Presentamos un caso interesante de meningoencefalitis aguda por reactivación del virus de varicela zóster en un paciente inmunocomprometido en ausencia de neuralgia dermatomal ni lesiones cutáneas atribuibles al virus de varicela zóster.
We present an interesting case of acute meningoencephalitis due to reactivation of the varicella zoster virus in an immunocompromised patient in the absence of dermatomal neuralgia or skin lesions attributable to varicella zoster virus.
Antecedentes: La afección del sistema nervioso central asociada a la infección por virus se manifiesta como cuadros de meningoencefalitis, describiéndose en raras ocasiones por el virus de varicela zóster (VZV). La infección por VZV puede residir latente en los ganglios sensoriales de los nervios craneales y espinales, lo cual la hace una entidad tanto diversa como compleja. La reactivación de este virus puede ocurrir en condiciones de inmunosupresión tanto primaria como secundaria. Y puede tener un pobre desenlace funcional a los 3 meses posteriores al evento.
En la actualidad ha aumentado su incidencia con relación a la disponibilidad de mejores métodos diagnósticos, siendo fundamental para una rápida instauración de la terapia antiviral que permita impactar sobre el estado funcional y la morbimortalidad asociada.
IntroducciónEl VZV perteneciente a la familia de los alfa herpes virus tiene predominio de aparición durante la infancia, pero con alta prevalencia en más del 90% de la población adulta, estimándose una prevalencia de 13 a 16 casos por cada 1.000 personas al año1. La infección primaria es responsable de la varicela, seguida de un período de latencia que se ubica en los ganglios de la raíz dorsal o en los ganglios del trigémino. Su reactivación tiende a estar precipitada por condiciones como el envejecimiento o la inmunosupresión, pero no exime su afectación en pacientes inmunocompetentes y emerge principalmente como herpes zóster con relación a lesiones cutáneas; sin embargo, el VZV puede reactivarse en el sistema nervioso central en ausencia de erupción cutánea, manifestándose como condiciones neurológicas graves como meningoencefalitis, cerebelitis, parálisis de pares craneales múltiples o aislados, mielitis y vasculopatía2,3. La encefalitis por VZV es la presentación neurológica más común, correspondiente al 90% de las presentaciones clínicas consistentes en episodios febriles asociados a cefalea, alteración del estado de conciencia y disfunción cognitiva, que son los síntomas más comunes documentados en presencia o no de signos de irritación meníngea. A esto se le relaciona que aproximadamente el 1% de estos pacientes se presentan como un cuadro de meningoencefalitis, lo que constituye una rara presentación dentro de su espectro clínico4,5. En la actualidad su incidencia y documentación es mayor tras la introducción de la reacción de cadena de polimerasa como método diagnóstico, permitiendo mejores tiempos de actuación y manejo6. Aquí presentamos un caso raro de meningoencefalitis en un hombre adulto con inmunocompromiso secundario (farmacológico) en ausencia de neuralgia, dermatoma o lesiones cutáneas atribuibles al VZV.
Presentación del casoMasculino de 71 años de edad que ingresó por cuadro clínico de 24 horas de evolución caracterizado por cefalea holocraneana de inicio súbito, de intensidad 10/10, asociada a fiebre no cuantificada, escalofríos y un episodio emético. Posteriormente presentó somnolencia y habla incoherente. Tenía antecedente de hipertensión arterial crónica, hipotiroidismo, insuficiencia adrenal y diabetes insípida, estos 2 últimos secundarios a resección endoscópica transesfenoidal extendida de macroadenoma hipofisario realizada 2 meses antes de este ingreso. Como tratamiento farmacológico recibía antihipertensivos orales, suplemento hormonal con levotiroxina y desmopresina oral y corticoterapia con prednisolona. Al examen físico de ingreso presentó cifras tensionales elevadas, con Glasgow 10/15, sin rigidez de nuca ni signos de irritación meníngea. Los laboratorios de ingreso (tablas 1 y 2) reportaron hemograma con leucocitosis (23.450mm3), neutrofilia (90,5%), anemia leve normocítica normocrómica (hemoglobina 11,6g/dl, hematocrito 35,4%, volumen corpuscular medio 82,7fl, hemoglobina corpuscular media 27,1pg), hiponatremia leve (132mm/l) e hiperglicemia (200mg/dl).
Se solicitó tomografía de cráneo simple (fig. 1) en la que se evidenció neumoencéfalo en la línea media y región parenquimatosa frontal derecha, como también componente de aire a nivel ventricular. Imagen de densidad mixta (líquido y sangre) a nivel frontal izquierdo.
Se consideró que el paciente cursaba con infección del sistema nervioso central secundaria a absceso cerebral, por lo que se inició triple terapia antimicrobiana y corticoterapia endovenosa. Se trasladó al servicio de unidad de cuidados intensivos para neuromonitorización. En dicho servicio presentó hipotensión sin respuesta a líquidos endovenosos, requiriendo soporte vasopresor, gases arteriales con acidemia metabólica e hiperlactacidemia (5,53mmol/l), por lo que se consideró que el paciente cursaba con choque séptico. Además, se evidenciaron cambios al examen físico, como signos de irritación meníngea y rigidez de nuca. Se indicó punción lumbar, realizada por el servicio de neurocirugía. Posteriormente se deterioró aún más su estado neurológico, caracterizado por mioclonías espinales con estimulación de 4 extremidades, predominante en miembros inferiores, taquipneico y saturación periférica disminuida. Se decidió proteger la vía aérea realizándose secuencia rápida de intubación orotraqueal. Se indicó anticonvulsivante endovenoso, con posterior cese de la crisis convulsiva.
Los siguientes fueron los resultados del estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) (tabla 3): gram sugestivo de infección bacteriana, hiperlactacidemia. Panel filmArray para meningitis/encefalitis: positivo para VZV. Y el hallazgo en cultivo de LCR fue de Staphylococcus aureus resistente a meticilina; patrón de resistencia gen mecA. Por reportes anteriores, se anexó a terapia aciclovir.
Hallazgos de estudios de líquido cefalorraquídeo
| Líquido cefalorraquídeo | ||
|---|---|---|
| Color antes de centrifugar líquido: amarilloColor después de centrifugar líquido: amarilloAspecto antes de centrifugar líquido: turbioAspecto después de centrifugar líquido: turbioDensidad líquido: 1.010pH liq:8,0Glucosa líquido: 3,5Proteínas líquido: 553,4Recuento total de leucocitos: 7.028cél/mmLinfocitos líquido: 1,8%Neutrófilos líquido: 93,6%Monocitos líquido: 0Eosinófilos líquido: 0Basófilos líquido: 0Otras células: macrófago: 4,6%Recuento total de hematíes: 10.000cél/mmHematíes frescos líquido: 100%Hematíes crenados líquido: 0 | Ácido láctico | 13mmol/l |
| FilmArray | Varicela zóster virus | |
| Cultivo | Staphylococcus aureus resistente a meticilina | |
| KOH | Negativo | |
| VDRL | Negativo | |
| Coloración ácido alcohol resistente | Negativo | |
| Cultivo intraquirúrgico | Staphylococcus aureus resistente a meticilina | |
Se realizó monitorización electroencefalográfica por video y radio por 12 horas (fig. 2) bajo sedoanalgesia con fentanilo en ventilación mecánica en donde se evidenció desaceleración generalizada grave asociada a ritmo delta de baja amplitud de 2Hz evidente en todo el trazado, hallazgo correspondiente en casos de pacientes bajo efecto de sedoanalgesia, anomalías estructurales o encefalopatía; no se observó descargas ictales.
En la RMN cerebral contrastada (fig. 3) se observaron dos lesiones de aspecto quístico frontal bilateral multilobulado de aspecto heterogéneo, asociadas a neumoencéfalo con marcado realce en anillo de bordes irregulares que generaba restricción a la difusión compatible con abscesos cerebrales; se denotaba zona de restricción a la difusión ventricular que sugirió cuadro de ventriculitis así como en cisterna magna; se denotaron además focos de hiperintensidad en región hipocampal y temporomesial sin restricción a la difusión.
Por lo descrito anteriormente, fue valorado por el servicio de neurocirugía, el cual decidió realizar drenaje de abscesos frontales guiado por estereotaxia más colocación de ventriculostomía externa. Durante el procedimiento se realizó drenaje de 30ml de secreción purulenta. No presentó complicaciones. Los cultivos del absceso tomados a nivel neuroquirúrgico reportaron S. aureus resistente a meticilina con el mismo patrón de resistencia del cultivo del LCR. Se retiró la ventriculostomía externa al 5.o día.
Finalmente, al paciente se le realizó traqueostomía percutánea por estado neurológico (Glasgow 6/15, escala FOUR 6 puntos, y Escala de Rankin Modificada 5) e intubación prolongada y se indicó el traslado a sala de hospitalización para completar su tratamiento antimicrobiano y rehabilitación.
Discusión y revisión de la literaturaLos virus son la principal causa de meningitis en adultos en el mundo occidental, y los enterovirus (EV), el virus del herpes simple tipo 2 (HSV-2) y el VZV constituyen los patógenos más comunes. Sin embargo, la etiología permanece sin identificar en el 50-60% de los pacientes con presunta meningitis viral. En un estudio de cohorte observacional prospectivo realizado entre el 2015 y el 2020 de la población de la base de datos del Grupo de Estudio Danés de Infecciones del Cerebro (DASGIB) a nivel nacional de Dinamarca, se incluyeron en total 1.066 episodios de meningitis viral, con una incidencia anual media de 4,7 por 100.000 personas. Los patógenos fueron enterovirus en 419/1.066 (39%), virus del herpes simple tipo 2 en 171/1.066 (16%), VZV en 162/1.066 (15%), virus diversos en 31/1.066 (3%) y permaneció sin identificar en 283/1.066 (27%). La mediana de edad fue de 33 años (RIC 27-44) y 576/1.066 (54%) eran mujeres. La inmunosupresión [32/162 (20%)] y la culebrilla [90/149 (60%)] fueron frecuentes en la meningitis por VZV. El riesgo relativo ajustado de un resultado desfavorable fue de 1,51 (IC del 95%: 0,98-2,33) para el VZV6.
Nuestro caso corresponde a un cuadro de meningoencefalitis en un paciente en condición de inmunosupresión asociado al uso crónico de esteroides orales, además de resección reciente de macroadenoma hipofisario quien desarrolló en su postoperatorio tardío una de las complicaciones contempladas a dicho procedimiento, como lo es la migración de agentes patógenos que dieron origen a los abscesos cerebrales comentados, Condición que facilitó el desarrollo de la meningoencefalitis con aislamiento de VZV realizado en filmArray.
El VZV es un virus ADN altamente infeccioso de la familia Herpesviridae. La infección primaria puede ser asintomática o manifestarse principalmente como varicela. Y puede residir latente en los ganglios sensoriales de los nervios craneales y espinales, que corresponde a una causa frecuente de infección del sistema nervioso central a nivel mundial, cuyas características clínicas cuentan con una gran variabilidad de presentaciones, lo cual la hace una entidad tanto diversa como compleja2,4. Estas manifestaciones neurológicas de la reactivación del VZV son meningitis, encefalitis, cerebelitis, parálisis de nervios craneales (incluido el síndrome de Ramsay-Hunt), vasculopatía, mielopatía y necrosis retiniana7.
El diagnóstico de encefalitis viral se sospecha en el contexto de una enfermedad febril acompañada de cefalea como síntoma inicial inespecífico, más alteración del nivel de conciencia, encontrándose en el 100% de los casos asociado a signos de disfunción cerebral, dentro de los cuales podemos destacar: cambios de comportamiento presentes hasta en el 85% de los casos (desorientación, alucinaciones, psicosis, agitación), disfasia (76%), convulsiones (67%), disfunción autónoma (60%) y ataxia (85%)8,9.
La reactivación de este virus puede ocurrir en condiciones de inmunosupresión tanto primaria como secundaria, predisponiendo a la diseminación grave del zóster y la aparición de complicaciones del sistema nervioso central. En el curso clínico habitual se relaciona con afectación dermatomal y erupción cutánea, pero en nuestro caso ocurrió en ausencia de dichas lesiones10. Las poblaciones que tienen alto riesgo de varicela severa son: los pacientes inmunocomprometidos sin evidencia de inmunidad, adultos que tengan evidencia de inmunosupresión, y mujeres embarazadas inmunodeprimidas11.
Esta es una presentación atípica y rara en el medio clínico, lo que resalta su relevancia en reconocer que pese a la ausencia de afección dermatomal o lesiones cutáneas, no es factible descartar la meningoencefalitis por VZV, y por ende se requieren estudios para la detección de ADN del VZV mediante la amplificación por reacción en cadena de la polimerasa de LCR durante la fase aguda. Basado en la revisión de la literatura, por el aumento en la notificación y documentación de esta entidad, siendo puntuales en el caso del VZV, se estima una sensibilidad del 91% y una especificidad del 99,8% en el estudio de panel viral12,13; impactando en los tiempos de diagnóstico y la oportunidad de administración temprana de tratamiento.
Otros hallazgos en el LCR son generalmente pleocitosis linfocítica leve menor de 100 células/mm3 y una elevación leve a moderada de las proteínas (<200mg/dl), con una concentración de glucosa generalmente normal11.
Con respecto a la neuroimagen, se prefiere la resonancia magnética, debido a que tiene mayor sensibilidad y especificidad que la tomografía computarizada (TC) y debe ser el estudio de elección para la evaluación de la encefalitis viral. Un protocolo típico de resonancia magnética consta de secuencias de espín-eco de rutina T1 y T2 y una secuencia FLAIR (recuperación de inversión de atenuación de fluido), que se considera extremadamente sensible para detectar cambios sutiles en las primeras etapas de una afección aguda. La TC se recomienda sólo como examen de detección o cuando no se dispone de resonancia magnética8.
El electroencefalograma (EEG) se considera una herramienta de estudio inespecífica, pero de gran utilidad en determinadas situaciones, en la cual se pueden determinar patrones relacionados con la afectación cerebral. En el caso de las leucoencefalitis se relaciona con una actividad lenta más difusa en el EEG, y en las polioencefalitis una actividad lenta más rítmica. El beneficio principal del EEG es permitir demostrar la afectación cerebral incluso en ausencia de lesión estructural por neuroimagen. Extrapolando esta información a nuestro caso, donde se encontraba un enlentecimiento generalizado del trazado relacionado con un ritmo delta de baja amplitud, es proporcional a la severidad del cuadro, donde se ha demostrado que la gravedad de las anomalías del EEG se correlacionan con el pronóstico: la mejora rápida del EEG indica un buen pronóstico y la falta de mejoría indica la alta probabilidad de desenlaces ominosos14.
En cuanto al tratamiento de administración temprana del valaciclovir o aciclovir intravenosos en dosis este último de 10-15mg/kg/ 3 veces al día, se considera una óptima práctica con predilección sobre las dosis de 15mg/kg, considerando que el VZV en estudios de comparaciones in vitro presenta menor susceptibilidad al aciclovir, por lo cual requiere de dosis más elevadas para alcanzar un adecuado efecto terapéutico con tiempos estimados entre 14 y 21 días, siempre considerando los efectos adversos asociados e individualizando el tiempo en cada caso3,15. Se precisa que alrededor del 30% de los pacientes que cursan con cuadro de meningoencefalitis desarrollarán pobre desenlace funcional a los 3 meses posteriores al evento, informándose que en pacientes que recibieron manejo oportuno dentro de las primeras 48 horas se asocia con mejores resultados sobre el pronóstico clínico y desenlaces funcionales16.
ConclusiónLa afectación neurológica por el VZV se considera el segundo agente etiológico más frecuente, siendo un síndrome grave con altas cargas de discapacidad y mortalidad. En la actualidad ha aumentado su incidencia con relación a la disponibilidad de mejores métodos diagnósticos basados en neuroimagen y pruebas de biología molecular, que deben ser acompañados de una adecuada sospecha clínica aun en ausencia de lesiones cutáneas, como se describió en el actual caso; siendo fundamentales para un diagnóstico temprano y una rápida instauración de terapia antiviral que permitan al clínico impactar sobre el estado funcional y morbimortalidad asociada.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
