En el desarrollo del pie plano valgo adquirido del adulto ha cobrado gran importancia el fallo de la columna medial, y no tanto la rotura del tibial posterior, siendo principalmente la lesión del ligamento en hamaca calcaneonavicular (spring ligament) el determinante del desarrollo de esta deformidad.
Nuestro objetivo es analizar los resultados clínico-radiológicos de la reparación del ligamento en hamaca y valorar la utilidad e integración de las cuñas de titanio poroso en las osteotomías a las que se asocia la reparación ligamentosa.
Material y métodosRealizamos un estudio retrospectivo de 23 casos con una edad media de 63 años, diagnosticados de pie plano valgo adquirido del adulto estadio IIB de la clasificación RAM tras fallo de tratamiento ortoprotésico, valorando los resultados clínicos mediante la escala de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society y los resultados radiológicos pre- y postoperatorios basándose en la variación de los ángulos estudiados (cobertura talonavicular y ángulo talar - 1.° metatarsiano en la proyección dorsoplantar y línea de Meary en la proyección lateral).
ResultadosLos puntuación media en escala de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society pasó de 52±10 preoperatorio a 88±6 (p<0,05). En cuanto a los resultados radiológicos, se demostró una mejoría estadísticamente significativa (p<0,05) en la variación de los ángulos en el postoperatorio.
ConclusionesLa reparación de los estabilizadores mediales, asociada a técnicas óseas ofrece excelentes resultados clínico-radiológicos en el tratamiento del pie plano valgo adquirido del adulto estadio IIB.
Además, las cuñas de titanio poroso presentan una adecuada integración, evitando los problemas de pinzamiento de los peroneos asociada al uso de placas y la necesidad posterior de retirada.
The spring ligament has paramount role in supporting the arches and its fail causes the collapse of the medial longitudinal arc, inducing adult acquired flatfoot deformity. Our aim was to analyze the clinical and radiological outcomes of spring ligament repair and titanium wedges integration used in surgical osteotomies.
Material and methodsWe performed a retrospective study of 23 cases with middle ages of 63, diagnosed with adult acquired flatfoot deformity stage IIB in RAM classification after ortho-prosthetic treatment failure, assessing the functional outcomes using the American Orthopedic Foot and Ankle Society scale and the radiological outcomes studying angles variation (talonavicular uncoverage, talo-first metatarsal angle and Meary axis).
ResultsThe mean preoperative American Orthopedic Foot and Ankle Society score of the sample was 52±10 and the postoperative 88±6 (p<0.05). The radiological outcomes showed a statistically significant improvement.
ConclusionSpring ligament repair associated to bone reconstruction offers large functional and radiological outcomes to adult acquired flatfoot deformity stage IIB treatment. Titanium wedges present an excellent bone integration.
El pie plano valgo adquirido del adulto (PPVAA) es una deformidad progresiva dolorosa caracterizada por valgo del retropié, colapso del arco medial, asociado a una supinación y abducción secundaria del antepié.
Además del tibial posterior, estabilizador dinámico del arco longitudinal medial, la deformidad del pie es resultado de un fallo de los estabilizadores estáticos ligamentosos, especialmente implicado el ligamento en hamaca o tibiospring («spring ligament complex»), formado por dos fascículos, el ligamento calcaneonavicular superomedial (con uniones directas con el tibial posterior y al ligamento deltoideo superficial), y el ligamento calcaneonavicular inferior, siendo el primero más fuerte y ancho que el segundo. Este complejo ligamentoso proporciona un soporte directo al aspecto medial/plantar de la cabeza talar, por tanto su reconstrucción puede ser la base en el tratamiento asociada a técnicas óseas1.
Dentro de las múltiples clasificaciones del PPVAA, la clasificación RAM2 determina que no es un proceso lineal, ya que puede afectar a diferentes zonas (retropié, tobillo y mediopié), en diversas formas y grados en cada paciente.
Posteriormente, Pasapula3 introduce un nuevo concepto a la clasificación, desde un punto de vista biomecánico, basándose en la columna medial, siendo el fallo inicial del ligamento en hamaca calcaneonavicular el determinante del desarrollo de esta patología, añadiendo un estadio 0 subclínico, y el fallo del ligamento plantar tarso-metatarsal, induciendo dorsiflexión del primer metatarsiano y favoreciendo la deformidad en valgo del retropié.
Debido a que es esta inestabilidad del mediopié la que conlleva la deformidad en valgo, Myerson et al.4, en 2020, proponían una nueva nomenclatura para esta patología, «progressive collapsing foot deformity», categorizando las deformidades en flexibles (estadio 1) o rígidas (estadio 2), y en cinco patrones de deformidad basadas en la localización y en las características clínicas y radiológicas.
El objetivo del estudio es analizar los resultados clínico-radiológicos de la reparación del ligamento de spring con aumentación y trasferencia del flexor digitorum longus, junto a osteotomía de alargamiento de la columna lateral y osteotomía de Cotton, asociado o no a osteotomía de deslizamiento medial de calcáneo, en pacientes diagnosticados de PPVAA estadio IIB según la clasificación RAM.
El objetivo secundario es valorar la utilidad e integración de las cuñas de titanio poroso empleadas en las osteotomías.
Material y métodosRecogida de pacientesRealizamos un estudio retrospectivo entre el 2017 y 2019, con un seguimiento medio de 21,5 meses (18-38 meses).
Se estudiaron 23 casos en 20 pacientes con una edad media de 63 años (46-73 años), predominando en el 73,9% sexo femenino (17 casos).
En cuanto a los criterios de inclusión, se incluyeron aquellos pacientes diagnosticados de PPVAA grado IIB según clasificación RAM, sin cirugías previas y en los que había fracasado el tratamiento ortoprotésico conservador, con plantillas de soporte medial y gradiente supinador.
Variables a estudioSe realizó un estudio clínico-radiológico, basándose en la Escala American Orthopaedic Foot and Ankle Society5, y en la realización de radiografías en carga pre- y posquirúrgicas. Los resultados radiológicos se basaron en la variación de los ángulos de cobertura talonavicular (CTN), el ángulo talar-1° metatarsiano en la proyección dorsoplantar en carga (ATM1) y la línea de Meary en la proyección lateral en carga (fig. 1).
En todos los pacientes se realizó la misma secuencia de tratamiento. En primer lugar se valoró el sistema aquileo-calcáneo-plantar para determinar la necesidad de actuación quirúrgica a nivel del gastrocnemio medial o del tendón calcáneo. Posteriormente, alargamiento de la columna lateral tipo Evans con cuñas de titanio poroso de hasta 8mm de grosor (Wright Medical ®, Memphis. TN), asociado en 9 casos a ODMC fijada con dos tornillos canulados HCS sin cabeza de 6,5mm (DePuy Synthes Jhonson & Johnson ®. Nuevo Brunswick, NJ). A todos los pacientes se le realizó la reparación con aumentación del «spring ligament» y trasferencia del flexor digitorum longus al tubérculo navicular con tornillos biodegradables Swivelock de 5,5mm (Arthrex ®. Naples. FL) y osteotomía de Cotton con cuñas de titanio poroso6 de alrededor 6mm de grosor (Wright Medical ®, Memphis. TN) (fig. 2).
Análisis estadístico
Para el estudio estadístico se empleó el programa SPSS 23.0 (IBM Corp. ®, Chicago, IL, EE. UU.).
ResultadosSe valoraron los resultados clínicos funcionales según la escala de la AOFAS, siendo el resultado preoperatorio de 52±10 y postoperatorio de 88±6, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,05).
En cuanto a los resultados radiológicos, el ángulo de cobertura talonavicular (CTN) preoperatorio fue de 21,3±5,4° y 7,3±3,4° en el postoperatorio (p<0,05), el ATM1 fue de 18,3±5,1° preoperatorio y 3,9±2,4° en el postoperatorio (p<0,05) y la línea de Meary pasó de 15,7±3,4° en el preoperatorio a 3,1±2,2° en el postoperatorio (p<0,05) (tabla 1).
Todos los parámetros estudiados muestran una mejoría estadísticamente significativa (fig. 3).
En referencia al grado de integración de las cuñas de titanio poroso7, se tuvo en cuenta la aparición de osteólisis y radiolucencia, así como movilización del material en radiografías seriadas, no objetivándose en ninguno de los casos estudiados.
Por lo que respecta a las complicaciones cabe destacar un caso de progresión de la deformidad que precisó doble artrodesis por vía medial y un caso de dehiscencia de la herida quirúrgica que se resolvió con curas locales.
DiscusiónBasándonos en el papel del ligamento en hamaca calcaneonavicular como estabilizador de la columna medial, y cómo su afectación primaria favorece el desarrollo progresivo de la deformidad del PPVAA, cabe esperar que la actuación quirúrgica a este nivel, asociado a otros gestos quirúrgicos, tenga unos buenos resultados a la hora de tratar esta patología en estadios aún flexibles8.
La reparación ligamentosa debe ir acompañada de actos quirúrgicos a nivel óseo. Tradicionalmente, se ha utilizado la osteotomía medializadora de calcáneo (técnica de Koutsogiannis9), que permite restaurar el punto de tracción del tendón de Aquiles, ayudando a corregir la deformidad en valgo del retropié10. Sin embargo, esta técnica no completa la corrección de la abducción del antepié ni la falta de cobertura de la cabeza del astrágalo a nivel de la articulación talonavicular.
Por tanto, según el tipo de deformidad predominante, es necesario realizar otras técnicas quirúrgicas, como la osteotomía de alargamiento de la columna lateral (técnica de Evans11) para corregir la abducción del antepié, presente en el estadio IIB, favoreciendo así la cobertura del navicular sobre la cabeza talar, reduciendo la divergencia calcáneotalar12,13. Otras técnicas necesarias para corregir la deformidad residual de la supinación del antepié son la osteotomía de flexión plantar del cuneiforme medial (técnica de Cotton14) o la fusión tarsometatarsiana (técnica de Lapidus15).
En la actualidad, existen diversas técnicas de actuación a nivel ligamentoso, ya sea sutura directa en el caso de desgarros o una reconstrucción anatómica del ligamento, creando una aumentación con una sutura tipo FiberTape® con un túnel vertical a nivel del navicular anclándolo a otro túnel en el sustentaculum tali16–18.
En cuanto a las osteotomías, una posible complicación asociada es la no unión del injerto tradicionalmente utilizado. Según la bibliografía, el porcentaje de no unión oscila en torno al 1,4%19. En el total de la muestra estudiada, no se detectó ningún signo radiológico que indicara fallo de la consolidación, observándose en el total de los casos una adecuada integración de la osteotomía.
Además, con el uso de cuñas de titanio, que sustituyan a las placas tradicionalmente utilizadas, hemos observado que disminuye la tasa de complicaciones relacionadas con las mismas.
La primera limitación de nuestro estudio es que se trata de un estudio restrospectivo. Además, para la medición radiográfica de los ángulos estudiados, existe gran variabilidad inter- e intraobservador, tras utilizar programas de medición presentes en nuestro hospital.
A pesar de las limitaciones enumeradas, se trata de una muestra homogénea en cuanto a la selección de pacientes, con un número adecuado para el estudio. Además, en todos los pacientes se llevó a cabo el mismo tratamiento protocolizado, realizado en todos los casos por el mismo equipo quirúrgico.
No existen en la literatura estudios comparativos del grado de integración entre las cuñas de titanio poroso frente a los injertos utilizados previamente, ni estudios sobre la función y grado de corrección de las cuñas, por lo que hacen falta estudios prospectivos para conocer la repercusión clínica y funcional a largo plazo de la utilización de cuñas de titanio poroso en el tratamiento del PPVAA en estadios flexibles.
ConclusionesLa reparación de los estabilizadores mediales, asociada a técnicas óseas ofrece excelentes resultados clínico-radiológicos en el tratamiento del PPVAA estadio IIB.
Además, las cuñas de titanio poroso presentan una adecuada integración evitando los problemas de pinzamiento de los peroneos y la necesidad de retirada de las placas.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia IV.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Aprobación del comité de éticaAprobado por el Comité ético del Hospital Vozandes Quito.
