La enfermedad arterial periférica (EAP) se refiere a la afectación oclusiva del territorio arterial debida sobre todo a la ateroesclerosis, que afecta a los territorios distintos de la aorta y las arterias coronarias1. Afecta sobre todo a las extremidades inferiores, por lo que el término EAP suele referirse a la isquemia aguda o crónica de los miembros inferiores. La isquemia de los miembros inferiores se puede clasificar como funcional o de aparición durante el ejercicio (con clínica de claudicación intermitente), o isquemia crítica amenazante, referida al defecto de perfusión en reposo (con clínica de dolor y lesiones tróficas como úlceras o gangrena)1,2.
La prevalencia de la EAP aumenta con la edad, afectando a un 15-20% de las personas mayores de 70 años y, por lo tanto, debería ser bien conocida por los médicos que atiendan a las personas mayores. Es una enfermedad invalidante y que con frecuencia coexiste con enfermedad vascular en otros territorios, como la cardiopatía isquémica o la isquemia cerebral, por lo que el diagnóstico de EAP tiene repercusión para el paciente tanto desde el punto de vista de la predicción de otros posibles eventos cardiovasculares (CV) como sobre la calidad de vida y la mortalidad1,2.
Al efecto de la edad sobre las arterias se suman factores de riesgo CV clásicos como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus (DM) y la dislipidemia, además del posible antecedente de hábito tabáquico y obesidad. La DM es un factor de riesgo mayor para todas las formas de enfermedad CV, incluida la EAP, constituyendo la causa más frecuente de amputación no traumática de la extremidad inferior en Europa y EE. UU. Más del 60% de los pacientes con una amputación mayor fallecerán antes de los 5 años. El 75% de las amputaciones se producen en pacientes diabéticos y en el 85% de estos casos va precedida de una úlcera1,2.
El riesgo de desarrollar arteriopatía periférica es 2-4 veces mayor en diabéticos que en no diabéticos3,4. La presencia de enfermedad microvascular (especialmente microalbuminuria y retinopatía diabética) se ha asociado con la coexistencia de EAP1. Se ha reportado que hasta el 30% de todos los pacientes con clínica de claudicación intermitente y el 50% de todos los pacientes con isquemia crítica de extremidades son diabéticos5. A pesar de ello, los estudios aleatorizados para esta enfermedad en pacientes con DM son escasos6.
Los pacientes diabéticos con EAP tienen una estructura anatómica y morfológica específica, afectando fundamentalmente a vasos distales, con escasas posibilidades de revascularización, de manera que un diagnóstico precoz es esencial para el pronóstico de estos enfermos5.
Por su prevalencia y gravedad creemos que es importante reflexionar sobre la EAP de las extremidades inferiores en el paciente mayor con DM. Respecto a la clínica, el paciente anciano diabético con EAP con frecuencia está asintomático debido a que su estado funcional limita la deambulación (claudicación intermitente silente), o presenta una clínica atípica, en forma de parestesias distales que pueden confundirse con la neuropatía diabética. Esto hace que sea más difícil el diagnóstico si no se busca de manera expresa.
Es muy relevante para el pronóstico interrogar al paciente acerca de su sintomatología, ya que aproximadamente un 10-20% de los pacientes con clínica de claudicación progresarán a estadios más severos en 5 años, y de ellos, el 1-2% presentarán un elevado riesgo de amputación7.
En el examen inicial para evaluar la EAP debe evaluarse la existencia de antecedentes de disminución de la velocidad al caminar, claudicación, así como los pulsos pedios6,8. Además, en los pacientes diabéticos es importante evaluar siempre la presencia o no de neuropatía, ya que frecuentemente coexistirán. El diagnóstico de la EAP a través de la anamnesis y el examen de los pulsos periféricos es generalmente insuficiente y por ello debe realizarse un estudio de índice tobillo-brazo. Las guías actuales recomiendan el cribado anual de la EAP en los pacientes diabéticos9. Hay que tener en cuenta que en pacientes diabéticos ancianos frecuentemente existe una calcificación de la capa media arterial que dificulta el diagnóstico con el índice tobillo-brazo, interpretándose como indicativo de EAP tanto un valor inferior a 0,9 como un valor superior a 1,38,9. Cuando sea necesario se pueden indicar estudios más completos (índice dedo-brazo, estudio arterial con eco-doppler o cartografía, angiografía, etc.)9.
Una vez realizado el diagnóstico de la EAP en un paciente mayor con DM, el tratamiento requerirá una revisión completa de los factores de riesgo asociados, ajustar el tratamiento médico y valorar si son necesarias intervenciones para revascularizar la isquemia en el miembro inferior. El manejo de los factores de riesgo de la EAP debe ser similar al abordaje de los factores de riesgo en la enfermedad arterial coronaria7. Los pacientes asintomáticos con EAP confirmada deben ser considerados de alto riesgo cardiovascular, aunque en este subgrupo de pacientes no es necesaria la antiagregación, por no haber sido demostrada su eficacia en prevención primaria8. Respecto a la glucemia, además de un buen control glucémico, se ha reportado la importancia de la variabilidad de la glucemia, de tal forma que a mayor variabilidad, mayor riesgo de EAP10. Y en relación con los fármacos a escoger, la metformina sigue siendo el de primer escalón. Si se confirma la presencia de EAP, el siguiente paso debería ser añadir un inhibidor de SGLT2 o un agonista GLP-14. Respecto a los iSGLT2, según los datos actuales, el uso de empagliflozina y dapagliflozina es seguro y ha demostrado beneficios desde el punto de vista CV4. Aunque con canagliflozina en el programa CANVAS sí se ha reportado un mayor riesgo de amputación (principalmente amputaciones menores)11, no se ha confirmado en registros de la vida real12 ni se conoce su posible mecanismo de acción. Finalmente, respecto a la terapia con análogos basales de insulina, se debe decir que es segura, pero no se ha demostrado una reducción de eventos CV4.
Además del control glucémico adecuado, debe valorarse no fumar, un buen control de las cifras de tensión arterial (mejor con antagonistas del calcio o inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina), la antiagregación en los pacientes sintomáticos9 (ácido acetilsalicílico 100mg/día o clopidogrel 75mg/día), estatinas y un programa de ejercicio4. En los pacientes en que sea necesario un betabloqueante puede administrarse con seguridad nebivolol preferentemente9.
En pacientes sintomáticos, el clopidogrel ha demostrado mejores resultados que el ácido acetilsalicílico13. Recientemente, el estudio COMPASS evaluó 7.470 participantes (con EAP, cerebral o coronaria) y demostró que la combinación a dosis bajas de rivaroxabán (2,5mg 2 veces al día) más ácido acetilsalicílico (100mg/día) reducía de manera significativa las complicaciones CV graves y las de EAPI, incluyendo las amputaciones, a pesar de un mayor riesgo de sangrado (especialmente gastrointestinal), abriendo así un nuevo escenario en el tratamiento de la EAP14.
Más de un 15% de los pacientes diabéticos presentarán una úlcera en el pie en algún momento de sus vidas6. En el 80% de los casos estas úlceras serán neuroisquémicas y hasta un 25% de estos pies ulcerados precisarán una amputación15. La isquemia aislada raramente es el principal factor causante de un pie diabético «puro», alcanzando solo un 5-7% de los casos. Ahora bien, sobre una lesión neuropática, retrasa la curación de cualquier herida y favorece la gangrena. Por ello, es imprescindible descartar en los diabéticos la presencia de isquemia. El pie diabético se define como una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática inducida por la hiperglucemia mantenida en la que, con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático (o microtraumático), se produce una lesión y/o una ulceración del pie6,8.
La EAP es una de las mayores causas del pie diabético y supone un motivo de discapacidad, especialmente en el paciente de mayor edad. En este contexto clínico, será básica su valoración global16. La fragilidad, tan relacionada con la DM17, ha demostrado asociarse de forma independiente con la mortalidad y la amputación mayor en pacientes con isquemia de las extremidades después de la revascularización, independientemente de la edad, del modo de revascularización y de la enfermedad renal crónica18. En los pacientes no tributarios a revascularización los porcentajes de amputaciones son altos (20-25%)19.
De manera universal son básicas las medidas locales (tabla 1) y comprobar el grado de comprensión del paciente y/o cuidador, puesto que este último en muchos casos será el responsable del cuidado.
Aspectos locales a tener en cuenta para el cuidado de los pies en los pacientes diabéticos
| Cuidar la calidad y correcta adaptación del calzado |
| No andar descalzo |
| Lavar los pies con jabón suave y agua tibia. Vigilar la temperatura. Secar de forma cuidadosa |
| Cuidados de pedicultura |
| Abrigar los pies |
| Hidratar las zonas secas |
| Controlar (seguimiento médico) al menos una vez al año (en cada consulta si úlceras previas). Control diario por parte del paciente/familia |
| Vigilar los signos de alarma: pie de atleta, uñas encarnadas, enrojecimientos, ampollas, heridas o úlceras |
En definitiva, debemos evaluar los pies de los pacientes mayores con DM al menos una vez al año8. La multifactorialidad en la etiopatogenia del pie diabético hace necesario su abordaje multidisciplinar. El número de amputaciones mayores en los diabéticos disminuye entre un 50 y un 70% en unidades multidisciplinarias. Los equipos multidisciplinares e interdisciplinares (incluyendo podólogos, traumatólogos, cirujanos vasculares y plásticos, angiorradiólogos, infectólogos, internistas, geriatras, endocrinólogos, dietistas, ortopedas, enfermeras especializadas, psicólogos, rehabilitadores y fisioterapeutas) son básicos para conseguir un pie funcional, evitar las amputaciones y, en definitiva, alcanzar los mejores resultados de salud20.
