Doble asistolia no fatal durante una intervención abierta de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal
A. Aginaga Badiola, B. Castellano Paulis, L. Esnaola Ormazabal, I. Zubelzu Jaca
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Donostia. San Sebastián.
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La analítica era normal excepto una glucemia de 126<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dL<span class="elsevierStyleSup">–1</span>. En el electrocardiograma (ECG) se apreciaba un ritmo sinusal a 64 latidos por minuto (lpm), un bloqueo de rama derecha de Haz de Hiss y un hemibloqueo anterior. En la radiografía de tórax se observaba una cardiomegalia grado I y en la radiografía lumbar una gran dilatación aneurismática de la aorta. La angioTC objetivó un AAA infrarrenal de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con trombo mural. La capacidad funcional se clasificó entre 4 y 7 METs.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidió cirugía abierta. Dio su consentimiento para entrar en el estudio POISE, ensayo clínico de fase III, internacional y multicéntrico a doble ciego, de metoprolol <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> placebo en pacientes de cirugía no cardiaca.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En quirófano se le monitorizó con pulsioximetría, ECG de 5 derivaciones con registro continuo del segmento ST y presión arterial incruenta.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inducción se realizó con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> de propofol, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ<span class="elsevierStyleItalic">g</span> kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> de fentanilo, 0,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> de cisatracurio y 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> de atropina. Tras la inducción presentó hipotensión desde 168/96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg a 80/40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg que respondió a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de efedrina. Se monitorizó presión cruenta y presión venosa central. La anestesia se mantuvo con fentanilo, cisatracurio y sevoflurano. Tras la heparinización y a las 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas del inicio de la disección, muy laboriosa, se pinzó la aorta infrarrenal. El paciente presentó una hipertensión mantenida que requirió nitroglicerina en perfusión hasta el pinzamiento aórtico, en que se produjo hipotensión que no respondió a la reposición de volemia y precisó perfusión de noradrenalina. Antes de despinzar se administró 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> de bicarbonato sódico 1 M. A los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos del inicio del pinzamiento aórtico se despinzó la extremidad inferior izquierda y a los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos la extremidad inferior derecha. Las pérdidas sanguíneas estimadas eran de 3–4 litros y la reposición consistió en 3.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de cristaloides, 1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de coloides, 4 unidades de concentrado de hematíes y 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de sangre recuperada. A los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos del último despinzamiento el paciente presentó parada cardiaca por asistolia precedida de bradicardia extrema y sin otros cambios en el ECG. Se inició reanimación cardiopulmonar (RCP) inmediata, siendo el <a name="p313"></a>ritmo de salida una taquicardia supraventricular a 120 lpm, con disminución del ST en la derivación II.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de la primera parada cardiaca, nuevo episodio de asistolia que también respondió a las maniobras de RCP.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se finalizó la intervención y se trasladó al paciente a la Unidad de Reanimación.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cifras de troponina T y CK-MB empezaron a aumentar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>). No hubo cambios del ST característicos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ecocardiografía transtorácica (ETT) se apreció un ventrículo izquierdo hipertrófico con hipoquinesia global. Se decidió añadir al tratamiento ácido acetil salicílico. Necesitó ventilación mecánica y apoyo inotrópico durante 3 días. Aunque la función renal se deterioró, con creatinina de 2,63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dL<span class="elsevierStyleSup">–1</span> en el segundo día del postoperatorio y las glucemias oscilaron entre 165 y 286<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dL<span class="elsevierStyleSup">–1</span> durante 3 días, el paciente evolucionó favorablemente y a los 8 días fue dado de alta a planta.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coronariografía demostró lesiones de un 50% en tronco coronario izquierdo, 30% en segmento proximal de descendente anterior, 100% del segmento proximal de la circunfleja y 100% del segmento medial de coronaria derecha, con fracción de eyección (FE) de un 40% e hipoquinesia severa del segmento diafragmático y moderada del segmento posterobasal. Una segunda ETT confirmó hipoquinesia severa póstero-inferior y el estudio con Tecnecio-99m demostró una necrosis inferior del 26% del miocardio ventricular izquierdo con un área isquémica perinecrótica del 7%.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de nuestro paciente pasó desapercibida una glucemia preoperatoria de 126<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg <span class="elsevierStyleItalic">dL</span><span class="elsevierStyleSup">−1</span>. La diabetes mellitus implicaba la práctica de pruebas preoperatorias no invasivas (recomendación de clase IIb y nivel de evidencia B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En los pacientes con AAA, las más usadas son la ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina y la gammagrafía con taliodipiridamol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se confirma la existencia de enfermedad coronaria debemos plantearnos hacer una revascularización o un tratamiento farmacológico con beta-bloqueantes y estatinas previo a la intervención.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al uso de beta-bloqueantes, la última guía de la ACC recomienda su uso (recomendación de clase I y nivel de evidencia B). Sin embargo, autores como Deveraux<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> consideran que hay que interpretar con cautela los resultados de los meta-análisis disponibles y que es necesario un ensayo clínico aleatorizado en una población más amplia. El centro coordinador del POISE en la Universidad McMaster de Ontario no nos autorizó a desenmascarar el tratamiento del paciente. Se trata de un estudio a doble ciego, que está todavía en curso. A nuestra pregunta de si podíamos abrir el sobre correspondiente al paciente en cuestión, nos contestaron que lo hiciéramos sólo en caso de que se produjera una demanda judicial.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revascularización coronaria previa a la intervención sigue en controversia. El estudio más reciente a este respecto es el de Landesberg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya han sido comunicadas anteriormente paradas cardiacas durante la cirugía de AAA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La ecocardiografía transesofágica (ETE) puede ser de gran ayuda para el diagnóstico etiológico en estas situaciones críticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib005"><span class="elsevierStyleSup">1,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib025"><span class="elsevierStyleSup">5,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso nos enseña que la evaluación preanestésica antes de la cirugía de AAA a veces no es la óptima, que el cuidado perioperatorio del paciente intervenido de AAA continúa siendo un reto para el anestesiólogo y que posiblemente la monitorización intraoperatoria con ETE nos habría proporcionado una información precoz sobre la causa de las asistolias.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" 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\t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">1° día post.</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">2° día post.</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1:53 // 20:41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10:32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6:50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CK total (U/L) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7084 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CK-MB masa <span class="elsevierStyleItalic">(</span>μ<span class="elsevierStyleItalic">g</span> L<span class="elsevierStyleSup">–1</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,56 // 19,45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74,55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44,85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Troponina T (ng mL<span class="elsevierStyleSup">−1</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,019 // 0,397 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,249 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n 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| 2021 April | 1 | 0 | 1 |
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| 2017 September | 1 | 0 | 1 |
| 2017 July | 1 | 2 | 3 |
| 2017 June | 8 | 6 | 14 |
| 2017 May | 10 | 0 | 10 |
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| 2016 September | 36 | 4 | 40 |
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| 2014 June | 9 | 2 | 11 |
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| 2014 April | 6 | 1 | 7 |
| 2014 March | 3 | 2 | 5 |
| 2014 February | 3 | 1 | 4 |
| 2014 January | 8 | 2 | 10 |
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