La rotura del septum ventricular como complicación mecánica posterior a un infarto agudo de miocardio (IAM) es poco frecuente a partir del uso de medicamentos fibrinolíticos, pero altamente mortal. Se debe sospechar en pacientes con disnea, dolor torácico, soplo pansistólico en borde esternal izquierdo y choque cardiogénico, confirmándose el defecto, la localización y el tamaño a través de ecocardiografía y doppler color. El manejo quirúrgico sigue siendo la mejor opción terapéutica comparado con el manejo médico. Se presenta el reporte de un caso en un paciente masculino adulto mayor con hipertensión arterial, quien desarrolló un IAM con elevación del segmento ST anterolateral. Se realizó fibrinólisis con alteplasa y posteriormente angiografía coronaria más intervención coronaria percutánea de rescate en las primeras 24horas en la arteria descendente anterior. Al cuarto día del inicio del cuadro se documenta la rotura del septum ventricular que lleva a choque cardiogénico y posterior deceso.
Ventricular septal rupture as a mechanical complication after acute myocardial infarction (AMI) is rare after the use of fibrinolytic drugs, but highly fatal. It should be suspected in patients with dyspnea, chest pain, pansystolic murmur in the left sternal border and cardiogenic shock, confirming the defect, location and size through echocardiography and color Doppler. Surgical management remains the best therapeutic option compared to medical management. We present a case report of an elderly male patient with arterial hypertension who developed an anterolateral ST segment elevation myocardial infarction. Fibrinolysis with alteplase was performed and subsequently coronary angiography plus rescue percutaneous coronary intervention in the first 24hours in the anterior descending artery. On the fourth day after the onset of the clinical picture, ventricular septal rupture was documented, leading to cardiogenic shock and subsequent death.
Las complicaciones del síndrome coronario agudo (SCA) se subdividen en causas mecánicas, insuficiencia cardiaca, trombo ventricular izquierdo, pericarditis post-SCA y arritmias1. Las complicaciones mecánicas, principalmente la rotura del septum ventricular, se presentan entre el tercer y el quinto día posterior a un infarto agudo de miocardio (IAM)2, siendo la complicación menos frecuente, con una incidencia del 0,17 al 0,21% en la era de la terapia fibrinolítica y aplicación de la intervención coronaria percutánea3. La cirugía de reparación es la piedra angular del tratamiento, a pesar de describirse una mortalidad del 20 al 50%, la cual se incrementa en los pacientes que cursan con choque cardiogénico (88%) o reciben solo terapia médica óptima (94%)4.
En este artículo presentamos el caso de un hombre de 71años diagnosticado con IAM con elevación del segmento ST, quien recibe estrategia fármaco invasiva con fibrinolítico e intervención coronaria percutánea de rescate con revascularización de la arteria coronaria descendente anterior, y cuatro días más tarde debuta con una complicación mecánica tipo rotura del septum ventricular, choque cardiogénico y fallece.
Este reporte de caso revela el comportamiento potencialmente mortal de las complicaciones mecánicas del IAM, que, a pesar de su baja incidencia, atañe un reto diagnóstico y terapéutico con posibles implicaciones para la atención de los pacientes, por lo cual el objetivo de este artículo es describir la presentación clínica, el diagnóstico por imagen y la intervención quirúrgica de la rotura del septum ventricular en la unidad de cuidados intensivos en pacientes con IAM con elevación del segmento ST complicado con choque cardiogénico.
Descripción del casoHombre de 71años de edad, con antecedente de hipertensión arterial, acude al servicio de emergencias por cuadro clínico de 2horas de evolución caracterizado por dolor torácico opresivo, retroesternal, asociado a diaforesis y palpitaciones. Ingresa con presión arterial de 180/91mmHg, frecuencia cardiaca 85/minuto, frecuencia respiratoria 17/minuto, saturación de oxígeno 100%, FiO2 21%, temperatura 36,6°C, al examen físico alerta, sin ingurgitación yugular, a la auscultación cardiopulmonar ruidos cardiacos rítmicos de buen tono, sin soplos ni galope, murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, sin ruidos agregados, ni edemas periféricos, llenado capilar distal menor a 2segundos. Se realiza electrocardiograma, que evidencia lesión subepicárdica (4-5mm) en la cara anterolateral, además de complejos ventriculares prematuros ocasionales (fig. 1). Reporte de paraclínicos al ingreso con leucocitosis leve con neutrofilia, sin anemia ni alteración en la línea plaquetaria, troponinaT ultrasensible marcadamente elevada, sin trastorno hidroelectrolítico, función renal preservada, pro-BNP ajustado a la edad normal (tabla 1). En la radiografía de tórax impresiona la dilatación auricular derecha, sin derrame pleural ni redistribución de flujo (fig. 2). Se considera SCA tipo IAM con elevación del ST en la cara anterolateral en tiempo de ventana, por lo cual se indicó terapia fibrinolítica con alteplasa y uso de nitroglicerina en infusión con dosis inicial de 0,5μg/kg/min titulable para control de cifras tensionales, con descenso de >50% del segmento ST a los 90minutos, sin embargo con persistencia de dolor torácico, considerándose fibrinólisis fallida, para lo cual requirió angiografía coronaria más intervención coronaria percutánea de rescate en las primeras 24horas, con hallazgo de lesión del 75% (flujo TIMIII) en el tercio proximal de la arteria descendente anterior (fig. 3), con imagen de disección en el tercio medio entre la primera y la segunda diagonal, evidencia de enfermedad arterial no significativa en la primera y la segunda diagonal, y además en la arteria circunfleja. Se decide insertar stent farmacológico 3,5×20mm, con flujo TIMIIII posterior. Para el día 2 de estancia, ingresa a la unidad de cuidado crítico, con presión arterial de 190/100mmHg, frecuencia cardiaca 90/minuto, frecuencia respiratoria 16/minuto, saturación de oxígeno 98%, FiO2 21%, temperatura 36,6°C, continuando con requerimiento de nitratos endovenosos para el control de las cifras tensionales. Sin embargo, en las próximas 24horas presenta hipotensión arterial sostenida (presión arterial media 50mmHg) sin respuesta a volumen ni elevación pasiva de miembros inferiores, asociado a evidencia de un nuevo soplo pansistólico en el foco mitral gradoIV no irradiado, requiriendo el uso de norepinefrina hasta 0,2μg/kg/min, considerándose choque cardiogénico clasificación SCAIC precipitado por probable complicación mecánica del infarto. Se realiza ventana ecocardiográfica a la cabecera del paciente, con hallazgo de derrame pericárdico 100cc, aquinesia apical y septal, sin evidenciarse compromiso valvular o del septum ventricular, además con incremento desproporcionado de la troponinaT (6,630ng/dl) respecto a la basal, por lo cual se sospechó posible trombosis precoz del stent. Por esta razón, en conjunto con el servicio de hemodinamia, es llevado a nueva arteriografía coronaria, evidenciando permeabilidad del stent, sin otras complicaciones. Al cuarto día de estancia se realizan paraclínicos de control (tabla 1), evidenciándose lesión renal aguda AKIII, hiperlactatemia e hiperpotasemia leve asociadas a hipotensión refractaria (SCAID) con requerimiento de segundo fármaco vasoactivo (vasopresina 2U/hora) e inotrópico (dobutamina 2,5μg/kg/min). Teniendo en cuenta el compromiso multiorgánico y la persistencia de deterioro clínico, así como la alta sospecha clínica de complicación mecánica no visualizada en la primera ventana ecocardiográfica, se decide realizar ecocardiograma transtorácico, en el que se observa fracción de eyección del ventrículo izquierdo 40%, ventrículo izquierdo con discinesia de segmentos apicales e hipocinesia de segmentos medio basales de paredes septales; en el septum ventricular se observa solución de continuidad de 8mm a nivel de tercio medio apical de la pared inferoseptal con leve cortocircuito hacia el ventrículo derecho (fig. 4), plano valvular normal, siendo candidato a cierre de defecto transcatéter. Sin embargo, el paciente presenta insuficiencia respiratoria tipoI con requerimiento de ventilación mecánica invasiva, lo cual se asoció a probable edema pulmonar, de tal manera que se indicó bolo de furosemida 80mg intravenoso, sin oportunidad de uso de soporte circulatorio mecánico por el rápido deterioro que llevó a paro cardiopulmonar con ritmo de asistolia y posterior fallecimiento.
Reporte de paraclínicos al ingreso y al cuarto día de estancia
| Paraclínicos de ingreso | Paraclínicos al cuarto día |
|---|---|
| Hemograma: leucocitos 13.710/mm3, neutrófilos 88,5% (12.110), hemoglobina 14,1g/dl, hematocrito 43,4%, VCM 91,4fl, HCM 29,7pg, plaquetas 255.000 | Hemograma: leucocitos 18.690/mm3, neutrófilos 85% (15.510), hemoglobina 11,3g/dl, hematocrito 33,1%, VCM 89,2fl, HCM 30,5pg, plaquetas 193.000 |
| Perfil renal: BUN 20,14mg/dl, creatinina 1,05mg/dl | Perfil renal: BUN 64,9, creatinina 2,95mg/dl |
| Ionograma: cloro 102,84mmol/l, potasio 4,77mol/l, sodio 143,4mmol/l | Ionograma: cloro 102,36mmol/l, potasio 5,52mol/l, sodio 132,6mmol/l |
| Troponina T: cuantitativa ultrasensible: 4,730ng/ml (N: 0 - 0,014 ng/ml) | |
| Glicemia al azar: 170,8mg/dl | Glicemia al azar: 137,8mg/dl |
| Pro-BNP: 160,9 pg/ml |
BUN: nitrógeno ureico sérico; HCM: hemoglobina corpuscular media; Pro-BNP: péptido natriurético cerebral; VCM: volumen corpuscular medio.
Presentamos el reporte de un caso de un paciente quien posterior a un IAM con elevación del segmento ST presenta rotura del septum ventricular dentro del rango de tiempo esperado para este tipo de complicación, con un posterior desenlace fatal.
La rotura del septum ventricular es una complicación mecánica del IAM altamente mortal. Con el advenimiento de las nuevas estrategias de revascularización temprana su incidencia ha disminuido del 2% al 0,25%4. La presentación de esta complicación muestra un patrón bimodal, con un alto riesgo en las primeras 24horas, alcanzando un pico entre el tercer y el quinto día5. Sin embargo, en el ensayo SHOCK se encontró un tiempo promedio mucho más corto, de 16horas6.
Dentro de los factores de riesgo que se han asociado con la rotura del septum ventricular encontramos el sexo femenino, la edad avanzada y la enfermedad renal crónica. Ocurre con menor frecuencia en los pacientes que son llevados a revascularización usando intervención coronaria percutánea que en aquellos que son llevados a trombólisis3.
En cuanto a la fisiopatología, la rotura del septum ventricular lleva a un cortocircuito izquierda-derecha, sobrecarga de volumen del ventrículo derecho y la aurícula derecha. El grado de este cortocircuito dependerá de la función ventricular izquierda y derecha, además de la resistencia vascular sistémica y pulmonar3.
La presentación clínica se caracteriza por la presencia de dolor torácico, disnea y choque cardiogénico. Al examen físico suele encontrarse un soplo pansistólico en el borde esternal izquierdo con frémito, aunque puede llegar a no ser audible en pacientes con choque cardiogénico3.
La rotura del septum ventricular se puede clasificar en simple o compleja, si la rotura es directa o hay múltiples sitios de rotura con tractos serpiginosos, respectivamente; y también de acuerdo con la localización, siendo los defectos apicales y anteriores los más frecuentes, usualmente como resultado del compromiso de la arteria descendente anterior4, como es el caso de nuestro paciente.
Para el diagnóstico, la mejor modalidad de imagen dentro del abordaje inicial es el ecocardiograma transtorácico con el uso del Doppler color para evaluar el cortocircuito izquierda-derecha, que además permite la caracterización del tamaño, la localización y la morfología del defecto4. El ecocardiograma transesofágico se usa para confirmar el diagnóstico, en especial en pacientes con pobre ventana acústica4.
El pilar del tratamiento es la corrección quirúrgica4. La última actualización de la guía realizada por el Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Americana del Corazón y la Sociedad para la Intervención y Angiografía Cardiovascular en 2021 destaca la falta de consenso para el tiempo óptimo para la intervención quirúrgica7. A pesar de los avances en las técnicas de corrección quirúrgica, las tasas de mortalidad intrahospitalaria son altas, entre el 30 y el 60%4. Sin embargo, según el estudio CAUTION, la supervivencia en los pacientes tratados con corrección quirúrgica de forma satisfactoria fue del 80,2% a 5años y del 74,4% a 10años8.
La incorporación del cierre del defecto vía transcatéter se ha considerado una alternativa y una terapia puente para la corrección quirúrgica, especialmente en pacientes con anatomía septal favorable y un riesgo quirúrgico prohibitivo7.
La última guía europea sobre el SCA recomienda la implementación de soporte circulatorio mecánico antes de la cirugía correctiva, considerando que estas medidas pueden reducir el cortocircuito mediado por la rotura a través de la disminución de la poscarga, mejorando la perfusión sistémica y contribuyendo de esta manera a la estabilización del paciente1. La elección del dispositivo dependerá del mecanismo de la falla ventricular, de la experiencia del operador y de la disponibilidad institucional1.
ConclusionesLa rotura del septum ventricular como complicación mecánica postinfarto, en la nueva era de la intervención coronaria percutánea, demostró una disminución en su incidencia. Sin embargo, las tasas de mortalidad permanecen elevadas, sobre todo ante la presencia de choque cardiogénico. Actualmente, la principal recomendación terapéutica es la reparación quirúrgica tardía, ya que se asocia con mejores tasas de supervivencia frente a la reparación temprana, fundamentado por la fragilidad del tejido necrótico, con alto riesgo de dehiscencia de los lechos quirúrgicos. Hasta el momento no existe evidencia científica sólida que demuestre beneficio en la supervivencia con el uso de dispositivos de asistencia mecánica circulatoria en pacientes con choque cardiogénico postinfarto; por ello, se espera que en los próximos años se desarrollen ensayos clínicos prospectivos, con el fin de impactar en la atención temprana de estos pacientes.
FinanciaciónRecursos propios.
Conflicto de interesesNo se declaran conflictos de intereses.
