Paciente joven con angina de Ludwig, mediastinitis necrosante descendente y shock séptico en relación con absceso odontogénico. Reporte de caso en Colombia

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La angina de Ludwig, una infección dental severa, se ha asociado hasta con el 90% de los casos de mediastinitis necrosante descendente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">3</a>. El manejo de esta entidad representa un desafío, dado que la evidencia disponible se limita a reportes y series de casos. No hay consenso sobre la mejor terapia antimicrobiana, la necesidad de intervención quirúrgica o el pronóstico a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">4</a>. Presentamos el caso de un paciente joven sin comorbilidades que desarrolló mediastinitis necrosante descendente y shock séptico secundario a una angina de Ludwig tras una extracción dental. El objetivo es describir la presentación clínica, el diagnóstico y el tratamiento de esta complicación potencialmente fatal de una infección odontogénica aparentemente benigna, resaltando la importancia del manejo temprano en la unidad de cuidados intensivos para garantizar una evolución favorable del paciente.Presentación del casoSe trata de un paciente masculino de 34 años, con antecedente de enfermedad periodontal desde inicios del 2023, con múltiples piezas dentales en mal estado, caries cavitadas y salida de exudado purulento por molares inferiores derechos: 30, 31 y 32 por nomenclatura dental universal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Dicho hallazgo condiciona la realización de exodoncia de pieza molar superior derecho (molar 31). Nueve meses luego del procedimiento inicial, persiste con cambios en molares 30 y 32, presentándose esta vez con edema progresivo en la región cervical anterior derecha con eritema, dolor, disnea, fiebre no cuantificada y trismus; se considera cuadro crónico agudizado, con sospecha de angina de Ludwig. Ingresa referido de un hospital de tercer nivel ubicado en el departamento del Atlántico a una clínica de alta complejidad en la ciudad de Barranquilla. En cubrimiento antibiótico con ureidopenicilina (piperacilina-tazobactam 4,5g IV cada 6h) y glucopéptidos (1g IV cada 12h). Durante la valoración se encuentra secreción purulenta por área de exodoncia de diente 31; eritema, edema y calor en el cuello, con posterior aparición de enfisema subcutáneo en tórax anterior y cuello bilateral.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Se realizan estudios imagenológicos; dentro de ellos, radiografía de tórax que evidencia la presencia de un ensanchamiento mediastinal a nivel de arco aórtico, mayor de 8cm, y tomografía de tórax que demuestra la presencia de niveles aéreos en mediastino, sin comunicación clara con luz esofágica o traqueal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se interpretó como infección de cabeza y cuello, secundaria a absceso odontogénico de los molares mencionados, que compromete la región sublingual y submandibular bilateral (angina de Ludwig), con la extensión posterior hasta mediastino.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Durante su estancia, el paciente presenta compromiso hemodinámico, con requerimiento de soporte vasopresor (noradrenalina a 0,05μg/kg/min). Se inició manejo antibiótico con carbapenémicos (meropenem 2g IV cada 8h) y se ajustó la dosis de glucopéptido por peso (vancomicina 1,1g cada 12h en infusión de 4h), adicional a la intervención urgente por el equipo quirúrgico, que realiza abordaje cervical para drenaje de colección purulenta y colocación de drenaje cervical. Pese a la intervención progresa a shock séptico refractario, requiriendo doble soporte vasopresor (noradrenalina 0,4/kg/min y vasopresina 4UI/h) y corticoides sistémicos (hidrocortisona 50mg IV cada 6h). Presenta lesión renal aguda y aumento del conteo leucocitario (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), requiriendo nueva intervención quirúrgica. Como complicación, se documentó derrame pleural complicado por empiema, el cual es manejado por videotoracoscopia con decorticación y tubo de tórax a drenaje cerrado. En los cultivos de secreción a nivel mediastinal y pleural tomados durante los procedimientos quirúrgicos no se logró aislamiento microbiológico. Durante su estancia, el paciente presenta mejoría clínica, logrando el retiro del soporte vasopresor y una disminución de los parámetros en soporte ventilatorio mecánico invasivo. Sin embargo, el paciente requirió una traqueostomía para la liberación de la ventilación mecánica definitiva. Por parte del equipo quirúrgico se indicó un segundo tiempo para la realización de exodoncia de las piezas restantes. Es trasladado a una habitación en sala general, donde se inicia el proceso de rehabilitación integral, logrando egreso al domicilio aproximadamente 2 meses después del ingreso.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Discusión y revisión de la literaturaLa mediastinitis es una infección, aguda o crónica, poco frecuente pero potencialmente mortal y con alta morbilidad. Afecta el mediastino, pudiendo comprometer todas las estructuras en su interior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">1</a>. Su diagnóstico requiere una alta sospecha clínica para lograr una identificación temprana y la instauración de un tratamiento oportuno, considerando una alta mortalidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">5</a>. La mayoría de los casos de mediastinitis son secundarios a infecciones desde otros focos; aunque también se han descrito casos relacionados por inoculación directa tras un traumatismo o un procedimiento quirúrgico. Las perforaciones esofágicas, las infecciones de cabeza y cuello, la cirugía cardiotorácica y la diseminación a partir de focos distantes son las principales causas relacionadas con la mediastinitis secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">1</a>. Entre ellas se encuentran los procedimientos quirúrgicos odontológicos; pueden presentar complicaciones de índole infeccioso hasta en el 3% de los casos en exodoncias de una pieza y aumentar hasta el 30% en casos de más de 3 molares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">6</a>. La mediastinitis primaria es infrecuente.El mediastino comprende la región intratorácica, entre los sacos pleurales. Anatómicamente, comprende desde el diafragma hasta la apertura superior del tórax. Su región anterior está limitada por el esternón y la reja costal anterior, y su región posterior, por los cuerpos vertebrales con la reja costal adyacente. Se encuentra dividido en 4 regiones: mediastino superior, posterior, anterior y medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">4</a>. En su interior se encuentra el corazón, los grandes vasos, el esófago, la parte distal de la tráquea y los bronquios principales; también estructuras nerviosas, los nervios vago y frénico, restos del timo, el conducto torácico y ganglios linfáticos. Aunque es una estructura delimitada, presenta comunicaciones con estructuras de la cabeza y el cuello por medio de los planos fasciales y los espacios virtuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">1,4</a>.Existen 3 vías principales de diseminación desde la cabeza y el cuello al mediastino (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>): el espacio pretraqueal, mediante los planos fasciales largos de la parte posterior del cuello, el espacio faríngeo lateral o viscerovascular. Los planos fasciales largos, los cuales se extienden desde la base del cráneo hasta el diafragma, se componen por el espacio retrofaríngeo o retrovisceral, el espacio prevertebral y el espacio de peligro. El espacio retrofaríngeo se encuentra implicado en el 71% de los casos de diseminación, seguido del espacio faríngeo lateral en el 21% y el espacio pretraqueal en un 8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Las infecciones faríngeas y odontogénicas que se relacionan con la aparición de mediastinitis reciben el nombre de «mediastinitis o fascitis necrosantes descendentes». Son en la actualidad una causa infrecuente de mediastinitis gracias a los métodos diagnósticos y el inicio temprano de manejo antibiótico. Se presentan principalmente en varones de mediana edad, asociado a infecciones orales en al menos el 50% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">5</a>.El prototipo de infección de inicio odontogénico que produce mediastinitis, en un 90% de los casos es la angina de Ludwig, o flemón difuso hiper séptico y gangrenoso de piso de boca. Esta denominación fue usada por primera vez por Camener para designar un caso similar a otros descritos por Wilhelm Frederick von Ludwig en 1836, que corresponde a una infección del segundo o tercer molar mandibular y que afecta el espacio sublingual y submandibular que se puede extender por el espacio faríngeo lateral, comprometiendo el espacio retrofaríngeo o la vaina carotídea, logrando llegar al mediastino. En la actualidad hasta un 3,5% de los casos se complica con mediastinitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">2</a>.Tanto a nivel mundial como local, la información epidemiológica tiende a ser escasa. En un estudio retrospectivo en España se reportó una prevalencia de 5,1 casos por 1.000.000 de habitantes-año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">3</a>. La mortalidad varía entre el 4,3 y el 21% según la serie de casos de Deu-Martín et al. del 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">3</a>. En Latinoamérica y Colombia la información es escasa y, por ende, la incidencia de la mediastinitis en nuestra población sigue siendo un acertijo. Los hombres son los mayormente afectados, con el 71% de los casos; la media de edad en las series es de 36 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">5</a>, siendo más frecuente en diabéticos, inmunosuprimidos y personas con desnutrición.Las infecciones mediastinales secundarias a perforación esofágica y a extensión desde infecciones en cabeza y cuello son frecuentemente de composición polimicrobiana, que incluyen anaerobios orales y bacilos gramnegativos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Sin embargo, aun cuando el método de elección para su identificación son los cultivos, sigue siendo difícil obtener datos de cultivos anaerobios fiables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">1,4</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Las manifestaciones clínicas son variables y dependen de la causa subyacente de la enfermedad. Los síntomas y signos de las infecciones odontogénicas suelen iniciar con dolor, odinofagia, eritema cutáneo, fiebre e inflamación del sitio afectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">1</a>. Con la progresión de la enfermedad los síntomas son más evidentes y progresan hasta un dolor torácico como síntoma primordial, el cual puede localizarse según la región mediastinal comprometida. Algunos pacientes con mediastinitis pueden presentar derrame pleural como complicación común, y esta, a su vez, manifestarse con un dolor torácico de características pleuríticas. Si el compromiso se extiende a la región retroperitoneal puede acompañarse de signos de abdomen agudo e, incluso, los pacientes suelen ser llevados a procedimientos quirúrgicos abdominales innecesarios. El 50% de los pacientes con neumomediastino pueden presentar el signo de Hamman, que se expresa como un crujido, chirriante, durante la auscultación torácica a nivel del precordio, el cual se sincroniza con el ritmo cardiaco y es secundario al enfisema mediastinal. Durante la exploración física se pueden encontrar disminuidos los ruidos cardiacos, y en fases más tardías se evidenciará el compromiso hemodinámico secundario a infecciones del torrente sanguíneo, sepsis y disfunción orgánica potencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">1</a>.Los exámenes iniciales incluirán un hemograma completo, con evidencia de leucocitosis con predominio de polimorfonucleares y elevación de reactantes de fase aguda. La radiografía de tórax puede demostrar indicios de ensanchamiento mediastínico, con un mediastino mayor de 8mm en las proyecciones anteroposteriores, además de hallazgos como derrame pleural o el neumoperitoneo. Las imágenes tomográficas computarizadas son esenciales a la hora del diagnóstico de mediastinitis en pacientes con infecciones de cabeza y cuello, odontogénicas y faríngeas, ya que permiten evaluar el compromiso submandibular y sublingual. Son útiles para evaluar la extensión de la infección odontogénica, lo cual podría influir en el abordaje quirúrgico, en caso de estar indicado. Podremos encontrar colecciones evidentes, algunas de ellas encapsuladas, aire en planos de tejidos blandos, derrame pleural y presencia de abscesos con niveles hidroaéreos. Los estudios ecográficos y transesofágicos se han utilizado en casos de tomografías no concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">7</a>, y al igual que la resonancia magnética nuclear, no son utilizadas de manera rutinaria.Los pilares fundamentales para el tratamiento de la angina de Ludwig están dados por la terapia empírica de amplio espectro, la protección y el manejo de la vía aérea, y el drenaje o manejo quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">8</a>, y se recalca la importancia de la vigilancia clínica estricta en un entorno de cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">9</a>. La terapia antimicrobiana suele dirigirse a antibióticos con cobertura esencial a los principales gérmenes, descritos anteriormente. Sin embargo, también deberá modificarse de acuerdo con los factores de riesgo del huésped, el grado de inmunocompetencia, el estado hemodinámico o el compromiso sistémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">8</a>. En este contexto, el tratamiento empírico en pacientes inmunocompetentes incluirá antibióticos que posean actividad contra grampositivos, gramnegativos y anaerobios; podrá iniciarse con ampicilina-sulbactam, ceftriaxona, metronidazol, clindamicina o levofloxacino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">8</a>. En caso de inmunosupresión o cobertura de Staphylococcus aureus resistente a meticilina, el régimen de antibiótico podrá variar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">9</a>.El manejo de la vía aérea es fundamental; se debe iniciar con soporte respiratorio en caso de hipoxemia, y de acuerdo con el compromiso de los tejidos adyacentes a la vía aérea y la presencia de insuficiencia respiratoria hipóxica, considerar la intubación orotraqueal por el riesgo de colapso de las vías de conducción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">8</a>. Se debe tener precaución con la anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">8</a>; si es posible, los pacientes deben ser intubados por vía nasotraqueal y en posición sedente, con una técnica de intubación en paciente despierto con preparación para una vía quirúrgica abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">9</a>. La intubación orotraqueal o nasotraqueal a ciegas puede provocar traumatismo de las vías respiratorias y conllevar un empeoramiento del edema y laringoespasmo; además, se deben evitar los dispositivos supraglóticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">9</a>. En caso de fallo de intubación orotraqueal estaría indicada la realización de traqueostomía o cricotirotomía, aunque estas suelen ser desafiantes en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">8</a>.El control de cualquier foco infeccioso forma parte de los pilares del tratamiento, de aquí que la indicación quirúrgica es absoluta en pacientes con mediastinitis necrosante descendente, en conjunto con el tratamiento antimicrobiano, sobre todo en aquellos en quienes se detecten abscesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">8</a>. Sin embargo, se ha evidenciado una menor incidencia de compromiso de las vías respiratorias en individuos tratados con descompresión quirúrgica y tratamiento antibiótico intravenoso. En este contexto, el debate a la fecha fluctúa entre el mantenimiento de un manejo conservador inicial versus el drenaje quirúrgico temprano, el cual podría mejorar la penetración del antibiótico, permitiría la obtención de muestras para cultivos y la colocación de drenes para evitar la persistencia de las colecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">10</a>. Otras medidas como el uso de corticoides son controvertidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">8</a>; sin embargo, podrían contribuir, junto con la epinefrina nebulizada, a reducir la hinchazón facial y el edema de las vías respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">9</a>.La evolución clínica es variable, con tasas de mortalidad que oscilan entre el 35 y el 85% de acuerdo con las intervenciones realizadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">2,5</a>. En este sentido, una instauración tardía del manejo (antibiótico y quirúrgico), la progresión a choque séptico (entre 20-30% de los casos) y la disfunción multiorgánica son los principales condicionantes de la evolución del paciente; no se ha encontrado una asociación clara con otros factores de riesgo epidemiológicos como la edad o el género, pero sí con la presencia de diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">2,5</a>. De ahí que este grupo de pacientes requiera un manejo integral desde la sospecha clínica en una unidad de críticos, donde se pueda realizar monitorización continua y detección temprana de complicaciones que puedan condicionar la supervivencia del individuo. En el caso de nuestro paciente, ante la progresión rápida de la enfermedad, el manejo en una unidad de cuidados intensivos y el tratamiento quirúrgico temprano condicionaron una evolución lenta pero favorable con la supervivencia del paciente.ConclusionesLa mediastinitis necrosante descendente es una complicación poco frecuente pero grave de las infecciones odontogénicas complicadas, como en el caso de la angina de Ludwig. El caso presentado resalta la importancia de un abordaje terapéutico multidisciplinario, oportuno e intensivo ante la sospecha diagnóstica. El soporte vital avanzado con el aseguramiento de la vía aérea, los antibióticos de amplio espectro, el drenaje quirúrgico y el manejo multidisciplinario en una unidad de cuidados intensivos son claves para reducir la morbimortalidad. Se requieren más estudios para establecer el mejor enfoque terapéutico y determinar factores pronósticos en la mediastinitis odontogénica. La prevención primaria a través de una adecuada salud bucodental es esencial para evitar esta temida complicación.FinanciaciónRecursos propios.Conflicto de interesesNo se declaran conflictos de interés." 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Las infecciones odontogénicas complicadas, como la angina de Ludwig, son una causa poco frecuente de mediastinitis necrosante descendente, pero causan el 90% de las infecciones necrosantes. Se presenta el caso de un paciente masculino de 34 años, con enfermedad periodontal, que desarrolla angina de Ludwig. Progresa a mediastinitis necrosante descendente y shock séptico, requiriendo manejo quirúrgico de urgencia, estancia en UCI, ventilación mecánica invasiva y manejo antibiótico de amplio espectro, con múltiples complicaciones asociadas al compromiso mediastinal. Se analizan aspectos clave del caso como epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la mediastinitis necrosante descendente secundaria a infecciones odontogénicas. La angina de Ludwig con mediastinitis necrosante descendente es una complicación grave pero prevenible de este tipo de infecciones. Su manejo requiere un abordaje multidisciplinario oportuno para reducir la morbimortalidad." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Mediastinitis is a potentially fatal infection, and due to its low incidence, little epidemiological information is available. Complicated odontogenic infections, such as Ludwig's angina, are a rare cause of descending necrotizing mediastinitis but cause 90% of necrotizing infections. We present the case of a 34-year-old male patient with periodontal disease who develops Ludwig's angina. He progresses to descending necrotizing mediastinitis and septic shock, requiring emergency surgical management, ICU stay, invasive mechanical ventilation and broad-spectrum antibiotic management, with multiple complications associated with mediastinal involvement. Key aspects of the case such as epidemiology, physiopathology, diagnosis, and treatment of descending necrotizing mediastinitis secondary to odontogenic infections are analyzed. Ludwig's angina with descending necrotizing mediastinitis is a serious but preventable complication of this type of infections. Its management requires a timely multidisciplinary approach to reduce morbidity and mortality." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1371 "Ancho" => 1508 "Tamanyo" => 217500 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cavidad oral del paciente. Lesiones dentales señaladas con flechas verdes. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leucocitos, cél/mm3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13.900 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24.200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26.450 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14.310 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.810 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neutrófilos, cél/mm3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12.590 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21.350 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24.050 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13.950 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.650 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemoglobina, g/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Creatinina, mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sodio, mEq/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">141 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">149 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">150 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">135 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">147 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Potasio, mEq/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proteína C reactiva, mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lactato, mmol/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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REPORTE DE CASO

Paciente joven con angina de Ludwig, mediastinitis necrosante descendente y shock séptico en relación con absceso odontogénico. Reporte de caso en Colombia

Young patient with Ludwig's angina, descending necrotizing mediastinitis and septic shock in relation to odontogenic abscess. Case report in Colombia

Carlos Rebolledo Maldonadoa, Ricardo Luis Romero Figueroab, Evasandrid Romero Jiménezc, Iván Alberto Salas Pinzónc,

Autor para correspondencia

ivan-salasp@unilibre.edu.co

Autor para correspondencia.

, Claudia Pacheco Escorciad, Jorge Salazar Amarisd

a Médico internista, especialista en Cuidado Intensivo, docente Universidad Simón Bolívar y Universidad Libre de Colombia, Internista Intensivista UCI Clínica General del Norte Zentria, UCI Clínica Iberoamérica y Clínica El Carmen Colsanitas, Barranquilla, Atlántico, Colombia

b Médico internista, especialista en Cuidado Intensivo, docente Universidad Simón Bolívar y Universidad Libre de Colombia, Internista Intensivista Clínica General del Norte Zentria, UCI Clínica Campbell, Barranquilla, Atlántico, Colombia

c Médico residente de Medicina Interna, Universidad Libre de Colombia, Barranquilla, Atlántico, Colombia

d Estudiante de Medicina, Universidad Simón Bolívar, Barranquilla, Atlántico, Colombia

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El manejo de esta entidad representa un desaf&#237;o&#44; dado que la evidencia disponible se limita a reportes y series de casos&#46; No hay consenso sobre la mejor terapia antimicrobiana&#44; la necesidad de intervenci&#243;n quir&#250;rgica o el pron&#243;stico a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Presentamos el caso de un paciente joven sin comorbilidades que desarroll&#243; mediastinitis necrosante descendente y shock s&#233;ptico secundario a una angina de Ludwig tras una extracci&#243;n dental&#46; El objetivo es describir la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; el diagn&#243;stico y el tratamiento de esta complicaci&#243;n potencialmente fatal de una infecci&#243;n odontog&#233;nica aparentemente benigna&#44; resaltando la importancia del manejo temprano en la unidad de cuidados intensivos para garantizar una evoluci&#243;n favorable del paciente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Presentaci&#243;n del caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un paciente masculino de 34 a&#241;os&#44; con antecedente de enfermedad periodontal desde inicios del 2023&#44; con m&#250;ltiples piezas dentales en mal estado&#44; caries cavitadas y salida de exudado purulento por molares inferiores derechos&#58; 30&#44; 31 y 32 por nomenclatura dental universal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Dicho hallazgo condiciona la realizaci&#243;n de exodoncia de pieza molar superior derecho &#40;molar 31&#41;&#46; Nueve meses luego del procedimiento inicial&#44; persiste con cambios en molares 30 y 32&#44; present&#225;ndose esta vez con edema progresivo en la regi&#243;n cervical anterior derecha con eritema&#44; dolor&#44; disnea&#44; fiebre no cuantificada y trismus&#59; se considera cuadro cr&#243;nico agudizado&#44; con sospecha de angina de Ludwig&#46; Ingresa referido de un hospital de tercer nivel ubicado en el departamento del Atl&#225;ntico a una cl&#237;nica de alta complejidad en la ciudad de Barranquilla&#46; En cubrimiento antibi&#243;tico con ureidopenicilina &#40;piperacilina-tazobactam 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g IV cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y glucop&#233;ptidos &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g IV cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Durante la valoraci&#243;n se encuentra secreci&#243;n purulenta por &#225;rea de exodoncia de diente 31&#59; eritema&#44; edema y calor en el cuello&#44; con posterior aparici&#243;n de enfisema subcut&#225;neo en t&#243;rax anterior y cuello bilateral&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizan estudios imagenol&#243;gicos&#59; dentro de ellos&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax que evidencia la presencia de un ensanchamiento mediastinal a nivel de arco a&#243;rtico&#44; mayor de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; y tomograf&#237;a de t&#243;rax que demuestra la presencia de niveles a&#233;reos en mediastino&#44; sin comunicaci&#243;n clara con luz esof&#225;gica o traqueal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Se interpret&#243; como infecci&#243;n de cabeza y cuello&#44; secundaria a absceso odontog&#233;nico de los molares mencionados&#44; que compromete la regi&#243;n sublingual y submandibular bilateral &#40;angina de Ludwig&#41;&#44; con la extensi&#243;n posterior hasta mediastino&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su estancia&#44; el paciente presenta compromiso hemodin&#225;mico&#44; con requerimiento de soporte vasopresor &#40;noradrenalina a 0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#41;&#46; Se inici&#243; manejo antibi&#243;tico con carbapen&#233;micos &#40;meropenem 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g IV cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y se ajust&#243; la dosis de glucop&#233;ptido por peso &#40;vancomicina 1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en infusi&#243;n de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; adicional a la intervenci&#243;n urgente por el equipo quir&#250;rgico&#44; que realiza abordaje cervical para drenaje de colecci&#243;n purulenta y colocaci&#243;n de drenaje cervical&#46; Pese a la intervenci&#243;n progresa a shock s&#233;ptico refractario&#44; requiriendo doble soporte vasopresor &#40;noradrenalina 0&#44;4&#47;kg&#47;min y vasopresina 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;h&#41; y corticoides sist&#233;micos &#40;hidrocortisona 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg IV cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Presenta lesi&#243;n renal aguda y aumento del conteo leucocitario &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; requiriendo nueva intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Como complicaci&#243;n&#44; se document&#243; derrame pleural complicado por empiema&#44; el cual es manejado por videotoracoscopia con decorticaci&#243;n y tubo de t&#243;rax a drenaje cerrado&#46; En los cultivos de secreci&#243;n a nivel mediastinal y pleural tomados durante los procedimientos quir&#250;rgicos no se logr&#243; aislamiento microbiol&#243;gico&#46; Durante su estancia&#44; el paciente presenta mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; logrando el retiro del soporte vasopresor y una disminuci&#243;n de los par&#225;metros en soporte ventilatorio mec&#225;nico invasivo&#46; Sin embargo&#44; el paciente requiri&#243; una traqueostom&#237;a para la liberaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica definitiva&#46; Por parte del equipo quir&#250;rgico se indic&#243; un segundo tiempo para la realizaci&#243;n de exodoncia de las piezas restantes&#46; Es trasladado a una habitaci&#243;n en sala general&#44; donde se inicia el proceso de rehabilitaci&#243;n integral&#44; logrando egreso al domicilio aproximadamente 2 meses despu&#233;s del ingreso&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n y revisi&#243;n de la literatura</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediastinitis es una infecci&#243;n&#44; aguda o cr&#243;nica&#44; poco frecuente pero potencialmente mortal y con alta morbilidad&#46; Afecta el mediastino&#44; pudiendo comprometer todas las estructuras en su interior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Su diagn&#243;stico requiere una alta sospecha cl&#237;nica para lograr una identificaci&#243;n temprana y la instauraci&#243;n de un tratamiento oportuno&#44; considerando una alta mortalidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los casos de mediastinitis son secundarios a infecciones desde otros focos&#59; aunque tambi&#233;n se han descrito casos relacionados por inoculaci&#243;n directa tras un traumatismo o un procedimiento quir&#250;rgico&#46; Las perforaciones esof&#225;gicas&#44; las infecciones de cabeza y cuello&#44; la cirug&#237;a cardiotor&#225;cica y la diseminaci&#243;n a partir de focos distantes son las principales causas relacionadas con la mediastinitis secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Entre ellas se encuentran los procedimientos quir&#250;rgicos odontol&#243;gicos&#59; pueden presentar complicaciones de &#237;ndole infeccioso hasta en el 3&#37; de los casos en exodoncias de una pieza y aumentar hasta el 30&#37; en casos de m&#225;s de 3 molares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La mediastinitis primaria es infrecuente&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mediastino comprende la regi&#243;n intrator&#225;cica&#44; entre los sacos pleurales&#46; Anat&#243;micamente&#44; comprende desde el diafragma hasta la apertura superior del t&#243;rax&#46; Su regi&#243;n anterior est&#225; limitada por el estern&#243;n y la reja costal anterior&#44; y su regi&#243;n posterior&#44; por los cuerpos vertebrales con la reja costal adyacente&#46; Se encuentra dividido en 4 regiones&#58; mediastino superior&#44; posterior&#44; anterior y medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En su interior se encuentra el coraz&#243;n&#44; los grandes vasos&#44; el es&#243;fago&#44; la parte distal de la tr&#225;quea y los bronquios principales&#59; tambi&#233;n estructuras nerviosas&#44; los nervios vago y fr&#233;nico&#44; restos del timo&#44; el conducto tor&#225;cico y ganglios linf&#225;ticos&#46; Aunque es una estructura delimitada&#44; presenta comunicaciones con estructuras de la cabeza y el cuello por medio de los planos fasciales y los espacios virtuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3 v&#237;as principales de diseminaci&#243;n desde la cabeza y el cuello al mediastino &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#58; el espacio pretraqueal&#44; mediante los planos fasciales largos de la parte posterior del cuello&#44; el espacio far&#237;ngeo lateral o viscerovascular&#46; Los planos fasciales largos&#44; los cuales se extienden desde la base del cr&#225;neo hasta el diafragma&#44; se componen por el espacio retrofar&#237;ngeo o retrovisceral&#44; el espacio prevertebral y el espacio de peligro&#46; El espacio retrofar&#237;ngeo se encuentra implicado en el 71&#37; de los casos de diseminaci&#243;n&#44; seguido del espacio far&#237;ngeo lateral en el 21&#37; y el espacio pretraqueal en un 8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones far&#237;ngeas y odontog&#233;nicas que se relacionan con la aparici&#243;n de mediastinitis reciben el nombre de &#171;mediastinitis o fascitis necrosantes descendentes&#187;&#46; Son en la actualidad una causa infrecuente de mediastinitis gracias a los m&#233;todos diagn&#243;sticos y el inicio temprano de manejo antibi&#243;tico&#46; Se presentan principalmente en varones de mediana edad&#44; asociado a infecciones orales en al menos el 50&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prototipo de infecci&#243;n de inicio odontog&#233;nico que produce mediastinitis&#44; en un 90&#37; de los casos es la angina de Ludwig&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">flem&#243;n difuso hiper s&#233;ptico y gangrenoso de piso de boca</span>&#46; Esta denominaci&#243;n fue usada por primera vez por Camener para designar un caso similar a otros descritos por Wilhelm Frederick von Ludwig en 1836&#44; que corresponde a una infecci&#243;n del segundo o tercer molar mandibular y que afecta el espacio sublingual y submandibular que se puede extender por el espacio far&#237;ngeo lateral&#44; comprometiendo el espacio retrofar&#237;ngeo o la vaina carot&#237;dea&#44; logrando llegar al mediastino&#46; En la actualidad hasta un 3&#44;5&#37; de los casos se complica con mediastinitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto a nivel mundial como local&#44; la informaci&#243;n epidemiol&#243;gica tiende a ser escasa&#46; En un estudio retrospectivo en Espa&#241;a se report&#243; una prevalencia de 5&#44;1 casos por 1&#46;000&#46;000 de habitantes-a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La mortalidad var&#237;a entre el 4&#44;3 y el 21&#37; seg&#250;n la serie de casos de Deu-Mart&#237;n et al&#46; del 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En Latinoam&#233;rica y Colombia la informaci&#243;n es escasa y&#44; por ende&#44; la incidencia de la mediastinitis en nuestra poblaci&#243;n sigue siendo un acertijo&#46; Los hombres son los mayormente afectados&#44; con el 71&#37; de los casos&#59; la media de edad en las series es de 36 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; siendo m&#225;s frecuente en diab&#233;ticos&#44; inmunosuprimidos y personas con desnutrici&#243;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones mediastinales secundarias a perforaci&#243;n esof&#225;gica y a extensi&#243;n desde infecciones en cabeza y cuello son frecuentemente de composici&#243;n polimicrobiana&#44; que incluyen anaerobios orales y bacilos gramnegativos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; aun cuando el m&#233;todo de elecci&#243;n para su identificaci&#243;n son los cultivos&#44; sigue siendo dif&#237;cil obtener datos de cultivos anaerobios fiables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cl&#237;nicas son variables y dependen de la causa subyacente de la enfermedad&#46; Los s&#237;ntomas y signos de las infecciones odontog&#233;nicas suelen iniciar con dolor&#44; odinofagia&#44; eritema cut&#225;neo&#44; fiebre e inflamaci&#243;n del sitio afectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Con la progresi&#243;n de la enfermedad los s&#237;ntomas son m&#225;s evidentes y progresan hasta un dolor tor&#225;cico como s&#237;ntoma primordial&#44; el cual puede localizarse seg&#250;n la regi&#243;n mediastinal comprometida&#46; Algunos pacientes con mediastinitis pueden presentar derrame pleural como complicaci&#243;n com&#250;n&#44; y esta&#44; a su vez&#44; manifestarse con un dolor tor&#225;cico de caracter&#237;sticas pleur&#237;ticas&#46; Si el compromiso se extiende a la regi&#243;n retroperitoneal puede acompa&#241;arse de signos de abdomen agudo e&#44; incluso&#44; los pacientes suelen ser llevados a procedimientos quir&#250;rgicos abdominales innecesarios&#46; El 50&#37; de los pacientes con neumomediastino pueden presentar el signo de Hamman&#44; que se expresa como un crujido&#44; chirriante&#44; durante la auscultaci&#243;n tor&#225;cica a nivel del precordio&#44; el cual se sincroniza con el ritmo cardiaco y es secundario al enfisema mediastinal&#46; Durante la exploraci&#243;n f&#237;sica se pueden encontrar disminuidos los ruidos cardiacos&#44; y en fases m&#225;s tard&#237;as se evidenciar&#225; el compromiso hemodin&#225;mico secundario a infecciones del torrente sangu&#237;neo&#44; sepsis y disfunci&#243;n org&#225;nica potencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ex&#225;menes iniciales incluir&#225;n un hemograma completo&#44; con evidencia de leucocitosis con predominio de polimorfonucleares y elevaci&#243;n de reactantes de fase aguda&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax puede demostrar indicios de ensanchamiento mediast&#237;nico&#44; con un mediastino mayor de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en las proyecciones anteroposteriores&#44; adem&#225;s de hallazgos como derrame pleural o el neumoperitoneo&#46; Las im&#225;genes tomogr&#225;ficas computarizadas son esenciales a la hora del diagn&#243;stico de mediastinitis en pacientes con infecciones de cabeza y cuello&#44; odontog&#233;nicas y far&#237;ngeas&#44; ya que permiten evaluar el compromiso submandibular y sublingual&#46; Son &#250;tiles para evaluar la extensi&#243;n de la infecci&#243;n odontog&#233;nica&#44; lo cual podr&#237;a influir en el abordaje quir&#250;rgico&#44; en caso de estar indicado&#46; Podremos encontrar colecciones evidentes&#44; algunas de ellas encapsuladas&#44; aire en planos de tejidos blandos&#44; derrame pleural y presencia de abscesos con niveles hidroa&#233;reos&#46; Los estudios ecogr&#225;ficos y transesof&#225;gicos se han utilizado en casos de tomograf&#237;as no concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y al igual que la resonancia magn&#233;tica nuclear&#44; no son utilizadas de manera rutinaria&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pilares fundamentales para el tratamiento de la angina de Ludwig est&#225;n dados por la terapia emp&#237;rica de amplio espectro&#44; la protecci&#243;n y el manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#44; y el drenaje o manejo quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y se recalca la importancia de la vigilancia cl&#237;nica estricta en un entorno de cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La terapia antimicrobiana suele dirigirse a antibi&#243;ticos con cobertura esencial a los principales g&#233;rmenes&#44; descritos anteriormente&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n deber&#225; modificarse de acuerdo con los factores de riesgo del hu&#233;sped&#44; el grado de inmunocompetencia&#44; el estado hemodin&#225;mico o el compromiso sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En este contexto&#44; el tratamiento emp&#237;rico en pacientes inmunocompetentes incluir&#225; antibi&#243;ticos que posean actividad contra grampositivos&#44; gramnegativos y anaerobios&#59; podr&#225; iniciarse con ampicilina-sulbactam&#44; ceftriaxona&#44; metronidazol&#44; clindamicina o levofloxacino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En caso de inmunosupresi&#243;n o cobertura de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina&#44; el r&#233;gimen de antibi&#243;tico podr&#225; variar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la v&#237;a a&#233;rea es fundamental&#59; se debe iniciar con soporte respiratorio en caso de hipoxemia&#44; y de acuerdo con el compromiso de los tejidos adyacentes a la v&#237;a a&#233;rea y la presencia de insuficiencia respiratoria hip&#243;xica&#44; considerar la intubaci&#243;n orotraqueal por el riesgo de colapso de las v&#237;as de conducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se debe tener precauci&#243;n con la anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#59; si es posible&#44; los pacientes deben ser intubados por v&#237;a nasotraqueal y en posici&#243;n sedente&#44; con una t&#233;cnica de intubaci&#243;n en paciente despierto con preparaci&#243;n para una v&#237;a quir&#250;rgica abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La intubaci&#243;n orotraqueal o nasotraqueal a ciegas puede provocar traumatismo de las v&#237;as respiratorias y conllevar un empeoramiento del edema y laringoespasmo&#59; adem&#225;s&#44; se deben evitar los dispositivos supragl&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En caso de fallo de intubaci&#243;n orotraqueal estar&#237;a indicada la realizaci&#243;n de traqueostom&#237;a o cricotirotom&#237;a&#44; aunque estas suelen ser desafiantes en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control de cualquier foco infeccioso forma parte de los pilares del tratamiento&#44; de aqu&#237; que la indicaci&#243;n quir&#250;rgica es absoluta en pacientes con mediastinitis necrosante descendente&#44; en conjunto con el tratamiento antimicrobiano&#44; sobre todo en aquellos en quienes se detecten abscesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se ha evidenciado una menor incidencia de compromiso de las v&#237;as respiratorias en individuos tratados con descompresi&#243;n quir&#250;rgica y tratamiento antibi&#243;tico intravenoso&#46; En este contexto&#44; el debate a la fecha fluct&#250;a entre el mantenimiento de un manejo conservador inicial versus el drenaje quir&#250;rgico temprano&#44; el cual podr&#237;a mejorar la penetraci&#243;n del antibi&#243;tico&#44; permitir&#237;a la obtenci&#243;n de muestras para cultivos y la colocaci&#243;n de drenes para evitar la persistencia de las colecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Otras medidas como el uso de corticoides son controvertidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#59; sin embargo&#44; podr&#237;an contribuir&#44; junto con la epinefrina nebulizada&#44; a reducir la hinchaz&#243;n facial y el edema de las v&#237;as respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n cl&#237;nica es variable&#44; con tasas de mortalidad que oscilan entre el 35 y el 85&#37; de acuerdo con las intervenciones realizadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#46; En este sentido&#44; una instauraci&#243;n tard&#237;a del manejo &#40;antibi&#243;tico y quir&#250;rgico&#41;&#44; la progresi&#243;n a choque s&#233;ptico &#40;entre 20-30&#37; de los casos&#41; y la disfunci&#243;n multiorg&#225;nica son los principales condicionantes de la evoluci&#243;n del paciente&#59; no se ha encontrado una asociaci&#243;n clara con otros factores de riesgo epidemiol&#243;gicos como la edad o el g&#233;nero&#44; pero s&#237; con la presencia de diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#46; De ah&#237; que este grupo de pacientes requiera un manejo integral desde la sospecha cl&#237;nica en una unidad de cr&#237;ticos&#44; donde se pueda realizar monitorizaci&#243;n continua y detecci&#243;n temprana de complicaciones que puedan condicionar la supervivencia del individuo&#46; En el caso de nuestro paciente&#44; ante la progresi&#243;n r&#225;pida de la enfermedad&#44; el manejo en una unidad de cuidados intensivos y el tratamiento quir&#250;rgico temprano condicionaron una evoluci&#243;n lenta pero favorable con la supervivencia del paciente&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediastinitis necrosante descendente es una complicaci&#243;n poco frecuente pero grave de las infecciones odontog&#233;nicas complicadas&#44; como en el caso de la angina de Ludwig&#46; El caso presentado resalta la importancia de un abordaje terap&#233;utico multidisciplinario&#44; oportuno e intensivo ante la sospecha diagn&#243;stica&#46; El soporte vital avanzado con el aseguramiento de la v&#237;a a&#233;rea&#44; los antibi&#243;ticos de amplio espectro&#44; el drenaje quir&#250;rgico y el manejo multidisciplinario en una unidad de cuidados intensivos son claves para reducir la morbimortalidad&#46; Se requieren m&#225;s estudios para establecer el mejor enfoque terap&#233;utico y determinar factores pron&#243;sticos en la mediastinitis odontog&#233;nica&#46; La prevenci&#243;n primaria a trav&#233;s de una adecuada salud bucodental es esencial para evitar esta temida complicaci&#243;n<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiaci&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recursos propios&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se declaran conflictos de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Creatinina&#44; mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sodio&#44; mEq&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">141&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">149&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">135&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">147&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Potasio&#44; mEq&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prote&#237;na C reactiva&#44; mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lactato&#44; mmol&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ELISA VIH 1 y 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No reactiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VDRL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No reactivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 01227262
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.acci.2024.05.012

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2024 Noviembre	27	13	40
2024 Octubre	234	58	292
2024 Septiembre	276	48	324
2024 Agosto	145	26	171
2024 Julio	87	32	119
2024 Junio	9	10	19

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