Efecto de la primera ola de la pandemia COVID-19 en la aplicación de los protocolos de recuperación intensificada perioperatoria según la percepción de los profesionales sanitarios

Lorente, J.V.; Ripollés-Melchor, J.; Aldecoa, C.; Abad-Motos, A.
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se cancelaron para permitir que los hospitales atendieran a los pacientes COVID-19&#44; muchos de ellos en unidades de reanimaci&#243;n&#44; generando un retraso quir&#250;rgico denominado <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Post COVID-19 Surgical Backlog&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; algunas de las intervenciones preoperatorias de los programas de recuperaci&#243;n intensificada&#44; como la correcci&#243;n de la anemia o la prehabilitaci&#243;n&#44; podr&#237;an haberse visto comprometidas debido a las restricciones impuestas a las terapias hospitalarias y a la movilidad de las personas&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hospitales con estos protocolos implantados en la pr&#225;ctica diaria y con un elevado n&#250;mero de pacientes con COVID-19 han tenido dificultades para mantenerlos o&#44; en su defecto&#44; implantarlos en centros donde no se realizaban antes de la pandemia&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio fue evaluar la pr&#225;ctica actual de los protocolos de recuperaci&#243;n intensificada en cirug&#237;a mayor mediante una encuesta dirigida a anestesi&#243;logos y cirujanos tras la primera ola de la pandemia de COVID-19 en Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Red Espa&#241;ola de Auditor&#237;a e Investigaci&#243;n Perioperatoria &#40;REDGERM&#41;&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n &#40;SEDAR&#41; y la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Cirujanos &#40;AEC&#41; avalaron la encuesta&#44; tras la aprobaci&#243;n de sus respectivos comit&#233;s cient&#237;ficos y de investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n objetivo de este estudio fueron los miembros de REDGERM&#46; El tama&#241;o estimado de la poblaci&#243;n objetivo de nuestra encuesta fue de unos 1&#46;000 investigadores&#46; Utilizando una calculadora de tama&#241;o muestral del estudio &#40;poblaci&#243;n total 1&#46;000&#44; intervalo de confianza del 95&#37;&#41;&#44; se calcul&#243; que era necesario un tama&#241;o de muestra total de 278 participantes&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se invit&#243; a los investigadores de REDGERM de m&#225;s de 125 centros espa&#241;oles a rellenar voluntariamente un cuestionario abierto en internet&#44; mediante una carta de invitaci&#243;n que inclu&#237;a el enlace a la encuesta&#46; El estudio no se anunci&#243; de forma p&#250;blica&#44; limitando el acceso al cuestionario &#250;nicamente a personas invitadas&#46; Las respuestas de los participantes se recogieron mediante formularios de Google&#46; La encuesta estuvo abierta durante un mes&#46; El consentimiento informado de los participantes estaba impl&#237;cito en la cumplimentaci&#243;n y env&#237;o electr&#243;nico del cuestionario&#46; Este cuestionario era un formulario estructurado&#44; basado en la web&#44; con respuestas simples y m&#250;ltiples&#46; Todas las preguntas eran de cumplimentaci&#243;n obligatoria&#46; Para evitar las respuestas m&#250;ltiples de un mismo investigador se solicit&#243; el nombre y el correo electr&#243;nico&#44; y antes de realizar el an&#225;lisis se eliminaron las entradas en la base de datos con el mismo usuario&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se elabor&#243; una encuesta con 44 preguntas para evaluar los cambios provocados por la primera ola de la pandemia COVID-19 en el manejo perioperatorio de los pacientes&#46; Se pidi&#243; a los participantes que respondieran a las preguntas de acuerdo con su pr&#225;ctica cl&#237;nica en el momento en que se realiz&#243; la encuesta&#44; el 15 de junio de 2020&#44; y no con los cambios durante la primera ola de la pandemia&#46; Las preguntas se estructuraron en una primera parte en la que se obtuvieron las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas del encuestado&#59; una segunda parte en la que se caracteriz&#243; el cambio en cada uno de los &#237;tems perioperatorios en base a las recomendaciones de la Sociedad <span class="elsevierStyleItalic">Enhanced Recovery After Surgery</span> &#40;ERAS&#41;&#44; y una tercera parte en la que se evalu&#243; la adhesi&#243;n a un determinado &#237;tem ERAS&#44; categorizando de 0 &#40;m&#237;nimo&#41; a 10 &#40;m&#225;ximo&#41;&#46; La validez y el contenido del cuestionario fueron establecidos y probados durante la fase de desarrollo por un panel de expertos de REDGERM &#40;JVL&#44; JRM&#44; AAM&#41;&#44; SEDAR &#40;CA&#41; y AEC&#46; Los datos se expresaron como frecuencia &#40;proporci&#243;n&#41; y mediana &#40;IQR&#41; y se analizaron seg&#250;n el n&#250;mero de respuestas obtenidas para cada pregunta&#46; La mediana de la adhesi&#243;n a cada &#237;tem perioperatorio se compar&#243; mediante el test de Friedman&#46; Para evitar respuestas no congruentes en este an&#225;lisis se eliminaron las comparaciones individuales en las que se hab&#237;a respondido previamente que no se hab&#237;a realizado un determinado &#237;tem ERAS&#46; Adem&#225;s&#44; se eliminaron las respuestas en las que&#44; habiendo contestado en un determinado &#237;tem que no hubo cambios en la pandemia&#44; en la siguiente pregunta en la que se ped&#237;a la valoraci&#243;n de la adherencia a ese &#237;tem&#44; el cambio en la adherencia antes y despu&#233;s de la pandemia&#44; era superior a la mitad&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encuesta fue respondida por el 30&#44;3&#37; de los profesionales a los que se envi&#243;&#46; Recibimos un total de 320 respuestas completas a la encuesta&#46; Doscientas quince respuestas fueron realizadas por anestesi&#243;logos &#40;67&#44;2&#37;&#41;&#44; 99 por cirujanos &#40;30&#44;9&#37;&#41; y 6 por otros especialistas &#40;1&#44;87&#37;&#41;&#46; Doscientos doce profesionales &#40;66&#44;3&#37;&#41; trabajaban en hospitales de hasta 600 camas&#46; Un elevado n&#250;mero de participantes &#40;58&#44;8&#37;&#41; se hab&#237;an sometido a pruebas rutinarias de detecci&#243;n de coronavirus&#46; Casi todos los profesionales informaron que en sus centros se somet&#237;a a los pacientes a un cribado preoperatorio de la infecci&#243;n por SARS-CoV-2 &#40;98&#44;4&#37;&#41;&#44; siendo la prueba m&#225;s habitual la RT-PCR de muestras nasofar&#237;ngeas &#40;94&#44;4&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los encuestados&#44; el 37&#37; indicaron que las cirug&#237;as por enfermedades no malignas se pospon&#237;an en sus centros&#44; mientras que el 18&#37; solo realizaban cirug&#237;as oncol&#243;gicas&#44; o incluso solo cirug&#237;as de urgencia en los centros del 2&#44;82&#37; de los participantes&#46; Las reuniones multidisciplinares para decidir el programa quir&#250;rgico oncol&#243;gico han seguido siendo frecuentes &#40;38&#44;4&#37;&#41; o se han reducido &#40;23&#44;8&#37;&#41;&#46; Seg&#250;n las opiniones de los encuestados&#44; las decisiones tomadas se han visto influidas en muchos casos por la pandemia&#44; priorizando la terapia neoadyuvante sobre la cirug&#237;a &#40;36&#44;9&#37;&#41;&#46; Seg&#250;n las respuestas de los profesionales a la encuesta&#44; la atenci&#243;n al paciente en el postoperatorio se ha adaptado a la pandemia&#44; siendo la estancia en las unidades de reanimaci&#243;n m&#225;s corta de lo habitual &#40;44&#44;8&#37;&#41;&#46; En muchos casos&#44; estos tipos de camas no estaban disponibles en el postoperatorio&#44; ingresando los pacientes directamente en una sala de hospitalizaci&#243;n convencional &#40;7&#44;19&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales encuestados tambi&#233;n han modificado la v&#237;a cl&#237;nica habitual&#44; en ocasiones dando el alta a los pacientes antes de lo habitual&#44; por la carga de trabajo y para intentar evitar la infecci&#243;n por coronavirus &#40;31&#44;6&#37;&#41;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 83&#44;4&#37; de los profesionales refirieron tener implantadas v&#237;as de recuperaci&#243;n intensificada en sus centros&#46; A pesar de ello&#44; antes de la pandemia solo el 60&#37; de los encuestados contaban con una visita preoperatoria espec&#237;fica para los pacientes de ERAS y el 44&#44;1&#37; de los encuestados no ten&#237;an reuniones multidisciplinares peri&#243;dicas espec&#237;ficas para auditar la mejora y el seguimiento&#46; Un gran n&#250;mero de profesionales indicaron que la prehabilitaci&#243;n no se hab&#237;a realizado nunca en sus centros &#40;35&#44;9&#37;&#41;&#46; Entre los que realizaban prehabilitaci&#243;n &#40;64&#44;1&#37;&#41;&#44; exist&#237;a una disminuci&#243;n estad&#237;sticamente significativa en la percepci&#243;n subjetiva de los pacientes que realizaban prehabilitaci&#243;n antes del COVID-19 con respecto a despu&#233;s &#40;Friedman 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>96&#44;593&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Doscientos cincuenta y siete profesionales llevaban a cabo una evaluaci&#243;n nutricional preoperatoria de los pacientes antes del COVID &#40;80&#44;3&#37;&#41;&#46; Hubo diferencias significativas para los participantes que cre&#237;an que la evaluaci&#243;n de los pacientes hab&#237;a cambiado antes y despu&#233;s de la pandemia de COVID &#40;Friedman 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>61&#44;357&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hubo cambios en el tratamiento de la anemia en los hospitales del 65&#44;3&#37; de los encuestados&#44; pero los encuestados percibieron que hab&#237;a diferencias en el n&#250;mero de pacientes que se sometieron a la evaluaci&#243;n y el tratamiento de la anemia antes de la operaci&#243;n&#46; La administraci&#243;n de bebidas con hidratos de carbono 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la cirug&#237;a se redujo ligeramente debido a la pandemia&#46; El cumplimiento de esta medida sigue siendo muy bajo &#40;55&#44;6&#37;&#41;&#46; La mayor&#237;a de los abordajes quir&#250;rgicos han seguido siendo laparosc&#243;picos &#40;88&#44;4&#37;&#41; y la analgesia epidural se mantuvo habitualmente cuando el procedimiento quir&#250;rgico era abierto &#40;88&#44;1&#37;&#41;&#46; El uso de la analgesia multimodal &#40;95&#44;6&#37;&#41;&#44; la tromboprofilaxis siguiendo las gu&#237;as &#40;97&#44;2&#37;&#41;&#44; el manejo de los l&#237;quidos postoperatorios&#44; favoreciendo la tolerancia oral precoz &#40;92&#44;2&#37;&#41;&#44; el tratamiento de la desnutrici&#243;n postoperatoria &#40;85&#44;3&#37;&#41; y la movilizaci&#243;n precoz de los pacientes &#40;89&#44;7&#37;&#41; son aspectos que&#44; seg&#250;n la percepci&#243;n de los encuestados&#44; han sufrido variaciones inferiores al 5&#37; con la aparici&#243;n del CoV-2 del SARS&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adherencia de los hospitales a los protocolos ERAS&#44; seg&#250;n sus profesionales&#44; fue menor que antes de la pandemia &#40;Friedman 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>56&#44;828&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos a trav&#233;s de la visi&#243;n personal de los profesionales muestran una disminuci&#243;n en la adherencia a las medidas ERAS&#44; especialmente las relacionadas con la optimizaci&#243;n preoperatoria&#44; incluyendo el manejo preoperatorio de la anemia&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos actuales estiman que m&#225;s de 28 millones de cirug&#237;as han sido canceladas o pospuestas durante la primera ola de la pandemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; muchos profesionales que formaban parte de las v&#237;as de recuperaci&#243;n intensificada han tenido que ser redistribuidos dentro de su hospital para atender a los pacientes de COVID-19&#46; Los cambios en estos equipos multidisciplinares pueden dar lugar a una menor adherencia a las medidas ERAS&#44; lo que se ha asociado a alteraciones en los resultados postoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; como se refleja en nuestra encuesta&#44; la adherencia a las medidas que componen los programas ERAS ya era insuficiente antes de la pandemia&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio tiene limitaciones&#46; En primer lugar&#44; las preguntas de la encuesta estaban relacionadas con las opiniones de los profesionales&#44; no con datos objetivos&#59; en segundo lugar&#44; los profesionales encuestados estaban <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> interesados en la recuperaci&#243;n intensificada en cirug&#237;a&#44; como miembros del grupo REDGERM&#44; y en tercer lugar&#44; no sabemos si los encuestados pertenecen al mismo centro&#46; Adem&#225;s&#44; la propia din&#225;mica de las encuestas puede hacer que las respuestas no sean lo suficientemente rigurosas&#44; especialmente las preguntas de valoraci&#243;n ordinal&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta encuesta muestra que la calidad del manejo perioperatorio de los pacientes que fueron operados justo despu&#233;s de la primera ola de la pandemia de COVID-19 disminuy&#243; significativamente&#44; en particular la adherencia a los programas de recuperaci&#243;n intensificada&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el elevado n&#250;mero de cirug&#237;as canceladas y pospuestas&#44; la optimizaci&#243;n de los recursos sanitarios por parte de los profesionales deber&#237;a ser una prioridad&#46; La aplicaci&#243;n de los protocolos de recuperaci&#243;n intensificada puede ser una herramienta importante en la gesti&#243;n del retraso quir&#250;rgico post COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiaci&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta investigaci&#243;n no ha recibido ninguna subvenci&#243;n espec&#237;fica de organismos de financiaci&#243;n del sector p&#250;blico&#44; comercial o sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no declaran ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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