Tras declararse en marzo del 2020 el brote por el virus de la COVID-19 pandemia mundial, se decretó el estado de alarma en España. En esta situación, el personal sanitario está viviendo altos niveles de estrés por la sobrecarga de trabajo y las condiciones de este. El objetivo del presente estudio fue evaluar los factores que pueden desestabilizar la salud mental de dichos profesionales en nuestro contexto.
Materiales y métodosLa muestra estuvo compuesta por 421 profesionales de la salud. Los datos se recogieron mediante un cuestionario online que se les envió a través del correo electrónico. Se empleó el DASS-21 para evaluar las variables de ansiedad, estrés y depresión, y la EAI para medir las dificultades con el sueño. Además, se recogieron otras variables descriptivas de la muestra que podrían estar relacionadas con estos niveles de sintomatología psicológica.
ResultadosLos resultados muestran que la pandemia de la COVID-19ha generado entre el personal sanitario síntomas de estrés, ansiedad, depresión e insomnio, con mayores niveles entre las mujeres y profesionales de más edad. Variables como haber estado en contacto con el virus o el miedo en el trabajo desencadenaron una mayor sintomatología.
ConclusionesEn esta situación crítica, el colectivo de profesionales se sitúa en primera línea, por lo que está expuesto directamente determinados riesgos y estresores. Esto contribuye a que desarrollen sintomatología psicológica diversa. Consecuentemente, se recomienda ofrecerles ayuda psicológica para reducir el impacto emocional del COVID-19 y asegurar así no solo su salud mental, sino también el adecuado cuidado que dispensan.
After the outbreak of the COVID-19 was considered a global pandemic in March 2020, the state of alarm was declared in Spain. In this situation, health professionals are experiencing high levels of stress due to the overload of work the pandemic is generating and the conditions in which they are working. The aim of this study was to evaluate the factors that can destabilize the mental health of these professionals in our context.
Materials and methodsThe sample was composed of 421 health professionals. The data were gathered by an online questionnaire sent to them by e-mail. The DASS-21 was used to assess anxiety, stress and depression, and the EAI to measure sleep difficulties. In addition, other descriptive variables that could be related to psychological symptomatology were collected from the sample.
ResultsThe results show that the COVID-19 pandemic has generated symptoms of stress, anxiety, depression and insomnia among health workers, with higher levels among women and older professionals. Some factors such as having been in contact with the virus or fear at work, triggered greater symptomatology.
ConclusionsIn this critical situation, professionals are in the front line and therefore, are directly exposed to certain risks and stressors. This contributes to the development of diverse psychological symptoms. Consequently, it is recommended to offer them psychological help in order to reduce the emotional impact of the COVID-19, and thus, to ensure not only the mental health of our health professionals, but also the adequate care they provide.
Ante la actual pandemia de la COVID-19, el personal sanitario se enfrenta a estresores laborales muy intensos, tales como jornadas laborales prolongadas, sobrecarga de trabajo, instrucciones y medidas de seguridad estrictas, necesidad permanente de concentración y vigilancia, escasez de equipamientos de protección y reducción del contacto social, además de tener que realizar tareas para las que muchos no estaban preparados1,2.
En esta situación de estrés, se pone en riesgo tanto su salud física como la mental, dando lugar a la posible aparición de síntomas de ansiedad, depresión o trastornos por estrés postraumático1,3 o traumatización vicaria derivada de la compasión hacia los pacientes que están atendiendo4.
En las investigaciones previas sobre epidemias, ya se han observado reacciones psicológicas adversas entre los y las trabajadoras sanitarias, por ejemplo, ante el brote de SARS5-7, del MERS8 y actualmente ante la COVID-199. Estos estudios mostraron que dichos trabajadores temían el contagio y la infección de sus familiares, amistades y colegas7, y sentían incertidumbre y estigmatización5,7, lo que podría derivar en consecuencias psicológicas a largo plazo4. Además, tal como se ha demostrado en el contexto de otras epidemias, el estrés y la ansiedad entre el personal no solo influyen directamente en su salud, sino que indirectamente afectan al sistema de sanitario al dejar de acudir al trabajo como consecuencia de ello10.
Los y las profesionales de la salud en China han mostrado una incidencia de ansiedad severa del 2,17%, moderada del 4,78% y leve del 16,09%11. Según otro estudio, los niveles severos de ansiedad, depresión y estrés en personal sanitario de China parecen ser especialmente altos (depresión 16,5%, ansiedad 28,8% y estrés 8,1%)12 en comparación con los resultados de otro estudio realizado en India y Singapur (niveles severos de depresión 5,3%, ansiedad 8,7% y estrés 2,2%)13.
Otro aspecto que puede estar alterado por la sobrecarga de trabajo es el sueño, que ha mostrado ser un indicador clave de la salud14, ya que además de mejorar la eficacia y el trato a pacientes, mantiene una función inmunológica óptima para prevenir las infecciones15. Además, un estudio reciente realizado en China ante la actual pandemia, ha revelado que las personas con mejor calidad de sueño padecen menos estrés postraumático16.
A todo ello, habría que sumar la compleja relación entre estas variables. Por un lado, existe evidencia de que el estrés funciona como detonante de los síntomas de ansiedad y depresión en personal sanitario joven17. En el contexto de la pandemia de la COVID-19, tanto la sobrecarga de trabajo como el miedo a la posible infección podrían estar generando y aumentando los niveles de estrés18. Además, la incidencia de estos síntomas, por ejemplo, la de la ansiedad, suele ser mayor en el personal médico femenino que en el masculino10. En cuanto a la edad, un estudio reciente sobre los efectos psicológicos de la pandemia en la población china ha hallado que las personas más jóvenes (menores de 35 años) mostraban mayor riesgo de sufrir ansiedad y depresión19.
Actualmente, ante la expansión de la COVID-19 en España, existe preocupación sobre todas estas cuestiones y especialmente acerca del ajuste psicológico y la recuperación del personal sanitario que trata a pacientes con este virus20, aunque, por el momento, apenas hay investigaciones al respecto. Teniendo todo esto en cuenta, el objetivo del presente trabajo ha sido evaluar los niveles de estrés, ansiedad, depresión y alteraciones del sueño entre el personal sanitario que trata a pacientes expuestos al virus de la COVID-19 en la comunidad autónoma del País Vasco (CAPV) y Navarra. También se estudian otras variables descriptivas de la muestra que podrían estar relacionadas con estos niveles de sintomatología psicológica.
Material y métodosEste estudio se realizó con una muestra total de 421 profesionales sanitarios del Departamento de Salud de la CAPV y Navarra, todos ellos profesionales en activo en diferentes centros hospitalarios públicos y privados de dichas comunidades. La muestra se obtuvo mediante un muestreo no probabilístico por bola de nieve. La edad mínima fue de 18 años y la máxima de 74 años. De estas personas, 338 eran mujeres (edad media = 42,6; DT = 10,2) y 83 eran hombres (edad media = 47,4; DT = 13,4). Un 66,7% (n = 281) trabajan en Bizkaia, un 16,6% (n = 70) en Gipuzkoa, un 10,2% (n = 43) en Araba y un 6,5% (n = 27) en Navarra.
Se diseñó un cuestionario que contenía datos sociodemográficos (sexo y edad) y preguntas acerca de si vivían acompañados de alguna persona con enfermedad crónica, si habían tenido contacto con personas infectadas por el virus de la COVID-19, si tenían miedo al ir a trabajar y sobre la percepción del cumplimiento de las normas de confinamiento de la población.
La depresión se evaluó con la versión española de la escala Depression Anxiety and Stress Scale-2121. Consta de 21 ítems con 4 opciones de respuesta (de 0 = no me ha ocurrido a 3 = me ha ocurrido mucho o la mayor parte del tiempo) que se agrupan en 3 factores: depresión, ansiedad y estrés. Para el estudio, se emplearon los puntos de corte de Portocarrero AN y Jiménez-Genchi A22: sin sintomatología, sintomatología leve, moderada, severa y extremadamente severa. Con relación a la fiabilidad de la escala, el coeficiente alfa de Cronbach fue de α = 0,76 para la escala de depresión, α = 0,82 para la de ansiedad y α = 0,75 para la de estrés.
Por otro lado, se utilizó la escala de insomnio de Atenas (AIS) en su versión española23. Se trata de un instrumento diseñado para cuantificar la dificultad del sueño en base en la CIE-10. Se compone de 8 elementos; los 4primeros se refieren a variables cuantitativas del sueño, incluyendo la inducción del mismo y despertares nocturnos, despertar final y la duración total del sueño. El quinto se refiere a la calidad del sueño, y los 3últimos hacen referencia al impacto del insomnio sobre el rendimiento durante el día. Los ítems se puntúan de 0 a 3, siendo las puntuaciones más altas las que denotan un sueño más deteriorado. La puntuación total varía de 0 a 24 puntos. En el presente estudio, se utilizó una puntuación AIS total de 6 o más para considerar el insomnio23. Con relación a la fiabilidad de la escala, el coeficiente alfa de Cronbach fue de 0,70.
El estudio obtuvo la aprobación del Comité de Ética de la UPV/EHU (código M10/2020/055). El contacto se hizo a través del correo electrónico y las respuestas se recogieron mediante un cuestionario online entre los días 1 y 10 de abril del 2020, con previa solicitud del consentimiento para la participación de los sujetos. En el cuestionario se explicaban tanto los objetivos del estudio como el procedimiento a seguir. Además, para la recogida de datos, se siguieron todos los requerimientos establecidos por la Ley Orgánica 15/99 de Protección de Datos de Carácter Personal.
Los datos se analizaron mediante el programa estadístico IBM SPSS Statistics for Windows, Version 25.0 (Armonk, NY, EE. UU.). En primer lugar, se describieron tanto las frecuencias como los porcentajes de las variables sociodemográficas. Posteriormente, se procedió a realizar un análisis multivariado sucesivo de la varianza (MANOVA), con el fin de probar las diferencias entre los niveles de depresión, ansiedad, estrés e insomnio en función de las variables sociodemográficas analizadas.
ResultadosLa tabla 1 muestra los datos de prevalencia de las personas que sufren depresión, ansiedad, estrés e insomnio en función del sexo y la edad de los participantes.
Frecuencias y porcentajes de sanitarios que sufren depresión (leve, moderada, severa y extremadamente severa) e insomnio, en función del sexo y la edad
| Mujeres | Hombres | Total | Edad: 18-30 años | Edad: 31-35 años | Edad: > 36 años | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | N (%) | ||
| Depresión | Leve | 8,1% (n = 34) | 2,4% (n = 10) | 10,5% (n = 44) | 1,4% (n = 6) | 1,9% (n = 8) | 7,1% (n = 30) |
| Moderada | 9,3% (n = 39) | 1,4% (n = 6) | 10,7% (n = 45) | 1,2% (n = 5) | 2,1% (n = 9) | 7,4% (n = 31) | |
| Severa | 3,1% (n = 13) | 0,5% (n = 2) | 3,6% (n = 15) | 0,7% (n = 3) | 0,0% (n = 0) | 2,9% (n = 12) | |
| Extremadamente severa | 2,4% (n = 10) | 0,2% (n = 1) | 2,6% (n = 11) | 0,5% (n = 2) | 0,0% (n = 0) | 2,1% (n = 9) | |
| Ansiedad | Leve | 6,9% (n = 29) | 1,4% (n = 6) | 8,3% (n = 35) | 0,7% (n = 3) | 1,4% (n = 6) | 6,2% (n = 26) |
| Moderada | 4% (n = 17) | 0,2% (n = 1) | 4,3% (n = 18) | 0,7% (n = 3) | 0,2% (n = 1) | 3,3% (n = 14) | |
| Severa | 14,7% (n = 62) | 2,6% (n = 11) | 17,3% (n = 73) | 1,9% (n = 8) | 3,1% (n = 13) | 12,4% (n = 52) | |
| Extremadamente severa | 6,2% (n = 26) | 1,0% (n = 4) | 7,1% (n = 30) | 1,7% (n = 7) | 1,7% (n = 7) | 3,8% (n = 16) | |
| Estrés | Leve | 12,1% (n = 51) | 3,3% (n = 14) | 15,4% (n = 65) | 1,4% (n = 6) | 2,9% (n = 12) | 11,2% (n = 47) |
| Moderada | 12,6% (n = 53) | 2,6% (n = 11) | 15,2% (n = 64) | 1,9% (n = 8) | 1,9% (n = 8) | 11,4% (n = 48) | |
| Severa | 9,3% (n = 39) | 2,4% (n = 10) | 11,6% (n = 49) | 2,6% (n = 11) | 3,1% (n = 13) | 5,9% (n = 25) | |
| Extremadamente severa | 4,3% (n = 18) | 0,2% (n = 1) | 4,5% (n = 19) | 0,5% (n = 2) | 0,5% (n = 2) | 3,6% (n = 15) | |
| Insomnio | Sí | 24,9% (n = 102) | 3,9% (n = 16) | 28,9% (n = 118) | 3,9% (n = 16) | 3,9% (n = 16) | 21% (n = 86) |
El 46,7% de los participantes indicaron sufrir estrés, el 37% ansiedad, el 27,4% depresión y el 28,9% problemas de sueño. En cuanto a las diferencias por sexo, las mujeres mostraron mayores niveles de ansiedad (t [419] = 2,66, p = 0,008) y estrés (t [419] = 2,21, p = 0,027). En cuanto a la edad, fueron los mayores de 36 años los que mostraron en mayor medida estrés (32,1%), ansiedad (25,3%), insomnio (21%) y depresión (19,5%).
En lo referido a los datos recogidos en el cuestionario ad hoc, el 72,2% de la muestra (n = 298) señaló que no convivía con una persona con enfermedad crónica. El 71,5% (n = 292) sí había tenido contacto con personas infectadas por la COVID-19 y el 44,4% (n = 183) indicó que sentía miedo al contagio. Finalmente, el 88,4% (n = 360) percibía que la población estaba respetando las normas de confinamiento. Con el objetivo de explorar si estas variables estaban relacionadas con los niveles de depresión, ansiedad, estrés e insomnio, se llevó a cabo un MANOVA. La tabla 2 recoge los resultados descriptivos y en la tabla 3 se puede observar cuáles de las relaciones fueron estadísticamente significativas.
Medias y desviaciones típicas en depresión, ansiedad, estrés e insomnio en función de las variables personales recogidas
| Depresión | Ansiedad | Estrés | Insomnio | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| M | DT | n | M | DT | n | M | DT | n | M | DT | n | |
| Vivir acompañado enfermo crónico | ||||||||||||
| Sí | 3,81 | 3,64 | 111 | 4,29 | 3,81 | 111 | 8,63 | 4,78 | 111 | 10,18 | 3,60 | 111 |
| No | 3,36 | 3,70 | 298 | 2,99 | 3,21 | 298 | 7,49 | 4,59 | 298 | 8,87 | 3,29 | 298 |
| Contacto con la COVID-19 | ||||||||||||
| Sí | 3,78 | 3,85 | 292 | 3,77 | 3,58 | 292 | 8,48 | 4,76 | 292 | 9,42 | 3,47 | 292 |
| No | 2,68 | 3,14 | 117 | 2,26 | 2,83 | 117 | 6,07 | 4,10 | 117 | 8,77 | 3,27 | 117 |
| Miedo | ||||||||||||
| Sí | 4,22 | 3,93 | 183 | 4,39 | 3,78 | 183 | 9,27 | 4,65 | 183 | 8,31 | 3,00 | 183 |
| No | 2,53 | 3,15 | 226 | 2,03 | 2,44 | 226 | 5,96 | 4,10 | 226 | 9,97 | 3,57 | 226 |
| Respeto al confinamiento | ||||||||||||
| Sí | 3,19 | 3,47 | 360 | 3,05 | 3,26 | 360 | 0,886 | 1,19 | 360 | 9,05 | 3,31 | 360 |
| No | 5,40 | 4,56 | 49 | 5,41 | 4,11 | 49 | 1,73 | 1,47 | 49 | 10,50 | 3,93 | 49 |
Resultados de los análisis multivariantes y univariantes de la varianza para la sintomatología
| F | DF | p | η2 | |
|---|---|---|---|---|
| Vivir acompañado enfermo crónico | 1,6 | 4 | 0,157 | 0,017 |
| Depresión | 2,67 | 1 | 0,103 | 0,007 |
| Ansiedad | 4,86 | 1 | 0,028* | 0,013 |
| Estrés | 2,03 | 1 | 0,155 | 0,005 |
| Insomnio | 4,4 | 1 | 0,037* | 0,011 |
| Contacto COVID-19 | 2,52 | 4 | 0,041* | 0,026 |
| Depresión | 2,46 | 1 | 0,118 | 0,006 |
| Ansiedad | 7,52 | 1 | 0,006* | 0,019 |
| Estrés | 6,93 | 1 | 0,009* | 0,018 |
| Insomnio | 4,83 | 1 | 0,029* | 0,012 |
| Miedo en el trabajo | 6,69 | 4 | 0,001** | 0,066 |
| Depresión | 13,29 | 1 | 0,001** | 0,0034 |
| Ansiedad | 15,12 | 1 | 0,001** | 0,038 |
| Estrés | 23,21 | 1 | 0,001** | 0,057 |
| Insomnio | 15,10 | 1 | 0,001** | 0,038 |
| Percepción de respeto al confinamiento | 6,43 | 4 | 0,001** | 0,060 |
| Depresión | 17,37 | 1 | 0,001** | 0,041 |
| Ansiedad | 21,08 | 1 | 0,001** | 0,049 |
| Estrés | 20,65 | 1 | 0,001** | 0,048 |
| Insomnio | 7,93 | 1 | 0,001** | 0,019 |
| Vivir acompañado E.C.*contacto COVID-19 | 2,77 | 4 | 0,027* | 0,028 |
| Depresión | 3,50 | 1 | 0,062 | 0,009 |
| Ansiedad | 0,793 | 1 | 0,374 | 0,002 |
| Estrés | 8,40 | 1 | 0,004* | 0,022 |
| Insomnio | 2,87 | 1 | 0,091 | 0,007 |
Los resultados indican que el personal sanitario que vive acompañado de una persona con una enfermedad crónica tiene mayores niveles de ansiedad (F [1,404] = 4,46, p = 0,028, η2 = 0,013) e insomnio (F [1,404] = 4,40, p = 0,037, η2 = 0,011), si bien el tamaño del efecto es pequeño. Por otro lado, aquellas personas que han estado en contacto con personas infectadas por el virus de la COVID-19 muestran mayores niveles de ansiedad (F [4,404] = 7,52, p = 0,06, η2 = 0,019), estrés (F [1,404] = 6,93, p = 0,009, η2 = 0,018) e insomnio (F [4,404] = 4,83, p = 0,029, η2 = 0,012).
Las personas que respondieron sentir miedo en su trabajo fueron también las que mayores niveles de depresión, ansiedad y estrés presentaban, siendo el estrés la variable dependiente con mayor tamaño del efecto (F [1,404] = 23,21, p = 0,001, η2 = 0,057), seguido de la ansiedad (F [1,404] = 15,12, p = 0,001, η2 = 0,038) y de la depresión (F [1,404] = 13,29, p = 0,001, η2 = 0,034).
Por último, los y las profesionales que perciben que en general la población no está respetando las medidas que se han impuesto respecto al confinamiento, son las que mayores niveles de depresión (F [1,404] = 17,37, p = 0,001, η2 = 0,041), ansiedad (F [1,404] = 21,08, p = 0,001, η2 = 0,049), estrés (F [1,404] = 20,65, p = 0,001, η2 = 0,048) e insomnio (F [1,404] = 7,93, p = 0,001, η2 = 0,019)] presentan, todas ellas con un tamaño del efecto intermedio, excepto el insomnio, que muestra un tamaño pequeño. Asimismo, se halló que las personas que han estado en contacto con personas infectadas por el virus de la COVID-19 y que conviven con un enfermo crónico, muestran mayores niveles de estrés (F [1,402] = 8,40, p = 0,004, η2 = 0,022), con un tamaño del efecto pequeño.
DiscusiónEl impacto de la COVID-19 y sus implicaciones están suponiendo un reto importante al personal sanitario, que a menudo se enfrenta a una gran sobrecarga de trabajo, en condiciones psíquicamente exigentes, y con la sensación de disponer de pocos medios y apoyos1,2.
Aunque este tipo de pandemias ya ha mostrado que da lugar a niveles altos de sintomatología de diverso tipo entre el personal sanitario9, esta realidad no se ha estudiado en el contexto de nuestro país. Así, el presente estudio tuvo como objetivo evaluar las diferencias en sintomatología en función del sexo y la edad, así como en relación a otras variables relevantes de la muestra.
Los datos revelaron que un porcentaje alto de profesionales sanitarios señala sufrir síntomas de ansiedad, estrés, depresión y trastornos del sueño. Las prevalencias de ansiedad, depresión y estrés encontrados fueron superiores a los de estudios previos sobre la COVID-1912. Los niveles severos de ansiedad son incluso superiores a los hallados en China11.
Además, el estudio puso de manifiesto niveles de ansiedad, depresión, estrés e insomnio superiores en mujeres, siendo las diferencias estadísticamente significativas para la ansiedad y el estrés, en la línea de estudios previos11,24. La mayor tendencia a la sintomatología internalizante de las mujeres también ha sido apoyada por estudios previos25. El papel principal de cuidadoras que las mujeres ejercen en sus hogares (hijos y padres) puede que esté detrás de su mayor ansiedad y estrés, por el miedo al contagio. No obstante, habría que contextualizar los resultados, ya que algo más del 80% de la muestra del presente estudio eran mujeres.
En lo que se refiere a la edad, y contrariamente a lo hallado en otros estudios19, los y las profesionales sanitarias de mayor edad, revelaron niveles más altos de toda la sintomatología evaluada. Quizá, a mayor edad es más probable que los participantes cuenten con familia a su cargo, hijos o padres, lo que aumenta la presión de la responsabilidad, el miedo a llevar el virus a sus hogares, etc.
Relacionado con lo anterior, se observó que convivir con una persona con enfermedad crónica aumentaba también los niveles de ansiedad en las personas participantes, por el miedo al contagio. Además, el hecho de trabajar con pacientes infectados por la COVID-19 aumentó los niveles de ansiedad, estrés e insomnio. Y si, además de trabajar con pacientes con infección por el virus de la COVID-19, convivían con personas con enfermedad crónica, sus niveles de ansiedad eran aún mayores. Es evidente que el miedo al contagio está muy presente entre el personal sanitario que participó en el estudio (el 44% manifestó sentir miedo). El miedo es una respuesta natural frente a la amenaza y la COVID-19 se está viviendo actualmente como tal, en gran medida, por el gran vacío de conocimiento que existe sobre la misma, lo que despierta sentimientos de vulnerabilidad o de pérdida de control, y preocupaciones sobre la salud personal, la de la familia y sobre el aislamiento26.
Actualmente, el confinamiento y la distancia social (junto con las medidas de higiene) son las principales medidas de prevención con las que cuenta la población, y un alto porcentaje de los participantes (88,4%) percibían que la población las estaba respetando. Sin embargo, aquellas personas que percibían que no era así fueron las que mayores niveles de depresión, ansiedad, estrés e insomnio señalaron. Si las medidas de prevención no se cumplen estrictamente, el riesgo al colapso sanitario es mayor, de ahí que el personal sanitario se preocupe especialmente por la responsabilidad social de la ciudadanía.
Hasta el momento, no se cuentan con estudios en España que exploren el impacto psicológico de la pandemia en el personal sanitario. Esta sería la principal fortaleza del estudio. Las implicaciones prácticas del mismo son también relevantes. Es necesario reducir el impacto psicológico del personal sanitario (especialmente mujeres y personas de mayor edad), y para ello, siguiendo las medidas que están funcionando en China24, se recomienda aportar formación sobre la COVID-19, reforzar medidas de seguridad y garantizar las necesidades básicas del personal, tales como alimento y sueño. Para ello, se recomienda proveer de áreas de descanso y facilitar visitas periódicas de profesionales de la salud mental o asistencia psicológica telefónica. Será importante sostener estos servicios durante el tiempo, ya que la sobrecarga de trabajo se mantiene y es preciso evitar y tratar posibles casos de estrés postraumático causados por esta pandemia11.
En cuanto a las limitaciones del estudio, cabe destacar que la distribución de la muestra (más del 80% mujeres) debe llevarnos a tomar los resultados de diferencias por sexo con cierta cautela. Asimismo, la generalización de los resultados está limitada, ya que es una muestra no probabilística en la que puede haber cierto sesgo de selección: la participación fue voluntaria, pudiendo haber participado aquellas personas especialmente impactadas emocionalmente. Futuros estudios deberían ampliar la muestra, obteniendo una muestra probabilística más equilibrada respecto al sexo y hacerla extensible a más comunidades autónomas.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLas autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Se agradece la participación de los y las profesionales sanitarios; sin su inestimable ayuda, el estudio no hubiera podido llevarse a cabo.