Objetivo: Registro y análisis de los incidentes relacionados con eventos adversos (EA) que afectan a las condiciones de seguridad del paciente, así como la creación de una matriz de riesgos con el fin de poner en marcha medidas preventivas. Como eventos adversos en una Unidad de Medicina Nuclear se consideran todos aquellos incidentes relacionados con los pacientes, tanto los derivados de la administración del radiofármaco como los no relacionados.

Material y métodos: Se diseñó un registro de incidencias on line con accesibilidad para todo el personal de medicina nuclear, donde se recoge cualquier incidencia relacionada con pruebas realizadas, incluyendo: EA relacionados con el radiofármaco (reacción adversa, interacción medicamentosa, error en la preparación o administración); y no relacionados con el radiofármaco (identificación errónea del paciente, preparación inadecuada del paciente, solicitud errónea, caídas, etc.). Se analizaron los registros recogidos desde enero de 2014 a diciembre 2016 con el fin de crear los ítems necesarios relacionados con estos eventos para elaborar un matriz de riesgos adaptada a Medicina Nuclear, en ésta se tuvo en cuenta la probabilidad de ocurrencia (escala 1 a 5) y gravedad del incidente (escala 1 al 5), asignándole un valor de riesgo derivados de estos parámetros que va desde riesgo marginal a muy grave.

Resultado: Registros: 2 errores de identificación del paciente, 6 errores de administración y/o mala preparación del radiofármaco, 3 errores no relacionados con la medicación (caídas, hipotensión), 3 errores de solicitud, 7 extravasaciones, 4 reacciones adversas, 14 incorrecta preparación del paciente, y/o interacción medicamentosa, 3 contaminación del radiofármaco.

Conclusiones: La utilizando de un sistema accesible de registro de incidencias permite elaborar una matriz de riesgo con el fin de la creación de medidas preventivas ajustadas a cada Unidad de Medicina Nuclear.