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De las 47 unidades de referencia de ictus en España en las que se realizaba este procedimiento, hasta en el 21% de ellas los médicos especialistas en Anestesiología y Reanimación no participaban en los cuidados perioperatorios de estos pacientes críticos, ni tan siquiera en los cuidados anestésicos intraoperatorios. Además, en otros centros encuestados, facultativos de distintas especialidades (neurólogos 11,1%, intensivistas 7,4% y médicos de urgencias 7,4%) también se hacían cargo de los cuidados intraprocedimiento; en circunstancias en las que el anestesiólogo no estuviera disponible o en aquellos casos en que al inicio el procedimiento no se precisaba anestesia general. En una encuesta similar, realizada en los países nórdicos, poco después de la nuestra, en el 16% de los centros los departamentos de Anestesiología no eran los responsables de la administración de cuidados anestésicos (ansiólisis, sedación o anestesia general) durante el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la realización de procedimientos anestesiológicos por parte de médicos no especialistas no es nueva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, sí es preocupante. La asistencia anestesiológica a los pacientes con IIA amerita una profunda reflexión, debido a la exclusión de nuestra especialidad en el circuito asistencial del código ictus (<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>I), que ocurre en determinadas instituciones de nuestro país, tal como se deduce de los resultados de la encuesta recientemente publicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe evidencia inequívoca de mejores resultados cuando estos pacientes son tratados en una unidad de accidente cerebrovascular por equipos multidisciplinares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Desafortunadamente, en la literatura médica los anestesiólogos rara vez forman parte constitutiva de estos equipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Además, la necesidad de guías de práctica clínica ha sido evidenciada en artículos como el de Schregel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>; por tanto, cabe preguntarse por la presencia de nuestra especialidad en la elaboración de los documentos de consenso y en las guías clínicas de atención al paciente con IIA. En este aspecto la visión es desoladora, ya que en ninguna de las guías consultadas han participado los servicios de Anestesiología y Reanimación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Hemos citado estas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pero existen múltiples documentos, prácticamente uno por cada gobierno autónomo de nuestro país, y no hemos podido constatar la participación de los servicios de Anestesiología en ninguno de ellos. Las guías clínicas publicadas por la Sociedad Española de Neurología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> o por la American Heart Association<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> no han incluido, al menos de modo explícito, nuestra especialidad en su elaboración. Como contrapartida, en el documento de consenso de la Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical <span class="elsevierStyleItalic">Care</span> (SNACC) publicado por Talke et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> se ve realzado por la Society of NeuroInterventional Surgery y la the Neurocritical Care Society.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Por qué los especialistas en Anestesiología y Reanimación no son incluidos en la asistencia multidisciplinar del CI, una de las mayores «epidemias» de nuestro tiempo? No podemos dejar de lado que hasta fechas recientes el único tratamiento posible del IIA era la trombólisis farmacológica por vía intravenosa y que tan solo los pacientes que requerían cuidados críticos eran atendidos por médicos anestesiólogos. Sin embargo, en el espacio de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años el panorama ha cambiado. La eficacia de la trombectomía mecánica (TM) endovascular (extractora o disruptiva o mediante <span class="elsevierStyleItalic">stent retriever</span>) no tiene comparación con ningún tratamiento previo del IIA, con un número necesario para tratar de menos de 3 para un mejor resultado funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra razón excluyente asistencial se atribuye a que los datos, obtenidos de no menos de 14 estudios retrospectivos, observaron peores resultados en los pacientes que se les había realizado una TM bajo anestesia general, frente a los que se realizó bajo sedación consciente. El análisis posterior de estos resultados trajo como consecuencia la recomendación de usar preferentemente una sedación en los cuidados anestésicos de los pacientes tratados mediante TM en las distintas guías clínicas disponibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. El término de sedación consciente (que agrupa distintos grados de ansiólisis, sedación, incluso de anestesia general sin control artificial de vía aérea) puede ser la fuente de interpretación errónea de la no necesidad de la presencia de médicos especialistas en Anestesiología y Reanimación en la asistencia multidisciplinar al CI. Desde la Sección de Neurociencias de la SEDAR vamos a reflexionar sobre ello contestando a una serie de preguntas que nos hemos ido haciendo:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Es el IIA una neuropatología «grave»? La oclusión de una o varias arterias intracraneales de gran calibre (carótida interna intracraneal, arteria cerebral media [M1 y M2] y arteria basilar), si no son recanalizadas con premura, se asocia a elevada morbimortalidad. En el territorio de la circulación anterior la tasa de mortalidad es de hasta el 78% y en el de la posterior esta cifra alcanza el 87%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Debemos recordar que aproximadamente el 80% de los accidentes cerebrovasculares agudos son isquémicos y que principalmente se producen por la oclusión embólica de los vasos intracraneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cuál es el estado de salud de estos pacientes según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA)? El enfermo del CI, en su mayoría, se gradúa con estado de salud <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>-emergente en la clasificación ASA, ya que la mayor parte de los enfermos presentan edad avanzada y frecuente comorbilidad, evidenciada por los principales factores de riesgo para presentar un ictus: hipertensión arterial, tabaquismo, dislipidemia, diabetes, fibrilación auricular, obesidad y síndrome de apnea obstructiva del sueño. Junto a la afectación corporal sistémica crónica, debemos considerar la afectación encefálica aguda inducida por el propio IIA, tal como: la disfunción de pares craneales, la disminución del nivel de consciencia, la aparición de crisis epilépticas y el desarrollo de hipertensión intracraneal. La gradación estándar neurológica del CI es mediante la escala National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), en la que un deterioro neurológico es: leve NIHSS 2-4; moderado NIHSS 5-15; grave NIHSS 16-20 y severo NIHSS 21-42.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Es la TM un procedimiento exento de riesgos potencialmente graves? Las complicaciones descritas para la trombectomía endoneurovascular son tanto a nivel encefálico como sistémicas. Entre las primeras se encuentran: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> perforación iatrogénica de vasos con hemorragia sintomática: subaracnoidea, intracerebral o intraventricular; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> extravasación de radiocontraste; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> embolización a distancia; <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> disección vascular; <span class="elsevierStyleItalic">e)</span> vasoespamo; <span class="elsevierStyleItalic">f)</span> epilepsia focal o generalizada; <span class="elsevierStyleItalic">g)</span> reoclusión vascular, y <span class="elsevierStyleItalic">h)</span> el síndrome de reperfusión. Las complicaciones sistémicas incluyen arritmias cardiacas, anafilaxia asociada a medios de contraste e insuficiencia renal. Valga como ejemplo el estudio retrospectivo de un centro experimentado con atención a 176 casos consecutivos, que revisaron específicamente las complicaciones asociadas a la técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La tasa global de complicaciones fue de un 11%. Las hemorragias intracraneales sintomáticas supusieron un 5%, el desarrollo de émbolos a nuevos territorios vasculares un 2%, la disección del vaso un 2%, el vasoespasmo del vaso de acceso un 3%, la dislocación del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> un 2%, y la oclusión del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> un 25%. Hasta un 10% presentó 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o más complicaciones relacionadas con el procedimiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Es la neuropatología del ictus un proceso estable? Debemos recordar que el IIA es un proceso dinámico que presenta un área irrecuperable central <span class="elsevierStyleItalic">(core)</span> de infarto, pero además un área de isquemia (penumbra) y un área de oligohemia (penlúcida)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">16-18</span></a>, que según el tratamiento evolucionarán hacia el infarto, la isquemia o la recuperación.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de minimizar la zona de penumbra hace necesaria una vigilancia estricta tanto del hemometabolismo cerebral como de la hidro-hemodinamia craneoencefálica (presión de perfusión cerebral [PPC] adecuada a las necesidades metabólicas encefálicas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. El estrecho margen de seguridad de la PPC requiere un control estricto de la presión arterial media, lo que implica su monitorización y la administración de fármacos si fuese preciso, y una fluidoterapia individualizada que garantice la estabilidad hemodinámica. Así mismo, debe tratarse el desarrollo de arritmias que pudieran reducir el gasto cardiaco. Garantizar el aporte de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> (hemoglobina, saturación de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>) al encéfalo y una ventilación optimizada (CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> requieren una evaluación neumológica constante y de la posible necesidad de protección de la vía aérea. Por otra parte, los episodios de despolarización cortical propagada y las despolarizaciones perinfárticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> requieren diagnóstico y terapia eficaz. Además se aconseja monitorizar la glucemia y la temperatura para mantenerlas en rango de normalidad, ya que son factores perniciosos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Es una intervención urgente el CI? El CI es una auténtica urgencia médica. Para los pacientes tratados mediante TM endovascular, un corto tiempo hasta la reperfusión se asocia fuertemente con mejor resultado neurológico después de la intervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>. Además, incluso se ha indicado que un retraso de 15 min en la reperfusión mediante TM se asociaba a una reducción de la probabilidad de un buen resultado en un 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">6.</span></span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Sedación, ansiólisis o anestesia general? Estas divisiones están basadas en unas barreras tan sutiles como dinámicas. Los grados de sedación tienen lugar en forma consecutiva y un paciente puede progresar de un grado a otro según los medicamentos administrados, la vía de administración y la dosis. Entre los elementos importantes a tener en cuenta se incluyen la capacidad del paciente para mantener los reflejos de protección de la vía aérea y la respuesta a los estímulos físicos o las órdenes verbales. Por tanto, debemos considerar una serie de aspectos, entre ellos: ¿cuántos se planean bajo anestesia general?, ¿en cuántos es necesaria la conversión de una técnica en otra?, ¿existen diferencias entre fármacos?<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">a.</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Con que frecuencia es precisa la conversión de ansiólisis en anestesia general? Se han publicado unas tasas de conversión de una técnica de sedación consciente, en anestesia general desde el 1,7 al 14%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2,25</span></a>. Las causas más frecuentes son la agitación, la apnea secundaria a la administración de fármacos y la insuficiencia respiratoria. Los estudios de TM asocian un porcentaje de hemorragias intracraneales sintomáticas de hasta 10% y una mortalidad de hasta 34%. La mortalidad en el estudio de Alcaraz García-Tejedor et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> fue de un 16,3% de los casos, pero se elevó hasta el 50% en los casos en que se transformaba un sedación en una anestesia general. Sería deseable evitar la conversión emergente a anestesia general mediante el uso de anestesia general desde el inicio, de acuerdo con ciertos factores predictivos clínicos o radiológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. En cualquier caso, parece razonable la presencia de un médico anestesiólogo para poder garantizar de modo seguro ambas técnicas y maximizar el resultado neurológico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">b.</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Existen diferencias debidas a la elección de fármacos? Los distintos fármacos usados para inducir ansiólisis, sedación o anestesia general presentan diferentes efectos tanto a nivel sistémico (cardiovascular, neumológico, renal) como del sistema nervioso central (hidro-hemodinamia, actividad bioeléctrica y metabolismo nervioso). En general, hay una carencia de información tanto de la técnica anestésica como de los fármacos empleados en los diferentes estudios, como si existiera una sola forma de llevar a cabo una sedación o una anestesia general. Sivasankar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> demostraron que los pacientes a los que la TM se llevaba a cabo bajo anestesia general con halogenados presentaban mejores resultados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">c.</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Existen preferencias en la técnica por parte de los actores implicados? No hay acuerdo entre los profesionales. Puede resumirse el dilema de esta elección en el aforismo acuñado por Molina y Selim<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>: puede optarse por la anestesia general para «navegar tranquilamente en la oscuridad» o por la anestesia local, navegando «rápido bajo una tormenta a la luz diurna». Algunos neurorradiólogos y neurólogos prefieren la anestesia general con control de la vía aérea, justificando esta elección en la eliminación del dolor, de la ansiedad, de la agitación y de los movimientos del paciente. Por el contrario, otros eligen una sedación consciente, argumentando: una supuesta reducción del tiempo de inicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, evaluación neurológica continua, más estabilidad hemodinámica y menor tasa de complicaciones asociadas. Debido a los datos de los estudios citados sobre la influencia de la anestesia general y en especial desde la publicación de las guías clínicas de la SNACC, las preferencias han cambiado en 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> años. En 2010, la mayoría de los neurorradiólogos prefería realizar la TM endovascular bajo anestesia general. Sin embargo, en 2017, el 80% prefería la sedación consciente o la sedación mínima para la TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Según las guías citadas, la anestesia general es de preferencia en aquellos pacientes con gradación en la escala de NIHSS moderada/grave, en los que con frecuencia presentan: bajo nivel de consciencia, falta de colaboración o agitación y disfunción neumológica con pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">d.</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Existen diferencias intertécnicas en los resultados? En más de 17 estudios retrospectivos se ha comparado la anestesia general con la sedación consciente en pacientes con IIA, tratados mediante una TM. En 14 de ellos, la sedación consciente se asoció a mejores resultados, mientras que en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de ellos los resultados fueron neutros. Por el contrario, en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios prospectivos, los SIESTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>, ANSTROKE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> y GOLIATH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> (el estudio GOLIATH aún no ha sido publicado pero los resultados fueron presentados por Simonsen en la 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rd European Stroke Organisation Conference) se sugiere que la anestesia general era tan segura como la sedación consciente; incluso en el estudio GOLIATH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> y en el SIESTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> parece que hay una asociación entre anestesia general y mejores resultados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">e.</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Importancia de la experiencia de quien lleva a cabo los cuidados anestésicos perioperatorios: En el estudio SIESTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>, los autores atribuyen los resultados en el grupo de sedación consciente a la falta de experiencia en sedación del equipo que atendía a estos pacientes, enfatizando en que deben conocerse y dominarse ambas técnicas. Realmente, no existen apenas estudios sobre la relación de la presencia de anestesiólogos y pronóstico. Sin embargo, Alcaraz García-Tejedor et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, del Toronto Western Hospital, presentaron un estudio retrospectivo de 147 pacientes tratados mediante TM por infarto de la circulación anterior. En este estudio la implicación de los anestesiólogos se asoció a menor tasa de uso de anestesia general, mejor control hemodinámico y mejores resultados en la escala modificada de Rankin. En el citado estudio publicado por Sivasankar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, en que se observaban mejores resultados con el uso de halogenados, una de las posibles razones esgrimidas es la importancia de tener anestesiólogos involucrados en el manejo de estos pacientes.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En opinión de Kirkman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>, el anestesiólogo desempeña un papel clave en el manejo endovascular del IIA, puesto que la elección de la técnica anestésica y de los fármacos apropiados se determina por el grado de lesión encefálica, es decir, considerando: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> nivel de consciencia (escala NIHSS, escala de Glasgow); <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> hidro/hemodinamia, hemometabolismo y actividad bioeléctrica, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> presencia de comorbilidades.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">f.</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Consume un exceso del preciado tiempo del que se dispone una u otra técnica? El IIA es una urgencia médica, con una corta ventana terapéutica para la TM. Aunque uno de los aspectos analizados es si la inducción de anestesia general consume tiempo frente a la sedación consciente; sin embargo, no se han encontrado diferencias objetivas entre el establecimiento de una técnica u otra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En el estudio THRACE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>, la media de la demora desde el inicio de los síntomas hasta el comienzo del procedimiento endovascular intervencionista no difirió significativamente entre los pacientes que precisaban anestesia general con intubación y los que recibieron anestesia local o sedación consciente. Más aun, la duración media de la TM fue ligeramente más corta en aquellos que recibieron anestesia general.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Son los pacientes tratados mediante TM pacientes tributarios de cuidados críticos? Se ha publicado que entre un 15 y un 20% de los pacientes precisan cuidados críticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Nuestra encuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> revela que en nuestro país ingresan en una unidad de críticos, el 100% de aquellos pacientes que precisan intubación orotraqueal por deterioro neurológico grave o por complicaciones durante la técnica y el 43% de aquellos pacientes con disfunción neurológica leve-moderada en la escala NIHSS.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿La presencia de un anestesiólogo en la atención perioperatoria implica aumentar la tasa de anestesia general? Según el estudio de Alcaraz García-Tejedor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, la presencia de un anestesiólogo se asoció a una menor tasa de uso de anestesia general. En la encuesta publicada por Rasmussenet al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, a pesar de que los anestesiólogos eran los responsables de administrar cuidados anestesiológicos durante este tipo de procedimientos, de preferencia se realizaban bajo sedación consciente. En nuestra encuesta nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, mayoritariamente se realiza anestesia general tan solo en el 33,3% (teniendo en cuenta que solo se consideran aquellos hospitales en que el servicio de Anestesiología y Reanimación toma parte en la atención de estos enfermos).</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, nos enfrentamos a una enfermedad con elevada morbimortalidad, ya que son enfermos con puntuaciones altas tanto en la gradación neurológica (escala de ictus del NIHSS), como en clasificación del estado de salud de la ASA, que ameritan cuidados críticos perioperatorios y que se someten a un procedimiento emergente endovascular intervencionista, que puede ocasionar complicaciones graves que requieren tratamiento inmediato.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la realización de un modo aún no definido completamente influyen la técnica anestésica, la elección de fármacos y la experiencia de quien la realiza, y en la que la condiciones clínicas del paciente determinan cambios en el planteamiento anestésico inicial; estos cambios pueden tener una influencia en el pronóstico. Maximizar el resultado neurológico (escala de Rankin modificada ≤ 3 a los 3 meses) de la trombectomía neurovascular en el paciente con IIA requiere la presencia de un médico anestesiólogo, ya que: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> asegura cuidados críticos perioperatorios específicos del CI, y <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> aporta seguridad al enfermo, dada su formación específica en el dominio, tanto en tipo de fármacos apropiados como en modos de su administración. Es decir, considera sus efectos, tanto sistémicos como encefálicos, y domina el amplio espectro de técnicas, que van desde la ansiólisis hasta la anestesia general, siendo capaz de llevarlas a cabo en áreas alejadas de la zona quirúrgica.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la conclusión es que los médicos especialistas en Anestesiología y Reanimación deben estar presentes en la atención al paciente en CI, tenemos deberes abundantes a todos los niveles organizativos: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> desde las sociedades científicas, tanto europeas (European Society of Anaesthesiology [ESA]) como nacionales (SEDAR), hay 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tareas por delante: la primera es «luchar» a nivel institucional para formar parte de la elaboración de las guías clínicas y los «códigos», en los que estamos implicados. El segundo aspecto fundamental es la formación específica, dado que esta mejora el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">27,32</span></a>. Tanto la ESA como la SEDAR, a través de sus secciones, deben hacer suya la necesidad de la formación específica a los especialistas presentes y futuros en la atención al paciente neurocrítico en general y en particular del CI, por lesión isquémica cerebral aguda. Por último, favorecer o promover el desarrollo de estudios multicéntricos, aleatorizados, que arrojen luz sobre las tinieblas con las que nos enfrentamos a diario.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel de centros hospitalarios, se debe recordar que en la encuesta nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> solo el 51,9% de los centros cuentan con guías clínicas del manejo anestésico, frente a un 85% de los centros en la encuesta de Rasmussen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La necesidad de protocolos, guías y vías clínicas de atención al ictus es evidente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gerencia hospitalaria, a través de las jefaturas asistenciales, debe de involucrarse en favorecer y promocionar la formación continua y el desarrollo de protocolos de atención específica al CI.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel personal, debemos entender nuestra necesidad de formación continua e implicarnos directamente en cada uno de los puntos citados. Sin olvidar la necesidad de trabajar dentro de los equipos multidisciplinares, cuyo objetivo es proporcionar, de forma consensuada, la mejor atención posible a los enfermos con IIA para maximizar los resultados.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún tipo de conflicto de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-01-16" "fechaAceptado" => "2018-01-18" "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web: <a class="elsevierStyleInterRef" target="_blank" id="intr1005" href="http://www.elsevier.es/redar">www.elsevier.es/redar</a></p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:34 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0175" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "National survey on perioperative anaesthetic management in the endovascular treatment of acute ischaemic stroke" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "K.O. Romero" 1 => "L. Valencia" 2 => "F. Iturri" 3 => "O.A. Mariscal" 4 => "G.A. Lopez" 5 => "R. 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