Los pseudoaneurismas son formaciones saculares con flujo sanguíneo en su interior y comunicados con la luz arterial. Cualquier vaso lesionado es susceptible de desarrollar un pseudoaneurisma por pérdida de continuidad de la pared arterial que permite que la sangre vaya disecando tejidos adyacentes. La causa más común de pseudoaneurismas arteriales es el origen iatrogénico tras cateterismo arterial (0,44-1,8%)1, aunque también el origen inflamatorio, especialmente en arterias viscerales2. La localización femoral es la más habitual3, siendo los pseudoaneurismas dependientes de la arteria subclavia una entidad rara4-6, generalmente por punción accidental arterial durante cateterización venosa central5,6 y también por traumatismos6.
Presentamos el caso de una mujer de 92años ingresada en Geriatría por dolor intenso en hombro derecho y región cervicotorácica tras el esfuerzo de correr un toldo. En sus antecedentes figuran: hipertensión arterial, diabetes mellitus, fibrilación auricular, síndrome de apnea-hipopnea obstructiva grave con CPAP. En tratamiento con acenocumarol, bisoprolol2,5, losartán50, metamizol, furosemida40, omeprazol y metformina850. La paciente es independiente en sus actividades básicas (Barthel 100), sin deterioro cognitivo (Pfeiffer 0). Es soltera, vive sola en domicilio y varias sobrinas ejercen supervisión.
En la exploración destaca disnea de reposo, estridor laríngeo y un hematoma doloroso laterocervical derecho que de desvía de la línea media y se extiende hasta la musculatura dorsal. Presenta pulso en la extremidad afectada y se mantiene estable neurológicamente.
Analíticamente destaca una anemia microcítica con hemoglobina de 8,2, actividad de protrombina 35,0%, INR 2,34, urea 87 y creatinina 2,35. La radiografía de tórax muestra un aumento de trama broncovascular. La TC de tórax urgente sin contraste muestra un voluminoso hematoma de 10×7×18cm, desde la región laterocervical inferior derecha (nivel C2-C3) y disecando planos de la musculatura retrosómica paravertebral torácica. Se suspende Sintrom, se pauta vitaminaK, analgesia, y se hemotrasfunden dos concentrados de hematíes. A las 24h la paciente presenta empeoramiento clínico y anemización con hemoglobina de 6,3. En la TC de arterias supraaórticas (fig. 1a) persiste el hematoma, identificándose en su interior una imagen ovoidea de 21×17mm, sugestiva de pseudoaneurisma dependiente de una rama de la arteria subclavia. Consultamos con radiología intervencionista y se decidió tratamiento percutáneo mediante inyección de 350unidades de trombina con control ecográfico (fig. 1b), consiguiendo una trombosis completa, que se confirma con un eco-Doppler de control.
a)TC de cuello y tórax con CIV. Hematoma cervical derecho con imagen sugestiva de pseudoaneurisma dependiente de una rama arterial de la arteria subclavia derecha. b)arriba: eco-Doppler. Imagen de pseudoaneurisma; abajo: eco-Doppler tras tratamiento con trombina. No se aprecia flujo por trombosis completa del pseudoaneurisma.
Este caso nos parece importante por la alta prevalencia de pacientes geriátricos anticoagulados que pueden presentar este tipo de hematomas espontáneos en cualquier localización, por la baja frecuencia de pseudoaneurismas dependientes de la arteria subclavia3-5, especialmente en ausencia de antecedentes de cateterización venosa central4,5 o traumatismo6, y porque ejemplifica la necesidad de un abordaje interdisciplinar para un resultado satisfactorio.
El diagnóstico de sospecha del pseudoaneurisma es clínico, sobre todo tras un antecedente de acceso vascular4,5 o traumatismo6, siendo raro el origen espontáneo. La instauración del cuadro puede ser aguda o tardía, presentándose como una masa pulsátil en el cuello o en el hueco supraclavicular, de crecimiento progresivo, que puede asociarse a dolor, soplo o sintomatología derivada de fenómenos de robo7,8. Es preciso un diagnóstico precoz con angio-TC y no demorar su realización, como ocurrió en nuestro caso, para plantear un tratamiento inmediato. Aunque los pequeños pseudoaneurismas pueden trombosarse espontáneamente, la mayoría necesitan tratamientos para evitar complicaciones como infección, tromboembolismos, compresión local neurovascular, rotura y hemorragia. Las medidas terapéuticas deben adaptarse al contexto clínico del paciente8 y pueden incluir observación-vigilancia clínica, compresión o inyección de trombina guiada por ultrasonido, intervención endovascular y cirugía abierta.
En pacientes estables con anatomía adecuada la embolización percutánea guiada por ultrasonidos ha ganado popularidad por rapidez, efectividad, seguridad y baja morbilidad, lo que la convierte en una óptima opción como tratamiento definitivo de los pseudoaneurismas8,9. Nuestra paciente evolucionó favorablemente tras este procedimiento, desapareciendo el estridor y la disnea y persistiendo únicamente un leve dolor residual, por lo que descartamos realizar una arteriografía de cara a un posible tratamiento endovascular. En distintas series de pacientes tratados con inyección de trombina guiada por ultrasonido se ha informado de tasas de éxito del 93 al 98,5%8. Taylor et al.9 demostraron que 300 unidades (rango: 100-600) fueron efectivas y trombosaron el 93% de los pseudoaneurismas tratados. Esta técnica es una alternativa efectiva, tal como demuestra la literatura, frente a otras técnicas más invasivas10.
