Los eventos tromboembólicos relacionados con SARS-CoV-2 en pacientes en estado crítico se presentan con gran frecuencia según la literatura actual. Teniendo en cuenta la tasa de mortalidad relacionada con eventos trombóticos, es importante dilucidar el papel de la anticoagulación terapéutica en esta entidad.
ObjetivoCaracterizar la anticoagulación terapéutica en pacientes en unidad de cuidado intensivo con diagnóstico confirmado de SARS-CoV-2.
Materiales y métodosEstudio descriptivo de una serie de casos retrospectiva conformada por pacientes mayores de 18 años en UCI de un hospital de Bogotá, Colombia, con diagnóstico de SARS-CoV-2 confirmado por prueba RT-PCR. Se incluyó a pacientes con anticoagulación terapéutica y se excluyó a los que tenían coagulopatía y tratamiento antitrombótico previo a la infección por COVID-19.
ResultadosCumplieron los criterios para la inclusión en este estudio 174 pacientes. La hipertensión arterial fue la patología de mayor presentación con un 47,1%. A 115 se les administró heparina no fraccionada y a 59 heparinas de bajo peso molecular. Las reacciones adversas derivadas del tratamiento representaron el 6,32% de la población. En cuanto a eventos tromboembólicos fueron el 37,36%, donde predominó la trombosis venosa profunda (TVP) con el 14,9%.
ConclusiónLos eventos hemorrágicos se presentaron con menor frecuencia en comparación con los eventos trombóticos; no obstante, se necesitan más estudios clínicos y analíticos para corroborar este planteamiento.
Thromboembolic events related to SARS-CoV-2 in critically ill patients occur with great frequency according to the current literature. Taking into account the mortality rate related to thrombotic events, it is important to elucidate the role of therapeutic anticoagulation in this entity.
ObjectiveTo characterize therapeutic anticoagulation in patients in an intensive care unit (ICU) with a confirmed diagnosis of SARS-CoV-2.
Materials and methodsDescriptive study of a retrospective case series made up of patients older than 18 years in the ICU of a hospital in Bogotá, Colombia, with a diagnosis of SARS-CoV-2 confirmed by RT-PCR test. Patients with therapeutic anticoagulation were included and those with coagulopathy and antithrombotic treatment prior to COVID-19 infection were excluded.
ResultsA total of 174 patients met the criteria for inclusion in this study. Arterial hypertension was the pathology with the highest presentation with 47.1%. Unfractionated heparin was administered to 115 and low molecular weight heparin to 59. Adverse reactions derived from treatment represented 6.32% of the population. Regarding thromboembolic events, they were 37.36%, where deep vein thrombosis (DVT) predominated with 14.9%.
ConclusionHemorrhagic events occurred less frequently compared to thrombotic events, however, more clinical and analytical studies are needed to corroborate this approach.
A finales del año 2019 se presentó un evento con relevancia mundial, donde se documentó un paciente con neumonía atípica, relacionado con un grupo de personas que tenían en común un mercado de mariscos en Wuhan, China. Se produjo un contagio masivo que llevó a la identificación del agente etiológico denominado coronavirus aislado de células epiteliales de las vías respiratorias humanas. El conjunto de signos y síntomas de esta entidad se denominó síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2)1.
La inflamación y la hipercoagulabilidad se han descrito en pacientes críticos con SARS-CoV-2, donde se relacionan con 3 etapas: en la etapa 1 generalmente no hay síntomas graves pero se presenta una elevación del dímero D de hasta 2 a 3 veces su valor normal, y los tiempos de coagulación son normales; en la etapa 2, hay una elevación del dímero D de hasta 6 veces su valor normal, trombocitopenia, prolongación de tiempos de coagulación, síntomas respiratorios y se debe hacer un abordaje en la unidad de cuidado crítico dado el riesgo de eventos trombóticos y trastornos severos de la oxigenación; por último, la etapa 3 se relaciona con insuficiencia orgánica multisistémica, y es donde se presenta el mayor riesgo de coagulación intravascular diseminada (CID), trombos o émbolos pulmonares extensos, responsables de mayor mortalidad2.
La anticoagulación terapéutica ha mostrado una ventaja en cuanto a supervivencia para los pacientes con COVID-19 en estado crítico, teniendo en cuenta que esta entidad causa constantemente eventos trombóticos en un gran número de pacientes y se debe considerar, según la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH), el inicio temprano de la anticoagulación terapéutica con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF) en pacientes hospitalizados si no hay contraindicaciones o un mayor riesgo de hemorragia3.En un estudio realizado en Francia con 150 pacientes infectados con SARS-CoV-2, el 42,7% de los pacientes (n=64) presentaron complicaciones trombóticas que incluyen tromboembolismo venoso (TEV) y embolia pulmonar (EP). En los pacientes con estado crítico la incidencia de TEV fue del 100% a pesar de tener tromboprofilaxis, y del 56% para los que tenían anticoagulación terapéutica. En Hamburgo, Alemania, se publicó un artículo que documentó 12 autopsias de pacientes con esta entidad. En sus resultados documentan que 7 de ellos tenían TEV y 4 de ellos presentaron EP vinculada con la causa directa de mortalidad4. Con respecto al riesgo de hemorragia en estos pacientes con diagnóstico de COVID-19, una serie de casos de 92 pacientes en UCI con anticoagulación profiláctica y terapéutica reportaron una incidencia del 34% de TEV; sin embargo, también se encontró una incidencia del 21% de eventos hemorrágicos mayores asociados a los pacientes con anticoagulación plena en un 84%5. En el Hospital Al-Noor en La Meca, Arabia Saudita, se realizó un estudio de casos y controles donde se investigó los factores de riesgo para EP en COVID-19. Entre los hallazgos más relevantes, destaca el antecedente de tabaquismo, valores elevados de dímero D y niveles bajos de saturación de oxígeno con valor de p<0,05 estadísticamente significativo. El tabaquismo por sí solo favorece un estado procoagulante por diversos mecanismos como inflamación y aumento de viscosidad sanguínea, que puede empeorar el panorama de los pacientes con infección por COVID-196.
Surge por tanto la necesidad de describir el empleo de diferentes esquemas de anticoagulación en pacientes críticamente enfermos con SARS-CoV-2 para lograr dilucidar la efectividad, seguridad y desenlace. El objetivo de este estudio fue caracterizar los esquemas de la anticoagulación terapéutica en pacientes mayores de 18 años atendidos en la unidad de cuidado intensivo de un hospital de Bogotá, Colombia, con diagnóstico confirmado de SARS-CoV-2 por prueba RT-PCR, durante el periodo de marzo de 2020 a junio de 2021.
MétodosSe realizó un estudio descriptivo de una serie de casos retrospectiva de los pacientes mayores de 18 años atendidos en la unidad de cuidado intensivo de la Fundación Hospital Infantil Universitario de San José de Bogotá, Colombia, con diagnóstico confirmado de SARS-CoV-2 por prueba RT-PCR en el periodo de tiempo comprendido entre marzo de 2020 y junio de 2021.
Se incluyó a pacientes con esquema de anticoagulación terapéutica, y se excluyó a los que tenían coagulopatía diagnosticada previamente a la infección con COVID-19 así como a los pacientes con uso de anticoagulación terapéutica antes del diagnóstico de SARS-CoV-2.
Se recolectó información de historias clínicas electrónicas. Posteriormente se diligenció una base de datos de Excel con relación a las variables seleccionadas proporcionando información detallada de cada individuo, logrando describir las características clínicas y demográficas, respectivamente.
El análisis estadístico fue realizado por medio de Stata versión 13.0. Las variables cualitativas fueron descritas por medio de promedio o mediana junto con su respectiva medida de dispersión. Para el caso de las variables cualitativas, se describen porcentaje y frecuencias absolutas.
El proyecto de investigación fue aprobado por el comité de investigaciones de la Facultad de Medicina de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS), el comité de investigaciones de la Fundación Hospital Infantil Universitario de San José y el comité de ética de la misma institución que lo catalogó como estudio sin riesgo.
ResultadosEn total se encontraron 202 pacientes con diagnóstico de SARS-CoV-2 con prueba diagnóstica RT-PCR positiva hospitalizados en una unidad de cuidado intensivo en el periodo de estudio. De estos, 179 cumplían el criterio de inclusión. Cinco pacientes fueron excluidos porque tenían diagnóstico de coagulopatía y anticoagulación plena previamente a la infección por COVID-19.
De los 174 pacientes estudiados, el 66,7% (n=116) correspondían al género masculino. La mediana de la edad fue de 63 años (RIQ: 54-73, Min: 19 – Max: 89) (tabla 1).
Características clínicas y demográficas
| Variable | Total n=174 (%) | HNF n=115 (%) | HBPM n=59 (%) |
|---|---|---|---|
| Género | |||
| Masculino | 116 (66,7) | 81 (70,4) | 35 (59,3) |
| Edad promedio | 63 años | 62 años | 65 años |
| DE:13,7 años | DE: 13,2 años | DE: 14,5 años | |
| Ocupación | |||
| Otros | 130 (74,4) | 87 (75,7) | 43 (72,9) |
| Desempleado | 24 (13,8) | 14 (12,2) | 10 (16,9) |
| Empleadores | 9 (5,2) | 6 (5,2) | 3 (5,1) |
| Independientes | 9 (5,2) | 7 (6,1) | 2 (3,4) |
| Empleados del gobierno | 2 (1,1) | 1 (0,8) | 1 (1,7) |
| Habitantes de cabecera municipal | 174 (100) | 115 (100) | 59 (100) |
HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada.
En cuanto a los antecedentes patológicos, la hipertensión arterial fue la patología con mayor presentación, con el 47,1% (n=82), seguida de diabetes mellitus (27,5%, n=48), obesidad (19,5%, n=34), hipotiroidismo (12%, n=21) e insuficiencia cardiaca (8,0%, n=14), entre otras. Llama la atención que en estas patologías predominó el género masculino, excepto en el antecedente de obesidad donde la razón hombre mujer fue 1:1. Ningún paciente tenía antecedente de inmunodeficiencia congénita y cabe resaltar que del grupo de mujeres en edad fértil ninguna reportó el uso de anticonceptivos orales como método de planificación (tabla 2).
Antecedentes patológicos de pacientes en estado crítico con SARS-CoV-2 y fármaco anticoagulante empleado
| Variable | Total n=174 (%) | HNF n=115 (%) | HBPM n=59 (%) |
|---|---|---|---|
| Hipertensión arterial | 82 (100) | 58 (71) | 24 (29) |
| Diabetes mellitus | 48 (100) | 29 (60,4) | 19 (39,6) |
| Obesidad | 34 (100) | 23 (68) | 11 (32) |
| Hipotiroidismo | 21 (100) | 11 (52) | 10 (48) |
| Insuficiencia cardiaca | 14 (100) | 8 (57) | 6 (43) |
| Bloqueo AV | 6 (100) | 4 (66.6) | 2 (33,3) |
| Enfermedad autoinmune | 5 (100) | 2 (40) | 3 (60) |
| Enfermedad neoplásica | 4 (100) | 2 (50) | 2 (50) |
| Enfermedad tromboembólica | 3 (100) | 0 (0) | 3 (100) |
| Fibrilación auricular | 2 (100) | 0 (0) | 2 (100) |
| VIH | 1 (100) | 1 (100) | 0 (0) |
AV: auriculoventricular; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; VIH: virus de inmunodeficiencia adquirida.
Los fármacos utilizados en la unidad de cuidado crítico para la anticoagulación terapéutica de la población a estudio fueron las heparinas: a 115 pacientes se les administró HNF y a 59 HBPM. La mediana para el total de días de anticoagulación fue de 10 días (RIQ: 6-15). La vía de administración del fármaco para el 100% de los pacientes fue subcutánea; la frecuencia de administración fue de cada 12h para el 100% de los pacientes con HNF, para los pacientes de HBPM el 81,36% se administró cada 12h y el 18,64% cada 24h ajustada a la función renal. Durante el tratamiento, un total de 14 pacientes requirieron modificación de la dosis por deterioro de la función renal y peso mayor de 100kg (tabla 3).
Características de anticoagulación terapéutica
| Anticoagulación terapéutica | Total n=174 (%) | HNF n=115 (%) | HBPM n=59 (%) |
|---|---|---|---|
| Pacientes anticoagulados | 174 (100) | 115 (66,1) | 59 (33,9) |
| Masculino | 116 (66,7) | 81 (70,4) | 35 (59,3) |
| Femenino | 58 (33,3) | 34 (29,6) | 24 (40,7) |
| Vía administración | |||
| Subcutánea | 174 (100) | 115 (100) | 59 (100) |
| Frecuencia | |||
| 12h | 163 (93,68) | 115 (100) | 48 (81,36) |
| 24h | 11 (6,32) | 0 (0) | 11 (18,64) |
| Dosis | |||
| 5000UI | 115 (66,09) | 115 (100) | 0 (0) |
| 80mg | 7 (4,02) | 0 (0) | 7 (11,9) |
| 75mg | 1 (0,57) | 0 (0) | 1 (1,7) |
| 70mg | 7 (4,02) | 0 (0) | 7 (11,9) |
| 60mg | 31 (17,82) | 0 (0) | 31 (52,5) |
| 50mg | 3 (1,72) | 0 (0) | 3 (5,1) |
| 40mg | 10 (5,75) | 0 (0) | 10 (16,9) |
| Ajuste de dosis | 14 (8,05) | 2 (1,74) | 12 (20,34) |
| Motivo de ajuste de dosis | |||
| Enfermedad renal | 9 (5,17) | 2 (100) | 7 (58,3) |
| Peso>100kg | 5 (2,87) | 0 (0) | 5 (41,7) |
HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada.
Las reacciones adversas derivadas del tratamiento antitrombótico representan el 6,32% de la población total evaluada, equivalente a 11 pacientes. De estos, 9 cursaron con sangrados y 2 con trombocitopenias inducidas por heparinas. La mediana de los días de anticoagulación terapéutica en los pacientes que presentaron estos eventos fue de 10 días (RIQ: 2-15). En cuanto a la localización, el sangrado que se presentó con mayor frecuencia fue en el tracto gastrointestinal con el 3,45%, equivalente a 6 pacientes que recibieron anticoagulación terapéutica con HNF, continuando con las otras localizaciones como en el sistema nervioso central (SNC), el tracto respiratorio y la piel, donde se presentaron sangrados en una proporción menor con un evento por cada localización mencionada. Estos pacientes se encontraban en tratamiento con HBPM y no se presentaron eventos hemorrágicos en el tracto gastrointestinal. Se suspendió el tratamiento anticoagulante al 100% de los pacientes que presentaron reacciones adversas y solo 4 de ellos requirieron transfusión de hemoderivados (tabla 4).
Reacciones adversas de la anticoagulación terapéutica
| Reacciones adversas | Total n (%) | HNF n (%) | HBPM n (%) |
|---|---|---|---|
| Reacción adversa | |||
| Ninguna | 163 (93,68) | 107 (93,04) | 56 (94,92) |
| Sangrado | 9 (5,17) | 6 (5,22) | 3 (5,08) |
| Trombocitopenia | 2 (1,15) | 2 (1,74) | 0 (0) |
| Localización del sangrado | |||
| Ninguno | 165 (94,83) | 109 (94,78) | 56 (94,92) |
| Gastrointestinal | 6 (3,45) | 6 (5,22) | 0 (0) |
| SNC | 1 (0,57) | 0 (0) | 1 (1,69) |
| Respiratorio | 1 (0,57) | 0 (0) | 1 (1,69) |
| Piel y faneras | 1 (0,57) | 0 (0) | 1 (1,69) |
HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada.
Por otro lado, pese a los esquemas de anticoagulación terapéutica convencional con los diferentes tipos de heparinas se presentaron eventos tromboembólicos en un 37,36% (n=65), dilucidando estos eventos; la TVP se presentó con mayor frecuencia con el 14,9% (n=26); la EP se presentó en el 9,8% (n=17); el IAM presentó una frecuencia del 3,4% (n=6) y también se describieron otros eventos catalogados como trombóticos, siendo el 9,2% (n=16), los cuales abarcan fibrilación auricular (FA) en 12 casos, otros tipos de arritmias cardiacas en 3 casos y un evento de trombosis medular. Todos los eventos previamente mencionados se presentaron con mayor frecuencia en pacientes con anticoagulación con HBPM (tabla 5).
Eventos tromboembólicos en pacientes con anticoagulación terapéutica
| Evento tromboembólico | Total n=174 (100%) | HNF n=115 (100%) | HBPM n=59 (100%) |
|---|---|---|---|
| Ninguno | 109 (62,6) | 90 (78,3) | 19 (32,2) |
| TVP | 26 (14,9) | 9 (7,8) | 17 (28,8) |
| EP | 17 (9,8) | 6 (5,2) | 11 (18,6) |
| Otros | 16 (9,2) | 9 (7,8) | 7 (11,9) |
| IAM | 6 (3,4) | 1 (0,9) | 5 (8,5) |
EP: embolia pulmonar; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; IAM: infarto agudo de miocardio; TVP: trombosis venosa profunda. Otros: eventos catalogados como trombóticos que abarcan fibrilación auricular en 12 casos, otros tipos de arritmias cardiacas en 3 eventos y un único evento de trombosis medular.
Durante la estancia en la unidad de cuidado crítico, 148 pacientes (85,06%) requirieron de ventilación mecánica invasiva y 104 (59,77%) de soporte vasopresor.
Fallecieron 99 pacientes (56,90%), en los cuales predominó el género masculino. Es relevante recalcar que 69 pacientes fallecidos tenían comorbilidades asociadas.
En cuanto a los 65 casos donde se presentaron eventos trombóticos pese a tener un esquema de anticoagulación, 49 de ellos también tenían comorbilidades y de este grupo fallecieron 47 pacientes.
En cuanto a los otros tipos de desenlace, el 36,21% de los pacientes egresaron de la hospitalización; sin embargo, con secuelas derivadas de la infección por SARS-CoV-2, equivalente a 63 casos donde en su mayoría tenían requerimiento de oxígeno suplementario, traqueotomía o desacondicionamiento físico, entre otras. Solo a 9 pacientes (5,17%) se les dio egreso hospitalario sin ninguna complicación derivada de la enfermedad. También se remitieron a otra institución a 3 pacientes, equivalente al 1,72%, 2 de ellos para terapia de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) y una gestante (tabla 6).
Desenlace de pacientes con anticoagulación terapéutica
| Variable | Total n (%) | HNF n (%) | HBPM n (%) |
|---|---|---|---|
| Muerte | 99 (56,90) | 66 (57,39) | 33 (55,93) |
| Masculino | 68 (68,7) | 48 (72,7) | 20 (60,6) |
| Femenino | 31 (31,3) | 18 (27,3) | 13 (39,4) |
| Alta con secuelas | 63 (36,21) | 42 (36,52) | 21 (35,59) |
| Alta sin secuelas | 9 (5,17) | 4 (3,48) | 5 (8,47) |
| Remisión | 3 (1,72) | 3 (2,61) | 0 (0) |
| Total | 174 (100) | 115 (100) | 59 (100) |
HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada.
En este estudio, donde se caracterizó la anticoagulación terapéutica de los pacientes en estado crítico con SARS-CoV-2, se describieron eventos hemorrágicos secundarios al tratamiento, catalogados como reacciones adversas, sin embargo, representaron un porcentaje menor cuando se compara con la caracterización de los eventos trombóticos pese a la anticoagulación con los diferentes tipos de heparinas. Se debe tener en cuenta que los pacientes que cursaron con estos eventos también tenían comorbilidades asociadas, como hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipotiroidismo, obesidad e insuficiencia cardiaca, que podrían relacionarse con el desenlace, ya que estas etiologías favorecen estados de hipercoagulabilidad.
La patogenia de la trombosis inducida por COVID-19 está asociada a múltiples factores. El más estudiado es la acción del virus sobre el endotelio vascular por medio de la unión al receptor ECA-2 favoreciendo su infiltración a nivel celular, con la capacidad de potenciar una respuesta inmune «tormenta de citocinas»6. Así mismo, otro mecanismo asociado a coagulopatía que se ha descrito en diversos estudios son las concentraciones elevadas de dímero D, siendo este el cambio más significativo en los parámetros de coagulación7. También debemos tener en cuenta que, dentro de los factores de riesgo asociados a complicaciones trombóticas, la hipertensión arterial es un factor independiente de trombosis venosa profunda relacionado con daño tisular por incremento en los niveles de factor VIII, incrementando el riesgo8. Se ha postulado que la expresión aumentada de la ACE2 por polimorfismo genético y el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) aumentan la susceptibilidad y gravedad de infección por COVID-19 en esta población. A partir de estos datos ha surgido la necesidad de investigar la asociación entre la hipertensión y el resultado en pacientes con neumonía por coronavirus; es así como un reciente metaanálisis demostró que la hipertensión está asociada a un mayor riesgo de mortalidad, SDRA severo, necesidad de atención en UCI y progresión de la enfermedad9. Igualmente, la patología cardiovascular aumenta la hipercoagulabilidad al incrementar la expresión del factor tisular y el inhibidor del activador del plasminógeno 1, determinando un mayor riesgo de trombosis arterial y venosa. Recientemente, Journal of American Medical Association (JAMA) publicó los datos de 1591 pacientes internados en terapia intensiva en Lombardía, Italia, por COVID 19, encontrando que una de las comorbilidades más frecuentes, la enfermedad cardiovascular en un 21%, estaba asociada a un incremento en la mortalidad en un 10,5%10.
Según las directrices de la American Society of Hematology, dentro de los tratamientos propuestos en pacientes con enfermedad crítica relacionada con esta entidad, se encuentran diferentes opciones de anticoagulantes, entre ellos HBPM dosis 1mg/kg (100U/kg) para aclaramiento de creatinina mayor o menor de 30ml/min o HNF dosis de 250U/kg subcutánea cada 12h dado que este tipo de esquema se prefiere en pacientes con alto riesgo trombótico y bajo riesgo de hemorragia11. Si hacemos énfasis en la seguridad de la anticoagulación, un estudio realizado por Al-Samkari et al. en Estados Unidos incluyó 3239 adultos ingresados en la unidad de cuidado intensivo con COVID-19 con el objetivo de evaluar la incidencia de sangrado con la administración de anticoagulantes, el 2,8% de los pacientes (n=90) presentaron sangrados considerados como relevantes. Los sitios más comunes fueron en tracto gastrointestinal (32,2%) e intracraneal (14,4%); así mismo, se documentaron otras complicaciones que incluyeron coagulopatía (2,1%), coagulación intravascular diseminada (CID) (1,5%) y trombocitopenia inducida por heparina (0,6%)12.
En nuestro estudio los eventos adversos hemorrágicos secundarios al uso de heparinas en dosis terapéuticas se presentaron en un 5,17% de la población estudiada. La localización más común del sangrado fue el tracto gastrointestinal con HNF. En cuanto a la HBPM, se evidenciaron tres eventos de sangrado: en sistema nervioso central, tracto respiratorio y piel, respectivamente. Pese a que estos datos describen que los sangrados representan una reacción adversa predecible en la terapia antitrombótica, llama la atención el porcentaje de pacientes con eventos tromboembólicos con una cifra considerablemente alta correspondiente al 37,36% de la población estudiada con esquemas de anticoagulación a dosis estandarizadas, que nos lleva a plantear la siguiente hipótesis: «la población con mayor riesgo tromboembólico se beneficiaría de aumentar la dosis estándar del fármaco anticoagulante como prevención de la trombosis en pacientes críticos con COVID 19». Este planteamiento se hace teniendo en cuenta la fisiopatología de la enfermedad y el riesgo tromboembólico que incrementa cuando hay comorbilidades asociadas.
Desde el ámbito de la toxicología clínica, donde se estudia de manera detallada la farmacocinética y farmacodinamia de los anticoagulantes, considerando las interacciones o condiciones clínicas que puedan desencadenar una reacción adversa o toxicidad, se considera que se necesitan más estudios clínicos y analíticos que permitan esclarecer si existe un beneficio al incrementar las dosis estándar de los anticoagulantes empleados, sin que esto represente un riesgo de hemorragia o trombocitopenia inducida por heparina que pueda aumentar los índices de mortalidad.
La mortalidad de los pacientes con COVID-19 que ingresan a la unidad de cuidado crítico sigue siendo alta a pesar de la instauración de diferentes modalidades terapéuticas, debido principalmente a múltiples mecanismos fisiopatológicos subyacentes propios de la enfermedad que afectan la condición clínica y el pronóstico. Sin embargo, se han establecido predictores de mortalidad basados en resultados clínicos, los cuales han demostrado que la edad avanzada, el sexo masculino y las enfermedades como hipertensión, diabetes mellitus, neoplasias malignas, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares se asocian a mayor tasa de mortalidad13. De acuerdo a lo anteriormente descrito, un estudio retrospectivo en Argentina, que incluyó 448 pacientes, estableció que los pacientes hospitalizados por infección por SARS-CoV-2 y comorbilidades de base en su mayoría requirieron de estancia en unidad de cuidado intensivo (36%) y ventilación mecánica invasiva (14%), asociándose a una mortalidad del 15% en un periodo de 30 días14. Un estudio de cohorte en Wuhan, China, demostró que dentro de los factores de riesgo asociados con SDRA y muerte en la infección por coronavirus se encuentra la hipertensión arterial y la diabetes mellitus15.
La característica clínica de esta enfermedad es la lesión pulmonar, presentándose en casos graves como neumonía bilateral con insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica invasiva por trastornos severos de la oxigenación, generando una estancia hospitalaria prolongada y mayor riesgo de infecciones nosocomiales. Las secuelas en sobrevivientes de infecciones por SARS-CoV-2 a largo plazo aún no se han detallado de manera minuciosa. A pesar de ello, datos de algunos estudios muestran en tomografías computarizadas cambios pulmonares y deterioro restrictivo de la función pulmonar de 6 a 8 semanas después del alta hospitalaria16.
En nuestro estudio se detalló que el 36,21% de los pacientes con egreso hospitalario tenían secuelas concomitantes dadas por trastornos de oxigenación, que requirieron oxígeno suplementario y presentaban desacondicionamiento físico por estancia hospitalaria prolongada. Por el contrario, solo el 5,1% de los pacientes evaluados resolvieron la enfermedad favorablemente sin complicaciones asociadas.
En un estudio prospectivo longitudinal multicéntrico con 115 pacientes, publicado en marzo de 2022 y que estudió el impacto del paciente en estado poscrítico con antecedente de SARS-CoV-2, realizando un seguimiento posterior al alta hospitalaria durante 6 meses, se evidenció que el 50% de la población a estudio persistía con sintomatología pulmonar caracterizada por disnea relacionada con persistencia de fibrosis en los patrones radiológicos y alteración de las pruebas de la función pulmonar; adicionalmente concluyeron que, en el momento del egreso hospitalario, estos pacientes fueron considerados frágiles resultado de la pérdida de peso no intencionada explicada por la alta tasa metabólica y el desacondicionamiento por falta de actividad física durante la hospitalización prolongada con debilidad secundaria17.
Nuestro estudio cuenta con una limitación, dado que en algunas historias clínicas no se documentó el peso ni el IMC (índice de masa corporal). Esta información es relevante para corroborar si se siguieron las directrices de anticoagulación terapéutica establecidas por las entidades nacionales e internacionales para el cálculo de las dosis. Adicionalmente, durante la recopilación de los datos en varias historias clínicas no se consignó el método diagnóstico utilizado para confirmar la infección por SARS-CoV-2; a pesar de esto se revisó de manera detallada uno a uno los paraclínicos para confirmar que la detección del virus fuera por medio de RT-PCR, sin embargo, se excluyeron pacientes que no cumplían con dicho criterio, lo que permitió controlar y disminuir el sesgo de selección.
ConclusionesLa infección por COVID-19 se ha asociado a un estado de hipercoagulabilidad con altas tasas de eventos trombóticos asociados a mortalidad; sin embargo, predomina en pacientes con factores de riesgo asociados, a pesar del manejo con anticoagulación terapéutica. Esta conclusión está respaldada por estudios previos que resaltan la asociación de predictores de mortalidad en pacientes en estado crítico.
Los eventos adversos hemorrágicos secundarios al uso de heparinas en dosis terapéuticas se presentaron en una cifra considerable y concordante con los riesgos de la terapia antitrombótica descrita ampliamente en la literatura vigente; no obstante, el observar los eventos tromboembólicos notablemente elevados a pesar de tener instaurado un esquema de anticoagulación plena a dosis estandarizadas, incita a la comunidad científica a generar estudios clínicos en esta población que permitan esclarecer el beneficio de dosis más altas de fármacos anticoagulantes, seguridad y riesgos asociados.
Las secuelas por COVID-19, como fibrosis pulmonar y desacondicionamiento físico, afectan notablemente la calidad de vida de los pacientes y aumentan los costos en salud.
FinanciaciónNuestro estudio no requirió ningún tipo de financiación.
Contribución de los autores- -
Jennifer Alicia Vicuña Vanegas: concepción y diseño del estudio, junto con adquisición de datos, e interpretación de los datos.
- -
Johanna Catherine Ruiz Castillo: concepción y diseño del estudio, junto con adquisición de datos, e interpretación de los datos.
- -
Kerlys Johana Recuero Insignares: concepción y diseño del estudio, junto con adquisición de datos, e interpretación de los datos.
- -
Licet Villamizar Gómez: concepción y diseño del estudio, análisis e interpretación de datos, revisión crítica del contenido intelectual y la aprobación definitiva de la versión que se presenta.
- -
Miguel Antonio Tolosa Rodríguez: concepción y diseño del estudio, revisión crítica del contenido intelectual y la aprobación definitiva de la versión que se presenta.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
