La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca más frecuente, y su diagnóstico se asocia a una mayor morbimortalidad, especialmente en las personas mayores1. Se estima que uno de cada 5 casos de ictus isquémico están asociados a la FA, ictus que suelen ser de mayor gravedad que los no relacionados con FA2. En España, la incidencia de FA está entre el 4,45-6,1% en mayores de 40 años y aumenta con la edad3,4, siendo muy frecuente en el paciente mayor.
La diabetes mellitus (DM) tipo 2 es una enfermedad, también relacionada con el envejecimiento, con una prevalencia que se incrementa marcadamente con la edad5. En España, el 63% de los pacientes con diabetes tienen más de 65 años y más de un tercio de la población mayor de 75 años padece diabetes6.
Los pacientes diagnosticados con DM desarrollan FA con una mayor frecuencia que aquellos sin DM7,8. En un interesante metaanálisis se reporta que en los pacientes con diabetes existe un 34% más de riesgo de desarrollar FA que en los no diabéticos9. A mayor duración de la diabetes existe un mayor riesgo, habiéndose reportado aumentos del 3% por cada año, así mismo los niveles glicémicos más altos también se han asociado con mayor riesgo de desarrollar FA10. El perfil clínico común del paciente diabético (obesidad, hipertensión, dislipidemia, cardiopatía isquémica, etc.) crea el ambiente perfecto para que se produzca FA8. Las posibles causas que favorecen esta asociación son complejas, y la patofisiología subyacente tiene componentes estructurales, eléctricos, electromecánicos y del remodelado autonómico, siendo el estrés oxidativo, la inflamación y las fluctuaciones de la glucosa los principales mediadores7.
Respecto al tratamiento de la propia DM se han reportado que diversos antidiabéticos orales pueden reducir el remodelado auricular y conllevar un menor riesgo de FA7. Así a destacar en lo positivo el posible efecto de la metformina y la pioglitazona y en el negativo de la insulina y de los fármacos con riesgo de hipoglicemias, y por ello de activación del sistema nervioso simpatico7. Así en pacientes que recibían tratamiento con insulina se ha descrito un riesgo de ictus o embolismo sistémico 2,5 veces mayor al año que los no insulinodependientes (5,2 por 100 pacientes/año vs. 1,8 por 100 pacientes/año; riesgo relativo [HR]: 2,96: 1,49-5,87; p=0,0019) y que los no diabéticos (5,2 por 100 pacientes/año vs. 1,9 por 100 pacientes/año; HR: 2,89; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,67-5,02; p=0,0002)11. Recientemente se han reportado datos del análisis conjunto con inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) de los estudios (EMPA-REG, CANVAS, CANVAS-R, DECLARE-TIMI 58, CREDENCE, DAPA-HF, VERTIS-CV y DAPA-CKD en que destacaba una incidencia de FA reportada del 0,9% en los individuos que recibieron un inhibidor de SGLT2 en comparación con el 1,1% en los que recibieron el placebo. Destacar que existía una menor y significativa incidencia de FA en los individuos con y sin diabetes (HR: 0,79, IC 95%: 0,67-0,93)12. Aunque el mecanismo exacto de cómo los inhibidores de SGLT2 reducen el riesgo de FA es desconocido, son muchos los posibles mecanismos implicados13. También los agonistas de los receptores GLP-1 en su conjunto, como se demuestra en un reciente metaanálisis, que recoge los estudios EXSCEL, LEADER, SUSTAIN 6, REWIND, HARMONY OUTCOMES, PIONEER 6 y ELIXA, reduce el riesgo relativo de FA de nueva aparición en un 16% frente a otros hipoglucemiantes14.
La coexistencia de ambas enfermedades, DM y FA, se ha relacionado con un peor pronóstico, con un riesgo más elevado de mortalidad y complicaciones cardiovasculares como el ictus y la insuficiencia cardíaca. De hecho, la DM fue incluida en las puntuaciones establecidas para la predicción del riesgo tromboembólico, CHADS2 y CHA2DS2-VASc. De tal forma que incluso en ausencia de otros factores de riesgo para eventos tromboembólicos, algunas de las directrices actuales recomiendan iniciar el tratamiento oral anticoagulante en pacientes con FA y DM concomitante15. En nuestra opinión las decisiones a favor o en contra de anticoagular en pacientes con FA con una puntuación de 1 en CHA2DS2-VASc deben basarse en el equilibrio individual entre el riesgo tromboembólico y de hemorragia. Si se decide anticoagular siempre mejor con anticoagulantes orales directos (ACOD). A tener en cuenta según los resultados del estudio ATRIA que la duración de la DM es un mejor predictor de accidentes vasculares cerebrales que el control glicemico16, aunque otros autores asocian el peor pronóstico básicamente a la comorbilidad asociada a la DM17.
Los ACOD suponen pues una mejor alternativa a los anti-vitamina K (AVK), para la prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes diagnosticados con FA y coexistencia de diabetes18. Así, en un reciente estudios en que fueron incluidos 154.324 pacientes en cohortes emparejadas entre ACOD y warfarina demostró que comparado con la warfarina, el apixabán (cociente de riesgo [CRI]: 0,67; IC 95%: 0,57-0,77) y el rivaroxabán (HR: 0,79; IC 95%: 0,71-0,89) se asociaron con un menor riesgo de accidente cerebrovascular/embolia sistémica; y el dabigatrán (HR: 0,84; IC 95%: 0,67-1,07) se asoció con un riesgo similar. Apixaban (CRI: 0,60; IC 95%: 0,56-0,65) y dabigatrán (CRI: 0,78; IC 95%: 0,69-0,88) se asociaron con un menor riesgo de sangrado mayor y el rivaroxabán (HR: 1,02; IC 95%: 0,94-1,10) se asoció con un riesgo similar comparado con la warfarina18. Respecto al edoxabán en los pacientes con diabetes en el estudio ENGAGE AF-TIMI 48 con la estrategia 60/30 de edoxabán la eficacia fue similar en comparación con la warfarina, al tiempo que se reducía la hemorragia y la mortalidad cardiovascular, independientemente de la diabetes19. Un muy reciente metaanálisis incorporando 8 estudios que comprendían 4 cohortes observacionales y 4 ensayos controlados aleatorios confirmó el mayor beneficio neto de los ACOD en comparación con la warfarina. Además la reducción absoluta de los resultados clínicos con las ACOD en comparación con la warfarina era mayor en los pacientes con DM que sin DM20. Así en los pacientes con FA y DM, el tratamiento con ACOD reduce el objetivo primario (ACV/embolia sistémica), las hemorragias intracraneales e incluso la mortalidad cardiovascular21.
En definitiva, tanto la DM como la FA son muy frecuentes en las personas mayores, y las predicciones de futuro es que sigan en aumento, e individualmente se asocian a mal pronóstico cardiovascular, pronóstico que es peor cuando coexisten. Parece existir un sustrato arritmogénico auricular que vincularía la DM con la FA y, por tanto, favorecía esta coexistencia. Por ello parece lógico que en las personas mayores con DM intensifiquemos la detección de FA silente. Los ACOD han demostrado mejor beneficio neto que los AVK en los pacientes con DM, y creemos que deben ser de elección en una persona mayor con DM y FA.
