Existen múltiples herramientas para la medición de la fragilidad, pero poca evidencia de su utilidad en pacientes ingresados en una unidad geriátrica de recuperación funcional (UGRF). El objetivo del estudio es evaluar la capacidad predictiva de distintas escalas de fragilidad, así como de la fuerza de prensión con resultados asistenciales favorables en estas unidades.
Pacientes y métodosEstudio prospectivo de pacientes ingresados en la UGRF del Hospital Central de la Cruz Roja. Cumplimentamos al ingreso las escalas FRAIL, clinical frailty scale (CFS) e índice «frágil-VIG» y medimos la fuerza de prensión mediante un dinamómetro hidráulico. Asumimos como variables de buen resultado al alta una ganancia funcional de > 20 en el índice de Barthel y la vuelta al domicilio previo. La capacidad discriminativa se analizó mediante curvas características operativas del receptor (ROC), calculando el estadístico C (área bajo la curva = ABC).
ResultadosEvaluamos 74 pacientes (mediana de edad 82 años; 48,5% mujeres), ingresados para recuperación de ictus (65%), patología ortopédica (16%) y otras causas (19%). La prevalencia de la fragilidad previa al ingreso variaba entre el 31% (escala FRAIL), 40% (CFS) y 57,5% (frágil-VIG). La mediana de fuerza de prensión fue de 15 en varones (rango intercuartílico 11 a 21) y nueve en mujeres (rango intercuartílico siete a 12). Al alta, 51,5% de los pacientes presentaron una ganancia funcional de > 20 y un 63% volvieron a su domicilio previo. La capacidad discriminativa de alcanzar una ganancia funcional apreciable al alta solo fue buena para CFS (ABC = 0,72; IC 95% = 0,60 a 0,84) y frágil-VIG (ABC = 0,72; IC 95% = 0,58 a 0,82). La fuerza de prensión fue la única herramienta relacionada con la vuelta al domicilio (ABC = 0,68; IC 95% = 0,56 a 0,81).
ConclusiónEvaluar la fragilidad al ingreso en una UGRF contribuye a predecir resultados asistenciales favorables, pero la capacidad discriminativa de cada escala es variable.
To evaluate the predictive capacity of different frailty scales, as well as the strength of the handgrip, and to determine their relationship with clinical favourable outcomes.
Patients and methodProspective study of patients admitted to the Geriatric Functional Recovery Unit (GFRU) of the Hospital Central Cruz Roja. The «FRAIL» scale, «Clinical Frailty Scale» (CFS) and «Fragil-VIG» index, and handgrip strength by hydraulic dynamometer were completed on admission. A functional gain was assumed as 20 or more points in the Barthel Index and return to home, as good outcomes at discharge. The discriminative capacity of favourable outcomes for each frailty scale and handgrip strength was analysed by means of ROC curves, calculating the C statistic (area under the curve = AUC).
ResultsThe analysis included 74 patients (median age 82 years; 48.5% women), admitted for stroke recovery (65%), orthopaedic pathology (16%), and other causes (19%). The prevalence of frailty varied between 31% (FRAIL scale), 40% (CFS), and 57.5% («Fragil-VIG»). Median handgrip strength was 15 Kg in males (interquartile range 11-21), and 9 Kg in females (interquartile range 7-12). At discharge, 51.5% of patients had a functional gain of 20 or more points in Barthel index, and 63% returned to their previous home. The discriminating ability to achieve acceptable functional gain at discharge was good for CFS (AUC = 0.72; 95% CI; 0.60-0.84) and «Fragil-VIG» (AUC = 0.72; 95% CI;0.58-0.82), and handgrip strength was the only tool related to return home (AUC = 0.68; 95% CI;0.56-0.81).
ConclusionTo evaluate frailty on admission to a GFRU contributes to predicting favourable clinical outcomes, but the discriminating capacity of each scale is variable.
El objetivo asistencial del ingreso en una Unidad Geriátrica de Recuperación Funcional (UGRF) es mejorar, de manera suficiente, la situación funcional de los pacientes que han sufrido un evento incapacitante, con el objetivo de poder retornar a su domicilio habitual1.
Pese a que son bien conocidas las variables clínicas, funcionales, mentales y sociales que condicionan el pronóstico de estos pacientes1, existen pocos estudios que hayan estudiado el valor añadido de la fragilidad en estas unidades, salvo en personas con fractura de cadera2.
En los pacientes que ingresan en una UGRF, las medidas de ejecución física que involucran a los miembros inferiores pueden no ser factibles por la elevada incidencia de discapacidad en relación con la deambulación2,3. Así, la medición de la fuerza de prensión se presenta como una alternativa en la evaluación de la debilidad muscular4,5. Sin embargo, en entornos hospitalarios es potencialmente posible valorar el estado de fragilidad previo a la patología que motiva el deterioro a través de escalas de fragilidad basadas en datos de la historia clínica, sin tener que recurrir a pruebas de ejecución6,7. Entre ellas, la clinical frailty scale (CFS), la escala FRAIL y, en nuestro medio, el índice de fragilidad «frágil-VIG» han sido ampliamente estudiadas en otros niveles asistenciales8,9.
El objetivo de este estudio fue evaluar la capacidad predictiva de estas escalas, junto con la fuerza de prensión al ingreso, en la consecución de resultados favorables al alta de la unidad.
Pacientes y métodosEvaluamos a todos los pacientes que ingresaron en el segundo semestre del 2019 en la UGRF del Hospital Central de la Cruz Roja.
Al ingreso, se cumplimentaron las escalas de fragilidad CFS10, la FRAIL11 y la «frágil-VIG»12, según la situación previa a la patología que ocasionó el deterioro funcional que motivó la llegada a la unidad. La información se extrajo de la historia clínica complementada con una entrevista al paciente o al familiar cercano. Se midió también la fuerza de prensión mediante un dinamómetro hidráulico SAEHAN Smedley Type (SH5002). Consideramos la mejor de dos mediciones realizadas durante el primer y el segundo día de ingreso.
Además, se recogieron otras variables sociodemográficas (edad, sexo y convivencia) y clínicas (motivo de ingreso e índice de comorbilidad de Charlson13. Consideramos la situación funcional previa y al ingreso mediante el índice de Barthel (IB) en la versión modificada de Shah14 y la escala física de Cruz Roja Física (CRF)15 y evaluamos la situación cognitiva previa con la escala de deterioro global (GDS) de Reisberg16 y al ingreso por medio del cuestionario de Pfeiffer17.
Como variables de resultado favorable establecimos una ganancia funcional clínicamente apreciable durante el ingreso (20 o más puntos de diferencia entre el IB al alta respecto al ingreso) y el retorno al domicilio previo.
La descripción de las variables cuantitativas fue expresada en mediana y rango intercuartílico. El análisis de correlación entre instrumentos fue realizado, utilizando la ρ de Spearman (como comparador estadístico más estricto ante la baja muestra de nuestra serie y mayor riesgo de distribución no normal de alguna de las variables estudiadas), considerando un valor entre 0,5 a 0,7 como correlación moderada y mayor de 0,7 como fuerte6.
La capacidad discriminativa de resultados favorables para cada escala de fragilidad y de la fuerza de prensión se analizó mediante curvas características operativas del receptor (ROC), calculando el estadístico C (área bajo la curva) y su intervalo de confianza (IC) al 95%. Una puntuación mayor de 0,7 fue considerada como capacidad predictiva aceptable y por debajo de 0,6 como mala6. De forma añadida, se calculó el punto de corte de máxima verosimilitud entre la sensibilidad y la especificidad. Finalmente, se realizó un análisis de regresión logística para evaluar la capacidad predictiva de cada instrumento ajustada por edad, sexo, pérdida funcional al ingreso y comorbilidad, calculando la odds ratio con su IC al 95%. En ambos casos, las escalas de fragilidad fueron consideradas como variables continuas y la fuerza de prensión se distribuyó en cuartiles ajustados por sexo.
El análisis se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 20.0.
El estudio fue aprobado por el comité de ética de la investigación del Hospital Universitario La Paz de Madrid (PI-3917).
ResultadosSe recogieron datos al ingreso de 74 pacientes, de los cuales siete (9,5%) no concluyeron el ciclo terapéutico por requerir retraslado a una unidad de agudos. Las características basales al ingreso, junto con los resultados asistenciales al alta se presentan en la tabla 1.
Características de la muestra y resultados asistenciales
| n | 74 |
| Edad | 82 (77 a 86) |
| Género (% mujeres) | 48,5% |
| Convivencia previa al ingreso: | |
| Solo | 22% |
| Cónyuge | 52,5% |
| Familia | 16% |
| Residencia | 1,5% |
| Otros | 8% |
| Motivo ingreso: | |
| Ictus | 65% |
| POT | 16% |
| Otros | 19% |
| Días de hospitalización previa | 17 (13 - 22) |
| Deambulación independiente previa (CRF≤ 2) | 78,5% |
| Índice de Barthel previo | 99 (83 - 100) |
| Demencia previa (GDS Reisberg ≥ 4) | 16% |
| Índice de comorbilidad Charlson | 3 (2 - 4) |
| Fragilidad previa CFS: | 4 (3 - 6) |
| Robusto (1 - 3) | 25,5% |
| Vulnerable (4) | 13,5% |
| Fragilidad leve-moderada (5 - 6) | 32% |
| Fragilidad severa (≥ 7) | 8% |
| Fragilidad previa escala FRAIL: | 2 (0 - 3) |
| Robusto | 29,5% |
| Prefrágil | 39,5% |
| Frágil | 31% |
| Fragilidad previa índice «frágil-VIG»: | 0,24 (0,12 - 0,30) |
| Robusto (< 0,20) | 42,5% |
| Fragilidad leve (0,20 - 0,35) | 39,5% |
| Fragilidad moderada-severa (≥ 0,35) | 18% |
| Fuerza prensión ingreso (mediana - IQR) | |
| Varones | 15 (11 - 21) |
| Mujeres | 9 (7 - 12) |
| Pérdida funcional al ingreso en I. Barthel | 50 (32 - 68) |
| Deambulación independiente ingreso (CRF ≤ 2) | 2,5% |
| Pfeiffer al ingreso | 4 (1 - 7) |
| Albúmina sérica ingreso (mg/dL) | 3,4 (3,1 - 3,6) |
| Destino al alta: | |
| Domicilio | 63,5% |
| Residencia | 24,5% |
| Retraslados a agudos | 9,5% |
| Otros | 2,5% |
| Ganancia funcional al alta en I. Barthel | 22 (10 - 31) |
| Estancia media (días) | 35 (23 - 50) |
CFS: Clinical Frailty Scale; CRF: Cruz Roja Física; GDS: global deterioration scale; IQR: rango intercuartílico; POT: patología ortopédica.
Datos cuantitativos expresados en mediana y rango intercuartílico.
La prevalencia de la fragilidad basal osciló entre el 31% según la escala FRAIL (39,5% prefrágiles), 40% en CFS (17,5% vulnerables) y 57,5%% de acuerdo con la escala frágil-VIG. La incidencia de debilidad-sarcopenia evaluada por la fuerza de prensión fue de aproximadamente del 90%, como los criterios de corte establecidos por el grupo de consenso europeo sobre sarcopenia (fuerza de prensión inferior a 27 kg en varones o 16 kg en mujeres)5 y el 76% según criterios normalizados de la cohorte del estudio de fragilidad y dependencia en Albacete (FRADEA) (fuerza menor de 23 kg en varones y 12 kg en mujeres)18.
La correlación entre los instrumentos estudiados fue alta entre la CFS y frágil-VIG (ρ = 0,72), moderada de la escala FRAIL con CFS (ρ = 0,62) y frágil-VIG (ρ = 0,61), siendo muy baja entre la fuerza de prensión al ingreso con CFS (ρ = 0,33), escala FRAIL (ρ = 0,38) y frágil-VIG (ρ = 0,27).
Al alta, 51,5% de los pacientes presentaron una ganancia funcional de 20 o más puntos en el IB y un 63% volvieron a su domicilio previo.
En la evaluación de la capacidad discriminativa, la CFS y frágil-VIG presentaron una buena capacidad de discriminar la posibilidad de alcanzar en el alta una ganancia funcional mayor de 20 puntos en el IB, siendo los puntos de corte de mayor verosimilitud para CFS menor de siete (sensibilidad uno y especificidad 0,83) y para frágil-VIG menor o igual de 0,35 (sensibilidad 0,97 y especificidad 0,81). La fuerza de prensión al ingreso fue la única que discriminaba de forma moderada la posibilidad de volver al domicilio previo (fig. 1 A y B).
Cuando evaluamos la capacidad de las diferentes escalas de fragilidad, no como variable continua, sino categorizada en estratos de fragilidad (de acuerdo con los puntos de corte que se reflejan en la tabla 1) los valores del estadístico C para discriminar la posibilidad de alcanzar en el alta una ganancia funcional mayor de 20 fueron similares a los reflejados en la figura 1 para CFS (0,69; IC 95% = 0,55 a 0,82), FRAIL (0,59; IC 95% = 0,4 a 0,73) y frágil-VIG (0,68; IC 95% 0,55 a 0,82). De la misma manera, tampoco hubo cambios significativos en la ausencia de la capacidad predictiva sobre la posibilidad de volver al domicilio previo.
En el análisis de regresión logística, cuando se ajustó por edad, sexo, comorbilidad y pérdida funcional al ingreso, solo la CFS alcanzó valores significativos de asociación con ganancia funcional apreciable en el alta (odds ratio = 0,61; IC 95% = 0,39 a 0,94) y vuelta a domicilio previo (odds ratio = 0,65; IC 95% = 0,44 a 0,96).
DiscusiónEn este estudio, hemos encontrado que la evaluación de la fragilidad previa al evento incapacitante que motivaba el ingreso en una UGRF, a través de las escalas CFS y frágil-VIG tenía una capacidad discriminativa aceptable sobre la posibilidad de alcanzar una mejoría funcional apreciable al alta. También hemos observado que la fuerza de prensión al ingreso tenía una capacidad discriminativa moderada sobre la posibilidad de volver al domicilio previo.
Otros estudios han evaluado la validez de las escalas de fragilidad al ingreso hospitalario, pero principalmente en unidades de agudos y relacionadas con su capacidad predictiva de mortalidad, habitualmente con unos valores de estadístico C mayores de 0,806,7,12. En general, estos trabajos realizados en población de edad similar al nuestro, pero con una prevalencia de fragilidad superior (que excede el 80% si se utilizan escalas de «acúmulo de déficits» frente a un 50% usando la escala FRAIL), han objetivado una mayor capacidad discriminativa de resultados para las escalas que evalúan la fragilidad como acúmulo de déficits (como es el caso de las CFS y la frágil-VIG), frente a las que evalúan el fenotipo de Fried (escala FRAIL)6,7. La misma tendencia ocurre en nuestro estudio, siendo destacable la nula capacidad discriminativa de la escala FRAIL encontrada en nuestra muestra, aunque las variables de resultados fueron diferentes (ganancia funcional y vuelta a domicilio). No podemos descartar la existencia de un mayor sesgo de recuerdo a la hora de recopilar datos en la escala FRAIL como la fatigabilidad o la pérdida de peso previa (en una muestra en la que un 22% vivía solo y en el momento de la recogida de datos había pasado una mediana de más de dos semanas desde el primer ingreso). Pero también, es posible que las escalas de fragilidad basadas en el acúmulo de déficits sean más útiles en estas unidades.
Ninguna escala de fragilidad basal fue válida para discriminar la posibilidad de volver al domicilio previo después del alta, aunque en el caso de la CFS, sí presentaba una capacidad predictiva independiente de la edad, el sexo, la comorbilidad y la pérdida funcional al ingreso en el análisis multivariante. En cambio, la fuerza de prensión al ingreso sí discriminaba sobre la posibilidad de volver al domicilio después del alta. Este hallazgo es más difícil de interpretar porque, en estos pacientes, la fuerza de prensión puede reflejar más que sarcopenia, debilidad general secundaria al proceso incapacitante y a los días de hospitalización previos4. De hecho, la elevada prevalencia de pacientes con puntos de corte inferiores a los considerados como normales5,18, así como la escasa correlación encontrada con las tres medidas de fragilidad evaluadas podría explicarse por este motivo. En este sentido, la fuerza de prensión sería un signo de vitalidad independiente del grado de fragilidad previo, siendo la única medida de las estudiadas que puede capturar la fragilidad global (previa + adquirida) y ello podría justificar su asociación con el retorno al domicilio previo después del alta. Su capacidad discriminativa con la posibilidad de volver este requeriría ser evaluada más detalladamente. En nuestro estudio, aunque esta relación persistía cuando excluíamos del análisis a los pacientes retrasladados a unidades de agudos (que a priori podrían ser los que más debilidad presentaban al ingreso), desaparecía cuando ajustamos por pérdida funcional al ingreso.
Las principales limitaciones del presente estudio son, por un lado, las derivadas del tamaño muestral escaso, que obliga a interpretar nuestros resultados con cautela y necesitan ser reproducidos en otras poblaciones. De manera añadida, las escalas utilizadas valoran la fragilidad previa y no la adquirida durante el ingreso agudo (salvo la evaluación de la fuerza de prensión al ingreso). Esta valoración en un momento y circunstancias diferentes limita la comparación de su capacidad discriminativa.
Como conclusión, la evaluación de la fragilidad tiene una utilidad pronóstica en los dos resultados más relevantes de la asistencia sanitaria en una UGRF como son, obtener una ganancia funcional apreciable y volver al domicilio. Aunque los resultados deben interpretarse como preliminares, indican que las escalas que evalúan la fragilidad como «acúmulo de déficits», y más en concreto la CFS, podrían tener un valor pronóstico añadido a otras variables clínicas, funcionales, mentales y sociales en pacientes ingresados en una UGRF.
