Las anomalías vasculares de la mama constituyen un amplio grupo de entidades que abarcan desde procesos de etiología metabólica, como alteraciones ocasionadas por la diabetes o la arterioesclerosis, hasta patología tumoral, ya sea benigna o maligna. Los procesos vasculares no tumorales y los tumores vasculares benignos pueden simular un cáncer de mama, por lo que resulta muy relevante establecer el diagnóstico diferencial, que a menudo se puede hacer clínicamente o prestando especial atención a las pruebas diagnósticas, sin llegar a precisar, en ocasiones, de exploraciones invasivas o agresivas. Los tumores estrictamente vasculares malignos son excepcionales pero muy agresivos, por lo que también hay que pensar en ellos para poder diagnosticarlos. En la presente revisión se repasan las características de los más significativos, con la finalidad de establecer criterios de diferenciación a la hora de la sospecha diagnóstica de uno de ellos, para diferenciarlos bien y tenerlos en cuenta ante la sospecha de un tumor de mama.
Vascular abnormalities of the breast constitute a large group of entities that encompass from processes of metabolic etiology, such as alterations caused by diabetes or arteriosclerosis, to tumor pathology, whether benign or malignant. Non-tumoral vascular processes and benign vascular tumors can simulate breast cancer, so it is very important to establish the differential diagnosis, which can often be made clinically or by paying special attention to diagnostic tests, without sometimes requiring invasive or aggressive examinations. Strictly malignant vascular tumors are exceptional but very aggressive, so they should also be considered for diagnosis. This review reviews the main characteristics of the most significant of them, with the aim of establishing differentiation criteria at the time of diagnostic suspicion.
Las anomalías vasculares de la mama comprenden un amplio espectro de entidades entre las que se encuentran las malformaciones arteriales, linfáticas y venosas, así como los tumores estrictamente homónimos, ya sean benignos o malignos. Aunque poco frecuentes, las anomalías vasculares de la mama se originan en los vasos que la irrigan, no solo arteriales, sino también venosos y linfáticos.
A modo de recuerdo morfológico, los principales aportes de la vascularización de la mama provienen de sus arterias mamarias, interna y externa, y de las perforantes intercostales1. En general, las venas discurren paralelas a las arterias, excepto las venas superficiales, cuya anatomía es variable, agrupándose normalmente de forma circular en la aréola, sin las correspondientes arterias. Las venas de la mama drenan lateralmente a través de las venas inferior lateral y superior lateral, que desembocan en la torácica lateral y la subclavia. Medialmente drenan en la mamaria interna y las intercostales 2.ª y 3.ª. En el polo inferior de la mama nace otra vena que drena a través de una perforante. Se caracterizan por frecuentes anastomosis intramamarias y porque en el plexo periaréolar no existen las valvas que sí están presentes en el resto de las venas de la mama2. Así mismo, el drenaje linfático discurre paralelo a la disposición de las venas, siendo su principal drenaje los ganglios de la axila3,4.
Por otra parte, la vascularización de la mama varía según su estado funcional, desarrollándose durante la pubertad, en el embarazo y la lactancia, incrementando el volumen mamario. En estos casos se puede observar un aumento de las lesiones vasculares que hayan pasado desapercibidas y, que en estas situaciones, se hacen patentes clínicamente4.
Las anomalías vasculares, aun siendo infrecuentes, plantean un importante problema de diagnóstico diferencial, ya que pueden confundirse radiológicamente con el cáncer de mama; sin embargo, su localización y algunas otras características pueden orientar el diagnóstico. Anatómicamente, el tejido mamario se encuentra localizado entre el desdoblamiento de la fascia pectoral, formando una envoltura anterior y posterior. Por lo tanto, las lesiones superficiales a la fascia pectoral anterior quedan extraparenquimatosas en el tejido subcutáneo y son generalmente benignas, mientras que las lesiones intraparenquimatosas pueden ser más frecuentemente malignas, destacando entre ellas el angiosarcoma5.
En el diagnóstico por imagen, la vascularización de la mama se puede hacer más o menos evidente, sobre todo, con la resonancia magnética (RNM). En la mamografía no es fácil distinguir las arterias de las venas. Estas últimas suelen ser de mayor tamaño, posiblemente por la compresión de la técnica, aunque las arterias pueden diferenciarse por la aparición de arteriosclerosis, en forma de calcificaciones mostrando líneas vasculares que no afectan a las venas. En la ecografía Doppler se pueden diferenciar las arterias y las venas, pues las primeras son pulsátiles, con ondas típicas de flujos altos y rápidos, no se comprimen como las venas4. La RNM con contraste resalta la estructura vascular de la mama, permitiendo un diagnóstico más preciso de las anomalías vasculares y aportando un complemento fundamental para establecer la estrategia quirúrgica, si fuera necesaria6,7. De forma similar a la RMN, la modalidad de mamografía con contraste confiere a estas exploraciones un valor funcional que se añade al morfológico, aumentando la sensibilidad y especificidad en determinadas patologías.
Alteraciones y tumores vasculares de la mamaA continuación, se desglosan y analizan más detalladamente las malformaciones y tumores vasculares de la mama. En la tabla 1 se pueden observar las características clínicas y radiológicas de las anomalías vasculares y los tumores vasculares siguiendo las directrices generales de la clasificación de la OMS8.
Principales diferencias en las características clínicas y diagnósticas de los procesos descritos
| Simetría | Mamografía | Eco | RNM | AP | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Alteraciones arteriales | Arterosclerosis | SÍ | ++ | − | − | − |
| Aneurismas | No | + | +++ | − | − | |
| Seudoaneurismas | No | + | +++ | − | − | |
| Fístula AV | No | + | +++ | + | ++ | |
| Alteraciones venosas | Várices | Sí | + | +++ | − | − |
| Tromboflebitis | No | ++ | +++ | − | − | |
| Malformación venosa | No | + | +++ | − | − | |
| Malformación AV | No | + | +++ | ++ | − | |
| Alteraciones linfáticas | Linfangioma | No | + | ++ | +++ | +++ |
| Tumores benignos | Hemangioma | No | + | +++ | ++ | +++ |
| Angiomatosis | No | + | ++ | +++ | +++ | |
| Lesión vascular atípica | No | + | ++ | +++ | ++ | |
| Tumores malignos | Angibosarcomas | No | + | ++ | +++ | +++ |
Características de las anomalías vasculares de la mama basadas en la propensión a ser simétricas y la utilidad de la mamografía, la ecografía, la RMN o el estudio histológico para llegar a su diagnóstico.
AP: anatomía patológica; AV: arterio-venosa; Eco: ecografía; RMN: resonancia magnética nuclear.
Se incluyen en este apartado las anomalías arteriales como arteriosclerosis, aneurismas y seudoaneurismas; las anomalías venosas como la enfermedad de Mondor y las anomalías linfáticas como el linfangioma.
Alteraciones arterialesDentro de este grupo se engloban las alteraciones por arteriosclerosis, los aneurismas y los seudoaneurismas.
Las calcificaciones debidas a aterosclerosis son hallazgos frecuentes en la mamografía, aumentando proporcionalmente con la edad de la paciente. Suelen aparecer típicamente paralelas a los vasos parenquimatosos de la mama. Su hallazgo no precisa ningún tratamiento y no se ha advertido un mayor riesgo de padecer cáncer de mama, aunque sí es cierto que suelen aparecer en pacientes con arteriosclerosis sistémica, lo que implica que puede haber, aunque no esté demostrado, un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, por lo que conviene valorar los factores de riesgo cardiaco como la diabetes, la hipertensión o la hipercolesterolemia9,10.
En el caso de los aneurismas, aunque raros, deben incluirse a la hora de realizar el diagnóstico diferencial de una masa-nódulo en la mama11,12. Es frecuente que las pacientes refieran antecedentes de traumatismo previo, incluso de larga evolución, ya que son masas pulsátiles que pueden ir creciendo con los años hasta manifestarse clínicamente. Es típico, por tanto, en el estudio Doppler, encontrar masas con flujo rápido y rítmico en su interior, siendo la principal prueba para el diagnóstico diferencial4,11. Los falsos aneurismas o seudoaneurismas suelen aparecer en el contexto de hemorragias por coagulopatías en los pacientes con hipertensión mal controlada.
Tanto en los aneurismas verdaderos como en los seudoaneurismas el tratamiento se basa en terapias de embolización por radiología intervencionista o mediante inyecciones percutáneas de trombina13. Solo en casos aislados de sangrado sería necesaria la intervención quirúrgica.
Alteraciones venosasEl aumento de la presión venosa, ya sea por insuficiencia cardiaca o por causa de un síndrome de vena cava superior, repercutirá creando un estasis venoso de las venas mamarias14. En esos casos, veremos que la ingurgitación venosa será bilateral y formará parte del síndrome sistémico. Si la afectación es unilateral se debe buscar la causa en alteraciones de la vena axilar homolateral, aunque se han visto casos de bilateralidad por el aumento de presión entre las conexiones venosas que existen entre ambas mamas, llevándolo a un diagnóstico inicial erróneo. Aun así, una buena anamnesis y exploración física orientará el diagnóstico.
Las tromboflebitis en las venas superficiales de la mama o enfermedad de Mondor suele relacionarse con un trauma previo o estados de hipercoagulabilidad15. También se ha incluido entre sus causas los microtraumatismos de los aros de los sujetadores, aunque no está bien definida esta relación. La clínica que presentan varía desde dolor que aumenta a la palpación y eritema localizado cuando son agudas, hasta leves molestias y solo la palpación de un «cordón» que se corresponde a la vena trombosada cuando son subagudas. El diagnóstico se establece mediante Doppler, en el que aparece la vena con ausencia de flujo en su interior y que no se comprime. En estos casos, no hay que olvidar que el cáncer de mama puede ser la causa, aunque excepcionalmente, de esta enfemedad, por lo que será importante incluirlo en su diagnóstico diferencial. El tratamiento se basa en antiinflamatorios y analgesia15.
Las malformaciones venosas son anomalías de bajo flujo que, a diferencia de las anteriores, son más evidentes durante el desarrollo, en la pubertad o en el embarazo, que es cuando se manifiestan, aunque también se han descrito como efecto secundario de la terapia hormonal sustitutoria16. Son alteraciones del periodo embrionario, e incluso se ha hecho referencia en la literatura a su carácter familiar hereditario, atribuido a algunas mutaciones. Si bien suelen ser asintomáticas, pueden mostrarse por su crecimiento, debido a la hipertrofia y dilatación de los vasos que las forman, y no por hiperplasia. Este dato, junto a que no presentan crecimiento y regresión espontánea, lo diferencia de los hemangiomas. En el diagnóstico podemos encontrar masas de bajo flujo, no pulsátiles, que se comprimen con la presión y que pueden tener fenómenos coagulopáticos en su interior17.
Alteraciones linfáticas: linfangiomasLos linfangiomas son malformaciones linfáticas benignas que pueden encontrarse principalmente en los niños o los adultos jóvenes18,19. Son tumores infrecuentes en la mama, de los que hay publicados unos 15 casos20, también se ha descrito algún caso secundario a la biopsia de mama21. Según el número y tamaño de los vasos linfáticos que lo forman pueden clasificarse en: simples, si lo forman pequeños vasos del tamaño de los capilares; cavernosos, cuando lo forman vasos linfáticos dilatados o linfangioma quístico, cuando están formados por espacios quísticos con linfa revestidos de células endoteliales. Al igual que los hemangiomas suelen ser superficiales y su localización más frecuente es la axilar o cola de la mama, aunque no está comunicado con el drenaje normal de la mama.
Radiológicamente los linfangiomas suelen aparecer en la mamografía (fig. 2B) como lesiones bien circunscritas, solitarias, lobuladas, y en la ecografía (fig. 1B) su aspecto dependerá del número y tamaño de los vasos linfáticos y de los espacios quísticos que lo formen. El Doppler no suele mostrar flujo en su interior y en la RNM aparece un realce de los septos, pero no del líquido linfático22–24. La BAG confirma el diagnóstico definitivo, describiendo los vasos linfáticos más o menos dilatados (fig. 3A). El D2–40 es un marcador selectivo de las células linfáticas endoteliales, se trata de un anticuerpo monoclonal IgG2a que resulta positivo en el caso de los linfangiomas, facilitando el diagnóstico diferencial con los hemangiomas, los angiolipomas y otras malformaciones vasculares25,26.
El tratamiento del linfangioma también es controvertido, aunque tradicionalmente se han resecado o irradiado. Se han descrito en la literatura casos de degeneración maligna en linfangiomas irradiados, aunque es infrecuente, por lo que han surgido tratamientos opcionales a la cirugía como la esclerosis, la ablación con láser o radiofrecuencia27.
Tumores vasculares benignosHemangiomas (9120/0 OMS)Los hemangiomas son pequeños nódulos de capilares de aspecto benigno, subcentimétricos y aparecen próximos a la piel28,29. Aunque los hemangiomas son tumores relativamente frecuentes, en la mama son difíciles de encontrar, variando la incidencia, según las series, entre un 1,2% en mastectomías y un 11% en análisis post mortem30. Se pueden clasificar en capilares, cavernomatosos y sinusoidal, dependiendo de su tamaño y los vasos que lo forman31. Su localización suele ser superficial, encontrándose excepcionalmente intraparenquimatosos5. Se distinguen 4 subtipos: capilar, cavernoso, venoso y perilobulillar32–34, por su aspecto. Se ha visto una mayor incidencia en las mujeres con tratamiento hormonal35.
Se presentan como masas bien definidas, palpables o detectadas durante un estudio de la mama, que pueden ir aumentando de tamaño en el seguimiento. En la mamografía encontraremos nódulos bien circunscritos (fig. 2A), tangenciales en la superficie cutánea, microlobulados, en los que podemos observar calcificaciones en su interior en una cantidad variable18,30. En la ecografía los hallazgos son similares a los de la mamografía respecto a los bordes bien definidos y los microlóbulos, pero debido a su variabilidad en los canales vasculares que lo forman, pueden presentarse ecográficamente como masas hiper-, iso- e hipoecogénicas, siendo esta última la más frecuente, obligándonos a hacer el diagnóstico diferencial con los fibroadenomas y los quistes complicados, resultando en ocasiones ser indistinguibles. Como se ha comentado previamente, los hemangiomas son raramente intraparenquimatosos, pero en estos casos la ecografía es de primera elección, ya que la fascia pectoral anterior es visible usando transductores de alta frecuencia (mayor que 7 MHz). Además, el Doppler (fig. 1A) presenta una alta sensibilidad y especificidad para distinguir lesiones vasculares benignas y malignas36,37. Las lesiones malignas suelen presentarse como hiperecogénicas con múltiples vasos en su interior, mientras que las benignas suelen aparecer como lesiones hipoecogénicas, con polo vascular único. Aun así, los hemangiomas han sido descritos como lesiones hipervasculares en un tercio de los casos diagnosticados y, en los 2 tercios restantes, iso- o hipovasculares, dependiendo de la disposición de los vasos que lo forman. En la RNM con contraste se hace patente su bajo flujo por los capilares, presentándose como masas bien delimitadas, isointensas con el resto del parénquima en T1 e hiperintensas en T2, pudiendo observarse un realce arterial periférico o central tardío35,38. Solo en los casos dudosos debe realizarse la biopsia para confirmar el diagnóstico, ya que la posibilidad de sangrado es alta en estas lesiones. En la histología aparecerán vasos congestivos con células endoteliales. Existe cierta controversia en la literatura entre el seguimiento y la escisión quirúrgica18,30,36. En los casos típicos radiológicamente de hemangiomas, la conducta a seguir es la observación periódica, dejando la exéresis para aquellos en los que plantee alguna duda diagnóstica, principalmente con el angiosarcoma de bajo grado38,39.
Angiomatosis
Es una proliferación vascular que típicamente afecta a una gran parte de la mama, consiste en una proliferación difusa de vasos de pared engrosada y capilares. Existen 2 subtipos fundamentales: habitual y capilar, dependiendo de los vasos que predominen30. La manifestación más típica afecta a la piel, por lo que se denomina angiomatosis dérmica difusa.
Suele afectar a las mujeres de mediana edad (40–60 años)40, con mamas hipertróficas, con historia de insuficiencia vascular, obesidad o fumadoras41–43. Son lesiones dolorosas que no cicatrizan con facilidad, de color violáceo, con una úlcera central en forma de pápula púrpura y de larga evolución44,45. Se ha visto asociado a otras enfermedades vasculares como fístulas arteriovenosas, gammapatía monoclonal, síndrome antifosfolipídico o arteritis de Takayasu42,46.
El tratamiento va encaminado a mejorar la perfusión tisular, como dejar de fumar. En ocasiones la reducción mamaria bilateral ha resultado efectiva42.
El diagnóstico diferencial con el angiosarcoma de bajo grado se establece mediante RMN, junto con el examen histológico, en el que se objetiva una proliferación endotelial formando pequeños capilares sin apenas luz47, cuyos marcadores son definitivos.
Lesión vascular atípica (LVA)Son lesiones circunscritas, superficiales, subcentimétricas con predominio linfático o vascular48; la linfática presenta marcadores positivos para PROXI1/podoplanin, mientras la variante vascular es negativa, pero pueden ser precursores de angiosarcoma49–52. También pueden aparecer tras la radiación de la mama53.
Se diferencian por el infiltrado característico, nucléolos prominentes, mitosis y frecuente atipia celular que caracteriza a los angiosarcomas54, mientras que la LVA incluye anastomosis irregulares y abundantes, lagos linfáticos aplanados y escasas mitosis55.
El tratamiento de elección es la escisión local con margen y seguimiento56, aunque es rara su progresión a angiosarcoma57,58.
Tumores vasculares malignosAngiosarcomaFrecuentemente, los tumores extraparenquimatosos suelen ser benignos y los intraparenquimatosos, malignos, ya sean primarios o secundarios, siendo el más frecuente de ellos el angiosarcoma5. Aunque raros, la mama es una de las localizaciones más frecuentes de estos tumores, suponiendo el 0,04% de los tumores malignos de la mama59–61. Estos tumores, muy agresivos, tienen su origen en las células endoteliales de los vasos y podemos diferenciar 3 tipos histológicos: los de bajo grado, en los que los vasos infiltran el tejido mamario; los de grado medio, con tejido vascular neoplásico más sólido y mayor número de mitosis; y los de alto grado, que serían los verdaderos sarcomas, con alta tasa de proliferación y rápido crecimiento (fig. 3B) se caracteriza por presentar zonas de necrosis y hemorragia, proliferación vascular con múltiples anastomosis y núcleos hipercromáticos en varias capas31, proyecciones papilares y atipias endoteliales62, cuyas imágenes radiológicas son también características18,63.
Es importante diferenciar entre angiosarcoma primario y secundario. Los primarios aparecen de forma esporádica en las mujeres jóvenes como masas de crecimiento rápido, con vascularización venosa en la piel adyacente, en nuestra experiencia alrededor de los 25 años64; mientras que los secundarios aparecen en las mujeres de mayor edad, mayores de 65 años y antecedente de radioterapia previa, con un período de latencia tras su administración de 6 años tras la radiación, o menos frecuentemente, asociados a linfedema cutáneo18. El riesgo de desarrollar un angiosarcoma tras un tratamiento con radioterapia es del 0,09 al 0,5%65,66.
Aunque morfológicamente no se diferencian, el angiosarcoma radioinducido afecta a la piel con más frecuencia, hasta el 89% de los casos67.
Los angiosarcomas primarios presentan alteraciones genéticas con mutaciones PIKA3CA, KDR, C2–13.17 y marcadores CD31, CD34, no tienen una causa conocida y suelen metastatizar en el pulmón, el hígado, la médula y la mama contralateral56. Radiológicamente, los hallazgos son variables y pueden ser inespecíficos, presentándose en la mayoría de los casos como masas intraparenquimatosas o asimetrías que pueden medir más de 5 cm68. Liberman et al. describen en su serie que hasta un 52% de los angiosarcomas aparecen como masas solitarias con tamaños entre 3 y 6 cm, sin calcificaciones en su interior69. En la ecografía (fig. 1C) suele mostrar lesiones hipoecoicas, con abundante flujo en el Doppler. En la RNM, generalmente aparecen como masas heterogéneas, con baja intensidad en T1, intensidad intermedia o alta en T2 y con un realce rápido tras la administración de contraste, más pronunciado en la fase arterial, siendo mayor a mayor grado tumoral, seguido de un wash out o lavado tardío, pudiendo visualizarse los vasos de drenaje y zonas de hemorragia o lagos venosos70. Hay que destacar que, aun no siendo frecuente, podemos encontrar mamografías y ecografías inespecíficas en las pacientes con angiosarcoma que nos hagan retrasar el diagnóstico68,69,71.
En el caso de los angiosarcomas, el tratamiento principal es la cirugía con margen; dado que no suele presentar afectación ganglionar, no es necesaria la linfadenectomía, salvo que se sospeche la metástasis56,72,73, su pronóstico dependerá del grado tumoral, fundamentalmente64. Actualmente, el tratamiento con neoadyuvancia (gencitabina) cirugía y radioterapia han mostrado mayor supervivencia que la cirugía sola67.
El hemangioendotelioma es una forma rara y muy infrecuente que aparece como masa vascular infiltrativa, hipoecogénica en ecografía y en la RNM como lesiones con realce heterogéneo hipointensas en T1 y ligeramente hiperintensas en T2. Su comportamiento es menos agresivo que el angiosarcoma y el tratamiento es quirúrgico74.
ConclusiónLas alteraciones y tumores vasculares de la mama son entidades poco frecuentes, de las que es importante conocer sus características clínicas y radiológicas para hacer un correcto diagnóstico diferencial, principalmente con los tumores malignos. Mientras que las entidades benignas relacionadas pueden ser subsidiarias de seguimiento, el abordaje mediante técnicas de radiología intervencionista o la eventual necesidad de cirugía, hacen especialmente relevante conocer las características radiológicas de cada una de ellas.
FinanciaciónNo existe fuente de financiación en el presente trabajo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses. El Dr. Piñero-Madrona es Editor Jefe de la Revista de Senología y Patología Mamaria.
