Hipotermia terapéutica y su papel en la neuroprotección del paciente crítico pediátrico

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De forma práctica, no es algo que se pueda realizar rutinariamente, por lo cual otras medidas son útiles, siendo la temperatura a través de un catéter esofágico una de las más utilizadas en nuestro medio. La hipotermia terapéutica, se ha definido como un descenso inducido y controlado de la temperatura corporal central por debajo de 36°C. Puede ser leve (33-36°C) y moderada (28-32°C), lo cual es el objetivo buscado en la mayoría de los estudios realizados, sin embargo, en raras ocasiones, la terapia puede disminuir a 10-28°C, o incluso llegar a nivel profundo (5-10°C) o ultra profundo (0-5°C). El principal potencial beneficio de la hipotermia terapéutica es la neuro protección, disminuyendo el daño neuronal y optimizando los desenlaces del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">2</a>. El tratamiento con hipotermia terapéutica esta recomendado para neonatos con encefalopatía hipóxico isquémica mediante ensayos clínicos controlados, en los cuales se encontró reducción tanto en la mortalidad como en el grado de compromiso del desarrollo psicomotor a los 18 meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">3,4</a>. Sin embargo, la evidencia en la población pediátrica no ha sido contundente, y pese a que se han realizado estudios sobre este tipo de terapia, aún existen dudas sobre sus beneficios y posibles complicaciones, al igual que sobre su eficacia. Por tanto, se propone hacer una revisión de la evidencia pediátrica que permita entender el principio de la terapia con temperatura dirigida (hipotermia terapéutica), sus posibles mecanismos de acción y el proceso de uso de dicha terapia. Se intentará identificar el papel de la hipotermia terapéutica como neuro protector en 3 entidades de interés en la unidad de cuidado intensivo pediátrico: El trauma craneoencefálico (TCE), el síndrome de posparada cardíaca y el estatus epiléptico (EE). Por último, se plantearán las principales complicaciones encontradas en la literatura asociadas al uso de la hipotermia terapéutica.Mecanismos de acciónSe han realizado aproximaciones para lograr identificar los posibles mecanismos de acción de la hipotermia terapéutica, se pueden identificar 4 principalmente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Interfiere con los mecanismos que llevan a la muerte celular, esto se logra mediante la disminución tanto en la alteración de bombas iónicas, como en la disfunción mitocondrial. En este paso, hay disminución de la entrada de calcio a la célula, menor producción de endotelina y tromboxano, hay menos formación de radicales libres y menor daño asociado a la reperfusión tisular neuronal. Con esto se logra la disminución de la respuesta neuro inflamatoria, se produce menor daño al ADN y menor apoptosis. A través de este primer paso, hay mayor tolerancia a la isquemia y modulación de la respuesta inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">5</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Disminución de la excitotoxicidad, lo que le confiere a la terapia un efecto neuro protector y anticonvulsivante. Este beneficio está asociado a la disminución de neurotransmisores excitatorios como glutamato y glutamina y al aumento de aquellos con capacidad inhibitoria como el ácido gamma-aminobutírico (GABA), al igual que se ha encontrado disminución de la producción de óxido nítrico y menor estrés oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">5</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Disminuye la presión arterial de CO2 (PaCO2) con lo cual se logra disminuir el flujo sanguíneo cerebral y mejor control de la presión intracraneana (PIC). Además, disminuye la permeabilidad de las paredes vasculares y de la barrera hematoencefálica con lo cual se logra disminución del edema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">5</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Disminuye el metabolismo general, puesto que se ha encontrado una disminución del metabolismo global del 6-10% al descender la temperatura 1°C por debajo de 37°C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">5</a>. Estos mecanismos de acción se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li></ul>Manejo de la terapiaLa terapia con hipotermia requiere de un manejo especializado, puesto que varios aspectos están involucrados en el proceso. Desde un adecuado manejo del dolor hasta el aspecto técnico del proceso. Es importante entender las mejores opciones de sedo analgesia y bloqueo neuromuscular para utilizar, profundizando en la farmacocinética y farmacodinámica de los medicamentos elegidos entendiendo que estos aspectos pueden verse afectados durante la disminución de la temperatura corporal central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">6</a>. De la misma forma se requiere conocer y entender los pasos a seguir tanto para el proceso de enfriamiento como para el mantenimiento de le temperatura deseada, y posteriormente el recalentamiento. Los 3 pasos son de vital importancia, y no están exentos de que se presenten complicaciones en cada uno de ellos. Los pasos para el manejo de la terapia se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Se recomienda que a todo paciente en quien se vaya a utilizar terapia con hipotermia, se le administre una adecuada sedación y analgesia, con objeto de evitar la incomodidad de la terapia, el dolor y la presencia de temblores, lo cual se puede lograr con una adecuada analgesia multimodal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">5</a>. Este tipo de acción se ha visto que disminuye el requerimiento de bloqueo neuromuscular, sin embargo, puede ser necesario su uso y si se decide iniciarlo, se prefiere medicamentos administrados en bolos más que en infusión continua, ya que, de esta forma disminuye el riesgo de polineuropatía, neumonía y tromboembolismo pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">5</a>. Por otro lado, es necesario y obligatorio la monitorización de la temperatura de forma continua a todo paciente que esté en terapia con hipotermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">5</a>. La técnica más recomendada y útil es medirla a través de un termómetro tipo sonda esofágica. Algunas alternativas pueden ser la medición de temperatura a través de termómetro tipo sonda vesical o rectal, y definitivamente, no se recomienda usar la temperatura axilar ni timpánica, puesto que no reflejan la temperatura central real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Evidencia en neuroprotección de acuerdo a 3 entidades clínicasEstatus epilépticoEl EE es una emergencia neurológica pediátrica con una incidencia de 17-23 episodios por 100.000 niños por año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">8</a>. Se define como una convulsión única que dura más de 30min o convulsiones repetidas por un periodo mayor de 30min, sin recuperación de la conciencia entre ellas, sin embargo, la definición operativa que adoptan diferentes sociedades lo describen como aquella actividad convulsiva que dura más de 5min, dado que a los 5min la probabilidad de que la convulsión progrese hacia actividad convulsiva mayor es más alta que la regresión y supresión de las convulsiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">9</a>. Esta definición es importante puesto que a partir de ese tiempo es necesario empezar con líneas de manejo escalonadas del EE, descritas como primera, segunda y tercera línea. Dentro de estas líneas, se ha estudiado el papel de la hipotermia terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">10</a>. En un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico de adultos (ensayo HIBERNATUS), que evaluó la eficacia de hipotermia terapéutica en 270 pacientes que se encontraban en ventilación mecánica por el EE, se encontró que la tasa de progresión del EE durante el primer día fue menor en el grupo de hipotermia que en el grupo de control (11 versus 22%; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,2-0,79; p=0,009), pero esto no se asoció con un mejor desenlace estadísticamente significativo a los 90 días al compararlo con la atención estándar. El estudio también encontró más eventos adversos en el grupo de hipotermia que en el de control. y concluyen que la hipotermia terapéutica en adultos para el EE no ofrece mayores beneficios que la terapia estándar usual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">11</a>. En el año 2020, Legriel S, publica una revisión de la literatura publicada hasta entonces sobre el papel de la hipotermia terapéutica para el manejo de estatus epiléptico refractario (EER) y supra refractario (EESR) en pacientes pediátricos. Encontró en total tan solo 15 pacientes que cumplían los criterios de inclusión, el 50% de la población con EER y el 50% con EESR, a quienes se les aplicó hipotermia terapéutica en promedio al tercer día de iniciada la actividad eléctrica, como parte de tercera línea de manejo. Encontró que 12/15 pacientes tuvieron control del EE, sin embargo el 50% presentó recurrencia del mismo durante el proceso de recalentamiento, 12/15 pacientes (86%) sobrevivieron al alta hospitalaria, pero 9/15 pacientes (63%) no retornaron a su estado neurológico basal, con lo cual concluye que, la hipotermia terapéutica para EER y EESR es raramente usada en pediatría, en quienes se utiliza controla la actividad epiléptica en buena proporción pero la mitad recurren durante el proceso de recalentamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">5</a>. Se requiere mayores estudios sobre esta indicación puesto que los pacientes en quienes se ha utilizado y se ha publicado son pocos y aunque plantea resultados prometedores, no existe evidencia suficiente para su recomendación aún.Síndrome posparada cardíacaEl uso de hipotermia terapéutica se ha estudiado inicialmente en adultos encontrando algunos resultados interesantes por lo que se empezó a estudiar su uso en la población pediátrica en el manejo del posparo cardíaco como estrategia neuro protectora. Bistritz et al, en 2015 publican una revisión sistemática de la literatura y metaanálisis sobre la hipotermia terapéutica en niños tras presentar paro cardíaco, incluyendo en su trabajo 6 estudios prospectivos y 6 retrospectivos. Encontraron que la sobrevida en el grupo de hipotermia fue del 44% y en los sobrevivientes hubo pobre desenlace neurológico en el 28% de los casos, sin embargo, no hubo evidencia estadísticamente significativa para poder realizar recomendación a favor de la hipotermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">12</a>. Dos años más tarde, los investigadores del ensayo THAPCA, publican un estudio que involucró 37 unidades de cuidado intensivo pediátrico. Tras el paro cardíaco, dentro de las primeras 6h posparo, niños comatosos (48h a los 18 años de edad) fueron aleatorizados a hipotermia (161 pacientes) y normotermia (160 pacientes) como estrategia neuro protectora y el desenlace principal era evaluar la sobrevida con buen desenlace neurológico a los 12 meses. Encontraron que dicho desenlace se presentó en el 36% de los pacientes del grupo de hipotermia versus 39% del grupo de normotermia, por lo cual concluyen que no hubo diferencia entre ambos grupos y que, además, desenlaces secundarios como infección, requerimiento de hemoderivados y mortalidad a los 28 días fueron similares en ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">13</a>. Por último, Scholefield et al., realizan un estudio multicéntrico de 41 unidades pediátricas en Reino Unido, EEE. UU. y Canadá, evaluado los ensayos clínicos aleatorizados sobre el uso de hipotermia terapéutica en pacientes posparto cardíaco pediátricos, aleatorizando a hipotermia (33°C) versus normotermia (36,8°C), y evaluado como desenlace primario, también la sobrevida a 12 meses con adecuada funcionalidad neurológica sin encontrar diferencias estadísticamente significativas para ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">14</a>. De esta forma, la evidencia hasta ahora publicada no ha mostrado que la hipotermia terapéutica sea más efectiva que la normotermia y las medidas usuales aplicadas para el cuidado y el manejo del paciente en posparada cardíaca. Esto teniendo en cuenta que, dentro de los desenlaces importantes no solo se mide la sobrevida sino también el adecuado desarrollo neurológico y la funcionalidad con la que sobreviven los pacientes y las secuelas que puedan presentar a largo plazo.Trauma craneo encefálicoEl TCE es una entidad de especial atención en pediatría. Las estadísticas reportadas recientemente en los EE. UU. establecen que el TCE es responsable del 2% de todas las muertes a nivel nacional, se cree que cada 7s ocurre un episodio de TCE y que cada 5min ocurre una defunción por esta entidad principalmente en población joven. Cada año, el TCE es responsable de alrededor de 500.000 visitas al servicio de urgencias, 95.000 hospitalizaciones, 5.000 nuevos casos de epilepsia en los sobrevivientes, 29.000 casos de discapacidad permanente y 7.000 muertes en la población infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">15</a>. Existen múltiples tratamientos disponibles para su manejo, desde una adecuada sedación y analgesia, una óptima monitorización general y control de la PIC con varias estrategias terapéuticas, dentro de las que se destacan las medidas generales de control de la PIC, las infusiones para el manejo con terapia hiperosmolar y un progresivo escalonamiento de tratamiento, dentro del cual se ha propuesto la hipotermia terapéutica como un peldaño en el escalafón de manejo del TCE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">16</a>. En un estudio realizado por Zhang et al., de tipo metaanálisis evaluando la eficacia y la seguridad de la hipotermia terapéutica en niños con TCE, se incluyeron 7 ensayos clínicos aleatorizados con un total de 442 pacientes, de estos, 218 recibieron terapia con hipotermia y 224 con normotermia. Este metaanálisis mostró que la hipotermia terapéutica podría incrementar el riesgo de mortalidad comparado con el grupo de normotermia (riesgo relativo [RR]: 1,84, intervalo de confianza del 95% [IC]: 1,15-2,93; p=0,01); los autores concluyen que no encontraron beneficio en el uso de hipotermia terapéutica en pacientes con TCE, y que al contrario esta terapia puede incrementar el riesgo de mortalidad y arritmias cardíacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">17</a>. En 2017, Crompton et al. publican un metaanálisis que incluyó 41 estudios en adultos y 8 estudios pediátricos (n pediátrico=454 pacientes), tratando de identificar el papel de la hipotermia terapéutica para TCE grave. Concluyen que este tipo de terapia puede tener un papel importante, y ofrecer beneficio en cuanto a mortalidad en la población adulta (18% de reducción de la mortalidad con RR: 1,35; IC 95%: 0,7-0,96; p=0,01), sin embargo el análisis estadístico de los resultados no permitió llegar a una recomendación a favor en la población pediátrica, puesto que hubo incremento del 66% de mortalidad en el grupo de tratamiento con hipotermia (RR: 1,66; IC 95%: 1,06-2,59; p=0,03)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">2</a>. Sin embargo, pese a que las guías para el manejo de TCE en pediatría no recomiendan la hipotermia terapéutica como manejo profiláctico para neuro protección, sí recomiendan este tipo de terapia, con temperatura sugerida de 32-33°C, con nivel de evidencia III, para el control de la PIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">18</a>. De acuerdo a la revisión realizada, se puede concluir que la terapia con hipotermia para TCE puede ser aplicada a pacientes que tienen elevación de la PIC y no se logra controlar con la linea de manejo inicial propuesta para esta condición; no se debe administrar de forma profiláctica, y se debe tener especial cuidado con el proceso de inducción, mantenimiento y recalentamiento para evitar posibles efectos adversos que usualmente son extracraneales y se describen posteriormente en este artículo. Tratando de disminuir estos eventos adversos extracraneales, se ha propuesto en adultos la administración de hipotermia terapéutica regional, administrada directa y exclusivamente en el cráneo. Qiu et al. estudiaron el papel de la temperatura dirigida con enfriamiento de cabeza y cuello para pacientes con TCE grave, incluyendo 90 individuos adultos los cuales fueron divididos en normotermia para el grupo control (n=95) e hipotermia selectiva (n=95) en los cuales la temperatura se mantuvo por 3 días a 33-35°C. Encontraron diferencias estadísticamente significativas a favor de hipotermia selectiva en cuanto a control de la PIC a las 24, 48 y 72h de la terapia, al igual que un mejor desenlace neurológico en este grupo de intervención, por lo que concluyen que la hipotermia terapéutica selectiva es un método seguro que puede reducir la PIC y mejorar el desenlace neurológico sin secuelas graves asociadas a la terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">19</a>. Sin embargo, otro estudio publicado años más tarde por Harris et al. evaluando el papel de la hipotermia terapéutica selectiva en cráneo, incluyó 25 pacientes aleatorizados entre hipotermia a través de casco y normotermia, no pudiendo encontrar diferencias significativas en el objetivo de control de la PIC en la mayoría de los pacientes, al igual que tampoco pudo hacerlo en cuanto a mortalidad y morbilidad entre ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">20</a>. Desafortunadamente, no se pudo encontrar estudios de hipotermia selectiva en cráneo en población pediátrica por lo que no hay una recomendación al respecto en las guías de manejo actuales de TCE para esta población y se requieren realizar estudios adicionales para poder establecer las características de esta terapia dirigida en menores de 18 años.ComplicacionesUna de las grandes desventajas de la hipotermia terapéutica es el efecto deletéreo que puede tener a nivel sistémico extracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">21</a>. La hipotermia a nivel cerebral como se ha descrito tiene grandes beneficios y mecanismos de acción que le confieren un papel neuro protector, entre los que se destacan la disminución de la inflamación, de la actividad convulsiva, el daño mitocondrial, el edema, la excitotoxicidad, el estrés oxidativo, el metabolismo cerebral y el flujo sanguíneo cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">22</a>. Las desventajas por su parte, son principalmente aquellos efectos producidos a nivel extracraneal y se enumeran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">21</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>ConclusionesLa hipotermia terapéutica es una estrategia que tiene evidencia en adultos y neonatos, sin embargo, aún faltan estudios en pediatría para poder esclarecer su eficacia. Los mecanismos de acción de la hipotermia terapéutica sugieren varias vías por las cuales, en teoría, se puede lograr un importante efecto neuro protector, entender cada una de ellas nos puede llevar a lograr un mejor aprovechamiento de la terapia, sin embargo, sus efectos extra cerebrales son los responsables de las principales complicaciones asociadas a la terapia. Conocer cómo funciona la terapia y las estrategias de manejo de esta, haciendo especial énfasis en cada uno de los pasos que la componen y entenderla como un conjunto, creando protocolos y guías, y adaptándose a ellas con especial meticulosidad, nos permitiría que la terapia sea más sistemática y se disminuya el riesgo de eventos adversos asociados a su uso. En cuanto a su aplicabilidad clínica, hasta el momento no hay evidencia a favor que sugiera el uso de hipotermia terapéutica como neuro protector en estados de posparada cardíaca pediátrica. Existe evidencia de que podría ser útil para el manejo del EE refractario y supra refractario en niños, sin embargo, aún faltan estudios puesto que el número de pacientes en quienes se ha utilizado con este propósito todavía es bajo. Por último, la hipotermia terapéutica no se debería utilizar como uso profiláctico en TCE grave, sin embargo, la evidencia sugiere que, como adyuvante en control de hipertensión endocraneana, podría ser una herramienta más, teniendo claro que su efecto sobre el control de la misma puede ser protector en las primeras 24h, pero podría generar un efecto deletéreo y complicaciones con su uso por más tiempo, sobre todo sistémicas, sin encontrarse hasta el momento evidencia de disminución en la mortalidad o mejor desenlace neurológico claro.FinanciaciónLos autores declaramos que no se recibió patrocinios o financiación externa para la realización del trabajo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1952331" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1680604" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1952330" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1680603" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Mecanismos de acción" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Manejo de la terapia" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Evidencia en neuroprotección de acuerdo a 3 entidades clínicas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Estatus epiléptico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Síndrome posparada cardíaca" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Trauma craneo encefálico" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Complicaciones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-01-13" "fechaAceptado" => "2023-03-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1680604" "palabras" => array:7 [ 0 => "Hipotermia terapéutica" 1 => "Temperatura dirigida" 2 => "Pediatría" 3 => "Cuidado intensivo" 4 => "Trauma craneoencefálico" 5 => "Estatus epiléptico" 6 => "Parada cardíaca" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1680603" "palabras" => array:6 [ 0 => "Therapeutic hypothermia" 1 => "Pediatrics" 2 => "Intensive care" 3 => "Traumatic brain injury" 4 => "Status epilepticus" 5 => "Cardiac arrest" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La hipotermia terapéutica se ha definido como un descenso inducido y controlado de la temperatura corporal central por debajo de 36°C. El principal potencial beneficio de la hipotermia terapéutica es la neuro protección, disminuyendo el daño neuronal y optimizando los desenlaces del paciente. Es una estrategia que se ha utilizado con buenos resultados en neonatos, y existe evidencia para algunas condiciones clínicas en adultos, sin embargo, la evidencia en la población pediátrica no ha sido contundente, y pese a que se han realizado estudios sobre este tipo de terapia aún existen dudas sobre sus beneficios y posibles complicaciones, al igual que sobre su eficacia. En el presente artículo se realiza una revisión actualizada del tema, evaluado la evidencia pediátrica, haciendo especial énfasis en su utilidad en el trauma craneoencefálico grave, el síndrome de posparada cardíaca y el estatus epiléptico, entidades para las cuales la hipotermia terapéutica se ha usado como posible estrategia de manejo." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Therapeutic hypothermia has been defined as an induced and controlled drop in core body temperature below 36°C. The main potential benefit of therapeutic hypothermia is neuroprotection, decreasing neuronal damage and optimizing patient outcomes. It is a strategy that has been used with good results in neonates and there is evidence for some clinical conditions in adults, however, the evidence in the pediatric population has not been conclusive and even though studies have been carried out on this type of therapy, it still exists doubts about its benefits and possible complications, as well as about its effectiveness. In this article, an updated review of the subject is carried out, evaluating the pediatric evidence, with special emphasis on its usefulness in severe traumatic brain injury, post cardiac arrest syndrome and status epilepticus, entities for which therapeutic hypothermia has been used as a possible management strategy." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 965 "Ancho" => 2341 "Tamanyo" => 168337 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Posibles mecanismos de acción de la hipotermia terapéutica." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "TCE: trauma craneoencefálico." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Proceso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Preinducción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">7</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infusión de sedo analgesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acetaminofén \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asegurar que las extremidades estén cubiertas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asegurar que el método de mantenimiento está listo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asegurar la medición de la temperatura central (esofágica, vesical, catéter en arteria pulmonar, rectal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laboratorios que se requieran, de acuerdo con la condición clínica del paciente y su enfermedad a tratar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inducción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">7</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Solución salina al 0,9% refrigerada (20-30ml/kg) en un periodo de 30min (p). Se recomienda 4°C. Otros métodos pueden ser usar superficie de contacto con mantas con hielo, mantas de enfriamiento específicas y enfriamiento con circulación extracorpórea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">5</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización estricta durante el proceso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vigilar la aparición de temblor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mantenimiento</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Usualmente el tiempo de mantenimiento es de 24h, aunque en algunos casos puede extenderse a 72h, no es lo usual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">5</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En TCE pediátrico se ha sugerido que el tiempo sea de acuerdo con la respuesta y meta deseada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">5</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El método de elección son parches o mantas de frío servocontroladas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">5</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tomar laboratorios de control a juicio clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">7</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Observar la aparición de temblor, inicialmente cada 30min durante las primeras 2h y cada hora posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">7</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluar en todos los pacientes, posibles eventos asociados a hipotermia tales como hipovolemia, acidosis respiratoria y metabólica, hipokalemia, sobredosis relativa de medicamentos, hipotensión o coagulopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">7</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recalentamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">7</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debe considerarse tras 48h de iniciada la terapia, sin embargo, este valor puede cambiar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La velocidad de recalentamiento debe ser de 1°C cada 4h (0,25°C cada hora) hasta temperatura central ≥36°C. Hacerlo más rápido puede llevar a alteraciones hemodinámicas y de la perfusión cerebral, además, facilitar la aparición de convulsiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">5</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tomar laboratorios según se requiera en el momento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluar la presencia de hipovolemia, hipotensión, hiperkalemia, arritmias posiblemente asociadas al proceso de recalentamiento, tales como bradicardia o bloqueos auriculoventriculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3249665.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fases de la hipotermia terapéutica" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de la viscosidad sanguínea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperglicemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones del estado ácido/base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipotensión (principalmente durante el recalentamiento) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bradicardia/arritmias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retardo en el metabolismo de los fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Termogénesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diuresis fría e hipovolemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coagulopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leucopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombocitopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3249664.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Complicaciones de la hipotermia terapéutica" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Therapeutic hypothermia in children: Which indications remain in 2018?" 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Hipotermia terapéutica y su papel en la neuroprotección del paciente crítico pediátrico

Therapeutic hypothermia and its role in the neuroprotection of the pediatric critical patient

Gerardo Guzmán de la Rosaa,

Autor para correspondencia

leslionc@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Mauricio Fernández Laverdeb, Juan Diego Ciro Quinteroc

a Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia

b Universidad CES, Medellín, Colombia

c AUNA Clínica Las Américas, Medellín, Colombia

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por lo cual otras medidas son &#250;tiles&#44; siendo la temperatura a trav&#233;s de un cat&#233;ter esof&#225;gico una de las m&#225;s utilizadas en nuestro medio&#46; La hipotermia terap&#233;utica&#44; se ha definido como un descenso inducido y controlado de la temperatura corporal central por debajo de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Puede ser leve &#40;33-36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; y moderada &#40;28-32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#44; lo cual es el objetivo buscado en la mayor&#237;a de los estudios realizados&#44; sin embargo&#44; en raras ocasiones&#44; la terapia puede disminuir a 10-28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; o incluso llegar a nivel profundo &#40;5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; o ultra profundo &#40;0-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#46; El principal potencial beneficio de la hipotermia terap&#233;utica es la neuro protecci&#243;n&#44; disminuyendo el da&#241;o neuronal y optimizando los desenlaces del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El tratamiento con hipotermia terap&#233;utica esta recomendado para neonatos con encefalopat&#237;a hip&#243;xico isqu&#233;mica mediante ensayos cl&#237;nicos controlados&#44; en los cuales se encontr&#243; reducci&#243;n tanto en la mortalidad como en el grado de compromiso del desarrollo psicomotor a los 18 meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la evidencia en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica no ha sido contundente&#44; y pese a que se han realizado estudios sobre este tipo de terapia&#44; a&#250;n existen dudas sobre sus beneficios y posibles complicaciones&#44; al igual que sobre su eficacia&#46; Por tanto&#44; se propone hacer una revisi&#243;n de la evidencia pedi&#225;trica que permita entender el principio de la terapia con temperatura dirigida &#40;hipotermia terap&#233;utica&#41;&#44; sus posibles mecanismos de acci&#243;n y el proceso de uso de dicha terapia&#46; Se intentar&#225; identificar el papel de la hipotermia terap&#233;utica como neuro protector en 3 entidades de inter&#233;s en la unidad de cuidado intensivo pedi&#225;trico&#58; El trauma craneoencef&#225;lico &#40;TCE&#41;&#44; el s&#237;ndrome de posparada card&#237;aca y el estatus epil&#233;ptico &#40;EE&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; se plantear&#225;n las principales complicaciones encontradas en la literatura asociadas al uso de la hipotermia terap&#233;utica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Mecanismos de acci&#243;n</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado aproximaciones para lograr identificar los posibles mecanismos de acci&#243;n de la hipotermia terap&#233;utica&#44; se pueden identificar 4 principalmente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Interfiere con los mecanismos que llevan a la muerte celular&#44; esto se logra mediante la disminuci&#243;n tanto en la alteraci&#243;n de bombas i&#243;nicas&#44; como en la disfunci&#243;n mitocondrial&#46; En este paso&#44; hay disminuci&#243;n de la entrada de calcio a la c&#233;lula&#44; menor producci&#243;n de endotelina y tromboxano&#44; hay menos formaci&#243;n de radicales libres y menor da&#241;o asociado a la reperfusi&#243;n tisular neuronal&#46; Con esto se logra la disminuci&#243;n de la respuesta neuro inflamatoria&#44; se produce menor da&#241;o al ADN y menor apoptosis&#46; A trav&#233;s de este primer paso&#44; hay mayor tolerancia a la isquemia y modulaci&#243;n de la respuesta inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n de la excitotoxicidad&#44; lo que le confiere a la terapia un efecto neuro protector y anticonvulsivante&#46; Este beneficio est&#225; asociado a la disminuci&#243;n de neurotransmisores excitatorios como glutamato y glutamina y al aumento de aquellos con capacidad inhibitoria como el &#225;cido gamma-aminobut&#237;rico &#40;GABA&#41;&#44; al igual que se ha encontrado disminuci&#243;n de la producci&#243;n de &#243;xido n&#237;trico y menor estr&#233;s oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuye la presi&#243;n arterial de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; con lo cual se logra disminuir el flujo sangu&#237;neo cerebral y mejor control de la presi&#243;n intracraneana &#40;PIC&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; disminuye la permeabilidad de las paredes vasculares y de la barrera hematoencef&#225;lica con lo cual se logra disminuci&#243;n del edema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuye el metabolismo general&#44; puesto que se ha encontrado una disminuci&#243;n del metabolismo global del 6-10&#37; al descender la temperatura 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C por debajo de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Estos mecanismos de acci&#243;n se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Manejo de la terapia</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia con hipotermia requiere de un manejo especializado&#44; puesto que varios aspectos est&#225;n involucrados en el proceso&#46; Desde un adecuado manejo del dolor hasta el aspecto t&#233;cnico del proceso&#46; Es importante entender las mejores opciones de sedo analgesia y bloqueo neuromuscular para utilizar&#44; profundizando en la farmacocin&#233;tica y farmacodin&#225;mica de los medicamentos elegidos entendiendo que estos aspectos pueden verse afectados durante la disminuci&#243;n de la temperatura corporal central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; De la misma forma se requiere conocer y entender los pasos a seguir tanto para el proceso de enfriamiento como para el mantenimiento de le temperatura deseada&#44; y posteriormente el recalentamiento&#46; Los 3 pasos son de vital importancia&#44; y no est&#225;n exentos de que se presenten complicaciones en cada uno de ellos&#46; Los pasos para el manejo de la terapia se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Se recomienda que a todo paciente en quien se vaya a utilizar terapia con hipotermia&#44; se le administre una adecuada sedaci&#243;n y analgesia&#44; con objeto de evitar la incomodidad de la terapia&#44; el dolor y la presencia de temblores&#44; lo cual se puede lograr con una adecuada analgesia multimodal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Este tipo de acci&#243;n se ha visto que disminuye el requerimiento de bloqueo neuromuscular&#44; sin embargo&#44; puede ser necesario su uso y si se decide iniciarlo&#44; se prefiere medicamentos administrados en bolos m&#225;s que en infusi&#243;n continua&#44; ya que&#44; de esta forma disminuye el riesgo de polineuropat&#237;a&#44; neumon&#237;a y tromboembolismo pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por otro lado&#44; es necesario y obligatorio la monitorizaci&#243;n de la temperatura de forma continua a todo paciente que est&#233; en terapia con hipotermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La t&#233;cnica m&#225;s recomendada y &#250;til es medirla a trav&#233;s de un term&#243;metro tipo sonda esof&#225;gica&#46; Algunas alternativas pueden ser la medici&#243;n de temperatura a trav&#233;s de term&#243;metro tipo sonda vesical o rectal&#44; y definitivamente&#44; no se recomienda usar la temperatura axilar ni timp&#225;nica&#44; puesto que no reflejan la temperatura central real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Evidencia en neuroprotecci&#243;n de acuerdo a 3 entidades cl&#237;nicas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Estatus epil&#233;ptico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EE es una emergencia neurol&#243;gica pedi&#225;trica con una incidencia de 17-23 episodios por 100&#46;000 ni&#241;os por a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se define como una convulsi&#243;n &#250;nica que dura m&#225;s de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min o convulsiones repetidas por un periodo mayor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; sin recuperaci&#243;n de la conciencia entre ellas&#44; sin embargo&#44; la definici&#243;n operativa que adoptan diferentes sociedades lo describen como aquella actividad convulsiva que dura m&#225;s de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; dado que a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min la probabilidad de que la convulsi&#243;n progrese hacia actividad convulsiva mayor es m&#225;s alta que la regresi&#243;n y supresi&#243;n de las convulsiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Esta definici&#243;n es importante puesto que a partir de ese tiempo es necesario empezar con l&#237;neas de manejo escalonadas del EE&#44; descritas como primera&#44; segunda y tercera l&#237;nea&#46; Dentro de estas l&#237;neas&#44; se ha estudiado el papel de la hipotermia terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En un ensayo cl&#237;nico aleatorizado multic&#233;ntrico de adultos &#40;ensayo HIBERNATUS&#41;&#44; que evalu&#243; la eficacia de hipotermia terap&#233;utica en 270 pacientes que se encontraban en ventilaci&#243;n mec&#225;nica por el EE&#44; se encontr&#243; que la tasa de progresi&#243;n del EE durante el primer d&#237;a fue menor en el grupo de hipotermia que en el grupo de control &#40;11 versus 22&#37;&#59; intervalo de confianza del 95&#37; &#91;IC 95&#37;&#93;&#58; 0&#44;2-0&#44;79&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#41;&#44; pero esto no se asoci&#243; con un mejor desenlace estad&#237;sticamente significativo a los 90 d&#237;as al compararlo con la atenci&#243;n est&#225;ndar&#46; El estudio tambi&#233;n encontr&#243; m&#225;s eventos adversos en el grupo de hipotermia que en el de control&#46; y concluyen que la hipotermia terap&#233;utica en adultos para el EE no ofrece mayores beneficios que la terapia est&#225;ndar usual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En el a&#241;o 2020&#44; Legriel S&#44; publica una revisi&#243;n de la literatura publicada hasta entonces sobre el papel de la hipotermia terap&#233;utica para el manejo de estatus epil&#233;ptico refractario &#40;EER&#41; y supra refractario &#40;EESR&#41; en pacientes pedi&#225;tricos&#46; Encontr&#243; en total tan solo 15 pacientes que cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n&#44; el 50&#37; de la poblaci&#243;n con EER y el 50&#37; con EESR&#44; a quienes se les aplic&#243; hipotermia terap&#233;utica en promedio al tercer d&#237;a de iniciada la actividad el&#233;ctrica&#44; como parte de tercera l&#237;nea de manejo&#46; Encontr&#243; que 12&#47;15 pacientes tuvieron control del EE&#44; sin embargo el 50&#37; present&#243; recurrencia del mismo durante el proceso de recalentamiento&#44; 12&#47;15 pacientes &#40;86&#37;&#41; sobrevivieron al alta hospitalaria&#44; pero 9&#47;15 pacientes &#40;63&#37;&#41; no retornaron a su estado neurol&#243;gico basal&#44; con lo cual concluye que&#44; la hipotermia terap&#233;utica para EER y EESR es raramente usada en pediatr&#237;a&#44; en quienes se utiliza controla la actividad epil&#233;ptica en buena proporci&#243;n pero la mitad recurren durante el proceso de recalentamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se requiere mayores estudios sobre esta indicaci&#243;n puesto que los pacientes en quienes se ha utilizado y se ha publicado son pocos y aunque plantea resultados prometedores&#44; no existe evidencia suficiente para su recomendaci&#243;n a&#250;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">S&#237;ndrome posparada card&#237;aca</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de hipotermia terap&#233;utica se ha estudiado inicialmente en adultos encontrando algunos resultados interesantes por lo que se empez&#243; a estudiar su uso en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica en el manejo del posparo card&#237;aco como estrategia neuro protectora&#46; Bistritz et al&#44; en 2015 publican una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura y metaan&#225;lisis sobre la hipotermia terap&#233;utica en ni&#241;os tras presentar paro card&#237;aco&#44; incluyendo en su trabajo 6 estudios prospectivos y 6 retrospectivos&#46; Encontraron que la sobrevida en el grupo de hipotermia fue del 44&#37; y en los sobrevivientes hubo pobre desenlace neurol&#243;gico en el 28&#37; de los casos&#44; sin embargo&#44; no hubo evidencia estad&#237;sticamente significativa para poder realizar recomendaci&#243;n a favor de la hipotermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Dos a&#241;os m&#225;s tarde&#44; los investigadores del ensayo THAPCA&#44; publican un estudio que involucr&#243; 37 unidades de cuidado intensivo pedi&#225;trico&#46; Tras el paro card&#237;aco&#44; dentro de las primeras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posparo&#44; ni&#241;os comatosos &#40;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a los 18 a&#241;os de edad&#41; fueron aleatorizados a hipotermia &#40;161 pacientes&#41; y normotermia &#40;160 pacientes&#41; como estrategia neuro protectora y el desenlace principal era evaluar la sobrevida con buen desenlace neurol&#243;gico a los 12 meses&#46; Encontraron que dicho desenlace se present&#243; en el 36&#37; de los pacientes del grupo de hipotermia versus 39&#37; del grupo de normotermia&#44; por lo cual concluyen que no hubo diferencia entre ambos grupos y que&#44; adem&#225;s&#44; desenlaces secundarios como infecci&#243;n&#44; requerimiento de hemoderivados y mortalidad a los 28 d&#237;as fueron similares en ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; Scholefield et al&#46;&#44; realizan un estudio multic&#233;ntrico de 41 unidades pedi&#225;tricas en Reino Unido&#44; EEE&#46; UU&#46; y Canad&#225;&#44; evaluado los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados sobre el uso de hipotermia terap&#233;utica en pacientes posparto card&#237;aco pedi&#225;tricos&#44; aleatorizando a hipotermia &#40;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; versus normotermia &#40;36&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#44; y evaluado como desenlace primario&#44; tambi&#233;n la sobrevida a 12 meses con adecuada funcionalidad neurol&#243;gica sin encontrar diferencias estad&#237;sticamente significativas para ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; De esta forma&#44; la evidencia hasta ahora publicada no ha mostrado que la hipotermia terap&#233;utica sea m&#225;s efectiva que la normotermia y las medidas usuales aplicadas para el cuidado y el manejo del paciente en posparada card&#237;aca&#46; Esto teniendo en cuenta que&#44; dentro de los desenlaces importantes no solo se mide la sobrevida sino tambi&#233;n el adecuado desarrollo neurol&#243;gico y la funcionalidad con la que sobreviven los pacientes y las secuelas que puedan presentar a largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Trauma craneo encef&#225;lico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TCE es una entidad de especial atenci&#243;n en pediatr&#237;a&#46; Las estad&#237;sticas reportadas recientemente en los EE&#46; UU&#46; establecen que el TCE es responsable del 2&#37; de todas las muertes a nivel nacional&#44; se cree que cada 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s ocurre un episodio de TCE y que cada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min ocurre una defunci&#243;n por esta entidad principalmente en poblaci&#243;n joven&#46; Cada a&#241;o&#44; el TCE es responsable de alrededor de 500&#46;000 visitas al servicio de urgencias&#44; 95&#46;000 hospitalizaciones&#44; 5&#46;000 nuevos casos de epilepsia en los sobrevivientes&#44; 29&#46;000 casos de discapacidad permanente y 7&#46;000 muertes en la poblaci&#243;n infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Existen m&#250;ltiples tratamientos disponibles para su manejo&#44; desde una adecuada sedaci&#243;n y analgesia&#44; una &#243;ptima monitorizaci&#243;n general y control de la PIC con varias estrategias terap&#233;uticas&#44; dentro de las que se destacan las medidas generales de control de la PIC&#44; las infusiones para el manejo con terapia hiperosmolar y un progresivo escalonamiento de tratamiento&#44; dentro del cual se ha propuesto la hipotermia terap&#233;utica como un pelda&#241;o en el escalaf&#243;n de manejo del TCE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En un estudio realizado por Zhang et al&#46;&#44; de tipo metaan&#225;lisis evaluando la eficacia y la seguridad de la hipotermia terap&#233;utica en ni&#241;os con TCE&#44; se incluyeron 7 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados con un total de 442 pacientes&#44; de estos&#44; 218 recibieron terapia con hipotermia y 224 con normotermia&#46; Este metaan&#225;lisis mostr&#243; que la hipotermia terap&#233;utica podr&#237;a incrementar el riesgo de mortalidad comparado con el grupo de normotermia &#40;riesgo relativo &#91;RR&#93;&#58; 1&#44;84&#44; intervalo de confianza del 95&#37; &#91;IC&#93;&#58; 1&#44;15-2&#44;93&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#59; los autores concluyen que no encontraron beneficio en el uso de hipotermia terap&#233;utica en pacientes con TCE&#44; y que al contrario esta terapia puede incrementar el riesgo de mortalidad y arritmias card&#237;acas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En 2017&#44; Crompton et al&#46; publican un metaan&#225;lisis que incluy&#243; 41 estudios en adultos y 8 estudios pedi&#225;tricos &#40;n pedi&#225;trico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>454 pacientes&#41;&#44; tratando de identificar el papel de la hipotermia terap&#233;utica para TCE grave&#46; Concluyen que este tipo de terapia puede tener un papel importante&#44; y ofrecer beneficio en cuanto a mortalidad en la poblaci&#243;n adulta &#40;18&#37; de reducci&#243;n de la mortalidad con RR&#58; 1&#44;35&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;7-0&#44;96&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#44; sin embargo el an&#225;lisis estad&#237;stico de los resultados no permiti&#243; llegar a una recomendaci&#243;n a favor en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; puesto que hubo incremento del 66&#37; de mortalidad en el grupo de tratamiento con hipotermia &#40;RR&#58; 1&#44;66&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;06-2&#44;59&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; pese a que las gu&#237;as para el manejo de TCE en pediatr&#237;a no recomiendan la hipotermia terap&#233;utica como manejo profil&#225;ctico para neuro protecci&#243;n&#44; s&#237; recomiendan este tipo de terapia&#44; con temperatura sugerida de 32-33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; con nivel de evidencia III&#44; para el control de la PIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; De acuerdo a la revisi&#243;n realizada&#44; se puede concluir que la terapia con hipotermia para TCE puede ser aplicada a pacientes que tienen elevaci&#243;n de la PIC y no se logra controlar con la linea de manejo inicial propuesta para esta condici&#243;n&#59; no se debe administrar de forma profil&#225;ctica&#44; y se debe tener especial cuidado con el proceso de inducci&#243;n&#44; mantenimiento y recalentamiento para evitar posibles efectos adversos que usualmente son extracraneales y se describen posteriormente en este art&#237;culo&#46; Tratando de disminuir estos eventos adversos extracraneales&#44; se ha propuesto en adultos la administraci&#243;n de hipotermia terap&#233;utica regional&#44; administrada directa y exclusivamente en el cr&#225;neo&#46; Qiu et al&#46; estudiaron el papel de la temperatura dirigida con enfriamiento de cabeza y cuello para pacientes con TCE grave&#44; incluyendo 90 individuos adultos los cuales fueron divididos en normotermia para el grupo control &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#41; e hipotermia selectiva &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#41; en los cuales la temperatura se mantuvo por 3 d&#237;as a 33-35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas a favor de hipotermia selectiva en cuanto a control de la PIC a las 24&#44; 48 y 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la terapia&#44; al igual que un mejor desenlace neurol&#243;gico en este grupo de intervenci&#243;n&#44; por lo que concluyen que la hipotermia terap&#233;utica selectiva es un m&#233;todo seguro que puede reducir la PIC y mejorar el desenlace neurol&#243;gico sin secuelas graves asociadas a la terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; otro estudio publicado a&#241;os m&#225;s tarde por Harris et al&#46; evaluando el papel de la hipotermia terap&#233;utica selectiva en cr&#225;neo&#44; incluy&#243; 25 pacientes aleatorizados entre hipotermia a trav&#233;s de casco y normotermia&#44; no pudiendo encontrar diferencias significativas en el objetivo de control de la PIC en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; al igual que tampoco pudo hacerlo en cuanto a mortalidad y morbilidad entre ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Desafortunadamente&#44; no se pudo encontrar estudios de hipotermia selectiva en cr&#225;neo en poblaci&#243;n pedi&#225;trica por lo que no hay una recomendaci&#243;n al respecto en las gu&#237;as de manejo actuales de TCE para esta poblaci&#243;n y se requieren realizar estudios adicionales para poder establecer las caracter&#237;sticas de esta terapia dirigida en menores de 18 a&#241;os&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Complicaciones</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las grandes desventajas de la hipotermia terap&#233;utica es el efecto delet&#233;reo que puede tener a nivel sist&#233;mico extracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La hipotermia a nivel cerebral como se ha descrito tiene grandes beneficios y mecanismos de acci&#243;n que le confieren un papel neuro protector&#44; entre los que se destacan la disminuci&#243;n de la inflamaci&#243;n&#44; de la actividad convulsiva&#44; el da&#241;o mitocondrial&#44; el edema&#44; la excitotoxicidad&#44; el estr&#233;s oxidativo&#44; el metabolismo cerebral y el flujo sangu&#237;neo cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Las desventajas por su parte&#44; son principalmente aquellos efectos producidos a nivel extracraneal y se enumeran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotermia terap&#233;utica es una estrategia que tiene evidencia en adultos y neonatos&#44; sin embargo&#44; a&#250;n faltan estudios en pediatr&#237;a para poder esclarecer su eficacia&#46; Los mecanismos de acci&#243;n de la hipotermia terap&#233;utica sugieren varias v&#237;as por las cuales&#44; en teor&#237;a&#44; se puede lograr un importante efecto neuro protector&#44; entender cada una de ellas nos puede llevar a lograr un mejor aprovechamiento de la terapia&#44; sin embargo&#44; sus efectos extra cerebrales son los responsables de las principales complicaciones asociadas a la terapia&#46; Conocer c&#243;mo funciona la terapia y las estrategias de manejo de esta&#44; haciendo especial &#233;nfasis en cada uno de los pasos que la componen y entenderla como un conjunto&#44; creando protocolos y gu&#237;as&#44; y adapt&#225;ndose a ellas con especial meticulosidad&#44; nos permitir&#237;a que la terapia sea m&#225;s sistem&#225;tica y se disminuya el riesgo de eventos adversos asociados a su uso&#46; En cuanto a su aplicabilidad cl&#237;nica&#44; hasta el momento no hay evidencia a favor que sugiera el uso de hipotermia terap&#233;utica como neuro protector en estados de posparada card&#237;aca pedi&#225;trica&#46; Existe evidencia de que podr&#237;a ser &#250;til para el manejo del EE refractario y supra refractario en ni&#241;os&#44; sin embargo&#44; a&#250;n faltan estudios puesto que el n&#250;mero de pacientes en quienes se ha utilizado con este prop&#243;sito todav&#237;a es bajo&#46; Por &#250;ltimo&#44; la hipotermia terap&#233;utica no se deber&#237;a utilizar como uso profil&#225;ctico en TCE grave&#44; sin embargo&#44; la evidencia sugiere que&#44; como adyuvante en control de hipertensi&#243;n endocraneana&#44; podr&#237;a ser una herramienta m&#225;s&#44; teniendo claro que su efecto sobre el control de la misma puede ser protector en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; pero podr&#237;a generar un efecto delet&#233;reo y complicaciones con su uso por m&#225;s tiempo&#44; sobre todo sist&#233;micas&#44; sin encontrarse hasta el momento evidencia de disminuci&#243;n en la mortalidad o mejor desenlace neurol&#243;gico claro&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiaci&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos que no se recibi&#243; patrocinios o financiaci&#243;n externa para la realizaci&#243;n del trabajo&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Proceso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Preinducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infusi&#243;n de sedo analgesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Asegurar que las extremidades est&#233;n cubiertas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Asegurar que el m&#233;todo de mantenimiento est&#225; listo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Asegurar la medici&#243;n de la temperatura central &#40;esof&#225;gica&#44; vesical&#44; cat&#233;ter en arteria pulmonar&#44; rectal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Laboratorios que se requieran&#44; de acuerdo con la condici&#243;n cl&#237;nica del paciente y su enfermedad a tratar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Soluci&#243;n salina al 0&#44;9&#37; refrigerada &#40;20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#41; en un periodo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;p&#41;&#46; Se recomienda 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Otros m&#233;todos pueden ser usar superficie de contacto con mantas con hielo&#44; mantas de enfriamiento espec&#237;ficas y enfriamiento con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n estricta durante el proceso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vigilar la aparici&#243;n de temblor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mantenimiento</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Usualmente el tiempo de mantenimiento es de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; aunque en algunos casos puede extenderse a 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; no es lo usual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En TCE pedi&#225;trico se ha sugerido que el tiempo sea de acuerdo con la respuesta y meta deseada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El m&#233;todo de elecci&#243;n son parches o mantas de fr&#237;o servocontroladas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tomar laboratorios de control a juicio cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Observar la aparici&#243;n de temblor&#44; inicialmente cada 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min durante las primeras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y cada hora posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluar en todos los pacientes&#44; posibles eventos asociados a hipotermia tales como hipovolemia&#44; acidosis respiratoria y metab&#243;lica&#44; hipokalemia&#44; sobredosis relativa de medicamentos&#44; hipotensi&#243;n o coagulopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recalentamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Debe considerarse tras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de iniciada la terapia&#44; sin embargo&#44; este valor puede cambiar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">La velocidad de recalentamiento debe ser de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C cada hora&#41; hasta temperatura central &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Hacerlo m&#225;s r&#225;pido puede llevar a alteraciones hemodin&#225;micas y de la perfusi&#243;n cerebral&#44; adem&#225;s&#44; facilitar la aparici&#243;n de convulsiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tomar laboratorios seg&#250;n se requiera en el momento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evaluar la presencia de hipovolemia&#44; hipotensi&#243;n&#44; hiperkalemia&#44; arritmias posiblemente asociadas al proceso de recalentamiento&#44; tales como bradicardia o bloqueos auriculoventriculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipotensi&#243;n &#40;principalmente durante el recalentamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Retardo en el metabolismo de los f&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Termog&#233;nesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diuresis fr&#237;a e hipovolemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Coagulopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 01227262
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.acci.2023.03.001

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2023 Agosto	52	7	59
2023 Julio	43	12	55
2023 Junio	18	7	25
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