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Fuente: Instituto Nacional de Meteorología.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Pablo Santos Gorjón, Pedro Blanco Pérez, Ángel Batuecas Caletrío, Ángel M. Muñoz Herrera, Fernando Sánchez González, Rebeca de la Fuente Cañibano" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Pablo" "apellidos" => "Santos Gorjón" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Pedro" "apellidos" => "Blanco Pérez" ] 2 => array:3 [ "Iniciales" => "A." "nombre" => "Ángel" "apellidos" => "Batuecas Caletrío" ] 3 => array:3 [ "Iniciales" => "A.M." "nombre" => "Ángel M." 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En función del grado de contaminación y el consiguiente riesgo de infección, las heridas quirúrgicas se clasifican en varias categorías; aceptamos la clasificación de la American National Academy of Science and the National Research, modificada por la American Society of Health-System Pharmacist 1999<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heridas limpias: no hay apertura de tracto digestivo o respiratorio, no hay infección previa y no se ha transgredido la asepsia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heridas limpias-contaminadas: apertura de tracto digestivo o respiratorio, violación menor de la técnica aséptica, traumatismo cerrado o reintervención de cirugía limpia los primeros 7 días.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heridas contaminadas: cirugía limpia-contaminada con inflamación no purulenta, violación mayor de la técnica aséptica y primeras 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de traumatismo abierto.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heridas sucias: inflamación purulenta, perforación de víscera hueca o traumatismo abierto de más de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolución.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha decidido aplicar a nuestra revisión los niveles de evidencia propuestos por el American College of Cardiology y la American Heart Association<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>). A nuestro modo de ver, es una clasificación sencilla que estratifica de una forma bien definida la calidad de la evidencia disponible.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima en menos de un 5% la incidencia de infección en la cirugía limpia de cabeza y cuello, que en algunas series alcanza cifras del 0,56%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. No existen ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que demuestren beneficio en el uso de antibióticos profilácticos en cirugía limpia de cabeza y cuello. En tres estudios de cohortes retrospectivos no se ha encontrado relación estadísticamente significativa entre la disminución en la incidencia de infecciones y el empleo de antibióticos profilácticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. Dada la baja incidencia de infección, el diseño de un ECA precisaría de un gran tamaño muestral para disminuir el error β y tener suficiente potencia estadística.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en la cirugía sucia como en la contaminada se asume que la herida ya está infectada y, en tal caso, el antibiótico se administra con intención terapéutica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello, la incidencia de infección se estima entre el 24 y el 87%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Existen numerosos ECA a doble ciego y bien diseñados, así como metaanálisis, que demuestran el beneficio de pautas antibióticas profilácticas perioperatorias en la reducción de la incidencia de infección posquirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9–14</span></a> (nivel de evidencia A). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> se detallan las características de algunos de esos ensayos clínicos. En los estudios prospectivos que emplean antibióticos profilácticos en este tipo de cirugía, la incidencia de infección oscila entre el 10 y el 25%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>. Según la American Society of Health System Pharmacist guideline 1999 (ASHP 1999)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, el antibiótico ideal debe ser activo contra los contaminantes más habituales, debe mantenerse a dosis adecuada mientras dura la contaminación, debe tener un perfil de seguridad bueno y se debe administrar el menor tiempo posible.</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis en cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gérmenes residentes</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los colonizadores faríngeos más habituales son cocos grampositivos, fundamentalmente especies de <span class="elsevierStyleItalic">Peptostreptococcus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Peptococcus,</span> y gérmenes anaerobios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,8</span></a>: en orofaringe la presencia de anaerobios es 10 veces más frecuente que la de aerobios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Los gérmenes gramnegativos son poco frecuentes en las secreciones de individuos sanos; sin embargo, gérmenes como <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella, Pseudomonas, Proteus</span> y algunas especies de <span class="elsevierStyleItalic">Bacterioides</span> (distintas de <span class="elsevierStyleItalic">B. fragilis</span>) son colonizadores habituales de vías aerodigestivas de pacientes oncológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cavidad nasal es habitual la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus,</span> en menor medida de anaerobios. Los anaerobios son 10 veces más numerosos en orofaringe que en la cavidad nasal. Entre el 18 y el 50% de los adultos sanos son portadores de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> en sus fosas nasales; se estima que el 0,84% de la población es portadora de <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> resistentes a meticilina (SARM) en sus fosas nasales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los aislamientos realizados en infecciones cervicales posquirúrgicas es frecuente la presencia de gérmenes gramnegativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Sin embargo, no está claro que sean agentes infecciosos o colonizadores. En un ensayo clínico de Johnson et al no se encontraron diferencias significativas empleando una pauta profiláctica con cobertura frente a grampositivos y gramnegativos comparada con otra que sólo cubría grampositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Tampoco se han encontrado diferencias significativas en cuanto a cubrir o no gramnegativos en los ensayos clínicos de Rodrigo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y Piccart et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es frecuente que el aislamiento de gérmenes en la herida quirúrgica infectada de cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello tenga características polimicrobianas; según las series oscila entre el 38 y el 95% de los aislamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15,20,23–25</span></a>. Es más frecuente el aislamiento de grampositivos, seguido de gramnegativos y anaerobios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15,23</span></a>. En la mayor parte de las series, el aislamiento de anaerobios es menos frecuente que el de aerobios, excepto en la serie de Johnson et al, en la que alcanza hasta el 42% de los aislamientos en pacientes que no recibieron profilaxis antibiótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Por otra parte, hay que considerar que el aislamiento de anaerobios es más complicado que el de aerobios, por lo que su presencia puede estar subestimada. Existen factores de riesgo que favorecen la presencia de anaerobios en el foco infeccioso, como las extracciones dentales concomitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y la cirugía de la cavidad oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay poca correlación entre el resultado de cultivos preoperatorios de las vías aerodigestivas y el agente infeccioso en el postoperatorio. En una revisión de Suárez et al, sólo en el 44% de los casos fue posible identificar de esta forma el patógeno posquirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8,28</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correlación entre los microorganismos aislados en los drenajes posquirúrgicos y el agente aislado en la infección oscila entre el 38 y el 54%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Sólo en un estudio se encuentra una correlación del 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pautas recomendadas</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Elección del antibiótico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Históricamente y aún en la actualidad, se emplean diversas pautas profilácticas en función de la institución y de la experiencia personal. Los antibióticos más empleados incluyen cefalosporinas, amoxicilina o ampicilina, clindamicina, metronidazol, aminoglucósidos y diversas combinaciones de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a> se detallan diversas características de varios antibióticos ampliamente empleados en cirugía de cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ECA bien diseñados, no se ha demostrado el beneficio de pautas que empleen clindamicina junto con un aminoglucósido frente a clindamicina sola; no obstante, uno de esos ensayos clínicos, de Piccart et al, no está completamente controlado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, en varios ECA a doble ciego no se ha demostrado beneficio estadísticamente significativo en el empleo de clindamicina y gentamicina frente a cefazolina o amoxicilina-clavulánico. Skitarelic et al, sobre 189 pacientes sometidos a cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello, excluyendo los colgajos libres, no encontraron reducción en la incidencia de infección estadísticamente significativa entre amoxicilina-clavulánico y cefazolina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Rodrigo et al en ECA sobre 159 pacientes, sin incluir colgajos libres, repartidos en tres brazos, no encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a infección entre amoxicilina-clavulánico, cefazolina y clindamicina+gentamicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Las principales diferencias entre cefazolina y amoxicilina-clavulánico son la cobertura contra anaerobios y la resistencia frente a la betalactamasa de amoxicilina-clavulánico. En lo que respecta a la necesidad de emplear antibióticos resistentes a betalactamasa, en un ECA sobre 118 pacientes que compara cefazolina sensible a betalactamasa frente a moxalactam resistente a betalactamasa, no se encuentran diferencias significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a> se detallan las características de varios ECA que evalúan diferentes pautas antibióticas profilácticas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un ECA a simple ciego con cuatro brazos y 120 participantes donde es significativa la menor infección en los grupos que incluyen metronidazol. Sin embargo, en ese ensayo, en el cual se administran combinaciones de antibióticos, metronidazol y gentamicina se administran por vía parenteral, mientras que cefalexina y ampicilina se administran por vía oral en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo expuesto y considerando que la cefazolina es un antibiótico más barato, con menor espectro y más seguro que amoxicilina-clavulánico, clindamicina o los aminoglucósidos, se recomienda cefazolina como primera elección en profilaxis para cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello, de acuerdo con las recomendaciones de la Antimicrobial Agents Comitee of the Surgical Infections Society y ASHP 1999. La clindamicina se reservará para casos de alergia a betalactámicos. En ausencia de ECA que evalúen la eficacia de pautas anaerobicidas en pacientes con riesgo frente a pautas sin dicha cobertura, se postula que amoxicilina-clavulánico podría ser de primera elección en cirugías con riesgo de contaminación por anaerobios, como cirugía oral y orofaríngea o extracciones dentales concomitantes.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dosis recomendadas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ECA de Robbins et al sobre 218 pacientes que comparó 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de cefazolina frente a la misma dosis de cefazolina junto con metronidazol, se encontró una incidencia de infección del 23,9 y el 11,9% respectivamente (diferencia significativa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. En un ECA de Johnson et al sobre 50 pacientes, resultó significativa la mayor incidencia de infección en el grupo tratado con 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de cefazolina frente a clindamicina con gentamicina (el 33 frente al 7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. En un ECA de Mendell-Brown, que adolece de escaso tamaño muestral, la administración de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de cefazolina resultó significativamente menos eficaz que cefoperazona o cefotaxima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Por otra parte, en ECA a doble ciego con más de 100 participantes, empleando cefazolina perioperatoria a dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, no se ha demostrado el beneficio significativo de otras pautas antibióticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15,33</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con ASHP 1999 y en virtud de lo expuesto anteriormente, se recomiendan dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de cefazolina; la alternativa serían 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de clindamicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Duración de la profilaxis</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teóricamente, una vez se ha cerrado la mucosa de la víscera contaminada, la fuente contaminante ha cesado y carece de fundamento teórico la administración de antibióticos. Si se sospecha la pérdida de estanqueidad del compartimento, se asume que es cirugía sucia y el antibiótico tendrá intención terapéutica. Righi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> consideran que la infección posquirúrgica producida de forma diferida no se puede considerar fallo de la profilaxis, sino que se debe a la contaminación persistente por saliva y es achacable a errores quirúrgicos, isquemia tisular, cicatrización anómala, etc.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un modelo experimental de infección quirúrgica en cobayas, se comprobó que la administración de antibióticos concomitante previa a la incisión reducía la incidencia de infección; sin embargo, administrar antibióticos con una latencia de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se asociaba a una incidencia de infección similar a la del grupo sin antibiótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Johnson et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>, en ECA sobre 56 pacientes, no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre administrar clindamicina y gentamicina 1 día (el 7% de infecciones) o 5 días (el 4% de infecciones). Piccart et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, en ECA sobre 140 pacientes, no encontraron diferencias significativas entre tandas de carbenicilina de 1 o 5 días. En un ensayo clínico más reciente de Righi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> sobre 162 pacientes, excluyendo colgajos libres y pediculados, no se encuentran diferencias significativas entre administrar antibióticos 1 o 3 días.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de evidencia favorable al empleo de pautas profilácticas largas, se recomienda que la profilaxis no supere las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Las pautas largas implican mayores costes, más riesgo de efectos adversos y el riesgo de sobreinfecciones. Es preciso señalar que, como la diferencia entre las pautas largas y las cortas es escasa, sería preciso un gran tamaño muestral para encontrar diferencias significativas. Existe un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> de correlación con un nivel de evidencia C en el que, sobre 258 pacientes, se encuentra una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> (OR) de 1,89 de que se produzca infección en pacientes tratados con pautas largas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con todo lo expuesto, se recomienda como pauta profiláctica para la cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello cefazolina a dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g previamente a la incisión, seguida de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g i.v. cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Como pauta alternativa, se recomienda clindamicina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg i.v. antes de la incisión, seguida de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Esta pauta coincide con la recomendada por la ASHP 1999, pero difiere de la recomendada por la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery en la octava edición de su guía antimicrobiana (AAOHNS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>, que recomienda clindamicina y gentamicina o ceftazidima como primera elección. La AAOHNS recomienda pautas alternativas cuando hay riesgo de anaerobios, como ampicilina-sulbactam o cefazolina con metronidazol. Pese a no existir evidencia científica, recomendamos amoxicilina-clavulánico si hay riesgo de contaminación por anaerobios, esto es, en cirugía oral y orofaríngea o cuando se realizan extracciones dentales concomitantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,40</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Papel de los antibióticos tópicos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera profilaxis tópica tanto los lavados tópicos preoperatorios con antibióticos o antisépticos como la irrigación del campo quirúrgico previa al cierre. No encaja con la definición dada de profilaxis antibiótica. El lavado previo busca reducir la concentración del inóculo, mientras que la irrigación del campo asume que la herida ya ha sido contaminada. Su eficacia ha sido demostrada en cirugía colorrectal, pero hay escasos estudios en cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor fuente de bacterias se localiza en la lengua y en menor medida en los dientes y las encías; por ello, el cepillado de dientes no es suficiente prevención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. La concentración bacteriana en la saliva es mayor por la mañana y desciende con la ingesta, los lavados orales y el cepillado de dientes.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios experimentales en cobayas inoculadas con <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> han demostrado que la adyuvancia al tratamiento antibiótico sistémico con antibiótico tópico aumenta la eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. En otros estudios se señala que las heridas muy contaminadas son las que más se benefician de la administración de antibióticos tópicos, que no aporta beneficio en heridas poco contaminadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Por otra parte, mediante análisis de regresión se ha identificado la presencia de unidades formadoras de colonias (ufc) en el cuello al momento del cierre como el más destacado factor de riesgo de infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la época previa al empleo sistemático de antibióticos sistémicos profilácticos, en 22 pacientes aleatorizados sometidos a laringectomía total se demostró que lavados tópicos de la herida con ampicilina y carbenicilina reducen significativamente la infección del 67% en el grupo control al 18% en el grupo con lavados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> (nivel de evidencia B). En un estudio piloto sobre 20 pacientes sometidos a laringectomía total, se constató una menor concentración de ufc en el cuello de los pacientes sometidos a lavados tópicos de la herida y lavados preoperatorios con betalactámicos, frente a clindamicina intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. No existen ECA que demuestren el beneficio de combinar lavados con antibióticos de la herida y profilaxis sistémica frente a profilaxis sistémica sola.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios de cultivos orales en adultos sanos han demostrado que los lavados orales con clindamicina producen una reducción significativa en la concentración de ufc aerobias y no significativa de ufc anaerobias, que se mantiene durante 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. En el estudio de Kirchner et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>, el efecto de arrastre de los fluidos explica que los lavados con placebo disminuyan las ufc en saliva; sin embargo, a las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h la reducción de ufc en el grupo tratado con lavados orales de clindamicina es del 14% para aerobios y el 11% para anaerobios, mientras que en el grupo placebo se produce reducción hasta del 67 y el 95% respectivamente. La clindamicina parenteral reduce las ufc en la herida, pero no en la saliva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. Sobre voluntarios sanos, la reducción en la concentración bacteriana de la saliva con lavados prequirúrgicos con amoxicilina-clavulánico, clindamicina y povidona es significativa frente a placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Es más efectivo el lavado con amoxicilina-clavulánico, pero no alcanza la significación estadística.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio prospectivo con un solo brazo sobre 10 pacientes sometidos a laringectomía total sin profilaxis antibiótica sistémica, la administración de clindamicina tópica en forma de lavado preoperatorio reduce en un 99% las ufc en la herida al momento del cierre respecto a cultivos orales previos; el lavado tópico reduce la concentración de ufc en el cuello un 90% adicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. El estudio más amplio en este sentido es el ensayo clínico prospectivo y aleatorizado de Redleaf et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> sobre 106 pacientes sometidos a cirugía oral u orofaríngea limpia-contaminada. El grupo con lavado tópico antiséptico previo a la cirugía presentaba una incidencia de infección del 4,6%, mientras que en el grupo sin lavados se situaba en el 31,7% (p<0,01). Sin embargo, ese estudio no está completamente controlado; casi todos reciben antibiótico sistémico, pero no se especifica si la distribución es homogénea en ambos grupos. Con la excepción de ese estudio, no existen ECA que demuestren el beneficio del lavado tópico con antibióticos previo.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis antibiótica en colgajos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay controversia sobre si la reconstrucción con colgajos se asocia a mayor tasa de infección; también hay discusión sobre qué tipo de colgajo se asocia a mayor riesgo de infección. En un ECA sobre cirugía oral u orofaríngea, no hay diferencia estadísticamente significativa entre el cierre directo y la reconstrucción con colgajo libre. En ese mismo estudio, es significativo que se infectan menos los cierres directos que los colgajos pediculados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. En otros estudios no se ha encontrado diferencia significativa entre el cierre directo y el colgajo pediculado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, y en el estudio retrospectivo de Girod et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>, la reconstrucción con colgajos se asociaba a una mayor tasa de complicaciones, pero no de infecciones (p<0,05). Sin embargo, en la mayor parte de los estudios se estima una mayor incidencia de infección en colgajos (20–25%) frente al cierre directo (5–10%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. Lofti et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> encuentran un aumento del riesgo de infección en la reconstrucción con colgajos del 2,2%, y varios estudios más indican que es mejor la evolución del cierre primario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54,55</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomiendan diferentes antibióticos en el caso de cierre con colgajo. Se ha especulado con la posibilidad de que la clindamicina proteja de la necrosis tisular asociada a infección; sin embargo, en un ECA sobre 100 pacientes sometidos a reconstrucción oncológica con colgajo, no se han encontrado diferencias significativas entre clindamicina y cefazolina (el 19,6 frente al 21,6%; p>0,05)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal aspecto discutido es la necesidad de pautas largas de profilaxis. En un ECA a doble ciego sobre 109 pacientes sometidos a reconstrucción con colgajo pediculado, no se ha encontrado diferencia significativa entre la administración de cefoperazona 1 o 5 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. De hecho, en ese estudio es más frecuente la infección en el grupo de 5 días (el 25 frente al 18,9%). En otro ECA a simple ciego sobre 74 pacientes con reconstrucciones mediante colgajo libre, no se encontraron diferencias significativas entre la pauta de 1 día con clindamicina y la de 5 días con clindamicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Simons et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> sobre 62 pacientes sometidos a reconstrucción con colgajos libres y pediculado, no se ha encontrado beneficio en añadir piperacilina tópica al tratamiento profiláctico sistémico durante 2 días con piperacilina/tazobactam.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como síntesis, en los escasos ECA publicados no se ha demostrado beneficio de clindamicina sobre cefazolina ni menor tasa de infección con tandas largas de antibiótico o antibiótico tópico. El empleo de pautas largas tiene su fundamento si se sospecha pérdida de estanqueidad, en cuyo caso la intención es terapeútica.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis antibiótica en situaciones especiales</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis antibiótica en cirugía laser</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía láser de la vía aerodigestiva superior puede seguirse de pericondritis y condronecrosis, así como de perforación visceral. El tratamiento de elección para la pericondritis es la administración de antibióticos sistémicos como clindamicina, que el cartílago absorbe con gran avidez, junto con el desbridamiento de las áreas afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio prospectivo sobre 275 pacientes sometidos a resección láser de tumores de laringe e hipofaringe, se constató la aparición de pericondritis en el 0,72% de los pacientes; los pacientes afectados habían sido sometidos a resecciones con amplia exposición del cartílago tiroideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. Estudios sobre series retrospectivas alcanzan una incidencia de pericondritis del 0,8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una serie retrospectiva de pacientes tratados mediante resección con láser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de lesiones malignas a nivel de la vía aerodigestiva superior, no se encontró ningún caso de pericondritis en 337 pacientes con T1 glótico. En pacientes con T2b glótico se encontró pericondritis en el 1,7% de 115 pacientes y el 1,1% de los de T3 glótico. En 216 pacientes afectos de carcinoma supraglótico no se produjeron casos de pericondritis ni en 174 pacientes con carcinomas de seno piriforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. No existen ECA que estudien la relación entre el uso de antibióticos y la reducción en la incidencia de pericondritis. Sin embargo, dado que éste es un fenómeno poco frecuente, sería preciso un gran tamaño muestral para demostrar diferencias estadísticamente significativas. Tampoco existen estudios aleatorizados que demuestren la utilidad de los antibióticos en el tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker. Van Overbeek<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>, en un análisis retrospectivo sobre 216 pacientes tratados con láser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que recibían antibiótico una vez a la semana, evidenció el 2,4% de mediastinitis y el 3,2% de enfisema subcutáneo. En una serie retrospectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> sobre 61 pacientes, de los que el 92% recibió cefuroxima de forma profiláctica, se evidenció una tasa de perforación del 8%.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A falta de estudios concluyentes, no se recomienda el empleo de antibióticos en la cirugía láser de laringe e hipofaringe ni en el tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis antibiótica en cirugía rinológica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los individuos sanos presentan en sus fosas nasales especies potencialmente patógenas como <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus, Klebsiella</span> sp. o <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> en el 77% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>. Entre el 18 y el 50% de los pacientes se encuentran colonizados por <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus.</span> En pacientes diagnosticados de rinosinusitis crónica, las múltiples tandas antibióticas seleccionan especies patógenas resistentes. Hasta en el 90% de los pacientes sometidos a cirugía endoscópica sinusal, se encuentran cultivos positivos, y casi todas las especies son resistentes a penicilina y el 65%, resistentes a cefalosporinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el taponamiento nasal el riesgo de bacteriemia se estima en torno al 12% en pacientes no sometidos a cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>. Hasta en el 15% de los pacientes sometidos a septoplastia y septorrinoplastia con taponamiento nasal se desarrolla bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>. La bacteriemia puede desembocar en endocarditis en pacientes con cardiopatías de riesgo, portadores de válvulas protésicas, trasplantados cardíacos o con antecedentes de endocarditis; en tales casos se recomiendan antibióticos tanto tiempo como dure la bacteriemia. Sin embargo, también se ha descrito endocarditis sobre válvula nativa en pacientes con taponamiento nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la guía clínica de la American Heart Association de 2007 se recomienda el uso de amoxicilina o ampicilina en dosis única 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de la incisión mucosa; en ese documento no se hace referencia a la bacteriemia asociada al taponamiento nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. No existen ECA que demuestren la reducción de la incidencia de bacteriemia en pacientes con taponamiento nasal cuando se emplean antibióticos. Otra de las complicaciones infecciosas achacadas al empleo de taponamientos nasales es el síndrome del shock tóxico estafilocócico, que se estima en 16,5/100.000 intervenciones rinológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>. No se ha demostrado que el empleo perioperatorio de antibióticos resulte beneficioso en la prevención de esta complicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que la tasa de infección en septoplastias es de aproximadamente el 2,5%. En un estudio sobre 1.040 septoplastias con taponamiento y sin antibióticos perioperatorios, se detectó una incidencia de infección del 0,48%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>. En el ECA de Caniello et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> sobre 35 pacientes sometidos a septoplastia con taponamiento, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a dolor, morbilidad o complicaciones en pacientes tratados con cefazolina durante la inducción anestésica, antibiótico 1 semana o sin antibiótico. En el ECA de Manzini et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> sobre 100 pacientes sometidos a septoplastia, divididos en cuatro grupos con y sin antibiótico y con y sin taponamiento, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a infección. No se ha demostrado en ningún ECA el beneficio de antibióticos sistémicos perioperatorios en septoplastias; tampoco se ha demostrado que reduzcan la colonización del taponamiento. Sin embargo, a pesar de estos datos, hasta el 66% de los otorrinolaringólogos estadounidenses emplean sistemáticamente antibióticos en las septoplastias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>. En Reino Unido, se estima que sólo en el 22% de los hospitales no se usan antibióticos perioperatorios y el 37% los usa más de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ECA de Bandhauer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> sobre 95 pacientes sometidos a septoplastia con taponamientos, se demostró un crecimiento significativamente menor de <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> y otras especies patógenas en el grupo tratado con monodosis de Terracotril<span class="elsevierStyleSup">®</span> sobre el taponamiento. Varios ECA confirman la utilidad del antibiótico tópico en la reducción de la colonización del taponamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66,76</span></a>. En pacientes sometidos a cirugía endoscópica por rinosinusitis crónica, se ha demostrado el efecto beneficioso del empleo de Synalar<span class="elsevierStyleSup">®</span> sobre el taponamiento, reduciendo de forma significativa (hasta en un 36%) la colonización del Merocel<span class="elsevierStyleSup">®</span>; sin embargo, no se encontraron diferencias en cuanto a rinorrea posquirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cirugía nasal compleja, entendiendo por tal las septorrinoplastias de revisión, la cirugía con injertos nasales o la reparación de defectos septales, la tasa de infección alcanza el 27%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Se ha señalado que estos pacientes podrían beneficiarse del uso de antibióticos; sin embargo, no existen ECA que comparen el uso perioperatorio de antibióticos frente a placebo. En el ECA de Andrews et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, sobre 164 pacientes sometidos a septorrinoplastia compleja, no se han encontrado diferencias significativas en cuanto a infección entre la administración de antibióticos sistémicos 1 día frente a 3 días. En el ECA de Schäfer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> sobre 100 pacientes sometidos a septorrinoplastia compleja con taponamiento y antibióticos tópicos sobre el taponamiento, se encontró un 8% de infección en el grupo tratado durante 12 días con propicilina frente al 27% del grupo sin antibiótico sistémico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En función de lo expuesto, se recomienda el uso de antibiótico tópico sobre el taponamiento en pacientes sometidos a septoplastia y septorrinoplastia, pues no hay evidencia de que el antibiótico sistémico sea beneficioso. Permanece la incertidumbre sobre la utilidad de antibióticos perioperatorios en septorrinoplastias complejas. Los pacientes con taponamientos y en riesgo de endocarditis deben ser tratados con antibióticos sistémicos para prevenir la bacteriemia.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis antibiótica en amigdalectomía</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha señalado que la colonización por la flora orofaríngea de la fosa amigdalar abierta produce una reacción inflamatoria local que exacerba el dolor posquirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>. Se acepta ampliamente que la infección causa el sangrado secundario, si bien sólo el 16% de los pacientes con sangrado tras amigdalectomía presentaron cultivos positivos en la orofaringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>. Además, en pacientes sometidos a amigdalectomía se produce bacteriemia en el 40% de los casos, sin que esto se relacione con una mayor incidencia de fiebre o malestar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib80"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>. Sin embargo, prevenir la bacteriemia es importante en pacientes con riesgo de endocarditis. En un estudio del año 1955<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>, el tratamiento con penicilina-procaína durante 4 días en el postoperatorio de 20 pacientes sometidos a amigdalectomía se siguió de bacteriemia en el 5,5% de los casos, mientras que en los 68 pacientes del grupo control la incidencia de bacteriemia fue del 28%. Para pacientes con riesgo de endocarditis se recomiendan 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de amoxicilina 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de la incisión; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg es la dosis pediátrica; como alternativa en pacientes alérgicos, se prefiere clindamicina a dosis de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grandis et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>, en un ECA sobre 101 pacientes adultos, mostraron que la administración de antibióticos betalactámicos durante 7 días reduce de forma significativa la duración de la halitosis y el tiempo de regreso a la dieta habitual y la actividad cotidiana. En el metaanálisis de Dhiwakar et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib83"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>, que incluye cinco ECA con pacientes adultos y pediátricos, así como tratamientos tanto sistémicos como tópicos, se demostró una reducción significativa de la incidencia de la fiebre posquirúrgica (r=0,62), la duración de la halitosis (2 días menos) y el tiempo hasta regresar a la actividad habitual (0,64 días menos) en el grupo tratado con antibióticos; no resultaron significativas las diferencias en la reducción del dolor, el retorno a la dieta habitual, la necesidad de analgesia y las hemorragias secundarias. Similares resultados se confirman en un metaanálisis más extenso de los mismos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib84"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>; en nueve ECA, se constata una reducción significativa en la incidencia de fiebre (RR=0,63) en el grupo tratado con antibióticos, pero no del dolor ni de la hemorragia secundaria. Tampoco fue significativa la incidencia de efectos adversos en los pacientes tratados con antibióticos. En un tercer metaanálisis de Burkat et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a> sobre siete ECA, los únicos parámetros que reducen su incidencia de forma significativa en el grupo con tratamiento antibiótico son la reducción de un día en el retorno a la dieta habitual y el retorno a la actividad habitual. Considerando estos datos, que corresponden a un nivel de evidencia A), se concluye que el tratamiento perioperatorio con antibióticos sistémicos reduce la incidencia de fiebre y halitosis; en menor grado y de una forma muy sutil, posibilita el retorno precoz a la dieta y la actividad habitual. No hay evidencia de que el antibiótico reduzca el dolor y la hemorragia. Hay que tener en cuenta que en estos estudios se mezcla población adulta con pediátrica, diversas pautas antibióticas y diversas técnicas quirúrgicas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ECA de Telian et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>, sobre 100 pacientes pediátricos sometidos a amigdalectomía, se evaluó la administración prequirúrgica de ampicilina intravenosa seguida de amoxicilina 7 días frente a placebo. Se encontraron diferencias significativas en la incidencia de fiebre, halitosis (4 días menos) y tiempo de retorno a la dieta (1 día menos) y a la actividad cotidiana (1 día menos) a favor del grupo tratado con antibiótico; hay que tener en cuenta que en ese estudio se excluyó del análisis final a 7 pacientes por infección posquirúrgica (6 en el grupo sin antibióticos) y que 3 de los pacientes presentaron sangrado (todos en el grupo sin antibiótico). No se evaluaba el dolor con escala lineal; sin embargo, hubo una reducción significativa de la duración del periodo doloroso (3,3 frente a 4,4 días) en el grupo tratado con antibióticos. Ramos et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>, en un ECA sobre 58 niños, no encuentran diferencias significativas en cuanto a fiebre o dolor en pacientes tratados con amoxicilina-clavulánico en el postoperatorio. En el metaanálisis de Iyer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>, sobre pacientes pediátricos sometidos a amigdalectomía, sólo se resultó significativa la asociación entre el menor tiempo de retorno a la dieta habitual (1 día) y el uso perioperatorio de antibióticos. En un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib89"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a> sin aleatorización ni enmascaramiento sobre pacientes pediátricos, se halló significativamente menos dolor y mejor tolerancia oral en el grupo tratado con antibióticos. Paradójicamente, Lee et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib90"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> encuentran a partir del quinto día de postoperatorio mayor incidencia de otalgia y necesidad de analgesia de forma significativa en pacientes tratados durante 5 días con amoxicilina. No obstante, no es un estudio ciego y el seguimiento se hace por teléfono. A la luz de estos estudios, no existe evidencia de que el antibiótico sistémico perioperatorio en la edad pediátrica disminuya la incidencia de sangrado y la infección. El nivel de evidencia es B en lo que respecta a la reducción de la duración de halitosis, fiebre y retorno precoz a las actividades cotidianas en los pacientes pediátricos tratados con antibióticos. La administración de antibióticos en pacientes pediátricos reduce de forma significativa el retorno precoz a dieta habitual (nivel de evidencia A). Las pautas más empleadas en la literatura comprenden de 5 a 7 días de tratamiento con betalactámicos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que los estudios que emplean antibióticos sistémicos son numerosos, los que evalúan la eficacia de los antibióticos tópicos son escasos. En el ECA de Mann et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> sobre pacientes adultos, se evaluó el tratamiento tópico antes y después de la cirugía tanto con clindamicina como con amoxicilina frente al tratamiento sistémico durante 1 semana con amoxicilina y al tratamiento con placebo. Los pacientes tratados con antibiótico tópico presentaban un crecimiento significativamente menor de ufc en secreciones orales. Fueron significativamente menores el olor y el dolor en pacientes con antibiótico tópico, pero no la otalgia, la fiebre y el regreso a la actividad cotidiana. En un ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib90"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> sobre 60 pacientes pediátricos, no hubo diferencia significativa entre fusofungina, fusofungina con analgésicos y amoxicilina-clavulánico con analgésicos en cuanto al dolor los primeros 10 días; sin embargo, a partir del día 10, el dolor fue significativamente menor y la cicatrización fue mejor en los grupos con fusofungina tópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib91"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>. No hay más ensayos clínicos que comparen antibiótico tópico frente a sistémico. En un ECA sobre 101 pacientes mayores de 12 años, se encontró beneficio significativo en lo que respecta al tiempo hasta la dieta habitual en pacientes que recibieron tratamiento tópico y oral frente al grupo sin tratamiento; no fue significativa la reducción de dolor y fiebre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>. En un ECA sobre 68 pacientes, el uso tópico de fusofungina, péptido antibacteriano y antiinflamatorio, reduce el dolor los primeros días y el consumo de analgesia de forma significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib92"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>. Por estos datos, existe evidencia de nivel B para recomendar el uso de antibiótico tópico en pacientes adultos sometidos a amigdalectomía en cuanto a reducción de la morbilidad postoperatoria, así como un nivel de evidencia A para concluir que el antibiótico sistémico no aporta beneficios frente a antibiótico tópico.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis antibiótica en cirugía otológica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de la cirugía otológica se encuadra dentro de la categoría de cirugía limpia. Sin embargo, la cirugía de la otitis media crónica, con o sin colesteatoma, debe ser considerada limpia-contaminada; si hay otorrea en el momento quirúrgico, se considera contaminada o sucia, por lo cual el uso de antibióticos tiene intención terapeútica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección posquirúrgica en otología se manifiesta como la pérdida del injerto neotimpánico, laberinitis, infección de la herida quirúrgica o la aparición de otitis media o externa. En aras de sistematizar las intervenciones otológicas en función del riesgo de infección, tomaremos la clasificación propuesta por Verschuur et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirugía limpia: miringoplastias, estapedectomías, reconstrucción osicular y oídos secos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirugía limpia contaminada o sucia: oídos con supuración prequirúrgica (otitis media crónica con o sin colesteatoma).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inserción de tubos de drenaje transtimpánico: el oído sin derrame se considera limpio; con derrame seromucoso, limpio-contaminado, y con derrame purulento, sucio.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de infección postoperatoria en cirugía limpia se ha estimado inferior al 5% de los casos, mientras que para cirugía limpia-contaminada se estima entre el 7 y el 14%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib95"><span class="elsevierStyleSup">95–97</span></a>. Los agentes infecciosos más frecuentes en la cirugía otológica limpia son especies de <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> y otros grampositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>. En la otitis media crónica no colesteatomatosa, los gérmenes aislados más frecuentemente son <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> y especies de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococci,</span> fundamentalmente <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus.</span> En orden de frecuencia, se siguen distintas especies de gramnegativos como <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella, Proteus</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus</span> y bacterias grampositivas, con predominio de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococci;</span> el aislamiento de anaerobios es poco frecuente. Las especies de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> aisladas son altamente sensibles a polimixina B, ciprofloxacino y gentamicina, mientras que las especies de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococci</span> son sensibles a cloxacilina, gentamicina y ciprofloxacino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40,98</span></a>. Los aislamientos en los periodos de otorrea son polimicrobianos en su mayoría. El perfil microbiológico de la otitis media colesteatomatosa es similar al de la otitis media crónica simple, con la excepción de que son más frecuentes los anaerobios, fundamentalmente <span class="elsevierStyleItalic">Bacteroides</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Peptococcus;</span> hasta en dos terceras partes de las otorreas colesteatomatosas se aíslan anaerobios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40,97</span></a>. Pese a que se asume que la otitis media serosa no presenta infección activa, hasta en el 50% de los casos se aíslan microorganismos, los más frecuentes <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenza, M. catarrhalis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirugía otológica limpia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en la cirugía otológica limpia la incidencia de infección es tan baja, el riesgo de error β es muy elevado, por lo que sería preciso un gran tamaño muestral para demostrar diferencias estadísticamente significativas. En la mayor parte de los estudios no se diferencia entre cirugía limpia, limpia-contaminada y sucia.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donaldson et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib99"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>, en un ECA a doble ciego sobre 96 pacientes sometidos a miringoplastia, no demostraron diferencia estadísticamente significativa entre emplear sulfometoxazol por vía oral o placebo; sin embargo, en ese estudio no se especifica el tiempo de tratamiento y el taponamiento se encontraba impregnado con polimixina B y neomicina. John et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib100"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a> realizaron un ECA a simple ciego sobre 130 pacientes sometidos a miringoplastia; un grupo de pacientes recibió antibiótico sistémico con ampicilina y flucloxacilina. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a éxito del injerto; de hecho, fue más frecuente el fracaso del injerto en el grupo tratado con antibióticos. En ese estudio, los pacientes no recibieron antibióticos en el taponamiento que llevaron durante 1 semana.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de pericondritis en pacientes sometidos a cirugía del pabellón auricular se estima entre 0 y el 5,56%. En un ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib101"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a> sobre 84 pacientes sometidos a cirugía del pabellón con cierre por segunda intención, no se ha demostrado beneficio significativo con el uso de levofloxacino sistémico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vista de estos ensayos clínicos con nivel de evidencia A, no existe evidencia para recomendar el uso perioperatorio de antibióticos sistémicos en pacientes sometidos a cirugía otológica limpia con taponamientos. Hay que tener en cuenta que no hay ensayos clínicos que evalúen la eficacia de antibiótico tópico frente a placebo; en estos ensayos clínicos la población de estudio son pacientes sometidos a miringoplastias. Algunos autores han recomendado antibióticos sistémicos para reducir el riesgo de laberintitis; sin embargo, no se ha corroborado con ensayos clínicos.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirugía otológica limpia-contaminada y sucia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos ECA en que la población de estudio sean pacientes sometidos a cirugía “no limpia” de forma exclusiva. En el ECA de Tong et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib102"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a> sobre 101 pacientes con otitis media crónica sometidos a timpanoplastia tipo I, se administró durante 2 semanas y de forma previa a la cirugía ofloxacino tópico. Pese a que se demostró una negativización significativa de los cultivos, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la infección postoperatoria. Se puede concluir que el oído colonizado no implica necesariamente infección. No existen otros ensayos clínicos que comparen tratamiento antibiótico tópico frente a placebo en cirugía de la otitis crónica. Por ello, no se ha demostrado el beneficio del tratamiento tópico preoperatorio (nivel de evidencia B). Sin embargo, este estudio debe ser valorado con cautela, ya que no hay ensayos clínicos que evalúen la utilidad del antibiótico tópico postoperatorio en cirugía limpia-contaminada y sucia.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En varios estudios se ha evaluado el uso de antibióticos sistémicos frente a no administrar antibióticos. En un ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib103"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a> sobre 26 pacientes con otitis media crónica y cultivos positivos para <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa,</span> se ha demostrado como estadísticamente significativo el uso perioperatorio de ceftazidima sistémica en la reducción de la otorrea postoperatoria. En otro ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib97"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> sobre 72 pacientes diagnosticados de otitis crónica supurativa sometidos a timpanomastoidectomía cerrada, de los que 40 presentaban colesteatoma, se evaluó la eficacia de clindamicina y gentamicina perioperatoria. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a infección entre el grupo tratado con antibióticos y el no tratado (el 11 frente al 14%). Bagger-Sjöback et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib104"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>, en otro ECA a doble ciego sobre 100 pacientes sometidos a cirugía de oído medio, incluyendo otitis media crónica, no demostraron beneficio estadísticamente significativo en cuanto a infección en pacientes tratados con fenoxipenicilina frente a placebo; sin embargo, si demostraron reducción significativa del crecimiento de patógenos (p<0,04). En función de estos estudios, no se ha demostrado el beneficio de emplear antibióticos sistémicos frente a placebo o no tratar en cirugía otológica limpia-contaminada de forma generalizada. Sin embargo, existen subgrupos, como los pacientes en fase otorreica, en los que resulta útil. Es preciso realizar más estudios prospectivos y aleatorizados con una población de estudio que incluya sólo cirugía limpia-contaminada y sucia.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios ensayos clínicos que han evaluado el uso de antibióticos sistémicos y tópicos frente a antibióticos tópicos. A estos ensayos les falta rigor a la hora de segregar a los pacientes con supuración crónica de aquellos con oídos limpios. En el ECA de Govaerts et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib105"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a> sobre 750 pacientes sometidos a cirugía de oído medio y con taponamiento impregnado con polimixina B y neomicina, incluidos pacientes con otitis crónica, no se encontró diferencia significativa en cuanto a infección añadiendo cefuroxima perioperatoria durante menos de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; en ese estudio resultó significativa la mayor incidencia de infección temprana en pacientes con colestetoma no tratados con cefuroxima, si bien posteriormente se igualaban las incidencias. Jackson et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>, en un ECA a doble ciego sobre 3.481 pacientes sometidos a cirugía de oído medio limpia, limpia-contaminada y sucia, además de procedimientos neurootológicos, no demostraron beneficio significativo en añadir antibiótico oral durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al taponamiento impregnado en polisporina que portaban ambos grupos. Analizando por separado los oídos limpios y los oídos sucios, tampoco encontraron relación significativa al añadir antibiótico oral al antibiótico tópico y la menor incidencia de infección. Se encontró relación significativa entre infección y oídos sucios (el 17,2% en oídos sucios y el 4,4% en oídos limpios; p<0,05). Hester et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib106"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>, en un ECA sobre 146 pacientes sometidos cirugía de oído medio por otitis crónica supurativa, evaluaron la utilidad de administrar de forma sistémica ampicilina-sulbactam antes de la intervención y amoxicilina-clavulánico durante 5 días; todos los pacientes portaban <span class="elsevierStyleItalic">gelfoam</span> y colistina en oído medio y taponamiento con bacitracina, además de tomar neomicina y polimixina B tras retirar el taponamiento. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a infección ni fracaso del injerto entre los grupos. Por lo expuesto anteriormente, los estudios con nivel de evidencia A han fracasado a la hora de tratar de demostrar el beneficio de añadir antibiótico sistémico al tratamiento tópico en cirugía limpia-contaminada y sucia.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un reciente metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> publicado en 2007, se evaluaron varios ensayos aletorizados y prospectivos sobre profilaxis antibiótica en cirugía otológica limpia y limpia-contaminada. No se pudo analizar los subgrupos. No se encontró diferencia significativa entre emplear antibiótico frente a no usarlo, emplear antibiótico sistémico frente a no usar antibiótico, antibiótico tópico frente a no utilizar antibiótico ni usar antibiótico sistémico y tópico frente a sólo antibiótico tópico.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis en drenajes transtimpáncos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otorrea posquirúrgica en pacientes con drenajes transtimpánicos (DTT) oscila entre el 3,4 y el 74%, aunque la cifra real se aproxima más a un 15–19%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib107"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>. En un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib108"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a> del año 2006, el riesgo relativo en cuanto a aparición de otorrea posquirúrgica en el grupo de pacientes con DTT tratados durante más de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con antibiótico tópico, frente a pacientes no tratados, fue del 0,52% (0,39%–0,69%); el antibiótico tópico reduce hasta en un 48% la incidencia de otorrea posquirúrgica. Con nivel de evidencia A se demuestra el beneficio del antibiótico tópico en la reducción de otorrea posquirurgica. No se han encontrado diferencias significativas entre ofloxacino y neomicina con polimixina B.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En varios ECA bien diseñados, no se han demostrado diferencias significativas en la incidencia de otorrea en pacientes tratados con lavados con suero intraoperatorios, antibiótico oral posquirúrgico, antibiótico tópico posquirúrgico o lavados perioperatorios con oximetazolina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib109"><span class="elsevierStyleSup">109,110</span></a>. Como la mayor eficacia de la irrigación con suero salino intraoperatoria se confirma en otro ensayo clínico aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib111"><span class="elsevierStyleSup">111,112</span></a>, existe un nivel de evidencia A para recomendar lavados con suero salino, es un tratamiento más barato y, además, con mejor perfil de seguridad, concluimos que debería ser el tratamiento sistemático en pacientes sometidos a la colocación de DTT.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis antibiótica en implante coclear</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección de la herida quirúrgica en la cirugía de la implantación coclear es un fenómeno poco frecuente, que se estima en torno al 4% (según las series, entre el 0,9 y el 11,8%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib113"><span class="elsevierStyleSup">113,114</span></a>. La cirugía del implante coclear se encuadra en la cirugía limpia, y la escasa incidencia de infección local implica que no se recomendaran antibióticos perioperatorios en los primeros años de la técnica. No obstante, no existen estudios aleatorizados que comparen la incidencia de infección local en pacientes con y sin tratamiento antibiótico. En la encuesta realizada en 1989, el 56,4% de los 1.030 pacientes implantados habían recibido antibióticos perioperatorios; en el 4,5% de los pacientes sin tratamiento antibiótico fue preciso retirar el implante, mientras que esta decisión se adoptó en el 0,9% de los pacientes con profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib115"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, en 2002 la FDA publicó<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib116"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a> un incremento de meningitis bacteriana en pacientes implantados; hasta 2003 se registraron 118 casos de meningitis bacteriana, predominantemente estreptocócica, en pacientes cuyas edades oscilaban entre 13 meses y 81 años. El periodo de latencia entre la intervención y la aparición de los síntomas osciló entre menos de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y más de 6 años. De estos casos, en 69 se realizó cultivo de LCR, que resultó positivo para <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> en 46. En esta alerta y también en un nuevo anuncio de 2006, se recomienda valorar el uso de antibióticos perioperatorios para prevenir esta complicación; no obstante, la recomendación es ambigua y no especifica el tipo de antibiótico, la dosis o la duración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib116"><span class="elsevierStyleSup">116,117</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha señalado que la colocación del implante coclear disminuye el umbral para producir meningitis, circunstancia en la cual parece influir el uso de posicionadores (actualmente en desuso), la colocación traumática del implante y la reducción de la capacidad defensiva intracoclear producida por cuerpo extraño, todo ello con base en estudios realizados en modelos animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib118"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>. En los modelos animales de implantación se ha demostrado que la concentración del inóculo de <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> que produce meningitis es menor si se inocula el oído interno que si se administra sistémicamente; la concentración necesaria es mayor cuando se inocula el oído medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib119"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hirsch et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib114"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>, en un estudio retrospectivo sobre 95 pacientes implantados, declararon ninguna infección mayor y el 1% de infecciones menores; el 83% de los pacientes recibían cefazolina perioperatoria, por lo menos 4 dosis. Basavaraj et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib113"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a> analizaron retrospectivamente a 292 pacientes implantados, y registraron 4 infecciones mayores (3 de las cuales se produjeron en pacientes tratados con pautas largas de antibióticos), 8 infecciones menores y ninguna meningitis; se relacionó de forma significativa el uso de pautas largas de antibióticos con la infección posquirúrgica (el 5,6% en tratamiento de 5 días y el 13% en tratamiento de 7 días) frente a la administración de monodosis. No obstante, es un estudio retrospectivo y la asignación no es aleatoria, con lo que los pacientes con pautas largas pueden ser los que muestran pronto signos de infección.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La barrera hematolaberíntica puede suponer un obstáculo para la penetración del antibiótico. No existen estudios sobre el uso de antibióticos tópicos en humanos, pero sí en modelos experimentales. Wei et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib120"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a> demostraron que recubrir el implante con ciprofloxacino tenía efecto protector significativo en cuanto a aparición de meningitis si se inoculaba <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> en sangre; no obstante, no era significativo para la inoculación en oído interno o medio.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo expuesto, existe nivel de evidencia C para recomendar el uso perioperatorio de antibióticos sistémicos en la implantación coclear; no existen ensayos clínicos y apenas estudios retrospectivos que evalúen antibiótico frente a placebo o diferentes pautas antibióticas. El antibiótico más ampliamente usado es la cefazolina, que ofrece buena cobertura frente a cocos grampositivos, con pautas muy variables en función de la institución.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis antibiótica en exposición dural</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los procedimientos neuroquirúrgicos limpios no hay penetración en el tracto respiratorio y el gastrointestinal y no se transgrede la técnica aséptica. Pertenecen a este grupo las craniectomías, incluidos los abordajes neurootológicos. La incidencia de infección local se sitúa en torno a un 2–3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib121"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a> y el mayor factor de riesgo es la fístula de LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib122"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios ECA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib122"><span class="elsevierStyleSup">122,123</span></a> a doble ciego que evalúan la administración de profilaxis antibiótica frente a placebo en craniectomías limpias, y es significativa la reducción de la infección quirúrgica en los pacientes que recibieron antibiótico. En un metaanálisis de Barker et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib125"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>, se evaluó la presencia de infección de la herida quirúrgica en pacientes sometidos a craniectomías limpias, como los abordajes transtemporales, y se calculó una incidencia de infección local del 8,7% en el grupo que no recibió antibiótico frente al 1,8% en el grupo tratado (diferencias significativas). Por lo tanto, existe nivel de evidencia A para recomendar el uso profilático de antibióticos sistémicos en craniectomías limpias.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007, Barker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib126"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a> publicó un nuevo metaanálisis; evaluó la incidencia de meningitis en craniectomías limpias según se aplicara o no profilaxis antibiótica sistémica. De los seis ECA incluidos, en ninguno se detectó significación estadística; combinando los datos individuales, la incidencia de meningitis en los grupos con y sin antibióticos fue del 1,1 y el 2,7% respectivamente (diferencias no significativas); por otra parte, el número de pacientes que es necesario tratar para evitar un caso de meningitis es 65.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen ECA que evalúen la duración de la profilaxis antibiótica. En la mayor parte de los estudios se emplean pautas de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o menos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib123"><span class="elsevierStyleSup">123,124,127,128</span></a> y en el metaanálisis de Barker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib125"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a> no se demostraron diferencias entre administrar una dosis única o dosis múltiples. No hay ECA que demuestren el beneficio de una pauta antibiótica sobre otra; es preciso cubrir grampositivos y no se ha demostrado beneficio en ampliar la cobertura a gramnegativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib121"><span class="elsevierStyleSup">121,125</span></a>. Teniendo en cuenta el perfil de seguridad, el menor coste, el espectro más reducido, la escasa presencia de gramnegativos en la infección y la ausencia de ECA que refuten su idoneidad, se recomienda cefazolina como profilaxis, de acuerdo con la ASHP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Tras la administración de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de cefazolina, el pico sérico se alcanza a la hora. En la herida y el suero se mantienen durante 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h concentraciones superiores a la CMI de los gérmenes más habituales en la infección posquirúrgica, excepto <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span> y <span class="elsevierStyleItalic">A. faecalis;</span> por el contrario, en el líquido cefalorraquídeo sólo se mantiene durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib129"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>. Por ello, se debe repetir la dosis con un intervalo de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los procedimientos neuroquirúrgicos limpios-contaminados, se pone en comunicación la cavidad endocraneal con el tracto respiratorio o gastrointestinal. Los abordajes anteriores o laterales de base de cráneo, cirugía transesfenoidal y cirugía endoscópica de base de cráneo pertenecen a esta categoría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib130"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>. La incidencia de complicaciones infecciosas en resecciones craneofaciales oscila entre el 18 y el 38%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib131"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>. En estos casos se recomienda profilaxis antibiótica el tiempo que dure la exposición. No existen ECA que valoren la necesidad de antibiótico profiláctico en cirugía limpia contaminada, diferentes pautas o antibióticos tópicos. No hay evidencia para proponer una pauta u otra.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En procedimientos contaminados o sucios, se recomienda tratamiento antibiótico con intención terapéutica.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl5">tabla 5</a> se resumen algunas de las conclusiones que se puede extraer de esta revisión en forma de enunciados y su correspondiente nivel de evidencia.</p><elsevierMultimedia ident="tbl5"></elsevierMultimedia></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:19 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres93035" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec80192" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres93036" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec80191" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "titulo" => "Profilaxis en cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Gérmenes residentes" ] ] ] 6 => array:2 [ "titulo" => "Pautas recomendadas" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Elección del antibiótico" ] ] ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Dosis recomendadas" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Duración de la profilaxis" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Papel de los antibióticos tópicos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Profilaxis antibiótica en colgajos" ] 11 => array:2 [ "titulo" => "Profilaxis antibiótica en situaciones especiales" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Profilaxis antibiótica en cirugía laser" ] ] ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Profilaxis antibiótica en cirugía rinológica" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Profilaxis antibiótica en amigdalectomía" ] 14 => array:2 [ "titulo" => "Profilaxis antibiótica en cirugía otológica" "secciones" => array:3 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Cirugía otológica limpia" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Cirugía otológica limpia-contaminada y sucia" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Profilaxis en drenajes transtimpáncos" ] ] ] 15 => array:1 [ "titulo" => "Profilaxis antibiótica en implante coclear" ] 16 => array:1 [ "titulo" => "Profilaxis antibiótica en exposición dural" ] 17 => array:1 [ "titulo" => "Conclusiones" ] 18 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2008-11-20" "fechaAceptado" => "2009-12-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec80192" "palabras" => array:3 [ 0 => "Infección quirúrgica" 1 => "Profilaxis antibiótica" 2 => "Cirugía otorrinolaringológica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec80191" "palabras" => array:3 [ 0 => "Surgical infection" 1 => "Antibiotic prophylaxis" 2 => "Otolaryngologic surgery" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Desde principios de los años ochenta, numerosos ensayos clínicos han demostrado una reducción significativa en la incidencia de infección en la cirugía limpia-contaminada de la vía aerodigestiva superior debido al uso de antibióticos; sin embargo, no hay consenso sobre las pautas idóneas. Tampoco existe una pauta universalmente aceptada en la reconstrucción con colgajos. En la cirugía otológica, la rinológica, la amigdalectomía, la implantación coclear y la cirugía láser laringofaríngea, el uso de antibióticos perioperatorios depende frecuentemente de preferencias personales e institucionales, y no de la evidencia existente. Revisamos de forma crítica los ensayos clínicos disponibles sobre diversas técnicas quirúrgicas otorrinolaringológicas, evaluando distintos antibióticos, duración del tratamiento o vía de administración. No existen ensayos clínicos sobre la cirugía láser laringofaríngea. Tampoco hay ensayos clínicos sobre implantación coclear y los procedimientos neuroquirúrgicos limpios-contaminados, si bien en estos supuestos se recomienda la profilaxis antibiótica.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Since the beginning of the 80s, numerous clinical trials have shown a significant reduction in the incidence of infections in clean-contaminated upper respiratory tract surgery, due to perioperative use of antibiotics; however, there is no consensus about the best antibiotic protocol. Moreover, there are no universally accepted guidelines about flap reconstructive procedures. In otological and rhinological surgery, tonsillectomy, cochlear implant and laryngo-pharyngeal laser surgery, the use of antibiotics frequently depends on institutional or personal preferences rather than the evidence available. We reviewed clinical trials on different otorhinolaryngological procedures, assessing choice of antibiotic, length of treatment and administration route. There are no clinical trials for laryngo-pharyngeal laser surgery. Nor are there clinical trials on implant cochlear surgery or neurosurgical clean-contaminated procedures, but in these circumstances, antibiotic prophylaxis is recommended.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de evidencia A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Datos derivados de multiples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de evidencia B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Datos derivados de un ensayo clínico aleatorizado o estudios no aleatorizados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de evidencia C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Datos derivados de consensos de expertos o series de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab179142.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Niveles de evidencia aplicados en la revisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes, n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antibiótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1962 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ketchman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cloranfenicol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18% frente a 0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,05<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1973 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">102 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ampicilina y cloxacilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36% frente a 17% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1979 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Becker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefazolina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">87% frente a 38% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1984 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Johnson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefoperazona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78% frente a 0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1984 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mandell-Brown<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">101 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefazolina/cefoperazona/cefotaxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33%/10%/10% frente a 78% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1988 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Saginur<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefomadol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55% frente a 33% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,05<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab179141.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn2a" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Incidencia entre el grupo tratamiento y el grupo control.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn2b" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Ensayos interrumpidos en análisis intermedio por excesiva diferencia de infección entre uno y otro grupo.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ensayos clínicos a doble ciego que evalúan el uso de antibióticos profilácticos en cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cobertura bacteriana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos adversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Posología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clindamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grampositivos anaerobios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intolerancia digestiva, colitis seudomembranosa, hepatotoxicidad, citopenias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">300–900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/6–8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gentamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aerobios gramnegativos, <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nefrotoxicidad, ototoxicidad, bloqueo neuromuscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5–7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día en 1–2 dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amoxicilina-clavulánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grampositivos, gramnegativos, <span class="elsevierStyleItalic">Enterococci</span>, anaerobios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anafilaxia, intolerancia digestiva, sobreinfección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1–2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g amoxiclina+200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg clavulánico/6–8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ampicilina-sulbactam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Similar a amoxicilina-clavulánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Similar a amoxicilina-clavulánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1–2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g ampicilina+500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sulbactam/6–8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefazolina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cocos grampositivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anafilaxia, intolerancia digestiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1–2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/6–8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vancomicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aerobios grampositivos, anaerobios grampositivos, <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nefrotoxicidad, ototoxicidad, síndrome del hombre rojo, flebitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20–50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día en 2 dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metronidazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cocos grampositivos, anaerobios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toxicidad digestiva, sabor metálico, polineuropatía, mareo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">250–750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/8–12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab179138.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn3a" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Dosis del adulto.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn3b" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Euros/día de tratamiento, tomando como referencia medicamentos genéricos.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Antibióticos empleados en profilaxis de cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a></p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antibiótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Infección, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1986 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Johnson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">118 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moxalactam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefazolina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1987 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Johnson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">104 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clindamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clindamicina y gentamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1997 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rodrigo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">159 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amoxicilina-clavulánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clindamicina y gentamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefazolina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Skitarelic<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">189 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefazolina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amoxicilina-clavulánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab179139.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ensayos clínicos que evalúan diferentes antibióticos en cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl5" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía laringofaríngea limpia-contaminada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Amoxicilina-clavulánico no disminuye la incidencia de infección frente a cefazolina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La combinación de clindamicina y gentamicina no reduce la incidencia de infección frente a clindamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La combinación de clindamicina y gentamicina no reduce la incidencia de infección frente a cefazolina o amoxicilina-clavulánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No hay evidencia de que pautas prolongadas más de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h disminuyan la incidencia de infección frente a pautas perioperatorias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los lavados tópicos con antibióticos reducen las unidades formadoras de colonias en la saliva de forma significativa frente a antibióticos sistémicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los lavados antibióticos tópicos reducen la incidencia de infección frente a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La combinación de antibiótico tópico y sistémico reduce la incidencia de infección frente a antibiótico sistémico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reconstrucción con colgajo en cirugía limpia-contaminada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La clindamicina no disminuye la incidencia de infección respecto a cefazolina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pautas profilácticas de 5 días no disminuyen la incidencia de infección respecto a pautas de 1 día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía láser laríngofaríngea</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No existen ensayos clínicos ni consenso de expertos al respecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía rinológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los antibióticos sistémicos perioperatorios no disminuyen la morbilidad ni la infección en la septoplastia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los antibióticos tópicos reducen la colonización de los taponamientos en la septoplastia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amigdalectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los antibióticos sistémicos perioperatorios disminuyen la fiebre y la halitosis y suponen retorno precoz a la dieta y la actividad habituales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los antibióticos sistémicos perioperatorios no disminuyen el dolor ni el riesgo de sangrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los antibióticos sistémicos no aportan beneficios respecto a los antibióticos tópicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los antibióticos tópicos reducen el dolor respecto a los antibióticos sistémicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía otológica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los antibióticos sistémicos no reducen la incidencia de infección en cirugía limpia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los antibióticos sistémicos no reducen la incidencia de infección en cirugía limpia-contaminada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los antibióticos sistémicos no aportan beneficio al tratamiento antibiótico tópico en cirugía limpia-contaminada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los antibióticos sistémicos perioperatorios reducen la infección en cirugía limpia-contaminada y con cultivos prequirúrgicos positivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin estratificar las distintas categorías de cirugía otológica, los antibióticos perioperatorios no reducen la incidencia de infección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los antibióticos tópicos posquirúgicos reducen la incidencia de otorrea tras la colocación de drenajes transtimpánicos, aunque no aportan beneficios respecto al lavado intraoperatorio con suero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Implante coclear</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los antibióticos sistémicos perioperatorios reducen la incidencia de meningitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neuroabordajes</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los antibióticos sistémicos profilácticos reducen la incidencia de infección y meningitis en las craniectomías limpias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los antibióticos sistémicos perioperatorios reducen la incidencia de infección en abordajes limpios-contaminados: cirugía de base de cráneo y abordajes endoscópicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab179140.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales conclusiones sobre profilaxis antibiótica en cirugía de cabeza y cuello, basadas en la evidencia disponible actualmente</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:131 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" 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