Doble asistolia no fatal durante una intervención abierta de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal

Aginaga Badiola, A.; Castellano Paulis, B.; Esnaola Ormazabal, L.; Zubelzu Jaca, I.

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En la radiografía de tórax se observaba una cardiomegalia grado I y en la radiografía lumbar una gran dilatación aneurismática de la aorta. La angioTC objetivó un AAA infrarrenal de 11cm con trombo mural. La capacidad funcional se clasificó entre 4 y 7 METs.Se decidió cirugía abierta. Dio su consentimiento para entrar en el estudio POISE, ensayo clínico de fase III, internacional y multicéntrico a doble ciego, de metoprolol versus placebo en pacientes de cirugía no cardiaca.En quirófano se le monitorizó con pulsioximetría, ECG de 5 derivaciones con registro continuo del segmento ST y presión arterial incruenta.La inducción se realizó con 2mg kg–1 de propofol, 2μg kg−1 de fentanilo, 0,15mg kg−1 de cisatracurio y 0,1mg kg−1 de atropina. Tras la inducción presentó hipotensión desde 168/96mmHg a 80/40mmHg que respondió a 30mg de efedrina. Se monitorizó presión cruenta y presión venosa central. La anestesia se mantuvo con fentanilo, cisatracurio y sevoflurano. Tras la heparinización y a las 3horas del inicio de la disección, muy laboriosa, se pinzó la aorta infrarrenal. El paciente presentó una hipertensión mantenida que requirió nitroglicerina en perfusión hasta el pinzamiento aórtico, en que se produjo hipotensión que no respondió a la reposición de volemia y precisó perfusión de noradrenalina. Antes de despinzar se administró 1mEq kg−1 de bicarbonato sódico 1 M. A los 60minutos del inicio del pinzamiento aórtico se despinzó la extremidad inferior izquierda y a los 90minutos la extremidad inferior derecha. Las pérdidas sanguíneas estimadas eran de 3–4 litros y la reposición consistió en 3.000mL de cristaloides, 1.500mL de coloides, 4 unidades de concentrado de hematíes y 450mL de sangre recuperada. A los 20minutos del último despinzamiento el paciente presentó parada cardiaca por asistolia precedida de bradicardia extrema y sin otros cambios en el ECG. Se inició reanimación cardiopulmonar (RCP) inmediata, siendo el <a name="p313"></a>ritmo de salida una taquicardia supraventricular a 120 lpm, con disminución del ST en la derivación II.A los 10minutos de la primera parada cardiaca, nuevo episodio de asistolia que también respondió a las maniobras de RCP.Se finalizó la intervención y se trasladó al paciente a la Unidad de Reanimación.Las cifras de troponina T y CK-MB empezaron a aumentar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>). No hubo cambios del ST característicos.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En la ecocardiografía transtorácica (ETT) se apreció un ventrículo izquierdo hipertrófico con hipoquinesia global. Se decidió añadir al tratamiento ácido acetil salicílico. Necesitó ventilación mecánica y apoyo inotrópico durante 3 días. Aunque la función renal se deterioró, con creatinina de 2,63mg dL–1 en el segundo día del postoperatorio y las glucemias oscilaron entre 165 y 286mg dL–1 durante 3 días, el paciente evolucionó favorablemente y a los 8 días fue dado de alta a planta.La coronariografía demostró lesiones de un 50% en tronco coronario izquierdo, 30% en segmento proximal de descendente anterior, 100% del segmento proximal de la circunfleja y 100% del segmento medial de coronaria derecha, con fracción de eyección (FE) de un 40% e hipoquinesia severa del segmento diafragmático y moderada del segmento posterobasal. Una segunda ETT confirmó hipoquinesia severa póstero-inferior y el estudio con Tecnecio-99m demostró una necrosis inferior del 26% del miocardio ventricular izquierdo con un área isquémica perinecrótica del 7%.En el caso de nuestro paciente pasó desapercibida una glucemia preoperatoria de 126mg dL−1. La diabetes mellitus implicaba la práctica de pruebas preoperatorias no invasivas (recomendación de clase IIb y nivel de evidencia B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib005">1</a>. En los pacientes con AAA, las más usadas son la ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina y la gammagrafía con taliodipiridamol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib010">2</a>.Si se confirma la existencia de enfermedad coronaria debemos plantearnos hacer una revascularización o un tratamiento farmacológico con beta-bloqueantes y estatinas previo a la intervención.Respecto al uso de beta-bloqueantes, la última guía de la ACC recomienda su uso (recomendación de clase I y nivel de evidencia B). Sin embargo, autores como Deveraux<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib015">3</a> consideran que hay que interpretar con cautela los resultados de los meta-análisis disponibles y que es necesario un ensayo clínico aleatorizado en una población más amplia. El centro coordinador del POISE en la Universidad McMaster de Ontario no nos autorizó a desenmascarar el tratamiento del paciente. Se trata de un estudio a doble ciego, que está todavía en curso. A nuestra pregunta de si podíamos abrir el sobre correspondiente al paciente en cuestión, nos contestaron que lo hiciéramos sólo en caso de que se produjera una demanda judicial.La revascularización coronaria previa a la intervención sigue en controversia. El estudio más reciente a este respecto es el de Landesberg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib020">4</a>.Ya han sido comunicadas anteriormente paradas cardiacas durante la cirugía de AAA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib025">5</a>. La ecocardiografía transesofágica (ETE) puede ser de gran ayuda para el diagnóstico etiológico en estas situaciones críticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib005">1,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib025">5,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib030">6</a>.Este caso nos enseña que la evaluación preanestésica antes de la cirugía de AAA a veces no es la óptima, que el cuidado perioperatorio del paciente intervenido de AAA continúa siendo un reto para el anestesiólogo y que posiblemente la monitorización intraoperatoria con ETE nos habría proporcionado una información precoz sobre la causa de las asistolias." "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Valor discriminativo daño miocardico leve: 0,04.Valor discriminante IAM: 0,1." 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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