El objetivo de este trabajo fue examinar la prevalencia de anemia según el estado de fragilidad y analizar la relación entre anemia, concentración de hemoglobina y estado de fragilidad en una cohorte de ancianos españoles.
Material y métodosSubestudio transversal de la cohorte FRADEA (Fragilidad y Dependencia en Albacete), un estudio de cohorte concurrente de base poblacional realizado en mayores de 69 años de Albacete (España). De los 993 participantes incluidos en la primera oleada, se seleccionaron 790 sujetos con datos válidos de anemia y fragilidad. La anemia se definió según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (hemoglobina menor de 13 g/dL en hombres y de 12 g/dL en mujeres), y la fragilidad se evaluó empleando el fenotipo de Fried. La asociación entre anemia, niveles de hemoglobina y fragilidad se determinó mediante regresión logística binaria ajustado por edad, sexo, institucionalización, comorbilidad, estado cognitivo, índice de masa corporal, número de fármacos consumidos, creatinina, glucosa y recuento total de leucocitos.
ResultadosLa edad media fue de 79 años. La prevalencia de anemia fue del 19,6%. La prevalencia de anemia fue significativamente mayor en sujetos frágiles (29,6%), comparada con los prefrágiles (16,6%) y robustos (6%), p < 0,001. Las concentraciones de hemoglobina media fueron significativamente menores en frágiles (12,7 g/dL), comparadas con los prefrágiles (13,5 g/dL) y robustos (14,4 g/dL), p < 0,001. En el modelo de regresión totalmente ajustado, la anemia se asoció con fragilidad (odds ratio [OR] 1,95; intervalo de confianza [IC] 95% 1,02-3,73, p < 0,05), y de igual manera, las concentraciones de hemoglobina mostraron asociación significativa con fragilidad (OR 0,79; IC 95% 0,66-0,96, p < 0,05).
ConclusiónLa anemia en el anciano, definida según los criterios de la OMS, se asocia de manera independiente con fragilidad.
The objective was to examine the prevalence of anemia according to the state of frailty and to analyze the relationship between anemia, hemoglobin concentration and frailty in a cohort of Spanish older adults.
Material and methodsCross-sectional substudy of the FRADEA (Frailty and Dependency in Albacete) cohort, a population-based concurrent cohort study conducted in people older than 69 years of Albacete (Spain). Of the 993 participants included in the first wave, 790 were selected with valid data on anemia and frailty. Anemia was defined according to the criteria of the World Health Organization (hemoglobin less than 13 g/dL in men and 12 g/dL in women). Frailty was assessed using the Fried's phenotype. The association between anemia, hemoglobin concentration and frailty was determined by binary logistic regression adjusted for age, sex, educational level, institutionalization, comorbidity, cognitive status, body mass index, polypharmacy, creatinine, glucose and total white blood cell count.
ResultsThe mean age was 79 years. The prevalence of anemia was 19.6%. The prevalence of anemia was significantly higher in frail subjects (29.6%) compared to prefrail (16.6%) and robust ones (6%), p<0.001. The average hemoglobin concentrations were significantly lower in frail (12.7 g/dL), compared to the prefrail (13.5 g/dL) and robust participants (14.4 g/dL), p < 0.001. In the fully adjusted regression model, anemia was associated with frailty (OR 1.95; 95% CI: 1.02-3.73, p<0.05), and similarly, the average hemoglobin concentrations showed a significant association with frailty (OR 0.79; 95% CI: 0.66-0.96, p < 0.05).
ConclusionAnemia in older adults, defined according to WHO criteria, is independently associated with frailty.
La anemia en el adulto mayor se está convirtiendo en un problema de salud global que repercute negativamente en la calidad de vida de una población cada vez más longeva.
Atendiendo a los criterios definidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS)1, encontramos una prevalencia de alrededor del 10-12% en adultos mayores de 65 años que viven en la comunidad, llegando a cifras de hasta el 20-30% en mayores de 85 años2,3. Numerosos trabajos han demostrado que cualquier grado de anemia en el anciano es predictor independiente de múltiples eventos adversos en salud, tales como mortalidad3–8 y discapacidad9–11, además de un elevado coste sanitario12.
La fragilidad es definida como un estado caracterizado por un declinar progresivo de los sistemas fisiológicos, relacionado con el envejecimiento que resulta en una reducción de la capacidad intrínseca y que confiere una extrema vulnerabilidad a estresores, aumentando el riesgo de presentar eventos adversos de salud13,14. Con una tasa de prevalencia cercana al 11% en mayores de 65 años independientes de la comunidad15, su verdadera importancia radica en que es un poderoso predictor de resultados graves de salud en esta población16,17.
Ambas condiciones describen un estado de deficiencia y desequilibrio en sistemas vitales que favorecen una situación de vulnerabilidad en el adulto mayor18, y se ha demostrado que su interacción puede aumentar el riesgo de resultados graves, tales como mortalidad8. Sin embargo, la fisiopatología de la anemia en la fragilidad sigue sin estar clara, aunque se ha propuesto que pudieran compartir mecanismos patogénicos comunes como la sarcopenia10,19–23 o la inflamación de bajo grado18,24,25.
La necesidad de un mejor conocimiento acerca de la relación entre ambos síndromes ha dado lugar, en los últimos años, a la aparición de múltiples trabajos en diferentes cohortes internacionales26–31, y a la reciente publicación de una revisión sistemática y metaanálisis al respecto32. Sin embargo, en nuestro país existe una importante escasez de trabajos e investigación acerca de esta asociación.
Por todo ello, el objetivo del presente trabajo fue examinar la prevalencia de anemia, según el estado de fragilidad y explorar la asociación entre anemia, concentración de hemoglobina y fragilidad en una cohorte de ancianos españoles.
Material y métodosDiseño del estudioNuestro trabajo es un subestudio transversal del primer corte del estudio FRADEA, un estudio de cohortes concurrente de base poblacional. El razonamiento, diseño, metodología, selección y características basales han sido publicados previamente33.
Sujetos y ámbito de estudioSe seleccionó mediante un muestreo aleatorio, estratificado por edad y sexo a partir de la base de datos de tarjeta sanitaria (n = 18.137), una muestra representativa de sujetos de 70 o más años (n = 1.172), residentes en la ciudad de Albacete durante al menos tres meses al año. Se obtuvo así una muestra aleatoria de personas mayores en cada uno de los siguientes cuatro estratos: hombres y mujeres con edades inferiores o superiores a 80 años, a partir de 70, manteniendo las proporciones de la población de referencia. De ellos, aceptaron participar 993 (84,7%) y rechazaron 179 (15,3%). El único criterio de exclusión fue la negativa a participar en el estudio o no firmar el consentimiento informado por escrito. De los 993 participantes incluidos en la primera oleada, se seleccionaron aquellos participantes con datos válidos de anemia y fragilidad, obteniendo una muestra total de 790 sujetos. No dispusimos de datos válidos para dichas variables en 203 casos (20,4% del total de la muestra de la cohorte FRADEA inicial).
Variables del estudioAnemiaLas concentraciones de hemoglobina (g/dL) se midieron mediante un analizador hematológico ADVIA automatizado 2120i (Siemen). Se definió anemia como una concentración de hemoglobina inferior a 13 g/dL en los hombres y a 12 g/dL en mujeres, siendo los puntos de corte de hemoglobina reconocidos por la OMS1 y se analizó como variable cualitativa.
FragilidadEl estado de fragilidad se evaluó según los criterios propuestos por Fried34, aunque con algunas modificaciones. Éstos fueron:
- 1)
Pérdida de peso no intencionada, igual o superior a 4,6 kg, o igual o superior al 5% del peso corporal en el último año.
- 2)
Cansancio autorreferido con base en la respuesta a dos preguntas de la escala CES-D, según original de Fried.
- 3)
Nivel de actividad física bajo, utilizando como instrumento Calcumed®, en lugar del Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnaire (MLTAQ) utilizado por Fried, pero también utilizando los mismos puntos de corte originales.
- 4)
Lentitud, mediante velocidad para caminar 4 m, inferior al percentil 20 y ajustado para sexo y altura, según los valores originales de Fried.
- 5)
Debilidad, según medición de la fuerza prensora de mano dominante con dinamómetro de JAMAR, por debajo del percentil 20 ajustado por sexo e índice de masa corporal, según valores originales de Fried.
Se consideró que los sujetos eran frágiles cuando presentaban tres o más de los cinco criterios referidos, prefrágiles si presentaban uno o dos criterios, y robustos si no presentaban ninguno.
CovariablesSe recogieron la edad, el sexo y la institucionalización. La discapacidad para actividades básicas de la vida diaria (ABVD) se evaluó mediante el índice de Barthel. Este instrumento evalúa 10 ABVD (alimentación, baño, vestido, aseo, continencia fecal, continencia urinaria, uso del retrete, transferencias, deambulación y escalones), y puntúa la dependencia o independencia total o parcial desde 0 a 5, 10 o 15 puntos en cada una, según la actividad, el rango de puntuación total se encuentra entre 0-100 puntos, de forma que a menor puntuación, mayor dependencia. La discapacidad para actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) se registró utilizando el índice de Lawton, que evalúa ocho ítems: cocinar, comprar, lavar, limpiar, uso del teléfono, manejo de la medicación, uso de transporte y manejo de finanza. Las enfermedades crónicas de los sujetos se obtuvieron de sus informes médicos y fueron codificadas a través del CIE-10, y posteriormente clasificadas en grandes grupos homogéneos para su posterior análisis. Se analizó la comorbilidad a través del índice de comorbilidad de Charlson, definiendo como alta comorbilidad una puntuación igual o superior a tres. La situación cognitiva de los sujetos fue evaluada mediante el test Mini Mental State Examination (MMSE) de Folstein. El MMSE consta de 19 ítems que evalúan orientación, memoria, atención, concentración, cálculo, lenguaje y capacidad visuoconstructivas, con una puntuación máxima de 30 puntos. Se consideró deterioro cognitivo a partir de una puntuación en el MMSE < de 24 puntos. Se registró el número de fármacos prescritos. Se recogieron como medidas antropométricas el peso (en kilogramos), la talla (en metros) y el índice de masa corporal (IMC), que se calculó como peso (kg)/talla2 (m2). Los niveles de creatinina (mg/dL) en suero se midieron por ensayo cinético colorimétrico usando el equipo Cobas 8000 (Roche Diagnostic®). El recuento total de leucocitos se obtuvo mediante un analizador hematológico ADVIA automatizado 2120i (Siemens), y la concentración de glucosa (mg/dL) se midió mediante el analizador Hitachi de Roche Diagnostic®.
La metodología de aplicación de los diferentes test utilizados y las referencias bibliográficas de los mismos para este trabajo se han descrito en el estudio original33.
Fuentes de informaciónLa entrevista basal se llevó a cabo entre 2007 y 2009 de forma presencial en las consultas externas del Servicio de Geriatría del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete por cuatro enfermeras entrenadas. Cuando el sujeto participante no podía trasladarse al hospital, se acudía al domicilio o institución para la obtención de los datos. La información fue facilitada por el propio participante o por el cuidador principal cuando el primero no podía. El proceso de la entrevista fue estandarizado para aumentar la fiabilidad de la misma. La información clínica de las enfermedades crónicas se obtuvo del historial médico de los sujetos. A todos los participantes que dieron su consentimiento se les realizó una extracción sanguínea para la realización de una analítica que incluía hemograma y perfil bioquímico. Las muestras de sangre se obtuvieron por punción venosa después de un ayuno durante la noche y se determinaron en el laboratorio del Hospital General Universitario de Albacete.
Aspectos éticosEl proyecto FRADEA fue aprobado por el Comité de Investigación Clínica del Área Sanitaria de Albacete y la Comisión de Investigación Clínica del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Todos los participantes firmaron consentimiento informado previo a su inclusión en el estudio. La investigación realizada ha cumplido con la normativa de Helsinki referente al estudio con humanos.
Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo de las características basales de los sujetos de la muestra, mediante frecuencias, medidas de tendencia central y medidas de dispersión, según la naturaleza de las variables, y un análisis bivariante entre anemia, concentración de hemoglobina, fragilidad y las diferentes covariables mediante pruebas de χ2 y t de Student o ANOVA, aplicando la corrección de Bonferroni, según la naturaleza de las mismas. Para explorar la relación entre anemia, concentración de hemoglobina y fragilidad se construyeron tres modelos de regresión logística binaria (no ajustado, ajustado a edad y sexo y ajustados por el resto de covariables). Los resultados se presentan como OR con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Los resultados fueron considerados estadísticamente significativos si el valor p era < 0,05 para todos los análisis de datos. Todos los datos se analizaron utilizando el paquete de software estadístico SPSS Statistics 22.0 para Windows (IBM Corp, Armonk, NY).
ResultadosSe incluyeron un total de 790 sujetos de 70 o más años. Las características de la muestra basal, y según el estado de anemia en la comunidad y en medio residencial, quedan recogidas en la tabla 1. La edad media fue de 79 años, siendo la mayoría mujeres (59,6%) y el 19,1% de la muestra estaba institucionalizada. La frecuencia de anemia según los criterios de la OMS fue del 19,6%, encontrando una prevalencia en la comunidad del 14,6% y en medio institucional del 41,1% (p < 0,001). Según el género, la prevalencia de anemia en hombres fue del 21,3% y en mujeres del 18,5%. La concentración media de hemoglobina de la muestra fue de 13,5 (desviación estándar [DE] 1,6) g/dL. Los varones mostraron una concentración media de hemoglobina más alta que las mujeres 14,1 (DE 1,8) g/dL vs. 13,0 (DE 1,4) g/dL; p < 0,001).
Características basales de la muestra y según el estado de anemiaa en la comunidad y en medio residencial
| Total (n = 790) | Comunidad | Residencia | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Anemia | No anemia | Anemia | No anemia | ||
| Edad (años) | 79,0 (6,3) | 80,9 (5,6)‡ | 76,8 (4,8)‡ | 86,5 (6,6) | 85,3 (5,6) |
| Mujer | |||||
| < 80 | 505 (63,9) | 47 (9,8)‡ | 432 (90,2)‡ | 9 (34,6) | 17 (65,4) |
| ≥ 80 | 285 (36,1) | 46 (28,7)‡ | 114 (71,3)‡ | 53 (42,4) | 72 (57,6) |
| Sexo | |||||
| Hombre | 319 (40,4) | 45 (16,5) | 228 (83,5) | 23 (50,0) | 23 (50,0) |
| Mujer | 471 (59,6) | 48 (13,1) | 318 (86,9) | 39 (37,1) | 66 (62,9) |
| Comunidad | 639 (80,9) | 93 (14,6) | 546 (85,4) | - | - |
| Institucionalización | 151 (19,1) | - | - | 62 (41,1) | 89 (58,9) |
| Índice de Barthelb | 83,3 (27,0) | 80,2 (26,6)‡ | 92,7 (14,7)‡ | 42,6 (33,8)* | 56,6 (34,3)* |
| Índice de Lawtonc | 5,3 (2,8) | 4,7 (2,7)‡ | 6,3 (2,1)‡ | 1,1 (1,3)† | 1,9 (1,9)† |
| Índice de Charlson | 1,1 (1,4) | 1,8 (1,6)‡ | 1,0 (1,3)‡ | 2,1 (1,8) | 1,7 (1,3) |
| Alta comorbilidadd | 141 (17,8) | 32 (34,4)‡ | 68 (12,5)‡ | 20 (32,3) | 21 (23,6) |
| Deterioro cognitivoe | 179 (27,2) | 17 (25,0) | 98 (19,6) | 24 (70,6) | 40 (74,1) |
| Estado de fragilidadf | |||||
| Robustos | 184 (25,4) | 8 (9,5)‡ | 169 (31,4)‡ | 3 (8,8) | 4 (6,0) |
| Prefrágiles | 404 (55,9) | 50 (59,5)‡ | 298 (55,4)‡ | 17 (50,0) | 39 (58,2) |
| Frágiles | 135 (18,7) | 26 (31,0)‡ | 73 (13,2)‡ | 14 (41,2) | 24 (35,8) |
| IMC | 29,2 (4,8) | 27,9 (4,8)† | 29,5 (4,7)† | 26,5 (4,7)† | 29,8 (5,0)† |
| Número de fármacos | 6,1 (3,5) | 6,9 (3,3)‡ | 5,3 (3,2)‡ | 7,6 (3,5) | 8,4 (3,8) |
| Creatinina (mg/dL) | 1,0 (0,5) | 1,3 (1,0)‡ | 0,9 (0,2)‡ | 1,3 (0,8)‡ | 0,9 (0,3)‡ |
| Leucocitos (x 109/L) | 7,2 (4,0) | 6,5 (2,2) | 7,1 (4,5) | 8,1 (2,9) | 7,9 (2,8) |
| Glucosa (mg/dL) | 106,7 (46,1) | 107,6 (46,5) | 106,7 (46,9) | 104,4 (53,7) | 106,6 (34,1) |
| Hemoglobina (g/dL) | 13,5 (1,6) | 11,3 (1,2)‡ | 14,1 (1,1)‡ | 10,8 (1,3)‡ | 13,6 (1,0)‡ |
Los participantes con anemia mostraron una edad más elevada, mayor tasa de institucionalización, peor situación funcional, mayor comorbilidad y consumo de fármacos, menor IMC y peor función renal que aquellos sin anemia.
En nuestra muestra, la frecuencia de sujetos con fragilidad fue del 18,7%, el de sujetos prefrágiles del 55,9% y el de robustos del 25,4%. Así mismo, encontramos que el porcentaje de fragilidad en los sujetos anémicos fue del 33,9 vs. 15,7% en los no anémicos (p < 0,001).
La prevalencia de anemia en los sujetos frágiles fue del 29,6%, en prefrágiles del 16,6% y en robustos del 6,0% (p < 0,001). Los niveles medios de hemoglobina fueron significativamente menores en frágiles (12,7 g/dL), comparados con los prefrágiles (13,5 g/dL) y robustos (14,4 g/dL) (p < 0,001).
En las tablas 2 y 3 se muestran las asociaciones entre anemia, concentraciones de hemoglobina y fragilidad. La presencia de anemia se asoció de forma significativa con fragilidad, tanto en el análisis en crudo (OR 2,75; IC 95% 1,77-4,27, p < 0,001), como en el totalmente ajustado (OR 1,95; IC 95% 1,02-3,73, p < 0,05). De igual manera observamos que los niveles de hemoglobina mostraron asociación significativa con fragilidad (OR 0,79; IC 95% 0,66-0,96, p < 0,05). Ambas asociaciones se vieron moduladas por la edad, sexo femenino, comorbilidad, deterioro cognitivo y número de fármacos consumidos.
Odd ratio (IC al 95%) de fragilidad, según presencia de anemia, ajustado por principales factores de confusión
| Modelo 1 ORIC 95% p | Modelo 2 ORIC 95% p | Modelo 3 ORIC 95% p | |
|---|---|---|---|
| Anemia | 2,75 (1,77-4,27) < 0,001 | 2,11 (1,30-3,43) 0,002 | 1,95 (1,02-3,73) 0,043 |
| Edad | - | 1,10 (1,06-1,13) < 0,001 | 1,06 (1,01-1,11) 0,012 |
| Sexo femenino | - | 2,47 (1,58-3,88) < 0,001 | 2,99 (1,69-5,30) < 0,001 |
| Institucionalización | - | - | 1,32 (0,64-2,70) 0,449 |
| Índice de Charlson | - | - | 1,27 (1,07-1,51) 0,006 |
| Deterioro cognitivo | - | - | 2,71 (1,61-4,54) < 0,001 |
| Número de fármacos | - | - | 1,14 (1,06-1,24) 0,001 |
| IMC | - | - | 1,03 (0,98-1,08) 0,908 |
| Creatinina sérica | - | - | 0,97 (0,65-1,44) 0,874 |
| Leucocitos totales | - - | - - | 1,00 (1,00-1,00) 0,908 |
| Glucosa sérica | - - | - - | 1,00 (0,99-1,00) 0,145 |
IMC: índice de masa corporal; OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza.
Modelo 1: Asociación cruda.
Modelo 2: Ajustado por edad y género.
Modelo 3: Ajustado por edad, género, institucionalización, índice de Charlson, deterioro cognitivo (MMSE < 24), IMC, número de fármacos consumidos, creatinina sérica (mg/dL), leucocitos totales (x 109/L) y glucosa sérica (mg/dL).
Odd ratio (IC al 95%) de fragilidad, según niveles de hemoglobina, ajustado por principales factores de confusión
| Modelo 1 ORIC 95% p | Modelo 2 ORIC 95% p | Modelo 3 ORIC 95% p | |
|---|---|---|---|
| Niveles de Hemoglobina | 0,67 (0,59-0,76) < 0,001 | 0,77 (0,67-0,88) < 0,001 | 0,79 (0,66-0,96) 0,020 |
| Edad | - | 1,09 (1,06-1,13) < 0,001 | 1,06 (1,01-1,11) 0,014 |
| Sexo femenino | - | 1,94 (1,23-3,06) 0,005 | 2,34 (1,29-4,24) 0,005 |
| Institucionalización | - | - | 1,25 (0,61-2,57) 0,541 |
| Índice de Charlson | - | - | 1,14 (1,05-1,23) 0,008 |
| Deterioro cognitivo | - | - | 2,75 (1,07-4,54) 0,001 |
| Número de fármacos | - | - | 1,14 (1,05-1,23) 0,001 |
| IMC | - | - | 1,04 (0,99-1,09) 0,125 |
| Creatinina sérica | - | - | 0,97 (0,66-1,43) 0,891 |
| Leucocitos totales | - - | - - | 1,00 (1,00-1,00) 0,878 |
| Glucosa sérica | - - | - - | 1,00 (0,99-1,00) 0,180 |
MMSE: Mini Mental State Examination; IMC: índice de masa corporal; OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza.
Modelo 1: Asociación cruda.
Modelo 2: Ajustado por edad y género.
Modelo 3: Ajustado por edad, género, institucionalización, índice de Charlson, estado cognitivo (MMSE < 24), IMC, número de fármacos consumidos, creatinina sérica (mg/dL), leucocitos totales (x 109/L) y glucosa sérica (mg/dL).
En el presente estudio hallamos una elevada prevalencia de anemia en ancianos frágiles y prefrágiles. La anemia en el adulto mayor, definida según los criterios de la OMS, se asoció de manera independiente con fragilidad, y de igual manera, los niveles de hemoglobina se asociaron con fragilidad.
En lo que respecta a la prevalencia de anemia en frágiles y prefrágiles, nuestros resultados fueron congruentes con los observados por Palmer et al. en su revisión y metaanálisis32. En este trabajo, las cifras de prevalencia agrupada de anemia en sujetos frágiles y prefrágiles fueron del 36% (24-48%) y del 17% (7-28%), respectivamente.
En este mismo metaanálisis, los autores encontraron evidencias de una asociación entre anemia y fragilidad, independientemente de la presencia de comorbilidad, observando que los ancianos con anemia tenían algo más del doble de probabilidad de fragilidad (OR agrupada 2,19; IC 95% 1,4-3,3). Este riesgo de ser frágil lo llegamos a encontrar triplicado en otros trabajos, en concreto en dos estudios latinoamericanos pertenecientes a las cohortes SADEM28 (OR 2,9) y SABE29 (OR 3,2), y en otro estudio de la cohorte CHAMP27 (OR 2,9). En nuestro trabajo, los sujetos con anemia presentaron casi el doble de probabilidad de fragilidad que los no anémicos (OR 1,95; IC 95% 1,02-3,73).
Otro hallazgo importante fue que identificamos una asociación significativa entre los niveles de hemoglobina y la fragilidad (OR 0,79; IC 95% 0,66-0,96), observando que el aumento de 1 g/dL en la concentración de hemoglobina se asoció con una disminución del riesgo de 21% de ser frágil. Los resultados de nuestro trabajo confirman los resultados encontrados en otros estudios internacionales realizados en ancianos de la comunidad28–30. Destacamos un reciente trabajo francés, en el que encontraron que el aumento de 1 g/dL en la concentración de hemoglobina se asoció con una disminución del riesgo de 14% en las probabilidades de fragilidad (OR 0,86; IC 95% 0,79-0,96, p = 0,001)31.
En España no existe ningún estudio publicado que haya explorado de manera directa la relación entre anemia, niveles de hemoglobina y fragilidad en el anciano como objetivo principal, y son pocos los trabajos que muestran datos sobre anemia y fragilidad. Hasta la fecha, solamente tres trabajos españoles35–37 arrojan datos sobre la prevalencia de anemia según el estado de fragilidad en población anciana. Dos de ellos realizados en la comunidad y un tercero realizado en medio hospitalario. Solamente en uno de ellos se exploró esta asociación. El primero es un estudio transversal realizado en 324 sujetos mayores de 75 años residentes en la comunidad (Barcelona), sus autores hallaron una prevalencia de anemia en sujetos frágiles del 28,9% y en prefrágiles del 16,2%, y solamente encontraron asociación entre ambas entidades en su análisis no ajustado (OR 2,7; IC 95% 1,3-5,7)35. Estos resultados fueron similares a los nuestros, sin embargo, en este estudio no se especificó la definición de anemia utilizada. El segundo es una revisión de los diversos trabajos que forman parte de la valoración inicial y del seguimiento a cinco años del estudio Octabaix (n = 328), realizado en sujetos mayores de 85 años de la comunidad, en el que observaron un mayor porcentaje de anemia en frágiles (33,9%) vs. prefrágiles (25,7%) y robustos (18,8%), pero sin asociación estadísticamente significativa36. Y el tercero, un subestudio del registro Longevo-SCA (impacto de la fragilidad y otros síndromes geriátricos en el manejo y pronóstico vital del anciano con síndrome coronario agudo, sin elevación de segmento ST) –un estudio prospectivo, multicéntrico y de observación realizado en 57 hospitales españoles38–, en el que se evaluaron 517 sujetos hospitalizados con una edad media de 84,3 años, encontrando que aquellos con anemia mostraban mayor porcentaje de fragilidad vs. los no frágiles (30,6 vs. 22,3%, p = 0,007)37.
Nuestros hallazgos demuestran importantes relaciones entre anemia-niveles de hemoglobina con fragilidad en ancianos. Consideramos que la anemia en el anciano es un problema de salud potencialmente reversible y susceptible de tratamiento, y existen resultados recientemente publicados que sugieren una necesidad especial de identificación, estudio y abordaje en sujetos mayores frágiles y discapacitados por su relación con mortalidad8. Sin embargo los riesgos y beneficios de esta intervención en esta población siguen siendo desconocidos.
La relación entre anemia o bajos niveles de hemoglobina y fragilidad es compleja y la separación entre causa y efecto puede no ser posible dada la falta de estudios prospectivos. La mayoría de los estudios publicados que han examinado esta relación son de corte transversal, y solamente, hasta donde conocemos, existen dos estudios longitudinales que han analizado esta relación, y no han podido aportar conclusiones firmes27,39. A su vez, son pocos los estudios acerca de los mecanismos fisiopatológicos involucrados en ambos síndromes.
Diversos autores sugieren que la anemia podría contribuir como factor precipitante del síndrome de fragilidad, dada la fuerte asociación con determinadas características fenotípicas relacionadas con la sarcopenia, tales como la disminución de la fuerza o la fatiga, proponiendo como vínculo la hipoxia tisular11. En este sentido, diferentes trabajos pertenecientes a las cohortes EPESE22 e InCHIANTI10,23 han demostrado que los sujetos anémicos presentaban peor rendimiento físico, menor fuerza muscular, menor masa y menor densidad muscular que los no anémicos. De igual manera, el estudio CHAMP demostró asociaciones tanto transversales como longitudinales positivas entre niveles de hemoglobina, sarcopenia y rendimiento físico20. En otro trabajo, con datos de la cohorte FRADEA hallaron una asociación significativa entre niveles de hemoglobina y sarcopenia en los hombres (p < 0,05), cuando se analizó ésta como posible biomarcador sanguíneo para la sarcopenia21.
Por otra parte, otros muchos autores sugieren que la inflamación crónica podría ser una vía común que conduce a la anemia y la fragilidad en los ancianos18,24,25. Un estudio de casos y controles de base poblacional proporcionó evidencia de apoyo en este sentido. Sus resultados mostraron que los sujetos frágiles (según los criterios de Fried) tenían niveles séricos de interleucina 6 (IL-6) significativamente más elevados y niveles de hemoglobina y hematocrito significativamente más bajos que los no frágiles, revelando una correlación inversa entre la concentración sérica de IL-6 y la hemoglobina/hematocrito en el grupo de sujetos frágiles, pero no en el grupo de los no frágiles24. Sin embargo, hasta la fecha no se ha podido demostrar una relación causa y efecto entre anemia, inflamación crónica y fragilidad18,25. También existen evidencias firmes que en condiciones de hipoxia se activa el factor 1 inducible por hipoxia (HIF-1), que origina la transcripción del gen que codifica eritropoyetina, pero también parece ser capaz de mediar y controlar la activación del sistema inmune y la expresión del factor nuclear potenciador de las cadenas ligeras kappa de las células B activadas (NF-κB), promoviendo la secreción de citoquinas proinflamatorias como IL-640, encontrando, de esta forma, un posible vínculo biológico entre anemia-hipoxia-inflamación crónica-fragilidad en el adulto mayor. En una revisión sobre anemia en el paciente frágil se ha llegado a plantear la eriptosis, como otro posible enlace entre anemia y fragilidad a través del estrés oxidativo, la inflamación crónica y su vinculación demostrada con diferentes enfermedades crónicas, tales como diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica o enfermedad de Parkinson18.
La principal fortaleza del presente trabajo es que la muestra analizada está basada en la cohorte del estudio FRADEA, una cohorte de base poblacional, seleccionada mediante muestreo aleatorio estratificado, incluyendo tanto a sujetos de la comunidad como institucionalizados, lo que le dota de mayor validez a los resultados obtenidos. Sin embargo, este trabajo tiene algunas debilidades que debemos reconocer. En primer lugar, se trata de un estudio transversal, por lo que no podemos determinar la dirección de la asociación entre anemia y fragilidad. En segundo lugar, aunque la muestra examinada proceda de la cohorte FRADEA, no existe la posibilidad de asegurar que sea representativa de la población, puesto que el análisis ha sido limitado a aquellos sujetos con datos válidos para este subestudio. No obstante, los resultados obtenidos parecen encontrarse en línea con otros trabajos publicados32. Por último, es un estudio de observación sin un análisis real de la etiología de la anemia en los sujetos participantes, ni datos sobre marcadores inflamatorios, por lo que no podemos especular sobre la magnitud de este efecto.
En conclusión, nuestros hallazgos muestran que la anemia en el anciano, definida según los criterios de la OMS, se asocia de manera independiente con fragilidad. Sería particularmente atractivo y relevante si la anemia se determinase como un factor independiente y causal de fragilidad, puesto que la mejora de las concentraciones de hemoglobina podría disminuir potencialmente el riesgo de fragilidad. Por ello, consideramos muy importante la necesidad de una mayor investigación que nos ayude a entender mejor la relación tan compleja que existe entre anemia-concentración de hemoglobina y fragilidad, y de estudios de intervención, por las posibles implicaciones en la prevención y gestión de la fragilidad como uno de los objetivos más importantes de la medicina geriátrica actual.
Declaraciones de autoríaLos autores declaran haber leído y aprobado el manuscrito y que los requisitos para la autoría se han cumplido.
FinanciaciónEste proyecto ha sido financiado por una ayuda de la fundación FISCAM (PI2006/42).
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A todos los participantes en el estudio FRADEA.
