Este trabajo hace una revisión de la evidencia y la seguridad recogidas, hasta la fecha, del uso de la anfotericinaB liposomal (AmB-L) en el tratamiento de la leishmaniasis visceral (LV). En el subcontinente indio, una dosis única de 10mg/kg de AmB-L ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la LV por Leishmania donovani. En cambio, en África Oriental son necesarias dosis más altas de AmB-L, hasta 30mg/kg, para el tratamiento de la LV por la misma especie. Para el tratamiento de la LV por Leishmania infantum adquirida en América y en Europa la dosis habitual de AmB-L es de 20-21mg/kg. En pacientes coinfectados con el VIH las dosis requeridas suelen ser mayores, de hasta 60mg/kg, y si es administrada de forma profiláctica después del tratamiento de la LV se reducen las recidivas. La AmB-L presenta sinergia con otros antiparasitarios, como la observada en el subcontinente indio con paromomicina o con miltefosina en pacientes coinfectados con el VIH en África Oriental. Por su eficacia y su perfil de seguridad la AmB-L es la primera opción terapéutica de la LV.
A review on the current evidence of the efficacy and security of liposomal amphotericinB (L-AmB) for the treatment of visceral leishmaniasis (VL) has been performed. In the Indian subcontinent, a single dose of 10mg/kg has shown effectiveness in the treatment of VL due to Leishmania donovani. In contrast, higher doses of L-AmB (up to 30mg/kg) are required in Africa to treat a VL of the same etiology. When treating VL by Leishmania infantum acquired in the Americas and Europe the usual dose of L-AmB is 20-21mg/kg. In HIV co-infected patients the required doses are usually higher, up to 60mg/kg, and if it is administered in a prophylactic schedule after the treatment of VL relapses are reduced. L-AmB has shown synergism with other antiparasitic drugs, especially with paromomycin in the Indian subcontinent and with miltefosin in patients coinfected with HIV in East Africa. Due to its efficacy and safety profile, L-AmB is the first therapeutic option for VL.
La leishmaniasis es una infección causada por un protozoo flagelado del género Leishmania y transmitida desde el reservorio (humano u otro mamífero) a través de la picadura de un flebotomino infectado. Esta infección se clasifica clínicamente en leishmaniasis visceral (LV), leishmaniasis cutánea (LC) y leishmaniasis mucocutánea (LMC). Más de 20 especies diferentes de Leishmania son patógenas para el hombre, siendo Leishmania donovani y Leishmania infantum las causantes de la LV. En los pacientes con inmunodeficiencia es una importante infección oportunista, especialmente en los coinfectados con el VIH, en quienes adopta una clínica atípica y diseminada, con mala respuesta al tratamiento antiparasitario41.
Varios factores como una edad por debajo de los cinco años, la inmunodeficiencia (infección por VIH, trasplante), la coexistencia de otra enfermedad de base o intercurrente (tuberculosis), la malnutrición extrema, la anemia grave, la ictericia y la presencia de ascitis o edemas se han asociado con un mal pronóstico y un aumento de la mortalidad. No tratada, tiene una mortalidad superior al 95%1.
Esencialmente hay cinco tipos de fármacos con actividad antiparasitaria para en el tratamiento de la LV: antimoniales pentavalentes (antimoniato de meglumina y estibogluconato de sodio), anfotericinaB (anfotericinaB desoxicolato [AmB-D] y formulaciones lipídicas), paromomicina, pentamidina y miltefosina19. De todos ellos, la anfotericinaB liposomal (AmB-L), por su mayor eficacia y su menor toxicidad, es el fármaco de primera elección en las principales guías de tratamiento de la LV (tabla 1)28,41.
Regímenes de tratamiento de la leishmaniasis visceral con anfotericinaB liposomal.
| Regímenes de tratamiento con AmB-L recomendados por la OMS | |
| LV por Leishmania donovani en Bangladés, Bután, India y Nepal41 | AmB-L 3-5mg/kg/día durante 3-5días o una única dosis de 10mg/kg |
| LV por L. donovani en África Oriental (Etiopía, Eritrea, Kenia, Somalia, Sudán y Uganda) y Yemen41 | AmB-L 3-5mg/kg/día durante 6-10días hasta una dosis total de 30mg/kg |
| LV por Leishmania infantum en los países del Mediterráneo9,41 | AmB-L 3mg/kg/día en 7días hasta una dosis total de 21mg/kg |
| Regímenes de tratamiento con AmB-L recomendados por la OPS | |
| LV por L. infantum o Leishmania chagasi en América22 | AmB-L 3-5mg/kg/día en 3-6días con una dosis total de 20mg/kg |
AmB-L: anfotericinaB liposomal; LV: leishmaniasis visceral; OMS: Organización Mundial de la Salud; OPS: Organización Panamericana de la Salud.
Este trabajo recoge una revisión del tratamiento de la LV con AmB-L, con la descripción de los estudios realizados y la evidencia científica sobre su eficacia y seguridad en los casos de administración en monoterapia, en terapia combinada y en pacientes coinfectados con el VIH en las distintas regiones del mundo donde la LV es endémica.
Tratamiento de la leishmaniasis visceral con AmB-LAmB-L en monoterapiaEn la India se han probado más de diez regímenes de tratamiento diferentes con AmB-L, todos con altas tasas de curación, para el tratamiento de la LV por L.donovani31,38. En los tratamientos de cinco días, con dosis totales de 3,7, 7,5 y 15mg/kg, se han observado tasas de curación del 89, del 93 y del 96%, respectivamente30. En los tratamientos de cuatro días con dosis totales de 20mg/kg la eficacia ha sido del 98,8%26. Otro estudio no encontró diferencias significativas al administrar dosis de 2mg/kg/día durante siete, cinco o tres días, siendo las tasas de curación del 100% con las tres pautas37. También se han estudiado esquemas de tratamiento con una sola dosis. En un estudio que comparó la eficacia de una sola dosis de 5mg/kg frente a otra de 1mg/kg/día durante cinco días, las tasas de curación fueron del 90 y del 93%, respectivamente29. Otro estudio comparó la AmB-L en una única dosis de 15mg/kg con la AmB-D en dosis de 1mg/kg/día durante 20días, y las tasas de curación fueron del 100% en ambos casos38. Más recientemente se ha constatado que una dosis única de 10mg/kg de AmB-L puede ser igual de eficaz que las pautas convencionales de AmB-D, con tasas de respuesta del 95,7 y del 96,3%, respectivamente33.
En África Oriental la experiencia con AmB-L es mucho menor. En Sudán la administración de una dosis total de 20mg/kg se tradujo en tasas de curación del 88%, mientras que con una dosis total de 12mg/kg la tasa de curación fue solo del 50%25. Un estudio posterior desarrollado también en Sudán concluyó que se necesitaban dosis más altas de AmB-L (dosis totales 15-49mg/kg) para curar la LV adquirida en ese país21. En otro ensayo clínico aleatorizado realizado en Etiopía y Sudán se observó que una única dosis de 10mg/kg de AmB-L curó solo el 58% de los casos, y que incluso pautas con varias dosis de 3mg/kg/día hasta una dosis total de 21mg/kg solo llevaron a la curación al 85% de los casos11. Por tanto, la LV producida por L.donovani precisa dosis más altas en África Oriental que en el subcontinente indio.
En el sur de Europa, dosis de 3-5mg/kg/día hasta alcanzar una dosis total de 20mg/kg administradas en diferentes regímenes han mostrado una eficacia de hasta el 99-100%4. En Italia, un estudio con dosis totales de 15, 18 y 24mg/kg arrojó una tasa de curación del 91, del 98 y del 100%, respectivamente5. En otro estudio, llevado a cabo en Grecia, se administraron 20mg/kg de AmB-L en regímenes cortos de dos o cinco días: la tasa de curación fue del 98% en el primer caso, frente al 90% alcanzado en la pauta de cinco días36. A pesar de la falta de ensayos clínicos, existe cierta evidencia acumulada en el tratamiento de la LV con AmB-L en pacientes pediátricos basada en series de casos en Europa. Estas han mostrado tasas de curación de hasta el 97% con dosis totales de 18-24mg/kg administradas en diferentes regímenes8,17. Se ha observado que la AmB-L reduce la media de días de hospitalización cuando se compara con los antimoniales10 y que es eficaz en los casos en que los antimoniales fracasaban como primera opción terapéutica16. Por todo ello, y a pesar de que no existen datos de ensayos clínicos aleatorizados, la AmB-L es considerada el tratamiento de referencia para los casos de LV en los países del Mediterráneo, tanto en adultos como en niños12,24.
En América Latina la evidencia con AmB-L es menor. En Brasil, una dosis total de 20mg/kg ha demostrado ser eficaz3. En Colombia se publicaron dos casos en los que, tras el fracaso con antimoniales pentavalentes, los pacientes respondieron al tratamiento con AmB-L en dosis de 2mg/kg/día durante 21días en uno de los pacientes y de 0,6mg/kg/día durante 15días en el segundo paciente39. En el tratamiento de la LV las guías de manejo de la leishmaniasis de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) recomiendan con una calidad muy baja de evidencia, pero con una recomendación fuerte, la administración de AmB-L en dosis de 3-5mg/kg/día hasta una dosis total de 20mg/kg22.
AmB-L en terapia combinadaLa terapia combinada tiene como objetivo acortar la duración del tratamiento (que reduce así los efectos secundarios y mejora el cumplimiento del tratamiento), reducir los costes, evitar el desarrollo de resistencias y mejorar las tasas de curación, sobre todo en los casos complicados.
En la India se han publicado diversos estudios sobre terapias combinadas con AmB-L. Uno de ellos mostró un discreto incremento en la eficacia al combinar diferentes pautas de miltefosina después de una sola dosis de AmB-L de 5mg/kg/día con respecto a la monoterapia con AmB-L con una única dosis de 5mg/kg/día (96-98% frente al 91% de eficacia)32. En otro estudio en la India donde se comparaban diferentes terapias combinadas (dosis única de AmB-L más miltefosina durante siete días o paromomicina durante 10días, o la combinación de miltefosina más paromomicina durante 10días) las tasas de curación no fueron inferiores al tratamiento estándar con AmB-D durante 30días. Sin embargo, los pacientes que recibieron el tratamiento combinado presentaron menos efectos adversos que los que recibieron el tratamiento estándar34. Otro estudio mostró una tasa de curación por intención de tratar del 91,9% con una dosis única de AmB-L de 5mg/kg más miltefosina a dosis de 2,5mg/kg/día durante 14días35.
En África Oriental (Kenia y Sudán) se llevó a cabo un ensayo clínico faseII, abierto y aleatorizado, donde se comparaban tres regímenes de tratamiento: una dosis única de 10mg/kg de AmB-L más 10días de estibogluconato sódico (20mg/kg/día), una dosis única de 10mg/kg de AmB-L más 10días de miltefosina (2,5mg/kg/día) y miltefosina sola (2,5mg/kg/día) durante 28días. Las tasas de curación a los 210 días tras el inicio del tratamiento fueron del 87, del 77 y del 72%, respectivamente, no mostrándose lo suficientemente eficaces ninguna de las terapias combinadas estudiadas en este ensayo como para ser evaluadas en un estudio faseIII40.
AmB-L en pacientes coinfectados con el VIHLa LV en pacientes coinfectados con el VIH se caracteriza por presentar manifestaciones clínicas atípicas, por una peor respuesta terapéutica con recidivas frecuentes, especialmente en los pacientes con recuentos de linfocitos CD4+ inferiores a 200células/μl, y por una reducción de las posibilidades terapéuticas con cada recidiva20.
Hay pocos ensayos clínicos sobre la eficacia de los tratamientos en pacientes coinfectados. La mayoría se han realizado en Europa en casos de LV causados por L.infantum y sigue habiendo muchas preguntas sin respuesta sobre el fármaco de elección, las dosis, la duración del tratamiento, la profilaxis o la eficacia de las terapias combinadas. Se han implementado regímenes de tratamiento con AmB-L con una dosis total acumulada de aproximadamente 40mg/kg (rango 20-60mg/kg), con tasas variables de eficacia.
Sin embargo, la evidencia se basa solo en dos estudios realizados en la India y en Etiopía con LV por L.donovani. El estudio de Etiopía se realizó en una cohorte de pacientes tanto infectados por el VIH como no infectados tratados con AmB-L (dosis total 30mg/kg). La tasa de curación fue del 60% y las recidivas fueron tratadas con estibogluconato sódico (20mg/kg/día durante 30días), lo que incrementó la tasa de curación hasta el 83%. Sin embargo, el 16% de estos pacientes fallecieron a consecuencia de los efectos secundarios de los antimoniales, poniendo de manifiesto el incremento de la toxicidad de estos fármacos en los pacientes VIH23. En la India, otro estudio retrospectivo en el que se administraba AmB-L en dosis totales de 20-25mg/kg en pautas de 4 a 15días reportó una tasa de curación final del 85% al cabo de 1-2años postratamiento27.
A pesar de la escasa evidencia al respecto, son muchos los expertos que defienden como mejor opción las terapias combinadas, especialmente en los casos con múltiples recidivas2. Se han probado diferentes terapias combinadas13,15. En Etiopía se llevó a cabo un ensayo clínico abierto aleatorizado donde se comparaba el uso de AmB-L (30mg/kg dosis total) más miltefosina (100mg/día durante 28días) frente a la AmB-L en monoterapia (40mg/kg dosis total) en pacientes con LV y coinfectados con el VIH. En el día29 tras el inicio del tratamiento se analizaba la curación microbiológica (definida como la ausencia de Leishmania en aspirado de bazo o médula ósea). Los pacientes con una respuesta clínica favorable pero sin curación microbiológica recibieron un segundo ciclo de tratamiento igual al ya recibido (tratamiento extendido). En la evaluación de todos los pacientes al día58 tras el inicio del tratamiento se observó una eficacia del 55% en los pacientes bajo monoterapia frente al 88% en aquellos con el tratamiento combinado. La estrategia de tratamiento combinado de AmB-L más miltefosina ha demostrado ser el régimen terapéutico más eficaz en pacientes con LV y VIH, y se ha convertido en una de las opciones de primera línea en pacientes coinfectados en África Oriental6.
Tras el tratamiento de un episodio de LV en pacientes infectados por el VIH, los expertos recomiendan instaurar una profilaxis secundaria con el fin de reducir las recidivas en los pacientes con un recuento de linfocitos CD4+ inferior a 200células/μl. Al igual que sucede con el tratamiento, el grado de evidencia para recomendar el uso de la profilaxis secundaria es limitado. Hay dudas sobre el fármaco de elección, la dosis o incluso la duración del tratamiento, aunque la mayoría de los expertos recomiendan su administración hasta que el recuento de los linfocitos CD4+ supere las 200células/μl y el paciente esté clínicamente estable y sin signos de recidiva durante seis meses. En España se han llevado a cabo dos ensayos clínicos. En el primero se administró AmB complejo lipídico como tratamiento de mantenimiento en una dosis de 3mg/kg/día cada tres semanas durante 12meses, lo que llevó a una reducción de las recidivas: el 50% de los pacientes sin profilaxis secundaria recayeron en la enfermedad, en comparación con el 22% entre los que sí la recibieron14. En el segundo estudio se administró AmB-L a una dosis de 4mg/kg/día durante cinco días y posteriormente una dosis semanal durante cinco semanas (10dosis en total): el 80% de los pacientes se mantuvieron libres de la enfermedad a los 12meses de seguimiento18. Otro ensayo prospectivo llevado a cabo en Etiopía estudió la eficacia de la profilaxis con paromomicina tras el tratamiento y la curación de un episodio de LV en pacientes coinfectados con el VIH y un recuento de linfocitos CD4+ inferior a 200células/μl. Los resultados tras un seguimiento de 12meses mostraron que en los pacientes con profilaxis la tasa de recidivas era la misma que la de los pacientes con CD4+ >200 células/μl y sin profilaxis secundaria7.
ConclusionesLa leishmaniasis es una enfermedad desatendida que afecta mayoritariamente a poblaciones más empobrecidas. Este hecho limita la posibilidad de realizar ensayos clínicos y dar solidez a las recomendaciones. Además, la variabilidad de las manifestaciones clínicas y el hecho de que la respuesta terapéutica varíe según la especie de Leishmania o la zona geográfica de adquisición dificultan poder extrapolar resultados y aunar recomendaciones.
La mayor experiencia y el mayor número de ensayos clínicos con la AmB-L se han desarrollado en el subcontinente indio, donde los tratamientos con una única dosis han demostrado ser eficaces en la curación de la LV por L.donovani. Cabría pensar que, a tenor de los resultados obtenidos en Asia, estos podrían ser extrapolables para el tratamiento de la LV por L.donovani en África Oriental. Sin embargo, se ha constatado que, en esos casos, son necesarias dosis más altas de AmB-L. A pesar de la falta de ensayos clínicos, la AmB-L es considerada un fármaco en primera línea para el tratamiento de la LV por L.infantum adquirida en Europa y, en menor grado, para el tratamiento de la LV de la misma etiología adquirida en el continente americano.
La mejora terapéutica que supone la AmB-L es más notable en los pacientes coinfectados con el VIH, ya que en ellos la toxicidad de los antimoniales parece ser mayor que en los pacientes no infectados por este virus. Además, la AmB-L resulta eficaz como profilaxis secundaria al reducir las recidivas. Este fármaco es, además, importante en los tratamientos combinados por los buenos resultados obtenidos al asociarlo con paromomicina o miltefosina en el subcontinente indio. La terapia combinada AmB-L y miltefosina es una de las opciones terapéuticas que ha obtenido mejores resultados en pacientes coinfectados con el VIH en África del este. Por su eficacia y su perfil de seguridad, la AmB-L es la primera opción terapéutica de la LV.
Conflictos de interesesLos autores no tienen conflictos de intereses.
FinanciaciónLa publicación de este artículo ha sido financiada por Gilead Sciences SL. Gilead Sciences SL no ha intervenido o influenciado en el contenido del mismo.
