Actualmente, la situación basal del paciente es un factor pronóstico más importante que la edad. El propósito de este estudio es estimar el valor pronóstico de ISAR score (Identification of Senior at Risk) en pacientes ≥ 75 años ingresados en Cuidados Intensivos (UCI).
Pacientes y métodosEstudio multicéntrico prospectivo incluyendo a pacientes ≥ 75 años ingresados en UCI > 24 h. Al ingreso, 28 días y 6 meses después del alta de UCI, se evaluaron la mortalidad y la situación basal utilizando el ISAR score, la escala de Lawton y Brody (LB) y el índice de Barthel (BI), la escala de fragilidad Frail scale (FS), el índice de comorbilidad de Charlson (ICC), Dementia Rating Score (DRC).
ResultadosTreinta y ocho de 94 pacientes (40%) eran de alto riesgo (ISAR ≥ 3) y se caracterizaron por BI 90 (65-100), LB 4 (3-5) y CDR 1 (0-2), ICC 7,5 (6-10). El 58% tenía FS ≥ 3. A largo plazo, quedaron en una situación de dependencia (BI 50 [2,5-77,5], LB 3 [0-4], CDR 1 [0-1,5]). La mortalidad en UCI, a los 28 días y a los 6 meses fue del 18,4, el 25,7 y el 35,3%, respectivamente, siendo estadísticamente significativos. El área bajo la curva ROC del ISAR score fue 0,749 a 0,797 en todos los periodos de mortalidad estudiados, aunque la diferencia con otras variables predictivas no fue significativa, pero el valor de la p fue el más bajo.
ConclusionesEl ISAR score predice la mortalidad en pacientes ancianos críticos con una capacidad discriminativa comparable con otras variables predictivas.
Currently, the patient's baseline situation is a more important prognostic factor than age. The purpose of this study is to estimate the prognostic value of the ISAR score (Identification of Senior at Risk) in patients ≥75 years admitted to intensive care (ICU).
Patients and methodsProspective multicenter study including patients ≥75 years admitted to the ICU > 24hours. On admission, 28 days and 6 months after discharge from the ICU, mortality and baseline were evaluated using the ISAR score, the Lawton and Brody scale (LB) and the Barthel index (BI), the Frail fragility scale. scale (FS), the Charlson comorbidity index (ICC), Dementia rating score (DRC).
Results38 of 94 patients (40%) were high risk (ISAR ≥ 3) and were characterized by BI 90 (65-100), LB 4 (3-5), and CDR 1 (0-2), ICC 7.5 (6-10). 58% had FS ≥ 3. In the long term, they were in a situation of dependency [BI 50 (2.5-77.5), LB 3 (0-4), CDR 1 (0-1.5)]. The ICU mortality at 28 days and 6 months was 18.4%, 25.7% and 35.3%, respectively, being statistically significant. The area under the ISAR score ROC curve was 0.749 to 0.797, in all the mortality periods studied, although the difference with other predictive variables was not significant, but the p value was the lowest.
ConclusionsThe ISAR score predicts mortality in critically elderly patients with a discriminative capacity comparable to other predictive variables.
La proporción de pacientes de edad avanzada en la UCI está aumentando en el contexto de un envejecimiento de la población general y un mayor uso de los recursos de atención médica por parte de los pacientes de edad avanzada1. La edad se ha considerado el factor más importante asociado con el pronóstico en pacientes críticos y se considera en cualquier puntuación de gravedad. En un estudio con 23.578 pacientes, la mortalidad pasó de 13% para pacientes < 40 años de edad al 38% para pacientes ≥ 80 años de edad2. De hecho, las preocupaciones sobre la mala respuesta al tratamiento intensivo y la disminución de la calidad de vida de los supervivientes pueden determinar un acceso limitado a la atención crítica de los ancianos3,4. De hecho, los pacientes de edad avanzada ingresan con menos frecuencia en la UCI y, una vez que ingresan en la UCI, la intensidad del tratamiento es menor y las órdenes de limitación son más frecuentes que en los pacientes críticos más jóvenes5. Sin embargo, estudios recientes han sugerido que el pronóstico de los pacientes ancianos críticos puede mejorar con el tiempo6-12.
El aumento de la mortalidad en pacientes de edad avanzada no se debe a un aumento en la gravedad de la enfermedad y se observa en todos los rangos de intensidad del tratamiento, siendo más probable debido a una capacidad disminuida para responder a la terapia intensiva, que podría estar relacionada con la situación basal física y psíquica previa a la UCI, y que es un factor importante para los desenlaces del paciente12.
La fragilidad está fuertemente relacionada con la edad, pero no todos los pacientes de edad avanzada son frágiles y las personas más jóvenes también pueden mostrar signos de fragilidad13,14. El estudio VIP1, con 5.021 pacientes ≥ 80 años, encontró que el 43% era frágil al ingreso y había una relación lineal entre el aumento de fragilidad y la mortalidad15.
En nuestro estudio FRAIL-ICU16, la incidencia de fragilidad en pacientes ≥ 65 años fue de aproximadamente el 35% y se relacionó con un aumento de mortalidad a corto y largo plazo, teniendo los pacientes frágiles peor situación basal al ingreso en la UCI, permaneciendo en situación de dependencia al alta.
Cada vez hay más estudios que ponen de relevancia la importancia de la situación basal, y no la edad, como predictor de desenlaces en la UCI17-19. Por lo tanto, es muy importante encontrar nuevas herramientas para establecer el estado previo a la UCI para así mejorar la supervivencia y la calidad de vida después del alta hospitalaria.
El ISAR score fue desarrollado y validado en servicios de urgencias de Canadá en 199920 para identificar a pacientes de edad avanzada con riesgo de resultados adversos para la salud al alta de urgencias, que incluyen: deterioro funcional, visitas al servicio de urgencias, hospitalizaciones, institucionalización y mortalidad dentro de los 6 meses posteriores a ser visitado en urgencias. Para algunos autores2, es una herramienta para identificar de una manera sencilla al paciente frágil según el modelo de fragilidad de acúmulo de deficiencias. La evaluación de diferentes dominios de salud, así como su simplicidad, hacen que el ISAR score sea una herramienta valiosa potencial para estratificar el riesgo de los pacientes en diferentes entornos clínicos, no solo en el departamento de urgencias.
En el presente estudio, planteamos la hipótesis de que una puntuación alta en el ISAR score podría estar relacionada con la mortalidad a corto y largo plazo en pacientes ancianos ingresados en la UCI y, por lo tanto, podría ser una herramienta de pronóstico simple en este escenario clínico en el que todavía este score no ha sido evaluado ni usado con anterioridad. Pretendemos identificar al paciente frágil de alto riesgo, elevando el punto de corte a ≥ 3, como ya se ha hecho previamente4,5.
Material y métodosSe realizó un estudio prospectivo, observacional y multicéntrico en la UCI de 2 hospitales universitarios públicos de nivel 2 y 3 asistencial (Getafe y 12 de Octubre, respectivamente) y 2 hospitales privados de nivel 2 asistencial (Hospital General de Cataluña y Sagrat Cor) del 1 de junio del 2016 al 1 de junio del 2017. Los pacientes ingresados en la UCI fueron incluidos en el estudio si tenían ≥ 75 años de edad y su estancia esperada era > 24 h. Los pacientes fueron excluidos si rechazaron participar en el estudio y aquellos pacientes con medidas de limitación del tratamiento de soporte vital o mortalidad esperada dentro de las 48-72 h de la admisión.
En las primeras 24 h de ingreso, después de obtener el consentimiento informado del paciente o un miembro de la familia (si el paciente no estaba disponible), se recogían la edad, el sexo, el índice de comorbilidad de Charlson, el número de caídas en los 6 meses anteriores y el número de ingresos hospitalarios en el último año. Se calcularon varios índices de gravedad (SOFA y APACHE II), teniendo en cuenta los peores valores dentro de las primeras 24 h de ingreso. El estado previo a la UCI se evaluó mediante diferentes pruebas: ISAR score, índice de Barthel (BI), índice de Lawton y Brody (LB), Clinical Dementia Rating (CDR) y Nutric Score. La fragilidad se evaluó mediante Frail scale. BI, LB y CDR se recogieron a los 28 días y 6 meses después del alta de la UCI.
El ISAR score20 es una herramienta de detección compuesta por 6ítems simples de «sí /no», relacionados con la dependencia funcional basal y deterioro funcional agudo, hospitalización reciente (si ha estado en urgencias u hospitalizado > 24 h en los últimos 6 meses), alteración de la memoria y déficit de visión (a pesar de corrección), polifarmacia. El rango de escala total es de 0 a 6, ya que cada ítem se puntúa 1 si el paciente informa que tiene el problema y si no lo tiene es 0 el puntaje. Se utiliza una puntuación de corte de 2 para identificar a un paciente anciano en riesgo. Pero para mejorar la sensibilidad y la especificidad, en nuestra investigación hemos utilizado una puntuación de corte de 321,22.
El BI23 se usa para medir las actividades básicas de la vida diaria y tiene un puntaje de 0 a 100 (100 = independiente, 99-91 = dependencia leve, 90-61 = dependencia moderada, 60-21 = dependencia severa, < 20 = dependencia total). La escala de actividades instrumentales de la vida diaria de Lawton y Brody evalúa la capacidad de una persona para realizar tareas tales como usar un teléfono, lavar la ropa y manejar las finanzas. Se puntúa de 0 (dependencia) a 8 (independencia total)24.
La función cognitiva fue evaluada por el CDR25,26. Esta escala evalúa el desempeño cognitivo y funcional del paciente en 6áreas: memoria, orientación, juicio y resolución de problemas, asuntos comunitarios, hogar y pasatiempos, y cuidado personal. Los puntajes en cada uno de estos se combinan para obtener un puntaje compuesto que varía de 0 a 3, un puntaje ≥ 0,5 indica deterioro cognitivo y puntajes > 2,5 indican demencia.
La fragilidad se evaluó mediante la escala FRAIL de 5 ítems (fatiga, resistencia, deambulación, enfermedades y pérdida de peso) desarrollada por Morley et al.27. Los pacientes pueden clasificarse como frágiles (3-5), prefrágiles (1-2) y robustos (0), aunque en nuestro estudio hemos dividido en 2 grupos: no frágiles (puntaje 0-2) y frágiles (puntaje ≥ 3).
La existencia de comorbilidad se evaluó mediante el índice de comorbilidad de Charlson28, definida con valores > 3. Finalmente, calculamos el Nutric Score, diseñado para cuantificar el riesgo de que los pacientes críticos desarrollen eventos adversos que pueden modificarse mediante una terapia nutricional agresiva. Definimos el riesgo nutricional como una puntuación > 529,30.
También se registró la conexión a ventilación mecánica, si existió limitación del tratamiento de soporte vital, duración de la estancia en la UCI y en el hospital, mortalidad en la UCI, a los 28 días y 6 meses después del alta de la UCI, situación del paciente tras el alta, diferenciada en 2 grupos: no requiere asistencia (quedarse en domicilio) o requiere asistencia (domicilio pero con necesidad de cuidador, residencia, centro de recuperación funcional).
El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación de Ética de cada hospital participante.
Análisis estadísticoSe realizó un estudio descriptivo de la población de estudio, seguido de una comparación univariada de pacientes ISAR < 3 vs. ISAR ≥ 3. Posteriormente, se analizó el impacto sobre la mortalidad de diferentes escalas de uso común en la UCI y su capacidad predictiva.
Las variables cuantitativas se presentan como medias y desviación estándar o mediana y rango intercuartil, según su distribución. Las variables cualitativas se presentan como valores absolutos y porcentajes. Las variables se compararon mediante pruebas paramétricas (prueba t de Student) o pruebas no paramétricas (prueba U de Mann-Whitney y prueba de Kruskal-Wallis), de acuerdo con la distribución de la variable.
Las propiedades discriminatorias para predecir la mortalidad (en la UCI, a los 28 días y 6 meses después del alta de la UCI) de diferentes escalas (APACHE II, SOFA, BI, escala Frail, escala de Lawton y Brody, índice de comorbilidad de Charlson, escala CDR y Nutric Score) por el área bajo la curva (AUC) de características operativas del receptor (ROC) (ajustada para la puntuación SOFA, ya que una variable que se asocia significativamente con la variable dependiente mortalidad y resume también la gravedad de la enfermedad), con su IC del 95%. En el caso de la puntuación ISAR, además de la curva ROC, se calcularon la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivo positivo y negativo.
Utilizamos el programa estadístico IBM SPSS Statistics (Chicago, IL. V. 21.0).
ResultadosReclutamos a 94 pacientes (Hospital de Getafe 31 pacientes, Hospital 12 de Octubre 25 pacientes, Hospital Sagrat Cor 20 pacientes, Hospital General de Cataluña 18 pacientes), con una mediana de edad de 82 años y una mediana de puntuación ISAR de 2,0; el 40% de ellos (n = 38) con una puntuación ISAR ≥ 3 (tabla 1). La mortalidad en la UCI, a los 28 días y a los 6 meses tras el alta de la UCI, fue del 10,3, el 14,9 y el 22,6%, respectivamente. Siete y 10 pacientes se perdieron durante el seguimiento a los 28 días y a los 6 meses, respectivamente.
Características clínicas de referencia de la población de estudio de acuerdo con la puntuación de identificación de personas mayores en riesgo (ISAR)
| ISAR < 3N = 56 (60%) | ISAR ≥ 3N = 38 (40%) | p | |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 82,0 (78,0-83,8) | 84,0 (81,0-86,0) | 0,009 |
| Sexo (hombre) | 39 (69,6%) | 21 (55,3%) | 0,191 |
| APACHE II | 15,0 (11,0-19,8) | 14,5 (11,0-22,0) | 0,793 |
| SOFA | 4,0 (2,0-6,0) | 4,0 (3,0-6,0) | 0,667 |
| ISAR score | 2,0 (1,0-2,0) | 3,5 (3,0-4,0) | < 0,001 |
| Índice Barthel | 100,0 (95,0-100,0) | 90,0 (65,0-100,0) | < 0,001 |
| Índice Barthel ≥ 60 | 56 (100%) | 32 (84,2%) | 0,003 |
| Frail scale | 1,0 (0,0-2,0) | 3,0 (1,8-3,0) | < 0,001 |
| Frail scale (≥ 3) | 8 (14,3%) | 22 (57,9%) | < 0,001 |
| Lawton y Brody | 5-0 (5,0-8,0) | 4,0 (3,0-5,0) | < 0,001 |
| Clinical Dementia Rating | 0,0 (0,0-1,0) | 1,0 (0,0-2,0) | < 0,001 |
| Índice de comorbilidad de Charlson | 6,0 (5,0-8,0) | 7,5 (6,0-10,0) | 0,015 |
| Índice de comorbilidad de Charlson (sin edad) | 2,5 (2,0-4,0) | 4,0 (2,0-6,0) | 0,048 |
| Nutric Score | 4,0 (3,0-5,0) | 4,5 (3,0-5,3) | 0,875 |
| Caídas (n)/6 meses | 0,0 (0,0-0,0) | 0,0 (0,0-0,0) | 0,519 |
| Ingresos (n)/año | 0,0 (0,0-1,0) | 1,0 (0,0-2,0) | 0,004 |
Los datos son la mediana y el rango intercuartil, o número y el porcentaje.
APACHE II: Acute Physiological Assessment and Chronic Health Evaluation; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment.
Los pacientes con una puntuación ISAR ≥ 3 (n = 38), cuando se comparan con pacientes de bajo riesgo (ISAR < 3, n = 56), se caracterizaron por tener una situación basal peor al ingreso (BI y escala de Lawton más bajos, CDR elevado y mayor puntuación de fragilidad), más comorbilidades y mayor número de ingresos hospitalarios por año (tabla 1). Durante el seguimiento, no mejoró la situación basal de aquellos con ISAR score elevado, permaneciendo en situación de dependencia.
La gravedad de la enfermedad es similar en ambos grupos, así como la necesidad de ventilación mecánica. La mortalidad en cualquier periodo de estudio fue mayor en pacientes con ISAR ≥ 3 en comparación con pacientes con ISAR < 3, y con significación estadística límite, así como el alta con necesidad de asistencia y la limitación de tratamiento de soporte vital, como se puede observar en la tabla 2.
Relación entre la puntuación ISAR y los diferentes resultados clínicos
| ISAR < 3N = 56 | ISAR ≥ 3N = 38 | p | ||
|---|---|---|---|---|
| Limitación del tratamiento de soporte vital | 9 (16,1%) | 8 (21,1%) | 0,363 | |
| Ventilación mecánica invasiva | 23 (41,1%) | 16(42,12%) | 0,544 | |
| Duración de la estancia en UCI | 6,0 (3,3-13) | 6,0 (3,8-10,3) | 0,817 | |
| Duración de la estancia en hospital | 12,5 (3,3-24) | 8,0 (2,3-13,3) | 0,095 | |
| Mortalidada | ||||
| Mortalidad en UCI | 2 (3,6%) | 7 (18,4%) | 0,021 | |
| Mortalidad a los 28 días | 4 (7,7%) | 9 (25,7%) | 0,023 | |
| Mortalidad a los 6 meses | 7 (14,0%) | 12 (35,3%) | 0,022 | |
| Destino al altab | ||||
| No requiere asistencia | 32 (57,1%) | 12 (31,6%) | 0,051 | |
| Requiere asistencia | Total, n = 38 | 18 (32,1%) | 20 (52,6%) | |
| Domicilio con cuidador, n = 19 (20,2%) | 10 (17,9%) | 9 (23,7%) | ||
| Residencia, n = 9 (9,6%) | 5 (8,9%) | 4 (10,5%) | ||
| Centro de larga estancia, n = 10 (10,6%) | 3 (5,4%) | 7(18,4%) | ||
| Desenlaces a largo plazo | ||||
| Barthel (28 días) | 90,0 (67,5-100,0) | 50,0 (20,0-90,0) | 0,001 | |
| Lawton (28 días) | 5,0 (2,0-6,3) | 3,0 (0,0-5,0) | 0,026 | |
| CDR (28 días) | 0,0 (0,0-1,0) | 1,0 (1,0-2,0) | 0,010 | |
| Barhel (6 meses) | 92,5 (62,5-100,0) | 50,0 (2,5-77,5) | < 0,001 | |
| Lawton (6 meses) | 5,0 (2,0-7,0) | 3,0 (0,0-4,0) | 0,026 | |
| CDR (6 meses) | 0,0 (0,0-1,0) | 1,0 (0,0-1,5) | 0,025 | |
Los datos son la mediana y el rango intercuartil, o número y porcentaje.
En la tabla 3 se presenta la validez predictiva del ISAR score, medida por el AUC ROC, para la predicción de la muerte (ajustada por el índice de gravedad SOFA). La validez predictiva fue justa, con un AUC de 0,749 a 0,797, en todos los periodos de mortalidad estudiados. La capacidad discriminativa del resto de las variables evaluadas con relación a la mortalidad (APACHE II, SOFA, BI, escala de fragilidad, escala de Lawton y Brody, índice de comorbilidad de Charlson, escala CDR y Nutric Score) fue significativa. Solo para APACHE II, la escala de fragilidad y la escala CDR para la mortalidad en la UCI la importancia fue límite (ver figura 1).
Propiedad de predicción de mortalidad de diferentes variables
| Mortalidad UCI | Mortalidad 28 días | Mortalidad 6 meses | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Área bajo la curva ROCa,b(IC del 95%) | p | Área bajo la curva ROCa,b(IC del 95%) | p | Área bajo la curva ROCa,b(IC del 95%) | p | |
| ISAR score | 0,797 ± 0,051(0,698 ± 0,897) | 0,003 | 0,784 ± 0,052(0,681 ± 0,886) | 0,001 | 0,779 ± 0,051(0,680 ± 0,879) | < 0,001 |
| APACHE II | 0,697 ± 0,070(0,559 ± 0,835) | 0,052 | 0,743 ± 0,059(0,628 ± 0,859) | 0,005 | 0,748 ± 0,054(0,641 ± 0,854) | 0,001 |
| SOFA | 0,714 ± 0,064(0,590 ± 0,839) | 0,035 | 0,744 ± 0,059(0,628 ± 0,860) | 0,005 | 0,740 ± 0,055(0,633 ± 0,847) | 0,002 |
| Barthel | 0,725 ± 0,074(0,581 ± 0,869) | 0,027 | 0,768 ± 0,064(0,644 ± 0,893) | 0,002 | 0,754 ± 0,056(0,644 ± 0,864) | < 0,001 |
| Frail scale | 0,699 ± 0,072(0,558 ± 0,841) | 0,050 | 0,742 ± 0,062(0,621 ± 0,863) | 0,006 | 0,733 ± 0,057(0,621 ± 0,845) | 0,002 |
| Lawton | 0,717 ± 0,063(0,594 ± 0,840) | 0,033 | 0,761 ± 0,054(0,655 ± 0,867) | 0,003 | 0,760 ± 0,052(0,658 ± 0,861) | 0,001 |
| Charlson | 0,701 ± 0,081(0,543 ± 0,860) | 0,048 | 0,742 ± 0,064(0,617 ± 0,866) | 0,006 | 0,745 ± 0,053(0,641 ± 0,849) | 0,001 |
| CDR | 0,696 ± 0,082(0,536 ± 0,860) | 0,054 | 0,734 ± 0,068(0,601 ± 0,867) | 0,007 | 0,729 ± 0,063(0,606 ± 0,851) | 0,003 |
| Nutric Score | 0,730 ± 0,059(0,614 ± 0,846) | 0,024 | 0,745 ± 0,059(0,630 ± 0,860) | 0,005 | 0,743 ± 0,055(0,634 ± 0,851) | 0,001 |
IC: intervalo de confianza; ISAR: identification senior at risk; APACHE: Acute physiology and chronic health disease; SOFA: sequential organ failure assessment; CDR: clinical dementia rating.
La sensibilidad es alta en comparación con la especificidad, por lo que el ISAR score podría ser buena como herramienta de detección (tabla 4). El área más grande bajo la curva ROC fue para ISAR ≥ 3, aunque la diferencia con otras variables no fue significativa (todo el IC del 95% se superpuso). En todos los periodos de mortalidad estudiados, el valor p más bajo del AUC ROC fue para ISAR ≥ 3.
Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) del ISAR score
| Sensibilidad(IC del 95%) | Especificidad(IC del 95%) | VPP(IC del 95%) | VPN(IC del 95%) | p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Mortalidad UCI | 0,77(1,04-0,5) | 0,63(0,73-0,53) | 0,18(0,06-0,31) | 0,96(0,92-1,01) | 0,003 |
| Mortalidad 28 días | 0,69(0,94-0,44) | 0,64(0,75-0,53) | 0,26(0,11-0,40) | 0,92(0,85-1) | 0,001 |
| Mortalidad 6 meses | 0,63(0,84-0,41) | 0,66(0,77-0,54) | 0,35(0,19-0,51) | 0,86(0,76-0,96) | < 0,001 |
Los pacientes con ISAR ≥ 3 presentaron mayor edad, comorbilidad, riesgo nutricional, dependencia, deterioro cognitivo y fragilidad frente a los de menor riesgo.
Este es el primer estudio que prueba la relación entre el ISAR score y un desenlace desfavorable en la UCI. Un resultado en la escala ISAR ≥ 3 predice la mortalidad a corto y medio plazo tras el alta en pacientes > 75 años ingresados en UCI. Todas las variables pronósticas de uso común en Cuidados Intensivos mostraron una capacidad discriminatoria moderada (ABC > 0,7), aunque el resultado es algo mejor en ISAR8.
La puntuación ISAR evalúa el riesgo de presentar un evento adverso (muerte, institucionalización durante 3 meses o más o deterioro funcional físico) dentro de los 6 meses posteriores a una visita a urgencias20. El ISAR score ha sido estudiado principalmente en el servicio de Urgencias y en Medicina Interna31-40. Este sería el primer estudio en Cuidados Intensivos. Esta escala fue diseñada para ser administrada a pacientes mayores de 65 años. En nuestro estudio, la edad límite ha sido de 75 años, ya que es una población mayor y, por lo tanto, más vulnerable. En el estudio de Scharf et al.31, la edad de aplicación del ISAR score también es de 75 años y brinda una mayor homogeneidad a la población del estudio, ya que las personas más jóvenes tienden a tener una mejor situación inicial y menor comorbilidad que las personas mayores. Cuando el ISAR se ha aplicado en otros escenarios31-40, los pacientes de alto riesgo representan el 60%, de los cuales después de evaluarlos con la evaluación geriátrica integral (que incluye escalas para actividades básicas e instrumentales y situación cognitiva), solo el 40% son vulnerables. En nuestro estudio, el ISAR elevado es inferior al 40% y existe una buena relación entre el ISAR alto y una mala situación basal; esto puede deberse al hecho de que los pacientes que ingresan a la UCI son una población seleccionada, ya que algunos debido a su situación basal ya no entran en nuestra unidad. Por otro lado, el ISAR es una herramienta que incluye de alguna manera aspectos recogidos en otras herramientas (funcionales en Barthel y Lawton y Brody, cognitivo en CDR, comorbilidad, fármacos y fragilidad según Frail Scale). Por su carácter multidominio y por su mayor sencillez, frente a las anteriores, podría ser la herramienta más adecuada. Sin embargo, el ISAR es una herramienta de cribado que no sustituye una valoración geriátrica integral, la cual es una herramienta diagnóstica evidentemente más completa y precisa7. En un metaanálisis llevado a cabo en Urgencias que evalúa el ISAR (y el Triage Risk Screening Tool [TRST]), concluye que las herramientas evaluadas para determinar el riesgo de eventos adversos en adultos geriátricos atendidos en los servicios hospitalarios de urgencias no cuentan en la actualidad con la suficiente precisión diagnóstica para ser de utilidad clínica10.
En nuestro estudio, hemos evaluado la situación previa a la UCI y la evolución al alta de Cuidados Intensivos. Aquellos pacientes con mala situación basal no mejoran con el tiempo, independientemente de la gravedad de la enfermedad por la que fueron ingresados. Esto es consistente con otros estudios donde la situación basal es un predictor del pronóstico del paciente11,17-19.
En el estudio de Martín-Sánchez et al.32, un ISAR alto (> 2) en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda se asocia con una mayor mortalidad a los 30 días. Los autores proponen la escala ISAR como una escala útil para la detección de fragilidad. En nuestro estudio hemos evaluado la fragilidad utilizando la escala FRAIL. De los pacientes con ISAR elevado (> 3), solo el 58% puntuó como frágil según la escala FRAIL. Si lo relacionamos con la mortalidad en los 3 periodos estudiados, los pacientes con ISAR elevado presentan una mortalidad más alta que aquellos que se califican como frágiles, por lo que parece que el ISAR detecta mejor a los pacientes vulnerables.
En otros estudios21,22, el punto de corte de la escala se ha modificado en función de una sensibilidad y especificidad mejoradas. Con un punto de corte de 2, la prueba es más sensible, pero si, como lo hicieron Singler et al.22, usamos un punto de corte de 3, la puntuación se vuelve más específica. En nuestro estudio, la prueba tiene una mayor sensibilidad que especificidad, así como un alto valor predictivo negativo, lo que la convierte en una buena prueba de detección.
Un ISAR alto predice la mortalidad en cualquier periodo estudiado, a pesar de la limitación de las pérdidas en el seguimiento de los pacientes. Por lo tanto, la escala ISAR es útil para predecir la mortalidad en Cuidados Intensivos, especialmente en la mortalidad en la UCI. En otros estudios33-40, el ISAR fue un mejor predictor de mortalidad que de otro evento adverso, como el reingreso al servicio de urgencias o al hospital. Sin embargo, en nuestro análisis no hemos estudiado la capacidad predictiva de ISAR para detectar otros eventos adversos en pacientes de la UCI.
Otras limitaciones han sido que, a pesar de ser un estudio multicéntrico, el número de pacientes no es muy alto. El seguimiento solo se llevó a cabo durante los 6 meses posteriores al alta, sin poder observar a largo plazo si hay recuperación en los pacientes remitidos a un centro de recuperación funcional. Además, ha habido pérdidas en el seguimiento telefónico, lo que condiciona la extrapolación de resultados, especialmente en la mortalidad al mes y a los 6 meses. Hubiera sido muy interesante realizar análisis que permitiera responder si la capacidad predictiva del ISAR mejora al evaluar el posible efecto aditivo de otras herramientas predictivas como SOFA o APACHE II o a la inversa. En este sentido, recientemente se ha publicado como la capacidad predictiva del ISAR mejora al ajustar por la escala EFFECT en pacientes con insuficiencia cardiaca9.
De cara a futuras investigaciones, sería interesante estudiar cada ítem que compone la escala ISAR para determinar cuál es aquel con un mayor valor predictivo. Además, el ISAR es una herramienta de cribado, con posible utilidad no solo para predecir complicaciones durante el ingreso en la UCI (como se presenta en este trabajo), sino durante la toma de decisión de admitir o no al paciente mayor en la UCI.
ConclusionesLa escala ISAR es una forma simple de detectar al paciente ≥ 75 años en riesgo de presentar un desenlace adverso y debe tenerse en cuenta en la evaluación de los pacientes ingresados en la UCI, ya que detecta a aquellos pacientes con el mayor riesgo de vulnerabilidad, aunque su capacidad predictiva es moderada pero similar a la de otras variables empleadas. Es de fácil uso y no lleva tiempo administrarla.
FinanciaciónFinanciado por Beca de Investigación de la Fundación Española del Enfermo Crítico (FEEC), convocatoria 2017. No hay ID.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
