Con el progreso de la actual pandemia por el virus SARS-CoV-2 es cada vez mayor la evidencia científica de complicaciones en la evolución de la enfermedad. El neumotórax es una complicación común del síndrome de dificultad respiratoria aguda, el cual aumenta significativamente la mortalidad de los pacientes; sin embargo, en COVID-19 a la fecha son pocos los artículos que reportan esta complicación. A continuación se presentan dos casos de pacientes con neumonía complicada por COVID-19 con neumotórax espontáneo primario sin previa hospitalización. El primer paciente, una mujer de 63años con hipertensión, hipotiroidismo y tabaquista, desarrolla neumonía complicada por COVID-19 con neumotórax, recuperándose progresivamente y dando de alta a los 20días de ingreso a la unidad. El segundo paciente, un hombre de 44años con obesidad, desarrolla neumonía complicada por COVID-19 con neumotórax, el cual durante su estancia progresa con choque séptico y fallece. La identificación oportuna de las posibles complicaciones por COVID-19 es crucial para la disminución de la mortalidad, razón por la cual deben ser sospechadas en todo tipo de pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 en su primer ingreso a los centros de salud.
As the current SARS-CoV-2 virus pandemic progresses, scientific evidence of complications in the evolution of the disease is increasing. Pneumothorax is a common complication of acute respiratory distress syndrome, which significantly increases the mortality of patients. However, in COVID-19 to date there are few articles that report this complication. Below are two cases of patients with pneumonia complicated by COVID-19 with primary spontaneous pneumothorax without prior hospitalization. The first patient, a 63-year-old woman with hypertension, hypothyroidism and tobacco addiction, developed pneumonia complicated by COVID-19 with pneumothorax, recovered progressively and was discharged 20days after admission to the unit. The second patient, a 44-year-old man with obesity, developed pneumonia complicated by COVID-19 with pneumothorax, which during his stay progressed to septic shock and he died. Timely identification of possible complications due to COVID-19 is crucial for reducing mortality, and therefore they should be suspected in all types of patients with SARS-CoV-2 pneumonia on their first admission to health centres.
En la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) las imágenes radiológicas juegan un rol importante en el diagnóstico y seguimiento de la neumonía por infección secundaria a SARS-CoV-21,2. Su uso permite la visualización de complicaciones que incluyen derrame pleural o pericárdico, linfadenopatía, cavitaciones y neumotórax espontáneo3. Estos hallazgos suelen ser inusuales, aunque se observan en la radiografía y en la tomografía computarizada (TC) torácica durante la progresión de la enfermedad4.
El neumotórax espontáneo sin uso de ventilador de presión positiva invasivo o no invasivo es una complicación aislada en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)5,6. Se presenta secundario a una lesión alveolar difusa «fuga de aire» que puede conllevar a desenlaces fatales7. A continuación se presentan dos casos de neumonía grave por COVID-19 complicada con neumotórax espontáneo en pacientes sin antecedentes de ventilación de presión positiva invasiva dentro de una unidad de cuidados intensivos (UCI).
Caso 1Mujer de 63 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial primaria, hipotiroidismo en suplencia hormonal, antecedentes quirúrgicos de histerectomía abdominal por laparotomía, fumadora de 8-10 cigarrillos por día y sin hospitalización previa, consulta al servicio de urgencias con cuadro clínico de 12h de evolución caracterizado por disnea Modified Medical Research Council (mMRC) grado3 asociada con tos seca y fiebre de 38,2°C. Además, con prueba positiva para COVID-19 por reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR), con reporte de 4 días previo al ingreso (tomada ambulatoriamente). Al examen físico, frecuencia respiratoria de 28 respiraciones/min, frecuencia cardiaca de 91 latidos/min, saturación de oxígeno del 89% al ambiente, requiriendo oxígeno suplementario por cánula nasal a 2litros/min y posterior mejoría de la saturación de oxígeno al 95%. Ante la situación clínica, se solicitan paraclínicos y gases arteriales (tabla 1).
Laboratorios y gases arteriales de ingreso a UCI
| Laboratorio | Paciente 1 | Paciente 2 |
|---|---|---|
| Ferritina (ng/ml) | 233,33 | 879,39 |
| Dímero D (ng/ml) | 682,00 | − |
| Troponina I | 19,30 | 371,1 |
| Lactato deshidrogenasa (U/l) | 193,30 | 570,00 |
| Sodio (mmol/l) | 145,10 | 137,00 |
| Potasio (mmol/l) | 2,46 | 4,50 |
| Cloro (mmol/l) | 102,90 | 102,00 |
| Creatinina (mg/dl) | 0,70 | 0,68 |
| Hemoglobina (gr/dl) | 10,30 | 14,88 |
| Hematócrito (%) | 28,20 | 44,70 |
| Plaquetas(103/mm3) | 178 | 373,3 |
| Leucocitos (103/mm3) | 10,70 | 16,22 |
| Neutrófilos (%) | 62,50 | 91,56 |
| Aspartato aminotransferasa (U/l) | 17,10 | 26,2 |
| Alanino aminotransferasa (U/l) | 54,90 | 29 |
| Bilirrubina directa (mg/dl) | 0,16 | 0,38 |
| Bilirrubina total (mg/dl) | 0,35 | 0,8 |
| Glucemia central (mg/dl) | 98 | 134 |
| Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) | NR | NR |
| Hepatitis B | NR | NR |
| Sífilis | NR | NR |
| Toxoplasmosis | NR | NR |
| Gases arteriales | ||
| pH | 7,31 | 7,474 |
| PCO2 (mmHg) | 51,5 | 32,6 |
| PO2 (mmHg) | 61,6 | 94,4 |
| HCO3 (mmol/l) | 25,7 | 23,4 |
| sO2 (%) | 89,9 | 97 |
| BE ecf (mmol/l) | −0,5 | −0,2 |
BE ecf: exceso de base estándar; HCO3: bicarbonato; NR: no reactivo; PCO2; presión parcial de dióxido de carbono; PO2: presión parcial de oxígeno; sO2; saturación arterial de oxígeno.
Por alto riesgo de falla ventilatoria y necesidad de soporte ventilatorio mecánico invasivo es trasladada a UCI, solicitando estudios de imagen pulmonar. En la TC torácica se evidencia extenso infiltrado con patrón en vidrio deslustrado periférico bilateral sugestivo de neumonía por COVID-19 y neumotórax espontáneo derecho (fig. 1A). Debido a la neumonía grave viral por COVID-19 y el riesgo de sobreinfección bacteriana (CURB-65 2puntos) se inicia antibioticoterapia empírica con ampicilina, sulbactam y claritromicina según epidemiología local. Inmediatamente es valorada por el departamento de cirugía con subespecialidad en medicina intensiva, indicando requerimiento de toracostomía cerrada para controlar el neumotórax. Posteriormente de la colocación presenta mejoría de su mecánica respiratoria.
Visualización de TC torácica. 1A) Cambios fibrorretráctiles pleuro-parenquimatosos secuelares en el vértice pulmonar derecho; neumotórax derecho, con parcial colapso pulmonar homolateral. B) Extensas opacidades intercio-alveolares de distribución bilateral multisegmentaria, acompañada de neumotórax derecho de aproximadamente 40%.
La paciente continuó su hospitalización sin necesidad de soporte vasopresor ni ventilatorio y con seguimiento de los controles radiográficos, presentando resolución del neumotórax. En consiguiente, la paciente entra en un proceso estricto de rehabilitación respiratoria, teniendo mejoría clínica significativa, dando el alta hospitalaria a su domicilio 20días después.
Caso 2Hombre de 44 años de edad con antecedentes de obesidad gradoIII según OMS (índice de masa corporal de 35kg/m2) sin hospitalización previa, quien acude al servicio de urgencias por presentar cuadro clínico de 3días de evolución caracterizado por disnea mMRC grado2 acompañado de tos seca, adinamia, rinorrea y fiebre de 38,2°C; automedicado en casa con azitromicina. Al examen físico, paciente con cifras tensionales 116/70mmKg, frecuencia respiratoria de 26 respiraciones/min, frecuencia cardiaca de 82 latidos/min, oximetría de pulso en 80% al ambiente, requiriendo soporte suplementario con oxígeno de alto flujo con mascarilla de no reinhalación y FIO2 al 60%, mejorando posteriormente su saturación de oxígeno mayor al 90%. Ante situación clínica y contingencia de salud, se solicita paraclínicos, gases arteriales (tabla 1), prueba RT-PCR COVID-19 y estudios de imagen pulmonar. Por probabilidad de neumonía adquirida en la comunidad (CURB-65 2puntos) se inicia antibioticoterapia empírica según la epidemiología local.
En el momento de la realización de la TC torácica se observa compromiso bilateral por neumonía asociada a SARS-CoV-2, confirmado 48h después con prueba de RT-PCR positiva para COVID-19. Además, se visualizó colapso de pulmón derecho mayor al 50% compatible con neumotórax a tensión (fig. 1B) requiriendo traslado a UCI por alto riesgo de inestabilidad hemodinámica, falla ventilatoria y valoración urgente por cirugía con subespecialidad en medicina intensiva.
En UCI se realiza toracostomía cerrada por neumotórax espontáneo derecho. Posteriormente presenta deterioro súbito de su función respiratoria a pesar de oxígeno de alto flujo, con oximetría de pulso menor al 70%, requiriendo soporte ventilatorio mecánico invasivo con presión positiva secundario a síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), y por estado de choque requiere soporte vasopresor. Después de la toracostomía cerrada, el paciente presentó mejoría clínica de su mecánica pulmonar y del seguimiento de imagenológico, resolviendo el neumotórax. A pesar del apoyo institucional hospitalario, de la vigilancia hemodinámica y del requerimiento farmacológico la evolución continúa a disfunción multisistémica SOFA >3puntos, requiriendo mayor soporte vasopresor. Posteriormente a esto, el paciente empeora progresivamente y fallece (72h después de su ingreso a UCI).
DiscusiónLos neumotórax son disposiciones clínicas definidas como «presencia de aire en la cavidad pleural de naturaleza traumática o no traumática (espontáneo)»4. Durante la pandemia por COVID-19 los neumotórax espontáneos se presentan en el 1-2% de los pacientes con COVID-19 que ingresan a UCI1,5. Aquellos de etiología no traumática se asocian a enfermedades pulmonares existentes (secundario) o a ausencia de patología pulmonar clínicamente aparente (primario)4,8. Este último se vinculan a la presencia de factores de riesgo como tos excesiva, consumo de cigarrillos, abuso de drogas (cocaína, heroína), uso de ventilación mecánica invasiva con presión positiva y maniobras de Valsalva vigorosas6,9. Nuestros pacientes se consideraron neumotórax espontáneos primarios debido a la ausencia de patología pulmonar preexistente y la presencia de tos prolongada, convirtiéndose además en un factor de riesgo para la aparición de esta complicación. Sin embargo, en el primer caso existía el antecedente de tabaquismo, incrementando el riesgo para presentar el neumotórax espontáneo primario6.
El mecanismo fisiopatológico propuesto de los neumotórax espontáneos primarios se encuentra relacionado con cambios estructurales del parénquima pulmonar8. Esto se debe a la rotura de la pared alveolar por la diferencia de presión creciente entre los alvéolos marginales y el intersticio pulmonar9. Esta relación se conoce como «fenómeno de Macklin», y en algunos casos provoca hasta la ruptura alveolar y la salida de aire a la vaina broncovascular circulante6. Sin embargo, hasta el momento no existe causalidad entre la COVID-19 y la presencia de neumotórax espontáneo primario5,9.
En nuestros pacientes, inicialmente se reportaron marcadores inflamatorios elevados de LDH, dímeroD y ferritina. Esto comparte similitud a lo reportado por otros estudios, encontrando una elevación de estos factores pronósticos de inflamación6,8. Se piensa que la tormenta de citoquinas (aumento de marcadores de inflamación) en la fase aguda de la enfermedad predispone a la lesión pulmonar, aumentando el riesgo de ruptura alveolar y jugando un rol importante en la presencia de este tipo de complicaciones8. Sin embargo, se sugiere la realización de estudios de investigación que puedan determinar la relación del neumotórax espontáneo primario y la infección por SARS-CoV-2.
Los pacientes con COVID-19 pueden desarrollar neumonía grave secundaria a infección por SARS-CoV-2 precediendo a SDRA1. Radiológicamente se caracteriza por la presencia de opacidades en vidrio esmerilado, evolucionando a consolidación y en etapas tardías a cambios fibróticos8. La TC de tórax como prueba de diagnóstico tiene una alta sensibilidad y un alto valor predictivo negativo para identificar pacientes con COVID-199. Durante la progresión de la enfermedad el uso de TC torácica se considera el estudio de primera línea, siendo útil para monitorear los cambios durante el tratamiento2. En nuestros casos, el diagnóstico de neumotórax se realizó a través del uso de TC torácica, e independientemente del tiempo diagnóstico se realizó TAC al ingreso, un factor importante en la detección temprana de complicaciones3.
El manejo del neumotórax en pacientes con SDRA secundario a la COVID-19 puede representar un desafío clínico5. Según las pautas de la British Thoracic Society (BTS), si el paciente es asintomático y no presenta riesgo de inestabilidad hemodinámica se debe proceder a un manejo conservador10. Si el paciente es sintomático y con hallazgos de neumotórax en imagen radiográfica, se recomienda la colocación de drenaje torácico in situ con sistema burbujeantes con objetivo de minimizar la exposición a las gotas a través del circuito de drenaje torácico4.
La presencia del neumotórax espontáneo primario durante la infección por SARS-CoV-2 se relaciona con un mal pronóstico si no se resuelve inmediatamente5. Según Quincho et al.9, en una revisión de casos se determinó que aproximadamente el 30% (n=6) de la población estudiada (n=20) falleció y solo el 50% tuvo una evolución favorable. Esto es muy similar a lo encontrado por Martinelli et al.5, 2020 donde en su estudio de características multicéntrica encontró una supervivencia global del 63,1%. En el segundo caso descrito el paciente, además de la presencia de la complicación pulmonar, presentó un deterioro hemodinámico que favoreció a la falla multiorgánica y conllevó al fallecimiento.
ConclusiónLa presencia de neumotórax espontáneo primario en pacientes con infección viral por SARS-CoV-2 es una complicación inusual pero no menos despreciable en la escala diagnóstica. El uso de la TC torácica simple como abordaje diagnóstico en todos los pacientes con COVID-19, independientemente de su compromiso clínico, favorece la detección de complicaciones no esperadas y mejora la intervención.
Conflicto de interesesNuestra investigación no tiene ningún tipo de conflicto de intereses.
