Respuesta a la carta al director: «Existe realmente consenso entre los anestesistas y los cirujanos sobre el bloqueo neuromuscular: algunas consideraciones metodológicas sobre el estudio AQUILES»

Errando, C.L.; Moreno-Sanz, C.; Vila-Caral, P.; Ruiz de Adana-Belbel, J.C.; Vázquez-Alonso, E.; Ramírez-Rodríguez, J.M.; Veiga-Ruiz, G.; Guasch-Arévalo, E.; Lora-Tamayo D’Ocón, J.I.

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El método Delphi es un proceso estructurado de construcción de consenso entre grupos de expertos de diversos campos, y actualmente es el más ampliamente utilizado para seleccionar indicadores de calidad en ciencias de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">2</a>.La definición de consenso a partir de un 70% o más de respuestas coincidentes es una convención habitual en los estudios tipo Delphi, aunque «no existe consenso en la definición de lo que se considera consenso», como refieren Boulkedid et al. en su revisión sistemática sobre el uso del método Delphi en el área de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">2</a>. Lo importante para evitar sesgos es que esta definición se haya establecido a priori, tal como se hizo en el estudio AQUILES.Por otra parte, ciertamente en el manuscrito no se muestran los estadísticos de tendencia central (media, mediana) o de dispersión (desviación estándar o coeficiente intercuartílico) ni la significación estadística de la comparación entre olas para cada uno de los ítem por una cuestión de espacio y la necesidad de enfocar en los resultados más significativos. Esta información se obtuvo, se presentó al comité científico del estudio AQUILES, pero no se consideró suficientemente relevante para incorporarla al manuscrito, dadas las limitaciones de espacio y la cantidad de información existente en el estudio. No obstante, está a disposición de los lectores.Por otro lado, los autores comentan acerca de la potencia estadística para evaluar las diferencias de opinión entre anestesiólogos y cirujanos y la posible influencia que ejerce el propio hecho de realizar el estudio conjunto entre ambas especialidades. En relación con este punto, los autores pensamos que uno de los aspectos interesantes del proyecto AQUILES ha sido, precisamente, este abordaje multidisciplinar, que ha permitido evaluar la situación quirúrgica desde la perspectiva de las 2 principales especialidades involucradas. Lógicamente, no es posible saber si los resultados habrían sido distintos si el estudio se hubiera desarrollado con una sola de las especialidades, pero el reto que el comité científico del estudio AQUILES y las sociedades médicas se plantearon fue precisamente trabajar conjuntamente para intentar alcanzar consenso en cuestiones fundamentales que afectan al paciente que requiere de una anestesia general para realizar una cirugía.Por último, en relación con la escala de Likert utilizada en el estudio, se seleccionó una de 7 puntos por ser la más frecuentemente usada en este tipo de estudios. De nuevo, no existe un consenso en relación con la mejor escala a utilizar y se encuentran en la literatura escalas de entre 4 y 9 puntos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">3,4</a>. El uso de 7 puntos permite contar con una escala impar, suficientemente amplia para que el participante pueda matizar su respuesta y, a la vez, resulta fácil de responder.Con respecto a la recomendación 3 en concreto: «el bloqueo neuromuscular profundo hasta el final de la cirugía optimiza las condiciones de trabajo durante la misma…», los resultados que se muestran en la tabla 1 del estudio original corresponden al conjunto de la muestra (cirujanos y anestesiólogos) y en ella se observa que hay un consenso superior al 70% en 9 de los posibles beneficios del BNM.En cuanto a los beneficios del BNM profundo después de la cirugía (tabla 2), en este caso no se alcanza consenso en ningún caso y los valores de p reflejan que no hay diferencias estadísticamente significativas entre especialidades. En la ola 1 los resultados fueron similares y tampoco se alcanzó consenso en ninguno de los ítems. Esto hace pensar que son necesarios estudios clínicos pragmáticos que aporten evidencia científica sobre los posibles beneficios clínicos del BNM profundo tras la cirugía, puesto que, en opinión de anestesiólogos y cirujanos, no hay consenso en relación con los beneficios que aporta el BNM profundo tras la cirugía (ver más adelante).En relación con la recomendación 4: «se recomienda utilizar monitorización cuantitativa y disponer de fármacos reversores del BNM para mejorar la seguridad y predictibilidad del BNM profundo», esta surge de la combinación de varias preguntas. Concretamente se solicitó a los panelistas que valoraran: «En caso de no disponer de instrumental adecuado para realizar la monitorización neuromuscular cuantitativa, indique por favor el grado de adecuación de cada una de las siguientes evidencias clínicas para evaluar la recuperación del bloqueo neuromuscular». De este ítem se extrae la información de que ninguno de los indicadores clínicos presentados se considera adecuado para evaluar la recuperación del BNM (el mayor acuerdo alcanzado es un 26% en relación con el ítem: «ordenar al paciente que mantenga la cabeza elevada durante 5 segundos»). Por otra parte, sí existió un amplio consenso en relación con los beneficios de la monitorización cuantitativa y el uso de fármacos reversores de acción rápida, como se observa en la tabla 3.La falta de consenso en los ítems que se citan en los párrafos anteriores podría justificarse también por la mayor implicación y conocimiento de los anestesiólogos de estas fases del perioperatorio y condiciones técnicas en comparación con los cirujanos (cuyas respuestas fueron, además, inferiores en número).En cuanto a la pertinencia de las preguntas formuladas, que puede introducir un sesgo de respuesta, estas fueron formuladas y revisadas hasta en 7 ocasiones por el comité de expertos del que formaban parte los miembros de ambas especialidades con experiencia en el campo del que se trataba, antes de ser sometidas a los panelistas. Otra posibilidad hubiera sido llevar a cabo un estudio piloto de una ronda de preguntas con menos participantes, lo cual permitiría introducir cambios de estructura o un texto explicativo adicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">4</a>.Agradecemos de nuevo el interés en nuestro manuscrito y los comentarios que enriquecen la discusión de un tema en el que, como concluimos en nuestro artículo, es necesario seguir avanzando y creando protocolos de actuación consensuados entre especialidades que permitan seguir mejorando la eficacia, la seguridad y la eficiencia de los procedimientos en busca de los mejores resultados para el paciente." 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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