multimodal mediante diferentes dianas farmacológicas, se han utilizado fármacos como la dexmedetomidina, la dexametasona, el paracetamol, los antiinflamatorios no esteroideos, la ketamina y los gabapentinoides. No obstante, el grado de evidencia sobre la utilidad de estos fármacos en la prevención del DPP es bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">61</a>.La dexmedetomidina es un agonista adrenérgico alfa-2 que, cuando se utiliza como coadyuvante anestésico, prolonga la duración de la analgesia, disminuye los requerimientos de opioides y la incidencia de delirio en el postoperatorio. Sin embargo, aunque su utilización intraoperatoria podría ser eficaz para prevenir el dolor crónico posquirúrgico, por su efecto antiinflamatorio y antisensibilizante, no existe evidencia en la actualidad de este beneficio en la ATR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705">62,63</a>.La dexametasona es un corticosteroide de acción prolongada usado ampliamente en el entorno perioperatorio como componente de los esquemas analgesia multimodal (a dosis intermedias) y como antiemético (a dosis bajas). En la ATR se ha demostrado que disminuye el dolor postoperatorio y el consumo de opioides, así como la estancia hospitalaria sin aumentar la incidencia de complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">64,65</a>. No obstante, pese a su potencial papel en la neuroinflamación, con la evidencia actual no se puede recomendar su uso para la prevención del dolor crónico posquirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">66</a>.El paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos son componentes esenciales en el tratamiento multimodal postoperatorio de la ATR. Además, la administración de ambos tiene un efecto sinérgico, disminuyendo el consumo de opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">67</a>. Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa tipo 2 inducible surgieron como alternativa al presentar menos efectos secundarios gastrointestinales y afectar mínimamente a la cascada de la coagulación. Además, se ha demostrado que no aumentan los déficits de la osteointegración o el sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">68</a>. Aunque podrían tener un beneficio teórico disminuyendo la hiperalgesia secundaria y la sensibilización central, no existe evidencia de que su administración en el postoperatorio pueda disminuir el riesgo de dolor crónico posquirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">69</a>.Una dosis subanestésica de ketamina tiene un efecto analgésico potente, disminuyendo el dolor agudo y el consumo de opioides en el postoperatorio de la ATR. Además, podría tener un papel relevante en la prevención del dolor crónico posquirúrgico, pero se requieren estudios centrados en resultados clínicamente relevantes y estratificados por dolor y sensibilización central prequirúrgicos para poder determinarlo. En el caso del dolor crónico tras ATR, existe evidencia limitada que muestra una disminución del dolor neuropático a los 12 meses tras la cirugía en los pacientes que recibieron ketamina en la cirugía y en las primeras 48h mediante una perfusión continua. No obstante, se requieren más estudios que estratifiquen su beneficio en el desarrollo de DPP en función de dolor y sensibilización central prequirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">55,70</a>.Buvanendran et al. observaron que la administración perioperatoria de pregabalina en pacientes candidatos a ATR de puede disminuir la incidencia de dolor neuropático a los 3 y 6 meses tras la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">6</a>. No obstante, debe tenerse precaución cuando se coadministran gabapentinoides con opioides dado que, recientemente, se ha observado un incremento de las complicaciones respiratorias postoperatorias tras artroplastias primarias de rodilla y cadera. Por ello, y al existir discrepancia sobre su efecto beneficioso en el dolor agudo postoperatorio, no forma parte del tratamiento de primera línea del manejo «fast-track» de la ATR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">53,71–73</a>.De forma similar, la duloxetina podría reducir los efectos de la sensibilización central asociada al daño tisular asociado a la ATR, pero la evidencia actual muestra que, aunque podría tener un efecto ahorrador de opioides, no ofrece ningún beneficio analgésico después de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">74</a>. Sin embargo, cuando se administra a pacientes con criterios de sensibilización central, medidos por la escala CSI (Central sensitization inventory), podría mejorar la intensidad del dolor y la calidad de la recuperación a partir de las 2 semanas del postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">75</a>.La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (Transcutaneous electrical nerve stimulation o TENS) tiene un efecto analgésico en el postoperatorio inmediato de la ATR disminuyendo el consumo de opioides de rescate y podría mejorar el control del dolor a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775">76,77</a>.Por otro lado, la acupuntura y la crioterapia podrían ser eficaces en el control del dolor en el postoperatorio inmediato, consiguiendo disminuir la necesidad de opioides. Respecto a la utilización de dispositivos de movimientos continuos pasivos (Continuous passive motion o CPM), aunque podrían disminuir el consumo de opioides en el postoperatorio, parecen no tener beneficios en la funcionalidad, el dolor y la calidad de vida tras la ATR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">77</a>.Factores inflamatoriosLa artrosis se asocia a menudo con cambios inflamatorios en la articulación como la sinovitis, y la inflamación se considera un factor de riesgo para la progresión de la artrosis. Se sabe que una lesión periférica puede llevar a una inflamación local y a un incremento de la IL-1β, IL-6, IL-8, y el TNF-α, ocasionando un aumento de la sensibilización periférica al dolor. Por otro lado, se ha demostrado que el aumento de los niveles preoperatorios de TNF-α, la metaloproteinasa-13 de la matriz (MMP-13) y la IL-6 en el líquido sinovial se asocian con una mayor incidencia de dolor crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">78</a>.Las infecciones de las articulaciones periprotésicas son poco frecuentes (0-2,4%), pero se asocian con dolor intenso, déficit de funcionalidad, mala calidad de vida y muerte en casos graves. Existen infecciones con buena respuesta a la cirugía de revisión, que puede comportar un desbridamiento o un recambio protésico, con buenos resultados funcionales, de manera similar a los recambios protésicos asépticos. Sin embargo, aquellas infecciones crónicas, que requieren múltiples cirugías, generalmente se asocian a un mayor riesgo de dolor postoperatorio crónico, una menor calidad de vida y una mayor sensibilización al dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">78</a>.Por otro lado, el tabaquismo, el índice de masa corporal superior a 30kg/m2, la diabetes, la depresión, la fragilidad y el uso de corticosteroides están asociados con un alto riesgo de infección periprotésica por lo que su identificación precoz de cara a intervenciones correctoras podría disminuir el riesgo de infección periprotésica y por tanto el dolor postoperatorio crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">79</a>.ConclusionesLa ATR es la cirugía con ingreso más frecuente en nuestro país. Se estima que en 2030 se cuadruplicará el número de procedimientos, fundamentalmente por aumento de los factores de riesgo para desarrollar osteoartritis de rodilla. Más de un 20% de los pacientes intervenidos experimentaran una persistencia del dolor que afectará a su calidad de vida.La identificación preoperatoria del grupo de pacientes de riesgo para desarrollar prótesis dolorosa puede ser relevante de cara a valorar si el paciente se beneficiará realmente de la cirugía o será más recomendable un tratamiento conservador. Otra estrategia sería la de prevenir y revertir aquellos factores asociados al DPP. En este sentido, el diseño de programas de medicina perioperatoria multimodal (prehabilitación) podría tener interés creciente en el futuro al permitir monitorizar estrechamente a este grupo de riesgo a lo largo del proceso quirúrgico con el fin de prevenir la aparición de DPP.Conflicto de interesesNinguno." 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Estadísticas

Artículo especial

Papel de la medicina perioperatoria en la prevención de la prótesis de rodilla dolorosa

T. Cuñata,

Autor para correspondencia

cunat@clinic.cat

Autor para correspondencia.

, J.C. Martínez-Pastorb, C. Dürstelera, C. Hernándezc, X. Sala-Blancha

a Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del dolor, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España

b Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España

c Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España

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bien para evitar los costes del procedimiento&#44; bien para optimizar a los pacientes y corregir estos factores predisponentes&#44; con el objetivo de reducir la incidencia de dolor cr&#243;nico posquir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar la indicaci&#243;n de una cirug&#237;a de ATR&#44; cl&#225;sicamente&#44; se toman en cuenta un conjunto de variables tales como la calidad de vida&#44; las expectativas&#44; las patolog&#237;as asociadas&#44; los recursos psicol&#243;gicos y estrategias de afrontamiento al dolor&#44; las demandas funcionales y los factores t&#233;cnicos y riesgo de infecci&#243;n&#59; sin embargo a&#250;n no se hallan bien establecidos los factores de riesgo que confieren vulnerabilidad para desarrollar una pr&#243;tesis dolorosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la presente revisi&#243;n es aportar una visi&#243;n del estado actual del conocimiento sobre las causas determinantes del desarrollo de una pr&#243;tesis dolorosa&#44; espec&#237;ficamente de aquellos aspectos identificables y mejorables perioperatoriamente&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de b&#250;squeda consisti&#243; en una revisi&#243;n no sistem&#225;tica de estudios publicados en Pubmed y ScienceDirect&#59; la b&#250;squeda incluye todos los estudios publicados en ingl&#233;s hasta el 15 de mayo de 2020 que son estudios cl&#237;nicos y epidemiol&#243;gicos&#44; revisiones sistem&#225;ticas&#44; revisiones descriptivas&#44; documentos de consenso&#44; reuniones de expertos y metaan&#225;lisis&#46; Los t&#233;rminos empleados fueron&#58; &#171;total knee arthroplasty&#187;&#44; &#171;chronic postsurgical knee pain&#187;&#44; &#171;risk factors&#187;&#46; No se acot&#243; por fechas&#44; debido a la escasez de art&#237;culos con visi&#243;n interdisciplinar enmarcados en la pr&#225;ctica anest&#233;sica perioperatoria de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Definiciones y desarrollo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor agudo postoperatorio se asocia inevitablemente al da&#241;o tisular y a la inflamaci&#243;n posquir&#250;rgica&#46; Pasada esta fase de reparaci&#243;n&#44; el dolor debe desaparecer de forma completa&#46; En ocasiones&#44; el dolor puede continuar&#44; dando lugar al denominado dolor posquir&#250;rgico persistente &#40;DPP&#41; o dolor cr&#243;nico postoperatorio&#46; Este evento se ha definido&#44; de forma arbitraria&#44; como aquel que dura m&#225;s all&#225; de los 3 meses tras la intervenci&#243;n y que afecta a la calidad de vida del paciente&#46; Para su diagn&#243;stico&#44; deben descartarse causas org&#225;nicas de dolor persistente como la disfunci&#243;n prot&#233;sica o la infecci&#243;n&#46; El cuadro cl&#237;nico est&#225; dominado por dolor&#44; tanto en reposo como en movimiento&#44; referido a la zona de la incisi&#243;n y a los tejidos adyacentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de da&#241;o nervioso durante la cirug&#237;a&#44; puede aparecer dolor neurop&#225;tico&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">International Association for the Study of Pain</span> &#40;IASP&#41; define el dolor neurop&#225;tico como aquel causado por una lesi&#243;n o una enfermedad del sistema nervioso somatosensorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; A pesar de que la lesi&#243;n nerviosa puede ser frecuente&#44; no siempre se asocia al desarrollo de dolor neurop&#225;tico&#46; Sin embargo&#44; puede llegar a un 12&#44;7&#37; del total de pacientes a los que se realiza una ATR a los 6 meses tras las intervenci&#243;n quir&#250;rgica y requiere un diagn&#243;stico y tratamiento multidisciplinares &#40;no farmacol&#243;gico&#44; farmacol&#243;gico y&#47;o intervencionista&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe cada vez m&#225;s evidencia sobre los factores que se asocian al desarrollo de dolor persistente tras la artroplastia primaria de rodilla o DPP&#46; Estos forman parte del contexto del procedimiento perioperatorio &#40;preoperatorio&#44; intraoperatorio y postoperatorio&#41; y se agrupan en diferentes dimensiones&#58; gen&#233;ticas&#44; demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas&#44; quir&#250;rgicas&#44; analg&#233;sicas&#44; inflamatorias y psicol&#243;gicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Factores preoperatorios</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Factores gen&#233;ticos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gen&#243;mica es un campo en constante evoluci&#243;n en la medicina del dolor&#44; aunque su papel a&#250;n no est&#225; claramente establecido en el desarrollo de DPP&#46; Si bien cada vez existe mayor conocimiento sobre las cascadas de se&#241;ales biol&#243;gicas responsables de la transici&#243;n del dolor agudo al cr&#243;nico despu&#233;s de la ATR&#44; a&#250;n se desconoce cu&#225;les son las huellas gen&#233;ticas concretas y su peso relativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han encontrado asociaciones entre variaciones al&#233;licas del gen de la catecol-0-metiltransferasa y la presencia de DPP y entre los genes KCNJ6&#44; que codifica para la prote&#237;na GIRK <span class="elsevierStyleItalic">&#40;G-protein-activated inwardly-rectifying potassium channels&#41;</span>&#44; y OPRM1 con un mayor requerimiento de opioides en el postoperatorio de la ATR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de enfermedades que cursan con procesos de sensibilizaci&#243;n central&#44; como la fibromialgia&#44; son un factor de riesgo claro para la aparici&#243;n de DPP y&#44; aunque sabemos que en su patog&#233;nesis intervienen de forma determinante factores ambientales&#44; se han encontrado polimorfismos asociados a su desarrollo como los del receptor 5-HT2A&#44; el transportador de la serotonina&#44; el receptor 4 de la dopamina y la catecol-0-metiltransferasa&#46; Otros genes cuyos polimorfismos se han ligado a la aparici&#243;n de sensibilizaci&#243;n central son GARB3&#44;TAAR1&#44; GBP1&#44;RGS4&#44;CNR1&#44;GRIA4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; los genes que codifican TRPV4 <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Transient receptor potential cation channel&#44; subfamily V&#44; member 4&#41;</span> e IL1RN <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Interleukin 1 Receptor Antagonist&#41;</span> se han asociado con la perdida de cart&#237;lago y mala evoluci&#243;n de la artrosis y se sabe que tienen un papel en la nociocepci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Las citosinas interleucina &#40;IL&#41;-1 e IL-6 y la prote&#237;na factor de necrosis tumoral &#945; &#40;TNF-&#945;&#41; est&#225;n relacionadas con el dolor articular&#46; Por ejemplo&#44; los niveles elevados preoperatorios sinoviales de TNF-&#945; se han ligado a la aparici&#243;n de dolor subagudo o subcr&#243;nico a las 6 semanas despu&#233;s de la ATR&#46; Adem&#225;s&#44; IL-8 y otras citosinas se han correlacionado de forma positiva con la oste&#243;lisis despu&#233;s de la ATR&#46; La oste&#243;lisis puede provocar dolor mec&#225;nico al fracasar la fijaci&#243;n del implante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudiando el perfil de expresi&#243;n del ARN se ha descubierto que las v&#237;as biol&#243;gicas de los genes que codifican las prote&#237;nas involucradas en la angiog&#233;nesis&#44; apoptosis&#44; adhesi&#243;n celular&#44; citoesqueleto&#44; osificaci&#243;n&#44; prote&#243;lisis&#44; diferenciaci&#243;n celular&#44; producci&#243;n de matriz extracelular&#44; quimiocinas&#44; citocinas y enzimas tienen una mayor expresi&#243;n en pacientes con artrosis&#46; Es probable que los factores epigen&#233;ticos tambi&#233;n desempe&#241;en un papel en la aparici&#243;n de DPP por lo que los avances futuros en el an&#225;lisis del genoma&#44; el transcriptoma y el proteoma puedan permitir estrategias individualizadas en el per&#237;odo perioperatorio para su prevenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Factores demogr&#225;ficos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una asociaci&#243;n entre el g&#233;nero femenino y el riesgo de desarrollar DPP tras la artroplastia primaria de rodilla&#46; Sin embargo&#44; es discutible puesto que este riesgo disminuye cl&#237;nica y estad&#237;sticamente de forma significativa cuando&#44; utilizando m&#233;todos anal&#237;ticos multivariantes&#44; se consideran la intensidad del dolor preoperatorio y la catastrofizaci&#243;n del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad m&#225;s temprana &#40;menor a 65 a&#241;os&#41; en la cirug&#237;a de ATR tambi&#233;n es un factor de riesgo de DPP&#44; as&#237; como un mayor consumo de opioides y una peor calidad de vida a los 6 meses despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; respecto a la de antes de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha relacionado un mayor &#237;ndice de masa corporal con un aumento en el riesgo para desarrollar DPP&#44; aunque s&#237; se ha relacionado con el desarrollo de artrosis de rodilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En el estudio realizado por Hamdi et al&#46;&#44; se observ&#243; que la cirug&#237;a bari&#225;trica mejora la funcionalidad de la rodilla a los 3 meses&#46; Sin embargo&#44; al aumentar tras la cirug&#237;a el ejercicio de impacto&#44; asociando p&#233;rdida de masa magra&#44; no se observ&#243; una reducci&#243;n del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores socioecon&#243;micos tambi&#233;n pueden desempe&#241;ar un papel importante en el aumento del riesgo para desarrollar DPP&#46; Se ha observado que las comunidades con altos niveles de pobreza son m&#225;s propensas a tener mayor dolor y presentar una disminuci&#243;n funcional a los 2 a&#241;os despu&#233;s de la ATR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el estr&#233;s asociado a esta situaci&#243;n tiene efectos sobre la salud psicol&#243;gica y la catastrofizaci&#243;n del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Factores cl&#237;nicos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia y gravedad de las comorbilidades m&#233;dicas preoperatorias en el DPP tras la ATR ha sido demostrada en m&#250;ltiples estudios&#46; Una de las herramientas utilizadas para medir el potencial impacto de las comorbilidades en DPP es el &#237;ndice de Deyo-Charlson&#46; La cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y la insuficiencia card&#237;aca congestiva &#40;ambas categor&#237;as del &#237;ndice de Deyo-Charlson&#41;&#44; adem&#225;s de la ansiedad y la depresi&#243;n&#44; han demostrado tener capacidad predictiva en el desarrollo de DPP&#46; Sin embargo a&#250;n no existen datos concluyentes sobre qu&#233; peso tienen en la estratificaci&#243;n del riesgo de dolor posquir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado que la severidad del dolor prequir&#250;rgico es uno de los principales factores de riesgo para la aparici&#243;n de dolor persistente tras la cirug&#237;a prot&#233;sica de rodilla y cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El dolor en pacientes afectos de osteoartritis de rodilla se ha valorado utilizando m&#250;ltiples escalas&#46; Entre ellas destacan&#58; la subescala de dolor <span class="elsevierStyleItalic">Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index</span> &#40;WOMAC&#41;&#59; la puntuaci&#243;n de dolor de la <span class="elsevierStyleItalic">Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score</span>&#59; la dimensi&#243;n del dolor de la <span class="elsevierStyleItalic">Oxford Knee Score</span>&#59; la evaluaci&#243;n de la intensidad del dolor comunicada por el paciente&#44; mediante la <span class="elsevierStyleItalic">Visual Analogue Scale</span> &#40;VAS&#41; o la <span class="elsevierStyleItalic">Numeric Rating Scale</span> &#40;NRS&#41;&#59; y medidas cualitativas definidas durante entrevistas cl&#237;nicas&#46; A pesar de ello&#44; a&#250;n no se ha definido con precisi&#243;n la capacidad predictiva de estos test preoperatorios para la toma de decisiones cl&#237;nicas&#44; ni para estimar qu&#233; pacientes realmente padecer&#225;n DPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido que el dolor cr&#243;nico puede causar una sensibilizaci&#243;n perif&#233;rica y central&#46; Se han identificado caracter&#237;sticas de sensibilizaci&#243;n central en casi todas las patolog&#237;as que cursan con dolor cr&#243;nico&#44; y se considera la principal causa subyacente del dolor en enfermedades como la fibromialgia&#46; La sensibilizaci&#243;n central se caracteriza neurofisiol&#243;gicamente por una disminuci&#243;n del umbral de descarga de las fibras nociceptivas frente a un est&#237;mulo doloroso&#44; al aumento de descarga ante el est&#237;mulo e incluso la descarga espont&#225;nea&#46; Cl&#237;nicamente&#44; est&#225; relacionado con la hiperalgesia generalizada y la alodinia&#46; La evidencia actual indica que este proceso es producto de la neuroinflamaci&#243;n del sistema nervioso central y perif&#233;rico&#46; La neuroinflamaci&#243;n se caracteriza por un aumento de la permeabilidad vascular&#44; infiltraci&#243;n leucocitaria&#44; activaci&#243;n de las c&#233;lulas gliales y astrocitos espinales&#46; Esto resulta en la secreci&#243;n de citosinas y quimiocinas que act&#250;an como neuromoduladores y que inducen la sensibilizaci&#243;n en las sinapsis excitadoras &#40;facilitaci&#243;n&#41; o inhibidoras &#40;desinhibici&#243;n&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; estos mediadores podr&#237;an actuar en varios segmentos espinales m&#225;s all&#225; de la localizaci&#243;n inicial de la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; existe evidencia cl&#237;nica de la asociaci&#243;n de la alodinia mec&#225;nica y la hiperalgesia t&#233;rmica prequir&#250;rgicas&#44; medidas mediante test sensoriales cuantitativos&#44; y el desarrollo de DPP en pacientes a los que se les realiza una ATR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; Esto est&#225; respaldado con estudios de neuroimagen&#44; mediante resonancia magn&#233;tica funcional&#44; en los que se muestran cambios en la materia gris del cerebro en las regiones de procesamiento del dolor que indican desequilibrios neuroqu&#237;micos y alteraciones de la conectividad de la red cerebral en reposo entre las &#225;reas pronociceptivas y antinociceptivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la distribuci&#243;n del dolor puede influir en la aparici&#243;n de DPP&#46; Se ha observado que la presencia en el preoperatorio de dolor generalizado&#44; otras etiolog&#237;as de dolor cr&#243;nico&#44; dolor en la rodilla contralateral y el dolor lumbar concomitante est&#225;n asociadas con un mayor riesgo de DPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;34</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con opioides puede inducir tolerancia &#40;necesidad de aumentar progresivamente la dosis de opioide para mantener el mismo efecto analg&#233;sico&#41; e hiperalgesia &#40;incremento de dolor ante un est&#237;mulo doloroso&#41;&#46; El consumo preoperatorio de opioides se ha relacionado con una mayor demanda de medicaci&#243;n analg&#233;sica opioide en el postoperatorio inmediato y a los 12 meses&#44; as&#237; como un mayor tiempo para disminuir el consumo diario a los niveles basales preoperatorios&#46; Adem&#225;s&#44; la hiperalgesia se ha definido como un factor de riesgo para presentar DPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;35</span></a>&#46; Por otro lado&#44; podr&#237;a incrementar el riesgo de presentar complicaciones en el postoperatorio&#44; y finalmente&#44; se ha asociado a peores resultados funcionales tras la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La severa afectaci&#243;n de la funci&#243;n f&#237;sica&#44; definida por la subescala de funci&#243;n del &#237;ndice WOMAC&#44; y el dolor intenso en movimiento antes de la cirug&#237;a&#44; pueden predisponer el desarrollo de DPP&#46; Aunque podr&#237;a sugerir que una intervenci&#243;n quir&#250;rgica precoz podr&#237;a proteger contra el desarrollo posterior de DPP&#44; no existen puntos de corte en t&#233;rminos de funci&#243;n o s&#237;ntomas y la indicaci&#243;n deber&#237;a fundamentarse en una valoraci&#243;n global del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Factores psicol&#243;gicos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de factores psicol&#243;gicos como la ansiedad&#44; la depresi&#243;n y respuestas desadaptativas&#44; como la catastrofizaci&#243;n&#44; se han identificado como predictores independientes para el desarrollo de DPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Precisamente&#44; los programas de cirug&#237;a &#171;fast-track&#187;&#44; y m&#225;s recientemente los programas de prehabilitaci&#243;n&#44; tienen como uno de sus objetivos la optimizaci&#243;n de aspectos psicol&#243;gicos del paciente en el per&#237;odo perioperatorio&#44; sobre todo en el preoperatorio&#44; incidiendo claramente en las expectativas del paciente y su actitud ante la intervenci&#243;n&#46; El objetivo es que&#44; mediante sesiones de educaci&#243;n e informaci&#243;n&#44; se consiga el empoderamiento del paciente y sea consciente del proceso&#44; pasando a ser un sujeto activo que debe trabajar en su recuperaci&#243;n y en solucionar su problema&#44; aumentando su motivaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Sin embargo&#44; aun no hay evidencia de &#171;bundles&#187; o conjuntos de intervenciones psicol&#243;gicas y su efecto en el DPP tras la ATR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La kinesiofobia se define como un miedo excesivo&#44; irracional y debilitante al movimiento y a la actividad f&#237;sica&#46; Con frecuencia&#44; es el resultado de un sentimiento de vulnerabilidad debido a una lesi&#243;n dolorosa&#46; La intervenci&#243;n con terapia cognitivo-conductual&#44; en un ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; en pacientes que padecen kinesiofobia despu&#233;s de la ATR mostr&#243; una mejor&#237;a en el dolor y en la percepci&#243;n de la funci&#243;n de la rodilla a los 6 meses de la cirug&#237;a&#44; as&#237; como una disminuci&#243;n de los niveles de catastrofizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Factores intraoperatorios</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Factores quir&#250;rgicos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que factores quir&#250;rgicos como el aflojamiento as&#233;ptico&#44; el desgaste del polietileno&#44; la inestabilidad y la rigidez prot&#233;sica son causas tratables pero prevenibles de DPP&#46; Por ello se requieren procedimientos y esfuerzos para asegurar una alineaci&#243;n &#243;ptima y una tensi&#243;n uniforme en todo el rango de movimiento con el objetivo de disminuir su incidencia&#46; Una forma de mejorar la alineaci&#243;n del implante es utilizar la navegaci&#243;n por ordenador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra posible causa de DPP intraarticular puede tener origen a nivel femoropatelar&#46; Aunque en la mayor&#237;a de los casos no puede identificarse claramente&#44; puede deberse a una mala posici&#243;n del componente&#44; un &#171;maltracking&#187; o deslizamiento de la r&#243;tula&#44; una necrosis avascular de la r&#243;tula&#44; una fractura o el &#171;clunk&#187; o choque de la r&#243;tula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#171;maltracking&#187; o deslizamiento es una de las causas m&#225;s comunes de dolor postoperatorio tras ATR de etiolog&#237;a femoropatelar&#46; Por otro lado&#44; el &#171;clunk&#187; o choque rotuliano es menos frecuente y se explora mediante la hiperextensi&#243;n de la rodilla &#40;cuando se mueve m&#225;s all&#225; de los 30-45&#176; de su extensi&#243;n total&#41; con la identificaci&#243;n de un chasquido doloroso&#44; siempre palpable y a veces audible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necrosis avascular de la r&#243;tula es otra fuente de dolor anterior de rodilla despu&#233;s de una ATR&#44; aunque muy poco prevalente&#46; El suministro vascular de la r&#243;tula est&#225; compuesto por un anillo anastom&#243;tico peripatelar&#44; con contribuciones de los vasos geniculares superiores e inferiores medial y lateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o y la rotaci&#243;n adecuados del componente tibial son importantes para mantener la longevidad del implante y evitar complicaciones postoperatorias no deseadas&#44; como el deslizamiento patelar&#44; el pinzamiento de los tejidos&#44; el hundimiento del componente y el aflojamiento&#46; Un componente tibial de tama&#241;o inferior al normal puede carecer de suficiente apoyo cortical&#44; provocando que se subsienta y se afloje&#46; Por el contrario&#44; un componente tibial de gran tama&#241;o o la falta de coincidencia entre el implante y la superficie proximal de la tibia crean una sobrecarga de la placa base de la tibia&#46; Esto tiene una incidencia cercana al 13&#37;&#44; tras la cirug&#237;a de ATR&#44; lo que puede provocar un pinzamiento de los tejidos blandos y dolor postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor popl&#237;teo despu&#233;s de la ATR se trata&#44; en la mayor&#237;a de las veces&#44; de un dolor referido&#44; con su origen a nivel femoropatelar&#46; En raras ocasiones se produce por el pinzamiento o el chasquido del tend&#243;n en el osteofito lateral residual o en los componentes de los c&#243;ndilos laterales prominentes del f&#233;mur&#46; Ante su sospecha se puede realizar una infiltraci&#243;n con anestesia local de forma ecoguiada con fin diagn&#243;stico y terap&#233;utico&#46; Si el tratamiento conservador no logra aliviar el dolor&#44; se puede realizar una liberaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; mediante una t&#233;cnica abierta o artrosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones nerviosas tras la ATR tienen una incidencia del 0&#44;3-1&#44;3&#37;&#46; La lesi&#243;n del nervio peroneo es la m&#225;s frecuente&#44; aunque tambi&#233;n se ha descrito la neuropat&#237;a del ci&#225;tico y del femoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Son factores de riesgo para la lesi&#243;n del nervio peroneo&#58; las deformidades en valgo y la contractura en flexi&#243;n de la rodilla prequir&#250;rgicas&#44; la neuropat&#237;a previa&#44; la presencia de hematoma y utilizaci&#243;n del torniquete de isquemia en una duraci&#243;n mayor a 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; El cuadro cl&#237;nico transita desde una par&#225;lisis motora del nervio peroneo hasta un s&#237;ndrome regional complejo que&#44; normalmente&#44; se resuelve de forma espont&#225;nea en pocos d&#237;as o&#44; en algunos casos&#44; semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra lesi&#243;n que se puede producir con relativa frecuencia durante una ATR mediante una incisi&#243;n cut&#225;nea est&#225;ndar en la l&#237;nea media es la transecci&#243;n de la rama infrapatelar del nervio safeno o de algunas de sus ramas terminales&#46; Esto suele dar lugar a un &#225;rea de entumecimiento en la distribuci&#243;n del nervio&#44; distal al punto de secci&#243;n nerviosa&#46; Ocasionalmente&#44; puede ocasionar dolor neurop&#225;tico&#44; que puede aparecer con la flexi&#243;n de la rodilla o al subir escaleras&#44; o incluso&#44; un neuroma doloroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la cirug&#237;a previa es un factor de riesgo para el dolor postoperatorio&#44; y tanto la artroscopia como la reconstrucci&#243;n de los ligamentos se han vinculado a la realizaci&#243;n de una ATR m&#225;s precoz&#46; Sin embargo&#44; ning&#250;n estudio ha investigado la asociaci&#243;n entre la artroscopia previa y el dolor cr&#243;nico posterior a la ATR&#46; Por otro lado&#44; la cirug&#237;a de revisi&#243;n despu&#233;s de la ATR se asocia con un mayor riesgo de dolor postoperatorio cr&#243;nico&#44; una menor calidad de vida&#44; funcionalidad y satisfacci&#243;n en comparaci&#243;n con la ATR primaria&#46; Aproximadamente el 50&#37; de los pacientes con artrosis que se someten a una cirug&#237;a de revisi&#243;n por dolor&#44; continuar&#225;n teniendo y&#44; a menudo&#44; m&#225;s severo que el que ten&#237;an inicialmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Factores anest&#233;sicos</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de la t&#233;cnica anest&#233;sica a utilizar &#40;anestesia general o neuroaxial&#41;&#44; depende de un gran n&#250;mero de factores entre los que se incluyen el tratamiento anticoagulante&#44; la reserva cardiopulmonar&#44; las preferencias del paciente y los protocolos de cada instituci&#243;n&#46; No existe un consenso sobre la superioridad de una t&#233;cnica respecto a la otra&#44; pero la evidencia reciente indica que la anestesia neuroaxial est&#225; asociada con una menor morbimortalidad y estancia hospitalaria&#46; No obstante&#44; las t&#233;cnicas anest&#233;sicas &#40;bloqueos nerviosos y manejo de v&#237;a a&#233;rea&#41; y los f&#225;rmacos utilizados &#40;halogenados&#44; anestesia total intravenosa&#41; pueden modificar dichos resultados&#46; Por ejemplo&#44; se ha observado que cuando la anestesia general se basa en una t&#233;cnica total intravenosa mediante TCI <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Target-Controlled Infusion&#41;</span> de propofol y remifentanilo&#44; los pacientes presentan menos n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; disminuyendo el tiempo hasta la deambulaci&#243;n y la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; a fecha de hoy no existen datos que indiquen que una t&#233;cnica anest&#233;sica intraoperatoria&#44; m&#225;s all&#225; de un correcto manejo analg&#233;sico&#44; tenga un efecto preventivo en el desarrollo de DPP tras la ATR&#46; Por ello la selecci&#243;n de una t&#233;cnica u otra depender&#225; de una decisi&#243;n individualizada en cada paciente&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe hace una menci&#243;n especial a la administraci&#243;n intraoperatoria intratecal de morfina&#46; Aunque se conoce su potencial papel en la analgesia postoperatoria y su utilizaci&#243;n a dosis bajas podr&#237;a disminuir el riesgo de efectos secundarios &#40;prurito&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos o depresi&#243;n respiratoria&#41;&#44; en el caso de la ATR no existe evidencia sobre su superioridad a otras t&#233;cnicas locorregionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;52</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; y teniendo en cuenta el potencial riesgo de efectos adversos&#44; no se contempla como primera opci&#243;n en las gu&#237;as cl&#237;nicas sobre el manejo anest&#233;sico de la ATR y se requiere mayor investigaci&#243;n para conocer el impacto que podr&#237;a tener en los programas &#171;fast-track&#187; de ATR y su papel en la prevenci&#243;n del DPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Factores postoperatorios</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Control del dolor agudo postoperatorio</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor agudo en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio de la ATR est&#225; relacionado con el desarrollo de DPP&#46; Buvanendran et al&#46; observaron este hallazgo a los 6 meses despu&#233;s de la ATR&#44; utilizando el &#237;ndice de WOMAC&#46; Los autores incidieron en que el estudio demostraba que para limitar el papel de factores asociados al DPP inmodificables&#44; como la gen&#233;tica&#44; deben desarrollarse estrategias analg&#233;sicas m&#225;s adecuadas y realizar intervenciones en el preoperatorio sobre la ansiedad y la catastrofizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Programas ERAS <span class="elsevierStyleItalic">&#40;enhanced recovery after surgery&#41;</span>&#41;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a &#171;fast-track&#187; y los programas ERAS tienen como objetivo la recuperaci&#243;n funcional y la disminuci&#243;n del dolor postoperatorio de la forma m&#225;s r&#225;pida posible&#46; Ello requiere un esfuerzo multidisciplinar que ha conseguido disminuir las complicaciones postoperatorias y la morbimortalidad asociada a la cirug&#237;a&#46; Los programas ERAS implican diversos procesos en el perioperatorio del paciente&#58; educaci&#243;n y preparaci&#243;n preoperatorias &#40;tratamiento de la anemia&#44; la diabetes mellitus&#44; la desnutrici&#243;n y el tabaquismo&#41;&#44; cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva&#44; t&#233;cnicas anest&#233;sicas y analg&#233;sicas multimodales y la rehabilitaci&#243;n precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del manejo de las expectativas del paciente&#44; la identificaci&#243;n de pacientes con comorbilidades psiqui&#225;tricas&#44; catastrofismo o dolor cr&#243;nico &#40;con o sin tratamiento con opioides asociado&#41; son componentes esenciales de los programas para mejorar la satisfacci&#243;n del paciente y evitar la aparici&#243;n de DPP&#46; No obstante&#44; en la actualidad a&#250;n no existen evidencia del potencial impacto que tienen los programas ERAS en la aparici&#243;n de DPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Fisioterapia</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisioterapia en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio ha demostrado disminuir la estancia hospitalaria e incluso el dolor tras la cirug&#237;a y el consumo de opioides&#44; por lo que son tambi&#233;n un &#237;tem fundamental de los programas ERAS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay consenso sobre cu&#225;l es la duraci&#243;n&#44; la frecuencia o la intensidad con las que se debe realizar tras la ATR&#46; Existe evidencia del efecto que tienen protocolos que se centran en realizar actividades concretas &#40;por ejemplo &#171;caminar&#187; o &#171;subir escaleras&#187;&#41; en el DPP tras ATR sobre ejercicios espec&#237;ficos de potenciaci&#243;n del rango de movimiento&#44; la propiocepci&#243;n o la funci&#243;n muscular&#46; Sin embargo&#44; se requiere m&#225;s investigaci&#243;n que se centre en este posible resultado y del beneficio que puede tener el realizar la rehabilitaci&#243;n en el domicilio con soporte del fisioterapeuta respecto a realizarla de forma hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisioterapia y los ejercicios f&#237;sicos preoperatorios&#44; englobados en el concepto de &#171;prehabilitaci&#243;n&#187;&#44; pueden disminuir la morbimortalidad en ciertas poblaciones de pacientes quir&#250;rgicos&#44; mejorando el funcionalismo preoperatorio&#46; La evidencia en los pacientes candidatos a ATR es limitada y los estudios disponibles no han demostrado beneficios cl&#237;nicamente relevantes en el funcionalismo&#44; la calidad de vida o el dolor despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46; La causa es la dificultad para realizar ejercicio f&#237;sico en aquellos pacientes con artrosis m&#225;s avanzada y mayor n&#250;mero de comorbilidades siendo este subgrupo de pacientes los que m&#225;s beneficio obtendr&#237;an&#46; Por ello se requiere m&#225;s investigaci&#243;n para conocer el impacto que puede tener la prehabilitaci&#243;n en los pacientes candidatos a ATR y en el desarrollo de DPP posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">T&#233;cnicas analg&#233;sicas</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los protocolos analg&#233;sicos multimodales se basan en la inhibici&#243;n de la se&#241;al dolorosa desde los nociceptores perif&#233;ricos hasta el sistema nervioso central&#46; Para ello&#44; se utilizan analg&#233;sicos orales&#44; analg&#233;sicos intravenosos&#44; coadyuvantes analg&#233;sicos&#44; las t&#233;cnicas de anestesia regional&#44; la infiltraci&#243;n local quir&#250;rgica y m&#233;todos no farmacol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia locorregional tiene un papel fundamental y se centra en esquemas en los que se combina la infiltraci&#243;n periarticular local &#40;infiltraci&#243;n local analg&#233;sica&#41; o bloqueos nerviosos perif&#233;ricos distales con la realizaci&#243;n de un bloqueo del canal de los aductores &#40;con o sin cat&#233;ter&#41;&#46; Dichos abordajes distales integran el IPACK <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Interspace between the popliteal artery and capsule of the posterior knee block&#41;</span>&#44; los bloqueos del nervio tibial de forma selectiva y el bloqueo de los nervios geniculados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a>&#46; Pese a que no existe evidencia s&#243;lida sobre su superioridad analg&#233;sica&#44; s&#237; se ha demostrado que ocasionan menor par&#225;lisis muscular y que son igual de efectivos que los bloqueos del nervio femoral y del nervio ci&#225;tico en la ATR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el per&#237;odo perioperatorio de la ATR&#44; buscando realizar un tratamiento multimodal mediante diferentes dianas farmacol&#243;gicas&#44; se han utilizado f&#225;rmacos como la dexmedetomidina&#44; la dexametasona&#44; el paracetamol&#44; los antiinflamatorios no esteroideos&#44; la ketamina y los gabapentinoides&#46; No obstante&#44; el grado de evidencia sobre la utilidad de estos f&#225;rmacos en la prevenci&#243;n del DPP es bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dexmedetomidina es un agonista adren&#233;rgico alfa-2 que&#44; cuando se utiliza como coadyuvante anest&#233;sico&#44; prolonga la duraci&#243;n de la analgesia&#44; disminuye los requerimientos de opioides y la incidencia de delirio en el postoperatorio&#46; Sin embargo&#44; aunque su utilizaci&#243;n intraoperatoria podr&#237;a ser eficaz para prevenir el dolor cr&#243;nico posquir&#250;rgico&#44; por su efecto antiinflamatorio y antisensibilizante&#44; no existe evidencia en la actualidad de este beneficio en la ATR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dexametasona es un corticosteroide de acci&#243;n prolongada usado ampliamente en el entorno perioperatorio como componente de los esquemas analgesia multimodal &#40;a dosis intermedias&#41; y como antiem&#233;tico &#40;a dosis bajas&#41;&#46; En la ATR se ha demostrado que disminuye el dolor postoperatorio y el consumo de opioides&#44; as&#237; como la estancia hospitalaria sin aumentar la incidencia de complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a>&#46; No obstante&#44; pese a su potencial papel en la neuroinflamaci&#243;n&#44; con la evidencia actual no se puede recomendar su uso para la prevenci&#243;n del dolor cr&#243;nico posquir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos son componentes esenciales en el tratamiento multimodal postoperatorio de la ATR&#46; Adem&#225;s&#44; la administraci&#243;n de ambos tiene un efecto sin&#233;rgico&#44; disminuyendo el consumo de opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa tipo 2 inducible surgieron como alternativa al presentar menos efectos secundarios gastrointestinales y afectar m&#237;nimamente a la cascada de la coagulaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; se ha demostrado que no aumentan los d&#233;ficits de la osteointegraci&#243;n o el sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Aunque podr&#237;an tener un beneficio te&#243;rico disminuyendo la hiperalgesia secundaria y la sensibilizaci&#243;n central&#44; no existe evidencia de que su administraci&#243;n en el postoperatorio pueda disminuir el riesgo de dolor cr&#243;nico posquir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una dosis subanest&#233;sica de ketamina tiene un efecto analg&#233;sico potente&#44; disminuyendo el dolor agudo y el consumo de opioides en el postoperatorio de la ATR&#46; Adem&#225;s&#44; podr&#237;a tener un papel relevante en la prevenci&#243;n del dolor cr&#243;nico posquir&#250;rgico&#44; pero se requieren estudios centrados en resultados cl&#237;nicamente relevantes y estratificados por dolor y sensibilizaci&#243;n central prequir&#250;rgicos para poder determinarlo&#46; En el caso del dolor cr&#243;nico tras ATR&#44; existe evidencia limitada que muestra una disminuci&#243;n del dolor neurop&#225;tico a los 12 meses tras la cirug&#237;a en los pacientes que recibieron ketamina en la cirug&#237;a y en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h mediante una perfusi&#243;n continua&#46; No obstante&#44; se requieren m&#225;s estudios que estratifiquen su beneficio en el desarrollo de DPP en funci&#243;n de dolor y sensibilizaci&#243;n central prequir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;70</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Buvanendran et al&#46; observaron que la administraci&#243;n perioperatoria de pregabalina en pacientes candidatos a ATR de puede disminuir la incidencia de dolor neurop&#225;tico a los 3 y 6 meses tras la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; No obstante&#44; debe tenerse precauci&#243;n cuando se coadministran gabapentinoides con opioides dado que&#44; recientemente&#44; se ha observado un incremento de las complicaciones respiratorias postoperatorias tras artroplastias primarias de rodilla y cadera&#46; Por ello&#44; y al existir discrepancia sobre su efecto beneficioso en el dolor agudo postoperatorio&#44; no forma parte del tratamiento de primera l&#237;nea del manejo &#171;fast-track&#187; de la ATR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;71&#8211;73</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma similar&#44; la duloxetina podr&#237;a reducir los efectos de la sensibilizaci&#243;n central asociada al da&#241;o tisular asociado a la ATR&#44; pero la evidencia actual muestra que&#44; aunque podr&#237;a tener un efecto ahorrador de opioides&#44; no ofrece ning&#250;n beneficio analg&#233;sico despu&#233;s de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Sin embargo&#44; cuando se administra a pacientes con criterios de sensibilizaci&#243;n central&#44; medidos por la escala CSI <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Central sensitization inventory&#41;</span>&#44; podr&#237;a mejorar la intensidad del dolor y la calidad de la recuperaci&#243;n a partir de las 2 semanas del postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimulaci&#243;n nerviosa el&#233;ctrica transcut&#225;nea &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Transcutaneous</span> electrical nerve <span class="elsevierStyleItalic">stimulation</span> o TENS&#41; tiene un efecto analg&#233;sico en el postoperatorio inmediato de la ATR disminuyendo el consumo de opioides de rescate y podr&#237;a mejorar el control del dolor a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la acupuntura y la crioterapia podr&#237;an ser eficaces en el control del dolor en el postoperatorio inmediato&#44; consiguiendo disminuir la necesidad de opioides&#46; Respecto a la utilizaci&#243;n de dispositivos de movimientos continuos pasivos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Continuous passive motion</span> o CPM&#41;&#44; aunque podr&#237;an disminuir el consumo de opioides en el postoperatorio&#44; parecen no tener beneficios en la funcionalidad&#44; el dolor y la calidad de vida tras la ATR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Factores inflamatorios</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artrosis se asocia a menudo con cambios inflamatorios en la articulaci&#243;n como la sinovitis&#44; y la inflamaci&#243;n se considera un factor de riesgo para la progresi&#243;n de la artrosis&#46; Se sabe que una lesi&#243;n perif&#233;rica puede llevar a una inflamaci&#243;n local y a un incremento de la IL-1&#946;&#44; IL-6&#44; IL-8&#44; y el TNF-&#945;&#44; ocasionando un aumento de la sensibilizaci&#243;n perif&#233;rica al dolor&#46; Por otro lado&#44; se ha demostrado que el aumento de los niveles preoperatorios de TNF-&#945;&#44; la metaloproteinasa-13 de la matriz &#40;MMP-13&#41; y la IL-6 en el l&#237;quido sinovial se asocian con una mayor incidencia de dolor cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones de las articulaciones periprot&#233;sicas son poco frecuentes &#40;0-2&#44;4&#37;&#41;&#44; pero se asocian con dolor intenso&#44; d&#233;ficit de funcionalidad&#44; mala calidad de vida y muerte en casos graves&#46; Existen infecciones con buena respuesta a la cirug&#237;a de revisi&#243;n&#44; que puede comportar un desbridamiento o un recambio prot&#233;sico&#44; con buenos resultados funcionales&#44; de manera similar a los recambios prot&#233;sicos as&#233;pticos&#46; Sin embargo&#44; aquellas infecciones cr&#243;nicas&#44; que requieren m&#250;ltiples cirug&#237;as&#44; generalmente se asocian a un mayor riesgo de dolor postoperatorio cr&#243;nico&#44; una menor calidad de vida y una mayor sensibilizaci&#243;n al dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el tabaquismo&#44; el &#237;ndice de masa corporal superior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; la diabetes&#44; la depresi&#243;n&#44; la fragilidad y el uso de corticosteroides est&#225;n asociados con un alto riesgo de infecci&#243;n periprot&#233;sica por lo que su identificaci&#243;n precoz de cara a intervenciones correctoras podr&#237;a disminuir el riesgo de infecci&#243;n periprot&#233;sica y por tanto el dolor postoperatorio cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusiones</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ATR es la cirug&#237;a con ingreso m&#225;s frecuente en nuestro pa&#237;s&#46; Se estima que en 2030 se cuadruplicar&#225; el n&#250;mero de procedimientos&#44; fundamentalmente por aumento de los factores de riesgo para desarrollar osteoartritis de rodilla&#46; M&#225;s de un 20&#37; de los pacientes intervenidos experimentaran una persistencia del dolor que afectar&#225; a su calidad de vida&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n preoperatoria del grupo de pacientes de riesgo para desarrollar pr&#243;tesis dolorosa puede ser relevante de cara a valorar si el paciente se beneficiar&#225; realmente de la cirug&#237;a o ser&#225; m&#225;s recomendable un tratamiento conservador&#46; Otra estrategia ser&#237;a la de prevenir y revertir aquellos factores asociados al DPP&#46; En este sentido&#44; el dise&#241;o de programas de medicina perioperatoria multimodal &#40;prehabilitaci&#243;n&#41; podr&#237;a tener inter&#233;s creciente en el futuro al permitir monitorizar estrechamente a este grupo de riesgo a lo largo del proceso quir&#250;rgico con el fin de prevenir la aparici&#243;n de DPP&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2021.03.011

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