La enfermedad por coronavirus se caracteriza por una fase aguda en la que prevalecen síntomas respiratorios y una fase post aguda en la que los síntomas están relacionados con la inmovilización prolongada, disfunciones respiratorias, trastornos cognitivos y emocionales. Por lo tanto, existe la necesidad de una rehabilitación pulmonar (RP) donde el objetivo es mejorar las condiciones físicas y mentales del paciente. El siguiente reporte de un caso tiene como objetivo describir la evolución de un paciente internado con hipoxemia por secuela de neumonía por COVID-19, que realiza RP para lograr desvincularse del oxígeno y lograr volver a su domicilio.
Paciente masculino, 79 años, con COVID-19 y neumonía bilateral que requiere internación durante 28días. A los 15días de internado se encuentra con debilidad muscular y altos requerimientos de oxígeno, por lo que comienza un programa de RP. A los 28días logra el alta con oxígeno. A la cuarta semana de comenzada la rehabilitación logra desvincularse del oxígeno y puede continuar su rehabilitación ambulatoria.
Los pacientes con COVID-19 con neumonía bilateral con hipoxemia deberían comenzar un programa de RP de forma temprana con la finalidad de evitar o limitar el deterioro físico y emocional del paciente.
Coronavirus disease is characterized by an acute phase in which respiratory symptoms prevail and a post-acute phase in which symptoms are related to prolonged immobilization, respiratory dysfunctions, cognitive and emotional disorders. Therefore, there is a need for pulmonary rehabilitation (PR) where the objective is to improve the physical and mental conditions of the patient. The following case report aims to describe the progression of a patient hospitalized with hypoxaemia due to the sequelae of COVID-19 pneumonia, who underwent PR to achieve weaning from oxygen and to return home.
Male patient, 79 years old, with COVID-19 and bilateral pneumonia who required hospitalization for 28days. After 15days of hospitalization, he had developed muscle weakness and high oxygen requirements, and therefore began a PR programme. At 28days, he was discharged with oxygen. The fourth week after starting rehabilitation, he is able to disconnect from oxygen and continue his outpatient rehabilitation.
Patients with COVID-19 with bilateral pneumonia with hypoxaemia should start a PR programme early to avoid or limit the physical and emotional deterioration of the patient.
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una enfermedad infecciosa contagiosa que puede causar disfunción respiratoria, física, psicológica y sistémica. La gravedad de la enfermedad varía desde una infección asintomática o una enfermedad leve hasta una neumonía grave con insuficiencia respiratoria y/o muerte1,2.
La evolución se caracteriza por dos fases: una fase aguda en la que prevalecen los síntomas respiratorios y una fase post aguda en la que los pacientes pueden presentar síntomas relacionados con la inmovilización prolongada, disfunciones respiratorias y trastornos cognitivos y emocionales. Por lo tanto, existe la necesidad de una atención rehabilitadora especializada para estos pacientes3.
La rehabilitación pulmonar (RP) se refiere al tratamiento individualizado de pacientes con enfermedades pulmonares crónicas después de una evaluación detallada, teniendo el entrenamiento físico como su núcleo. El objetivo no es solo mejorar las condiciones físicas y mentales del paciente, sino también ayudarlo a regresar con su familia y a la sociedad con mayor rapidez1.
El siguiente reporte de un caso tiene como objetivo describir la evolución de un paciente internado con hipoxemia por secuela de neumonía por COVID-19 que realiza RP para lograr desvincularse del oxígeno y lograr volver a su domicilio.
Presentación del casoPaciente masculino de 79 años, con antecedentes de reemplazo valvular aórtico, hipertenso, con colocación de marcapaso y ex-tabaquista.
El día 9/10 recibe el diagnostico de COVID positivo. Se interna el día 19/10 en el Hospital Municipal del Carmen de la ciudad de Chacabuco (Buenos Aires) por insuficiencia respiratoria hipoxémica por neumonía bilateral. Al ingreso se constata una presión arterial sistólica de 130mmHg y una diastólica de 70mmHg, una frecuencia cardíaca de 70latidos por minuto, una frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, temperatura de 36°C, disnea clase funcional II-III, saturando 89% al aire ambiente. A la inspección presentaba buena mecánica ventilatoria y a la auscultación, hipoventilación generalizada y rales bibasales. Se decide realizar tomografía axial computarizada (TAC) (fig. 1, panel A).
El primer día de internación recibe una dosis de plasma. La saturación de ese día fue de 88-92% con máscara de reservorio, por lo que el día 5 se decide repetir la TAC, donde se evidencia progresión de los infiltrados pulmonares (fig. 1, panel B). Se indica prono vigil y cambios de decúbito. Continúa con altos requerimientos de oxígeno los días siguientes para lograr una saturación del 90%.
El día 12 logra una saturación del 94% con máscara de reservorio. Se prueba tolerancia a cánula nasal, donde alcanza una saturación del 84%, por lo que continúa con máscara de oxígeno.
El día 16 de la internación continúa hospitalizado con necesidad de oxígeno permanente. Alterna el uso de máscara de reservorio y cánula nasal de acuerdo a la saturación. Se plantea el objetivo de regresar a casa con su familia, por lo que se decide comenzar con RP durante la internación.
Evaluación inicialEl día 17 de internación se realiza la evaluación inicial (EI) de la RP. El paciente se encontraba con 5l de oxígeno por cánula nasal, saturando al 85%.
En la EI, se tomó el Sit To Stand Test 1min (STS1), el Time Up and Go (TUG) y el Patient Specific Funtional Scale (PSFS), evaluaciones que fueron repetidas durante las 4 semanas siguientes (tabla 1)4-6. Asimismo, se evaluó la calidad de vida a través del Short Form-36 (SF36), al inicio y a las 4 semanas de comenzada la rehabilitación (tabla 2)7.
Descripción de las evaluaciones durante las 4 semanas del programa de RP
| EI | Semana 1 | Semana 2 | Semana 3 | Semana 4 | |
|---|---|---|---|---|---|
| STS1 | 1 | 10 | 11 | NE | 21 |
| TUG | NE | 14,7 | 7,42 | NE | 8,06 |
| Actividad 1 | 2 | 4 | 10 | NE | 10 |
| Actividad 2 | 2 | 4,5 | 10 | NE | 10 |
| Actividad 3 | 2 | 4,5 | 7,5 | NE | 8,5 |
Actividad 1, 2,3 del Patient Specifc Functional Scale (PSFS); EI: evaluación inicial; NE: no evaluable; STS1: Sit To Stand 1; TUG: Time up and Go.
Evaluación de la calidad de vida a través del SF36 en la EI y a las 4 semanas del comienzo de la RP
| EI | Semana 4 | |
|---|---|---|
| Salud física | 5 | 45 |
| Limitaciones de rol debido a la salud física | 0 | 75 |
| Dolor físico | 100 | 100 |
| Salud general | 30 | 65 |
| Energía | 92 | 96 |
| Funcionamiento social | 12,5 | 100 |
| Limitaciones de rol debido a problemas emocionales | 100 | 100 |
| Salud mental | 55 | 50 |
El paciente pudo realizar una única repetición sin ayuda para el STS1 y logro realizar 3 repeticiones con asistencia de un andador para poder incorporarse. No se llevó a cabo el TUG debido a la imposibilidad de realizar una marcha segura sin asistencia.
Se tomó el PSFS, donde describió las 3 actividades que mayor dificultad le generaban (caminar actividad 1, bañarse actividad 2 y levantarse de una silla actividad 3).
El cuestionario SF36 fue enviado como encuesta online a su teléfono.
Plan de tratamiento, resultados y seguimientoLa rehabilitación se centró en mejorar la tolerancia a la actividad y la resistencia con la finalidad de recuperar el estado funcional del paciente previo a la internación. Asimismo, se buscó lograr mejorar la capacidad pulmonar con la finalidad de poder desvincularse del oxígeno.
Se realizaron ejercicios de fortalecimiento de miembros inferiores y miembros superiores. Se incorporaron ejercicios de control de tronco para mejorar el equilibrio durante la marcha. Se trabajó haciendo hincapié en lograr una marcha segura con mínima asistencia hasta que logró la misma de forma independiente.
Al día 7 de comenzada la rehabilitación logró caminar 200m sin asistencia, logrando una saturación del 93% post ejercicio con una cánula nasal a 5l.
El día 10 el paciente fue dado de alta con oxígeno (O2) a 4l aportado por un concentrador de oxígeno. Se indicó continuar con la rehabilitación respiratoria con el fin de mejorar su estado funcional y lograr desvincularse del O2.
A los dos días de estar en el domicilio presenta un episodio de proctorragia, por lo que se interna para su control. Fue dado de alta al día siguiente por no repetir el episodio. Se interpreta el sangrado en contexto de la anticoagulación.
El día 14 de comenzada la rehabilitación se baja el flujo de oxígeno a 3l, logrando una saturación post ejercicio del 96%.
La tercera semana no realizó rehabilitación por estar hipotenso, por lo que su médico le realiza chequeos clínicos y cardiológicos. El paciente fue trasfundido por caída del hematocrito, luego de lo cual manifiesta una mejoría clínica, por lo que retoma rehabilitación a los dos días.
En la cuarta semana de rehabilitación pudo desvincularse del oxígeno con una saturación del 96%. Logró 21 repeticiones en el STS1, alcanzando 20 repeticiones más en comparación a la EI. La velocidad de marcha se redujo de la semana1 a la semana4 en 6,6s. No se pudo realizar la comparación con la EI, ya que el paciente no podía realizar una marcha segura el día de la EI. Logró el máximo puntaje en 2 de 3 actividades del PSFS. Por último, la función física, las limitaciones debido a la salud física y el funcionamiento social fueron los más afectados en relación a la calidad de vida. Las limitaciones físicas mejoraron un 75%, mientras que en el aspecto social logró su máxima recuperación, y posiblemente este resultado se relacione con la vuelta a su domicilio después de 28días.
La quinta semana de RP la comenzó de forma ambulatoria y retomó su actividad laboral y social.
DiscusiónEn este reporte de caso se describió la evolución de un paciente con COVID-19 que comenzó un programa de RP durante su internación. Se evaluó su evolución en relación a la fuerza de miembros inferiores, velocidad de la marcha, dificultad en actividades de la vida diaria y calidad de vida durante 4 semanas de tratamiento, donde se evidenciaron los cambios en todas las esferas evaluadas.
La salud física y social fueron las más afectadas del SF36. A las 4 semanas de la RP se lograron grandes cambios en el paciente, principalmente en relación a la esfera física y social. Sin embargo, deberá continuar su rehabilitación para poder lograr las condiciones físicas previas al COVID-19.
Desde el brote de COVID-19 los trabajos se han centrado en el tratamiento de pacientes agudos, pero hay una necesidad de saber cuándo comenzar la recuperación de los pacientes, el tiempo que les demandará la misma y si la RP les permitirá volver al estado previo a la enfermedad.
La RP en pacientes con COVID-19 es fundamental para prevenir la discapacidad permanente en personas previamente sanas.
Este es un caso clínico de un paciente que, a pesar de recibir un tratamiento diario de RP, requirió 4 semanas de entrenamiento para poder independizarse del uso de oxígeno.
ConclusiónLos pacientes con COVID-19, quienes presentan neumonía bilateral con hipoxemia prolongada en el tiempo, deberían comenzar un programa de RP de forma temprana con la finalidad de evitar o limitar el deterioro físico y emocional.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
