El trauma infantil ha sido descrito como un factor de riesgo para la psicosis. Diferentes tipos de experiencias traumáticas en la infancia podrían conducir a distintas manifestaciones clínicas en los trastornos psicóticos.
Material y métodosEstudiamos las diferencias en la cognición social (reconocimiento de emociones y teoría de la mente) y los síntomas clínicos en una muestra de 62 pacientes con psicosis (menos de 5 años de enfermedad) y trauma infantil, analizando los resultados en cada tarea según el tipo de trauma.
ResultadosLos pacientes psicóticos con antecedentes de trauma infantil distinto al abuso sexual fueron más capaces de reconocer el miedo en una tarea de reconocimiento facial de emociones (especialmente cuando la imagen facial no estaba degradada) que los participantes con antecedentes de abuso sexual o sin antecedentes de trauma infantil (p=0,008). También encontramos que el grupo que había sufrido abuso sexual no mostró mejora en el reconocimiento del miedo cuando se le expuso a estímulos más intensos (comparación forma degradada y no degradada), aunque esta diferencia intergrupal no alcanzó significación estadística (p=0,064). No hemos encontrado otras diferencias entre los grupos de abuso, ni en los síntomas clínicos (factores PANSS) ni en las puntuaciones de Hinting Task.
ConclusiónHemos encontrado diferencias en el reconocimiento del miedo entre pacientes con trastornos psicóticos que han experimentado diferentes tipos de trauma infantil.
Childhood trauma has been reported as a risk factor for psychosis. Different types of traumatic experiences in childhood could lead to different clinical manifestations in psychotic disorders.
Material and methodsWe studied differences in social cognition (emotion recognition and theory of mind) and clinical symptoms in a sample of 62 patients with psychosis (less than 5 years of illness) and childhood trauma, analysing performance by trauma type.
ResultsPsychotic patients with a history of childhood trauma other than sexual abuse were more capable of recognizing fear as a facial emotion (especially when facial stimuli were non-degraded) than participants with a history of sexual abuse or with no history of childhood trauma (P=.008). We also found that the group that had suffered sexual abuse did not show improvement in fear recognition when exposed to clearer stimuli, although this intergroup difference did not reach statistical significance (P=.064). We have not found other differences between abuse groups, neither in clinical symptoms (PANSS factors) nor in Hinting Task scores.
ConclusionWe have found differences in fear recognition among patients with psychotic disorders who have experienced different types of childhood trauma.
La cognición social es la capacidad de procesar y aplicar la información social1. La cognición social se divide normalmente en 5 dominios: procesamiento emocional (que se compone de 4 componentes: identificar las emociones, facilitar las emociones, comprender las emociones y gestionar las emociones2), la percepción social, el conocimiento social, la teoría de la mente, y los sesgos atribucionales3,4. Los estudios previos en individuos con esquizofrenia han descrito un deterioro de la teoría de la mente5,6 y déficits en el reconocimiento de emociones1 en estos pacientes. Además, los sujetos con trastornos psicóticos tienen mayor dificultad para reconocer las emociones negativas7 a la hora de completar las tareas de reconocimiento de emociones.
El desempeño de las tareas de cognición social se ha propuesto como un factor predictivo potente de los resultados funcionales en la psicosis8,9. Los estudios previos han descrito diferencias por sexos en los trastornos psicóticos10, así como diferencias en cuanto a cognición social y percepción de las emociones9,11, reportando una mayor activación de la amígdala en mujeres expuestas a estímulos negativos, y un incremento de la respuesta de la amígdala a estímulos positivos en varones11. Los malos resultados de las tareas de reconocimiento de emociones se han correlacionado con la gravedad de la enfermedad1, los síntomas negativos12 y otras variables como la edad1.
El trauma infantil ha sido descrito como un factor de riesgo de psicosis13-15. En un metanálisis previo, Varese et al.14 encontraron un odds ratio (OR) de 2,78 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 2,34-3,31) para la adversidad infantil, al estudiar el riesgo de psicosis. Otros estudios reflejaron esta asociación entre la adversidad infantil y los síntomas psicóticos subclínicos (SPS)16,17 y los estados mentales de alto riesgo18. Los diferentes tipos de episodios traumáticos infantiles se han asociado a las variaciones del riesgo de trastornos psicóticos. En un metanálisis14, diferentes OR fueron descritos para abuso sexual (OR: 2,38; IC 95%: 1,98-2,87), abuso físico (OR: 2,95; IC 95%: 2,25-3,88), abuso emocional (OR: 3,4; IC 95%: 2,06-5,62), bullying (OR: 2,39; IC 95%: 1,83-3,11) y negligencia (OR: 2,9; IC 95%: 1,71-4,92), no encontrándose asociación estadística para la pérdida parental (p=0,154). Algunos trabajos previos19-21 han descrito que los individuos con alto riesgo de psicosis, con antecedentes de abuso sexual, pero no con otros tipos de trauma, tendrían más probabilidad de desarrollar un primer episodio de psicosis.
Los diferentes tipos de trauma podrían conducir también al desarrollo de síntomas específicos22,23. Estudios previos han encontrado que los pacientes con trastorno bipolar y una historia previa de negligencia emocional tienen una menor capacidad de reconocer la ira en otros24, y un perfil psicopatológico y cognitivo más grave ha sido asociado a los antecedentes de negligencia emocional y física entre los individuos con trastornos psicóticos25. Además, las alucinaciones auditivas se han vinculado a los antecedentes de abuso sexual en la infancia26,27, también se han asociado las víctimas femeninas de abusos sexuales, con un primer episodio de esquizofrenia, a las alucinaciones auditivas28, y se ha evidenciado el incremento de la paranoia entre los individuos criados en instituciones26. Algunos estudios previos han descrito también un efecto más pronunciado del abuso sexual en la transición a psicosis entre los individuos de alto riesgo19,20, en comparación con otros tipos de trauma.
A semejanza de otras relaciones entre los antecedentes de trauma infantil y los síntomas de trastornos psicóticos, nuestra hipótesis es que: 1) los diferentes tipos de trauma pueden conducir a diferencias en los síntomas clínicos, 2) las experiencias infantiles adversas pueden afectar a las diferentes tareas de cognición social (teoría de la mente, identificación de emociones, etc.), y 3) el abuso sexual puede producir un efecto diferente sobre la cognición social que otros tipos de trauma. El objetivo de nuestro estudio es probar las diferencias en cuanto a reconocimiento de las emociones y teoría de la mente, basándonos en el tipo de trauma reportado en la infancia, centrándonos especialmente en la cuestión de si el abuso sexual produce diferentes efectos.
MétodosProcedimientos y muestraReclutamos a los participantes a través de los servicios de salud mental del área sur de Granada y de la provincia de Jaén (España). Captamos a los pacientes procedentes de las unidades de hospitalización y los evaluamos en el momento de recibir el alta. Los criterios de inclusión en el estudio fueron: 1) edad comprendida entre 18 y 65 años, 2) diagnóstico previo de psicosis funcional según los códigos de psicosis 295-298 de DSM-IV TR (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno esquizofreniforme, episodios de trastorno bipolar con características psicóticas, trastorno depresivo mayor con características psicóticas, trastorno delirante, trastorno psicótico breve y trastorno psicótico no especificado29), y 3) duración de la enfermedad inferior a 5 años. Los criterios de exclusión fueron tener un IQ inferior a 70, medido mediante la prueba TONI-2 de inteligencia no verbal30, antecedentes previos de traumatismo craneal con pérdida de conciencia>1h, antecedentes de enfermedad neurológica mayor o de enfermedad médica con componente neurológico.
Todos los participantes firmaron el consentimiento informado para participar en el estudio. El protocolo de investigación fue aprobado por los comités locales de ética de investigación clínica de los hospitales de Granada y Jaén.
InstrumentosValoración clínicaSe registraron los datos sociales y demográficos sobre edad, sexo y nivel educativo. Se valoró la presencia e intensidad de los síntomas psicóticos utilizando la Positive and Negative Syndrome Scale (escala PANSS)31, que ha sido validada para su uso en pacientes españoles32. En nuestro análisis utilizamos los 8 factores descritos por Peralta y Cuesta33, es decir, positivo, negativo, desorganización, excitación, ansiedad, preocupación, depresión y somatización.
Prueba «Degraded Facial Affect Recognition»La prueba Degraded Facial Affect Recognition (DFAR)34 es una medida del reconocimiento de emociones. Esta tarea de cognición social mide el reconocimiento facial de emociones en fotografías degradadas. A los sujetos se les presentan fotografías de 4 actores (2 varones y 2 mujeres) con diferentes expresiones faciales (alegría, enfado, miedo, neutra). Las caras que expresan emociones se muestran con un 100% (alta intensidad) y un 70% de intensidad (forma degradada) para incrementar la dificultad de la tarea; por otro lado, se presentan caras neutras solo en la forma de alta intensidad. La tarea se compone de 64 ítems, mostrando 16 imágenes faciales para cada categoría emocional (8 para cada intensidad). Se solicita a los sujetos que identifiquen la expresión en cada cara. Nuestro análisis tuvo en cuenta el número total de respuestas correctas por expresión facial, así como las diferencias encontradas para cada emoción según la intensidad de la imagen.
Prueba «Hinting Task» o test de las insinuacionesLa teoría de la mente se valoró mediante la prueba Hinting Task. Dicha prueba mide la capacidad de los sujetos para inferir las intenciones reales ocultas tras el lenguaje indirecto. La tarea original se compone de 10 relatos cortos que narran una interacción entre 2 personajes5. Todos los relatos finalizan con una pista obvia, que aporta uno de los personajes. A continuación, se pregunta al sujeto de estudio qué quería decir el personaje al aportar dicha información. En ese momento se otorga una puntuación de 2 a la respuesta correcta. Si la respuesta es incorrecta, y el sujeto necesita otra pista para proporcionar la respuesta correcta, se otorga una puntuación de 1. A las respuestas incorrectas, tras 2 intentos, se les otorga una puntuación de 0. La versión original se adaptó y validó al español35. Para nuestro estudio, empleamos una versión abreviada que contenía 4 relatos utilizados previamente en investigación36,37. La puntuación se calculó como la suma de todos los ítems, con valores de 0 a 8.
Trauma infantilPara valorar los antecedentes de trauma en la infancia realizamos una entrevista semiestructurada, utilizada en estudios previos17,38. Preguntamos a los sujetos si habían experimentado algún tipo de trauma (negligencia emocional, abuso psicológico, abuso físico o abuso sexual) antes de los 16 años. Los sujetos puntuaron la frecuencia de cada tipo de trauma sobre una escala de 6 puntos: 1 nunca, 2 una vez, 3 a veces, 4 regularmente, 5 a menudo y 6 muy a menudo. Para negligencia emocional, abuso psicológico y abuso físico, consideramos que un sujeto había experimentado trauma infantil cuando la puntuación indicada del tipo particular de trauma era>3; por contra, y en consistencia con los estudios previos17,38, consideramos que los sujetos no habían experimentado trauma infantil en particular cuando la puntuación para un ítem determinado era de 3 o menos. Para el abuso sexual, consideramos que los sujetos habían experimentado trauma cuando la puntuación fue>1 (es decir, al menos una vez durante la infancia). Para el análisis, dividimos el trauma en 3 grupos: ausencia de trauma, trauma de cualquier tipo diferente al abuso sexual y abuso sexual; en otras palabras, este último grupo incluía a todos los sujetos que habían padecido abuso sexual cualquier número de veces, independientemente de si habían experimentado algún otro tipo de trauma.
Análisis de los datosEl análisis estadístico se realizó utilizando SPSSTM (versiones 21.0-23.0). En primer lugar, analizamos las diferencias en cuanto a reconocimiento de emociones entre los grupos. Utilizamos la prueba Kolmogorov-Smirnov para medir la normalidad de la distribución de las puntuaciones, que reveló que únicamente el reconocimiento de las expresiones faciales de alegría no siguió una distribución normal. Las diferencias en cuanto a reconocimiento de la alegría se evaluaron mediante la prueba Kruskal-Wallis, y el reconocimiento del resto de emociones se valoró con una prueba ANOVA unidireccional, valorando las diferencias dentro de los grupos con un análisis post hoc (Tukey). A continuación estudiamos las diferencias entre los grupos para el resto de las variables (sexo, edad, años de formación y factores PANSS) utilizando ANOVA o la prueba χ2, según el caso. Después de esto, realizamos un análisis ANCOVA multivariante, tomando como covariables aquellas variables significativamente diferentes entre los grupos.
Construimos un modelo lineal general para medidas repetidas, para comparar el efecto longitudinal de la mejora en el reconocimiento de emociones con mayor intensidad de imagen (mejora entre las formas degradada y no degradada) entre los diferentes grupos de abusos. Este mismo efecto se midió también dentro de cada grupo con la prueba t de Student (grupo sin abusos y grupos con abuso físico o emocional), y por medio de pruebas no paramétricas para el grupo de abuso sexual.
También utilizamos la prueba Kolmogorov-Smirnov para probar la distribución normal al analizar cómo se malinterpretan las expresiones faciales de miedo. Las puntuaciones que indican malinterpretación de las expresiones faciales de miedo, que se interpretaron como expresiones neutras, siguieron una distribución normal; las puntuaciones de las expresiones de miedo, confundidas con las expresiones de alegría o enfado, no siguieron una distribución normal. Utilizamos una prueba ANOVA con análisis post hoc (Tukey) para analizar las diferencias entre los grupos de abusos, de la frecuencia con la que el miedo se interpretó incorrectamente como expresión neutra, y una prueba Kruskal-Wallis con el resto de puntuaciones («miedo confundido con enfado» y «miedo confundido con alegría»).
ResultadosCaracterísticas de la muestra y grupos de abusosIncluimos en el análisis a 62 pacientes con diagnóstico de trastorno psicótico. Dividimos la muestra en 3 grupos de abusos, según describimos en la sección de métodos.
La tabla 1 muestra las diferencias en cuanto a edad, sexo, años de formación y puntuación PANSS entre los grupos. No encontramos diferencias en la distribución de dichas variables entre los grupos (ni en los 8 factores de PANSS, ni en las subescalas clásicas). Se aportan más detalles en el material suplementario.
Datos sociales y demográficos y puntuaciones PANSS
| Sin abusos | Abuso físico o emocional | Abuso sexual | p | |
|---|---|---|---|---|
| (N=30) | (N=23) | (N=9) | ||
| Edad (media±DE) | 30,41±8,62 | 32,26±8,45 | 30,78±6,83 | 0,723 |
| Sexo (N/% varones) | 16/55,2% | 15/65,2% | 2/22,2% | 0,089 |
| Años de formación (media±DE) | 9,07±4,41 | 8,41±3,55 | 7±2,87 | 0,387 |
| Puntuaciones PANSS (media±DE) | ||||
| PANSS positiva | 19,89±5,32 | 20,05±4,32 | 21,67±6,75 | 0,663 |
| PANSS negativa | 18,04±9,33 | 14,26±7,01 | 19,89±9,68 | 0,163 |
| PANSS psicopatología general | 35,15±11,92 | 32,22±6,19 | 35,78±9,64 | 0,489 |
| PANSS total | 73,08±20,33 | 66,55±13,67 | 77,33±21,3 | 0,263 |
Prueba ANOVA o χ2, según el caso.
En primer lugar analizamos las diferencias intergrupales en cuanto a reconocimiento de emociones (alegría, miedo, enfado, neutra). No encontramos diferencias entre los grupos en términos de reconocimiento de las caras de alegría, enfado o neutras, ni tampoco en la puntuación total (forma degradada o de alta intensidad). Tampoco encontramos diferencias en las puntuaciones de Hinting Task. Sin embargo, encontramos diferencias en el reconocimiento de la expresión de miedo (p=0,028) entre los grupos. El análisis post hoc para esta tarea reveló que no existían diferencias entre el grupo sin abuso y el grupo de abuso sexual (p=0,859), y encontramos una tendencia hacia la significación estadística al comparar el grupo que no padeció abusos y el grupo con abusos físico o emocional (p=0,05) y entre el grupo con abusos físico o emocional, y el grupo con abuso sexual (p=0,079). La tabla 2 refleja estos resultados.
Diferencias en cuanto a reconocimiento de las emociones y resultados de Hinting Task entre los grupos de abusos
| Sin abuso(N=30)(media±DE) | Abuso físico o emocional(N=23)(media±DE) | Abuso sexual(N=9)(media±DE) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Caras de alegría | 13,87±3,05 | 13,52±2,57 | 13,78±2,05 | 0,525 |
| Caras de enfado | 9,33±3,09 | 9,57±3,29 | 8,89±2,8 | 0,859 |
| Caras neutras | 12,27±3,16 | 11,61±3,14 | 12,33±3,2 | 0,72 |
| Caras de miedo | 5,57±3,3 | 7,83±3,45 | 4,89±3,59 | 0,028 * |
| Respuestas correctas totales | 42±6,13 | 42,52±6,01 | 39,89±7,98 | 0,573 |
| Caras de baja intensidad (caras de enfado, alegría, y miedo) | 13,67±2,72 | 14,17±2,77 | 13,22±3,8 | 0,673 |
| Caras de alta intensidad(caras caras de enfado, alegría, y miedo) | 15,7±3,71 | 16,74±3,86 | 14,33±3,08 | 0,243 |
| Puntuación Hinting Task | 4,43±2,81 | 4,33±3,09 | 3,13±3,04 | 0,527 |
Cuando estudiamos estas diferencias, teniendo en cuenta las diferencias de intensidad de las imágenes, no encontramos diferencias entre los grupos en cuanto a reconocimiento del miedo al utilizar la imagen degradada (baja intensidad) (p=0,353). Se presentaron diferencias en cuanto al reconocimiento de la presentación del miedo de alta intensidad (sin degradación de la imagen) (p=0,008), las puntuaciones del grupo que no padeció abusos fueron similares a las del grupo de abuso sexual, encontrándose diferencias en comparación con el grupo que incluía individuos que habían sufrido abusos físicos, emocionales o psicológicos. Las diferencias entre los grupos se reflejan en la tabla 3 y la figura 1. También estudiamos la mejora en cuanto al reconocimiento de emociones debido a una mayor intensidad de la imagen (diferencias en cuanto a reconocimiento de emociones entre las formas de baja y alta intensidad). No encontramos diferencias entre los grupos con abusos, en cuanto a la mejora del reconocimiento de la alegría (p=0,203), reconocimiento del enfado (p=0,65), o en las puntuaciones faciales totales (expresión de miedo, enfado y alegría) (p=0,443). Cuando estudiamos las diferencias entre los grupos, en cuanto a mejora del reconocimiento del miedo, esta diferencia tendió hacia la significación (p=0,064), por lo que estudiamos esta mejora dentro de cada grupo; solo el grupo de abuso sexual no reflejó una mejora significativa en cuanto a reconocimiento del miedo, cuando la intensidad de la imagen era mayor. Los resultados se reflejan en la tabla 3.
Diferencias en cuanto a reconocimiento del miedo
| Sin abusos(N=30) | Abuso físico o emocional(N=23) | Abuso sexual(N=9) | Diferencias entre los grupos de abuso(valor de p) | |
|---|---|---|---|---|
| Caras de miedo, forma degradada/baja intensidad (número de respuestas correctas: media±DE) | 2,2±1,5 | 2,78±1,81 | 2±1,94 | 0,353 |
| Caras de miedo, forma de alta intensidad (miedo HI) (número de respuestas correctas: media±DE) | 3,47±2,15 | 5,04±0,99 | 2,89±2,03 | 0,008 * |
| Diferencia en cuanto a reconocimiento del miedo entre las formas de baja y alta intensidad (valor de p) | 0,001* | 0,000* | 0,136 | 0,064 |
Aunque no encontramos diferencias entre grupos para las variables analizadas previamente (tabla 1), realizamos un ajuste por sexo, teniendo en cuenta las diferencias basadas en el sexo en cuanto a cognición social, previamente descritas en la literatura9,11. No incluimos otros factores en el análisis, porque un análisis intergrupal anterior no reflejó diferencias significativas entre los grupos en cuanto a edad, años de formación, o factores PANSS (tabla 1). Tras realizar el ajuste, el sexo no reflejó significación (p=0,86), y las diferencias entre los grupos siguieron siendo significativas (p=0,013).
Diferencias entre los grupos en cuanto a malinterpretación del miedoCuando analizamos las diferencias entre los grupos, en cuanto a la malinterpretación del miedo, encontramos diferencias entre grupos en el número de veces que las caras que expresaban miedo se habían confundido con la expresión neutra (p=0,03); en un análisis post hoc, encontramos que el grupo con abuso sexual tendía a malinterpretar el miedo como expresión neutra, con mayor frecuencia que el grupo con abusos físico o emocional (p=0,04), pero no encontramos esta diferencia entre otros grupos (p=0,531 entre el grupo con abuso sexual y el grupo que no padeció abusos, y p=0,12 entre el grupo que no padeció abusos y el grupo de abusos físico o emocional). No encontramos diferencias entre los grupos para los casos en que las caras que expresaban miedo fueron confundidas con las caras de enfado (p=0,883) o alegría (p=0,148).
DiscusiónPrincipales hallazgosEncontramos diferencias entre los grupos que padecieron abusos en cuanto a reconocimiento del miedo. Según nuestros resultados, los pacientes psicóticos con antecedentes de trauma infantil, distinto al abuso sexual, reconocieron las expresiones faciales de miedo mejor que los participantes con antecedentes de abuso sexual, o sin antecedentes de trauma infantil. A diferencia del resto de los grupos estudiados, los pacientes psicóticos con abuso sexual previo no mejoraron su capacidad de reconocer el miedo al aumentar intensidad de imagen (aunque las diferencias entre los grupos no alcanzaron significación estadística). Estos individuos tendieron a malinterpretar las caras de miedo como neutras con mayor frecuencia que aquellos con antecedentes previos de abuso no sexual, aunque esta frecuencia no fue superior a la encontrada en el grupo que no padeció abusos. No encontramos diferencias entre los grupos con abusos, ni con respecto al reconocimiento de otras emociones, ni a los síntomas clínicos (factores PANSS), ni a las puntuaciones de la prueba de Hinting Task.
Comparación con estudios previos y explicaciones posiblesExiste abundante literatura acerca de la relación entre el trauma infantil y los trastornos psicóticos en la edad adulta, pero pocos trabajos han explorado cómo afecta el trauma a la cognición social en personas con trastornos psicóticos. Tanto el estrés en los primeros años como los trastornos psicóticos se han asociado a cambios tales como incremento de la respuesta del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (HHA), elevación de la dopamina estriatal, y mayor respuesta posterior al estrés39,40. Lardinois et al.41, en una muestra de individuos con psicosis, describieron que aquellos con antecedentes de trauma en la infancia responden más al estrés posterior, en lugar de ser más resistentes. Reininghaus et al.42 encontraron una asociación entre la anticipación de amenazas y las experiencias psicóticas en individuos con un primer episodio de psicosis y altos niveles de abuso sexual, aunque los autores reportaron el efecto opuesto en los controles, con una menor reacción emocional negativa intensa y anticipación a la amenaza de estrés medioambiental en individuos expuestos a altos niveles de abuso sexual. Pollak et al.43, en una muestra de niños de 9 años, describieron que aquellos que habían experimentado altos niveles de ira parental y abuso físico reconocieron antes el enfado (la tarea consiste en imágenes progresivas adoptando una emoción de miedo, enfado, tristeza, alegría y sorpresa), aunque otro estudio reciente no encontró asociación alguna entre los antecedentes de diferentes situaciones de adversidad en la infancia y el reconocimiento de las emociones en una muestra no clínica de niños44. Estos resultados son consistentes con los hallados en nuestra muestra, ya que encontramos que los individuos con trauma infantil diferente al abuso sexual reconocían mejor las caras de miedo en la tarea DFAR.
La disociación se caracteriza por un rango de anomalías en la percepción de uno mismo y el mundo, y con la compartimentalización de las funciones psicológicas relativas a la identidad45. La disociación ha sido propuesta como un factor mediador entre el trauma infantil y los síntomas psicóticos como las alucinaciones46,47. Este papel mediador es particularmente sólido para el abuso sexual, si lo comparamos con otros tipos de trauma48. El abuso sexual se asoció también a unos mayores niveles de disociación en adultos con esquizofrenia48,49. De modo similar, Lysaker et al. reportaron que los pacientes con esquizofrenia que reconocían sus propias emociones, pero no las de los demás, presentaban niveles más altos de abuso sexual en la infancia50. Se ha propuesto también que la depresión y la ansiedad tienen una función mediadora entre el abuso sexual infantil y la psicosis21. En nuestra muestra, los individuos con antecedentes de abuso sexual fueron menos capaces de reconocer el miedo facial que aquellos con trauma infantil diferente al abuso sexual. Estos individuos tendieron a confundirlo con la expresión neutra, y su capacidad para reconocer las expresiones faciales de miedo no mejoró cuando las imágenes eran más nítidas. Esta dificultad para reconocer el miedo puede guardar relación con el proceso de disociación y la dificultad para interpretar otros estados mentales, que han sido vinculados al abuso sexual. Nuestros hallazgos no aportan respaldo suficiente para confirmar esta hipótesis, ya que no contamos con información relativa a los síntomas disociativos en nuestra muestra.
Solo encontramos un trabajo previo que analizara las diferencias en cuanto a cognición social entre individuos con trastornos psicóticos estratificados por diferentes tipos de trauma infantil. En su estudio, García et al.25 utilizan una tarea diferente que evalúa la capacidad de gestionar las emociones. Ellos encontraron que una peor cognición social estaba asociada a la negligencia física y emocional25, y no hallaron asociación con el sexo. En nuestro trabajo, utilizamos medidas de otros dominios de cognición social (reconocimiento de las emociones y teoría de la mente), por lo que no pueden compararse nuestros resultados y los suyos.
No encontramos diferencias en cuanto a síntomas (factores PANSS) entre los grupos. Un estudio previo realizado por Ajnakina et al.51, en una muestra de 236 pacientes con un primer episodio de psicosis, mostraron una asociación entre los síntomas positivos y el abuso sexual infantil, el abuso físico y la separación parental. También encontraron más síntomas de la dimensión de excitación en personas que habían sido acogidas en la infancia. Nuestra muestra es de menor tamaño, y no utilizamos los mismos factores para nuestro análisis de los síntomas PANSS. Además, clasificamos de manera diferente los tipos de trauma infantil, lo cual puede explicar el hecho de que no encontráramos la misma asociación. Otros investigadores han hallado una mayor severidad de los síntomas positivos en individuos con trauma infantil precoz52,53, nosotros no encontramos dichas diferencias en nuestra muestra. No hallamos diferencias en cuanto a factores depresivos o de ansiedad entre los grupos de abusos. No recogimos más información acerca de los síntomas afectivos o de ansiedad, más allá de los factores PANSS, lo cual podría constituir también una limitación de nuestro estudio.
Tampoco encontramos diferencias en cuanto a los resultados de la teoría de la mente entre los grupos. Un estudio reciente en individuos con trastornos psicóticos describió diferencias en la activación de regiones cerebrales, mientras los sujetos con psicosis completaban una tarea de la teoría de la mente, asociadas a una exposición previa a trauma infantil, aunque no se observaron diferencias en cuanto a desempeño de la tarea54. Los autores no analizaron las diferencias entre los tipos de trauma.
Puntos fuertes y limitacionesUn componente clave de este estudio es la división de los participantes del estudio por tipo de trauma infantil. Muchos individuos con trastornos psicóticos presentan más de un tipo de trauma en la infancia. En nuestra muestra, 6 de 9 individuos del grupo de abuso sexual tenían también antecedentes de otros tipos de trauma (definidos como puntuación>3). Las adversidades específicas no suelen producirse de manera aislada, por lo que intentamos separar el efecto de un único tipo de trauma, es decir, el abuso sexual, del efecto causado por otros tipos de trauma, para contar con más información sobre los efectos particulares del abuso sexual. Nuestro cuestionario sobre el trauma infantil solo realizó preguntas acerca del abuso sexual con contacto ser tocado o forzado a tocar por lo que clasificamos como presencia cualquier respuesta positiva sobre este ítem, a diferencia de otros trabajos19,50,55,56. En nuestra muestra, el grupo con antecedentes de abuso sexual incluyó a un pequeño número de individuos. El tamaño de nuestra muestra es también una limitación de este estudio y, por ello, nuestros resultados deberían interpretarse con cautela.
A fin de minimizar el efecto de la cronicidad, solo incluimos a los sujetos con menos de 5 años de enfermedad. En los estudios previos, la cognición social se ha reflejado como un marcador de rasgo57, que se encuentra presente en las etapas tempranas58 y es independiente del curso de la enfermedad59,60. En línea con otros estudios25,51,61, incluimos a personas con trastornos psicóticos (códigos de trastornos psicóticos 295-298 de DSM-IV TR).
Otra posible limitación de nuestro estudio surge del hecho de que el trauma infantil se registró retrospectivamente y fue autoinformado. Esto ha sido estudiado previamente, y ha demostrado su estabilidad en el tiempo y que no está influenciado por el estado mental actual en los pacientes psicóticos62, pero los recuerdos de los episodios traumáticos no pueden ser completamente fiables; en su lugar, pueden ser suprimidos o modificados por experiencias posteriores o componentes emocionales. Esto constituye un sesgo a considerar en los estudios sobre trauma15.
No contamos con información relativa al tratamiento farmacológico en estos individuos, lo cual podría constituir una limitación de nuestro estudio. Tampoco recabamos información adicional acerca de las situaciones infantiles, tales como adopción, tiempo vivido en una institución, o inmigración previa, que podría haber influido en nuestros resultados. Ello constituye una limitación de nuestro estudio, que debería tenerse en cuenta en la investigación futura.
ConclusiónHallamos diferencias en cuanto al reconocimiento del miedo entre los individuos con trastorno psicótico, basándonos en el tipo de trauma infantil que habían padecido los sujetos, encontrando que los individuos con trauma infantil diferente al abuso sexual reconocían mejor el miedo. En nuestra muestra, el grupo con antecedentes de abuso sexual tendió a malinterpretar las expresiones del miedo como neutras, y su capacidad para reconocer el miedo no mejoró con una mayor intensidad de imagen. Existe una asociación bien establecida entre el trauma infantil y los trastornos psicóticos, particularmente cuando el trauma implica abuso sexual. El conocimiento sobre cómo estos sucesos llevan a los individuos a desarrollar un trastorno psicótico, o a ser más propensos a la psicosis, sigue siendo incierto. El estudio de las diferencias clínicas entre individuos con antecedentes de diferentes tipos de trauma nos ayuda a conocer mejor los distintos efectos que tienen estas experiencias, pudiendo conducir a un mejor conocimiento de los mecanismos implicados en los trastornos psicóticos. Son necesarios más estudios para confirmar estas diferencias, e investigar los efectos del trauma infantil en la cognición social y la vulnerabilidad a la psicosis.
AgradecimientosAgradecemos a Oliver Shaw su ayuda en la revisión del texto en inglés de este trabajo.
FinanciaciónEste estudio fue financiado por el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), ayuda FIS PI11/02334.
Conflicto de interesesLos autores declaran la ausencia de conflicto de intereses con relación a este estudio.