La mediastinitis es una infección potencialmente mortal, y debido a su baja incidencia, se cuenta con poca información epidemiológica. Las infecciones odontogénicas complicadas, como la angina de Ludwig, son una causa poco frecuente de mediastinitis necrosante descendente, pero causan el 90% de las infecciones necrosantes. Se presenta el caso de un paciente masculino de 34 años, con enfermedad periodontal, que desarrolla angina de Ludwig. Progresa a mediastinitis necrosante descendente y shock séptico, requiriendo manejo quirúrgico de urgencia, estancia en UCI, ventilación mecánica invasiva y manejo antibiótico de amplio espectro, con múltiples complicaciones asociadas al compromiso mediastinal. Se analizan aspectos clave del caso como epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la mediastinitis necrosante descendente secundaria a infecciones odontogénicas. La angina de Ludwig con mediastinitis necrosante descendente es una complicación grave pero prevenible de este tipo de infecciones. Su manejo requiere un abordaje multidisciplinario oportuno para reducir la morbimortalidad.
Mediastinitis is a potentially fatal infection, and due to its low incidence, little epidemiological information is available. Complicated odontogenic infections, such as Ludwig's angina, are a rare cause of descending necrotizing mediastinitis but cause 90% of necrotizing infections. We present the case of a 34-year-old male patient with periodontal disease who develops Ludwig's angina. He progresses to descending necrotizing mediastinitis and septic shock, requiring emergency surgical management, ICU stay, invasive mechanical ventilation and broad-spectrum antibiotic management, with multiple complications associated with mediastinal involvement. Key aspects of the case such as epidemiology, physiopathology, diagnosis, and treatment of descending necrotizing mediastinitis secondary to odontogenic infections are analyzed. Ludwig's angina with descending necrotizing mediastinitis is a serious but preventable complication of this type of infections. Its management requires a timely multidisciplinary approach to reduce morbidity and mortality.
La mediastinitis es una infección grave e infrecuente del mediastino que conlleva una alta morbimortalidad1. Las infecciones odontogénicas, aunque cada vez menos comunes, siguen siendo una causa reconocida de mediastinitis necrosante descendente a través de la diseminación de la infección por los espacios cervicales2. La angina de Ludwig, una infección dental severa, se ha asociado hasta con el 90% de los casos de mediastinitis necrosante descendente3. El manejo de esta entidad representa un desafío, dado que la evidencia disponible se limita a reportes y series de casos. No hay consenso sobre la mejor terapia antimicrobiana, la necesidad de intervención quirúrgica o el pronóstico a largo plazo4. Presentamos el caso de un paciente joven sin comorbilidades que desarrolló mediastinitis necrosante descendente y shock séptico secundario a una angina de Ludwig tras una extracción dental. El objetivo es describir la presentación clínica, el diagnóstico y el tratamiento de esta complicación potencialmente fatal de una infección odontogénica aparentemente benigna, resaltando la importancia del manejo temprano en la unidad de cuidados intensivos para garantizar una evolución favorable del paciente.
Presentación del casoSe trata de un paciente masculino de 34 años, con antecedente de enfermedad periodontal desde inicios del 2023, con múltiples piezas dentales en mal estado, caries cavitadas y salida de exudado purulento por molares inferiores derechos: 30, 31 y 32 por nomenclatura dental universal (fig. 1). Dicho hallazgo condiciona la realización de exodoncia de pieza molar superior derecho (molar 31). Nueve meses luego del procedimiento inicial, persiste con cambios en molares 30 y 32, presentándose esta vez con edema progresivo en la región cervical anterior derecha con eritema, dolor, disnea, fiebre no cuantificada y trismus; se considera cuadro crónico agudizado, con sospecha de angina de Ludwig. Ingresa referido de un hospital de tercer nivel ubicado en el departamento del Atlántico a una clínica de alta complejidad en la ciudad de Barranquilla. En cubrimiento antibiótico con ureidopenicilina (piperacilina-tazobactam 4,5g IV cada 6h) y glucopéptidos (1g IV cada 12h). Durante la valoración se encuentra secreción purulenta por área de exodoncia de diente 31; eritema, edema y calor en el cuello, con posterior aparición de enfisema subcutáneo en tórax anterior y cuello bilateral.
Se realizan estudios imagenológicos; dentro de ellos, radiografía de tórax que evidencia la presencia de un ensanchamiento mediastinal a nivel de arco aórtico, mayor de 8cm, y tomografía de tórax que demuestra la presencia de niveles aéreos en mediastino, sin comunicación clara con luz esofágica o traqueal (fig. 2). Se interpretó como infección de cabeza y cuello, secundaria a absceso odontogénico de los molares mencionados, que compromete la región sublingual y submandibular bilateral (angina de Ludwig), con la extensión posterior hasta mediastino.
Durante su estancia, el paciente presenta compromiso hemodinámico, con requerimiento de soporte vasopresor (noradrenalina a 0,05μg/kg/min). Se inició manejo antibiótico con carbapenémicos (meropenem 2g IV cada 8h) y se ajustó la dosis de glucopéptido por peso (vancomicina 1,1g cada 12h en infusión de 4h), adicional a la intervención urgente por el equipo quirúrgico, que realiza abordaje cervical para drenaje de colección purulenta y colocación de drenaje cervical. Pese a la intervención progresa a shock séptico refractario, requiriendo doble soporte vasopresor (noradrenalina 0,4/kg/min y vasopresina 4UI/h) y corticoides sistémicos (hidrocortisona 50mg IV cada 6h). Presenta lesión renal aguda y aumento del conteo leucocitario (tabla 1), requiriendo nueva intervención quirúrgica. Como complicación, se documentó derrame pleural complicado por empiema, el cual es manejado por videotoracoscopia con decorticación y tubo de tórax a drenaje cerrado. En los cultivos de secreción a nivel mediastinal y pleural tomados durante los procedimientos quirúrgicos no se logró aislamiento microbiológico. Durante su estancia, el paciente presenta mejoría clínica, logrando el retiro del soporte vasopresor y una disminución de los parámetros en soporte ventilatorio mecánico invasivo. Sin embargo, el paciente requirió una traqueostomía para la liberación de la ventilación mecánica definitiva. Por parte del equipo quirúrgico se indicó un segundo tiempo para la realización de exodoncia de las piezas restantes. Es trasladado a una habitación en sala general, donde se inicia el proceso de rehabilitación integral, logrando egreso al domicilio aproximadamente 2 meses después del ingreso.
Evolución paraclínica
| Laboratorios | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| 29/12/23 | 30/12/23 | 1/01/24 | 15/01/24 | 3/02/24 | |
| Leucocitos, cél/mm3 | 13.900 | 24.200 | 26.450 | 14.310 | 3.810 |
| Neutrófilos, cél/mm3 | 12.590 | 21.350 | 24.050 | 13.950 | 2.650 |
| Hemoglobina, g/dl | 11,7 | 11,4 | 10,1 | 8,4 | 8,6 |
| Creatinina, mg/dl | 0,53 | 0,85 | 3,38 | 1,2 | 1,2 |
| Sodio, mEq/l | 141 | 149 | 150 | 135 | 147 |
| Potasio, mEq/l | 2,68 | 3,66 | 5,5 | 4,7 | 3,41 |
| Proteína C reactiva, mg/dl | 26,07 | - | - | - | 8,2 |
| Lactato, mmol/l | - | 2,7 | 2,3 | 1,7 | 1 |
| ELISA VIH 1 y 2 | No reactiva | - | - | - | - |
| VDRL | No reactivo | - | - | - | - |
Fuente: elaboración propia.
La mediastinitis es una infección, aguda o crónica, poco frecuente pero potencialmente mortal y con alta morbilidad. Afecta el mediastino, pudiendo comprometer todas las estructuras en su interior1. Su diagnóstico requiere una alta sospecha clínica para lograr una identificación temprana y la instauración de un tratamiento oportuno, considerando una alta mortalidad asociada5. La mayoría de los casos de mediastinitis son secundarios a infecciones desde otros focos; aunque también se han descrito casos relacionados por inoculación directa tras un traumatismo o un procedimiento quirúrgico. Las perforaciones esofágicas, las infecciones de cabeza y cuello, la cirugía cardiotorácica y la diseminación a partir de focos distantes son las principales causas relacionadas con la mediastinitis secundaria1. Entre ellas se encuentran los procedimientos quirúrgicos odontológicos; pueden presentar complicaciones de índole infeccioso hasta en el 3% de los casos en exodoncias de una pieza y aumentar hasta el 30% en casos de más de 3 molares6. La mediastinitis primaria es infrecuente.
El mediastino comprende la región intratorácica, entre los sacos pleurales. Anatómicamente, comprende desde el diafragma hasta la apertura superior del tórax. Su región anterior está limitada por el esternón y la reja costal anterior, y su región posterior, por los cuerpos vertebrales con la reja costal adyacente. Se encuentra dividido en 4 regiones: mediastino superior, posterior, anterior y medio4. En su interior se encuentra el corazón, los grandes vasos, el esófago, la parte distal de la tráquea y los bronquios principales; también estructuras nerviosas, los nervios vago y frénico, restos del timo, el conducto torácico y ganglios linfáticos. Aunque es una estructura delimitada, presenta comunicaciones con estructuras de la cabeza y el cuello por medio de los planos fasciales y los espacios virtuales1,4.
Existen 3 vías principales de diseminación desde la cabeza y el cuello al mediastino (fig. 3): el espacio pretraqueal, mediante los planos fasciales largos de la parte posterior del cuello, el espacio faríngeo lateral o viscerovascular. Los planos fasciales largos, los cuales se extienden desde la base del cráneo hasta el diafragma, se componen por el espacio retrofaríngeo o retrovisceral, el espacio prevertebral y el espacio de peligro. El espacio retrofaríngeo se encuentra implicado en el 71% de los casos de diseminación, seguido del espacio faríngeo lateral en el 21% y el espacio pretraqueal en un 8%1.
Las infecciones faríngeas y odontogénicas que se relacionan con la aparición de mediastinitis reciben el nombre de «mediastinitis o fascitis necrosantes descendentes». Son en la actualidad una causa infrecuente de mediastinitis gracias a los métodos diagnósticos y el inicio temprano de manejo antibiótico. Se presentan principalmente en varones de mediana edad, asociado a infecciones orales en al menos el 50% de los casos5.
El prototipo de infección de inicio odontogénico que produce mediastinitis, en un 90% de los casos es la angina de Ludwig, o flemón difuso hiper séptico y gangrenoso de piso de boca. Esta denominación fue usada por primera vez por Camener para designar un caso similar a otros descritos por Wilhelm Frederick von Ludwig en 1836, que corresponde a una infección del segundo o tercer molar mandibular y que afecta el espacio sublingual y submandibular que se puede extender por el espacio faríngeo lateral, comprometiendo el espacio retrofaríngeo o la vaina carotídea, logrando llegar al mediastino. En la actualidad hasta un 3,5% de los casos se complica con mediastinitis2.
Tanto a nivel mundial como local, la información epidemiológica tiende a ser escasa. En un estudio retrospectivo en España se reportó una prevalencia de 5,1 casos por 1.000.000 de habitantes-año3. La mortalidad varía entre el 4,3 y el 21% según la serie de casos de Deu-Martín et al. del 20063. En Latinoamérica y Colombia la información es escasa y, por ende, la incidencia de la mediastinitis en nuestra población sigue siendo un acertijo. Los hombres son los mayormente afectados, con el 71% de los casos; la media de edad en las series es de 36 años5, siendo más frecuente en diabéticos, inmunosuprimidos y personas con desnutrición.
Las infecciones mediastinales secundarias a perforación esofágica y a extensión desde infecciones en cabeza y cuello son frecuentemente de composición polimicrobiana, que incluyen anaerobios orales y bacilos gramnegativos (tabla 2). Sin embargo, aun cuando el método de elección para su identificación son los cultivos, sigue siendo difícil obtener datos de cultivos anaerobios fiables1,4.
Microorganismos asociados con mediastinitis secundaria
| Anaerobios | Cocos grampositivos: género PeptostreptococcusBacilos grampositivos: Actinomyces, Eubacterium, LactobacillusCocos gramnegativos: VeillonellaBacilos gramnegativos: géneros Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas |
| Aerobios o facultativos | Cocos grampositivos: géneros Streptococcus, StaphylococcusBacilos grampositivos: CorynebacteriumCocos gramnegativos: MoraxellaBacilos gramnegativos: Enterobacteriaceae, género Pseudomonas, Eikenella corrodensHongos: Candida albicans |
Fuente: elaboración propia.
Las manifestaciones clínicas son variables y dependen de la causa subyacente de la enfermedad. Los síntomas y signos de las infecciones odontogénicas suelen iniciar con dolor, odinofagia, eritema cutáneo, fiebre e inflamación del sitio afectado1. Con la progresión de la enfermedad los síntomas son más evidentes y progresan hasta un dolor torácico como síntoma primordial, el cual puede localizarse según la región mediastinal comprometida. Algunos pacientes con mediastinitis pueden presentar derrame pleural como complicación común, y esta, a su vez, manifestarse con un dolor torácico de características pleuríticas. Si el compromiso se extiende a la región retroperitoneal puede acompañarse de signos de abdomen agudo e, incluso, los pacientes suelen ser llevados a procedimientos quirúrgicos abdominales innecesarios. El 50% de los pacientes con neumomediastino pueden presentar el signo de Hamman, que se expresa como un crujido, chirriante, durante la auscultación torácica a nivel del precordio, el cual se sincroniza con el ritmo cardiaco y es secundario al enfisema mediastinal. Durante la exploración física se pueden encontrar disminuidos los ruidos cardiacos, y en fases más tardías se evidenciará el compromiso hemodinámico secundario a infecciones del torrente sanguíneo, sepsis y disfunción orgánica potencial1.
Los exámenes iniciales incluirán un hemograma completo, con evidencia de leucocitosis con predominio de polimorfonucleares y elevación de reactantes de fase aguda. La radiografía de tórax puede demostrar indicios de ensanchamiento mediastínico, con un mediastino mayor de 8mm en las proyecciones anteroposteriores, además de hallazgos como derrame pleural o el neumoperitoneo. Las imágenes tomográficas computarizadas son esenciales a la hora del diagnóstico de mediastinitis en pacientes con infecciones de cabeza y cuello, odontogénicas y faríngeas, ya que permiten evaluar el compromiso submandibular y sublingual. Son útiles para evaluar la extensión de la infección odontogénica, lo cual podría influir en el abordaje quirúrgico, en caso de estar indicado. Podremos encontrar colecciones evidentes, algunas de ellas encapsuladas, aire en planos de tejidos blandos, derrame pleural y presencia de abscesos con niveles hidroaéreos. Los estudios ecográficos y transesofágicos se han utilizado en casos de tomografías no concluyentes7, y al igual que la resonancia magnética nuclear, no son utilizadas de manera rutinaria.
Los pilares fundamentales para el tratamiento de la angina de Ludwig están dados por la terapia empírica de amplio espectro, la protección y el manejo de la vía aérea, y el drenaje o manejo quirúrgico8, y se recalca la importancia de la vigilancia clínica estricta en un entorno de cuidados intensivos9. La terapia antimicrobiana suele dirigirse a antibióticos con cobertura esencial a los principales gérmenes, descritos anteriormente. Sin embargo, también deberá modificarse de acuerdo con los factores de riesgo del huésped, el grado de inmunocompetencia, el estado hemodinámico o el compromiso sistémico8. En este contexto, el tratamiento empírico en pacientes inmunocompetentes incluirá antibióticos que posean actividad contra grampositivos, gramnegativos y anaerobios; podrá iniciarse con ampicilina-sulbactam, ceftriaxona, metronidazol, clindamicina o levofloxacino8. En caso de inmunosupresión o cobertura de Staphylococcus aureus resistente a meticilina, el régimen de antibiótico podrá variar9.
El manejo de la vía aérea es fundamental; se debe iniciar con soporte respiratorio en caso de hipoxemia, y de acuerdo con el compromiso de los tejidos adyacentes a la vía aérea y la presencia de insuficiencia respiratoria hipóxica, considerar la intubación orotraqueal por el riesgo de colapso de las vías de conducción8. Se debe tener precaución con la anestesia general8; si es posible, los pacientes deben ser intubados por vía nasotraqueal y en posición sedente, con una técnica de intubación en paciente despierto con preparación para una vía quirúrgica abierta9. La intubación orotraqueal o nasotraqueal a ciegas puede provocar traumatismo de las vías respiratorias y conllevar un empeoramiento del edema y laringoespasmo; además, se deben evitar los dispositivos supraglóticos9. En caso de fallo de intubación orotraqueal estaría indicada la realización de traqueostomía o cricotirotomía, aunque estas suelen ser desafiantes en estos pacientes8.
El control de cualquier foco infeccioso forma parte de los pilares del tratamiento, de aquí que la indicación quirúrgica es absoluta en pacientes con mediastinitis necrosante descendente, en conjunto con el tratamiento antimicrobiano, sobre todo en aquellos en quienes se detecten abscesos8. Sin embargo, se ha evidenciado una menor incidencia de compromiso de las vías respiratorias en individuos tratados con descompresión quirúrgica y tratamiento antibiótico intravenoso. En este contexto, el debate a la fecha fluctúa entre el mantenimiento de un manejo conservador inicial versus el drenaje quirúrgico temprano, el cual podría mejorar la penetración del antibiótico, permitiría la obtención de muestras para cultivos y la colocación de drenes para evitar la persistencia de las colecciones10. Otras medidas como el uso de corticoides son controvertidas8; sin embargo, podrían contribuir, junto con la epinefrina nebulizada, a reducir la hinchazón facial y el edema de las vías respiratorias9.
La evolución clínica es variable, con tasas de mortalidad que oscilan entre el 35 y el 85% de acuerdo con las intervenciones realizadas2,5. En este sentido, una instauración tardía del manejo (antibiótico y quirúrgico), la progresión a choque séptico (entre 20-30% de los casos) y la disfunción multiorgánica son los principales condicionantes de la evolución del paciente; no se ha encontrado una asociación clara con otros factores de riesgo epidemiológicos como la edad o el género, pero sí con la presencia de diabetes mellitus2,5. De ahí que este grupo de pacientes requiera un manejo integral desde la sospecha clínica en una unidad de críticos, donde se pueda realizar monitorización continua y detección temprana de complicaciones que puedan condicionar la supervivencia del individuo. En el caso de nuestro paciente, ante la progresión rápida de la enfermedad, el manejo en una unidad de cuidados intensivos y el tratamiento quirúrgico temprano condicionaron una evolución lenta pero favorable con la supervivencia del paciente.
ConclusionesLa mediastinitis necrosante descendente es una complicación poco frecuente pero grave de las infecciones odontogénicas complicadas, como en el caso de la angina de Ludwig. El caso presentado resalta la importancia de un abordaje terapéutico multidisciplinario, oportuno e intensivo ante la sospecha diagnóstica. El soporte vital avanzado con el aseguramiento de la vía aérea, los antibióticos de amplio espectro, el drenaje quirúrgico y el manejo multidisciplinario en una unidad de cuidados intensivos son claves para reducir la morbimortalidad. Se requieren más estudios para establecer el mejor enfoque terapéutico y determinar factores pronósticos en la mediastinitis odontogénica. La prevención primaria a través de una adecuada salud bucodental es esencial para evitar esta temida complicación.
FinanciaciónRecursos propios.
Conflicto de interesesNo se declaran conflictos de interés.
