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Diversos aspectos afectan al resultado de los pacientes con este tipo de tumor. Existe consenso acerca de que dichos aspectos guardan relación con el tumor mismo (p. ej., localización anatómica, extensión de la enfermedad), la situación general y comorbididades del paciente, y el enfoque del tratamiento (opciones y experiencia del tratamiento)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Sin embargo, es bien reconocido que es de vital importancia la estadificación correcta y precisa de cabeza y cuello, que exprese la severidad o extensión de la enfermedad, puesto que facilita la estimación del pronóstico y aporta una información útil sobre la elección de las mejores opciones terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento del diagnóstico, el 50% de los pacientes con CCE de cabeza y cuello presentan metástasis regional bien clínica o subclínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Diversos estudios reportan una incidencia de las metástasis subclínicas que varía entre el 20 y el 50%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7–10</span></a>. Además, las metástasis en los ganglios linfáticos parecen constituir el factor pronóstico más importante en estos pacientes, y la presencia de extensión extracapsular (EEC) ha demostrado ser un indicador pronóstico fidedigno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–7,11–15</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basándose en esta observación, se han realizado esfuerzos encaminados a profundizar en el conocimiento del proceso de la EEC y su relación con los peores diagnósticos, en concreto, estudios relativos a la importancia de los diferentes grados de implicación capsular, la extensión de la implicación extracapsular medida en milímetros, o la implicación extracapsular microscópica frente a la macroscópica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,16–18</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro estudio es la comprensión de la relación entre el número de ganglios linfáticos cervicales con metástasis de CCE y la supervivencia, de acuerdo con los hallazgos postoperatorios tras las disecciones de cuello, en una población de pacientes portugueses con tumores avanzados de laringe e hipofaringe sometidos a laringectomía total (LT) y disección de cuello (DC), como tratamientos primarios.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Materiales y métodos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron los cuadros de todos los pacientes con CCE sometidos a LT asociada a DC bilateral, bien electiva o terapéutica, en un hospital oncológico portugués, entre enero de 2003 y diciembre de 2008.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los tratamientos fueron definidos en un grupo de decisión oncológico multi-disciplinar, teniendo en cuenta el estadio preterapéutico, realizado conforme a los procedimientos enunciados en la 6.<span class="elsevierStyleSup">a</span> Clasificación de Tumores del AJCC/UICC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación a la disección de cuello, el nivel mínimo aplicado oscilaba entre <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>, realizándose una disección de cuello radical cuando la eliminación de la enfermedad metastásica era inalcanzable sin sacrificar los nervios craneales, la vena yugular interna o el músculo esternocleidomastoideo, que implica a los niveles <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> a <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>. También se diseccionaron los nódulos paratraqueales (nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">VI</span>) en los tumores glóticos avanzados y en todos los tumores subglóticos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aplicó terapia adyuvante de acuerdo con los siguientes hallazgos postoperatorios: tamaño y grado del tumor, profundidad de la invasión, invasión del nervio o vascular, estatus de los márgenes quirúrgicos, estatus de los ganglios linfáticos cervicales, y extensión extracapsular. Por tanto, se administró radioterapia (RT) adyuvante únicamente, o junto con quimioterapia (QT) como efecto de sensibilización de irradiación, de acuerdo al esquema siguiente: ganglios linfáticos con metástasis positiva (pN+) sin EEC (-), 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 30 fracciones; pN+ con EEC (+) sin enfermedad macroscópica, 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 30 fracciones; pN+ EEC+ con enfermedad macroscópica, 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 35 fracciones; pN- con nivel de riesgo superior al 5%, 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 25 fracciones. Todos los pacientes con márgenes quirúrgicos positivos y EEC+ fueron sometidos a quimioterapia basada en cisplatina, administrada cada 3 semanas a razón de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, en 3 dosis, que es la medicación utilizada como efecto sensibilizador de irradiación desde mediados de 2006. Hasta ese momento se seguían protocolos de RT adyuvante. Los pacientes con otras características adversas como pT4 primario, enfermedad ganglionar en estadio N2 o N3, invasión perineural o embolismo vascular fueron propuestos para QT y RT, o RT únicamente, de acuerdo con las decisiones del grupo multidisciplinar, y dependiendo de la situación general y de las comorbididades del paciente.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el presente análisis solo se consideraron los pacientes sometidos a LT como tratamiento primario. Se excluyó a los pacientes tratados con RT como tratamiento primario de CCE de cabeza y cuello, a los previamente sometidos a laringectomías parciales, a los que recibieron como primer tratamiento unos regímenes de preservación de órganos (quimio-radioterapia), y a los pacientes con lesiones síncronas o que presentaban metástasis a distancia.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente a la evaluación de la disección prequirúrgica y posquirúrgica de cuello, se analizaron los resultados histológicos de 120 pacientes.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el análisis de supervivencia se consideró un seguimiento mínimo de 2 años, que se calculó desde el día de la cirugía hasta el momento del último contacto, o el fallecimiento. Para acceder al impacto de la enfermedad pN+ en las supervivencias general y libre de enfermedad, excluimos a 2 pacientes que fallecieron de modo perioperatorio (uno de infarto agudo de miocardio y otro de una hemorragia masiva a las 3 semanas de la cirugía) y a 11 pacientes cuyos márgenes quirúrgicos interceptaban el tumor (márgenes quirúrgicos inferiores a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm libres de tumor). Los pacientes que fallecieron de un segundo tumor primario, no perteneciente a cabeza y cuello, fueron considerados libres de enfermedad primaria. Por tanto, para las tasas de supervivencia global y libre de enfermedad, pautas de fallo y análisis de segundos tumores primarios, nuestra muestra final incluyó a 107 pacientes.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizó el método de Kaplan-Meier para crear unas curvas de supervivencia globales y específicas de la enfermedad. Se probaron las diferencias entre las curvas actuariales mediante la prueba de Log-rank, además de las diferencias entre la proporción de pacientes que sobrevivieron y los que estaban libres de enfermedad a los 24 meses mediante la prueba de χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson. El análisis estadístico fue realizado utilizando SPSS<span class="elsevierStyleSup">®</span> Statistics 19.0 de Macintosh<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Los valores de probabilidad inferiores a 0,05 se consideraron de importancia estadística.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Datos demográficos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con los criterios de inclusión (LT como primera opción terapéutica), se consideró a 120 de los 173 pacientes como muestra final para el análisis estadístico. Ciento dieciocho (98,3%) eran varones y 2 (1,7%) eran mujeres. La edad media en el momento de la cirugía era de 59,7 años (desviación estándar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10,6), que oscilaba entre 32,0 y 89,9 años.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estadificación prequirúrgica y posquirúrgica</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la distribución de los pacientes por localización del tumor primario, en 101 casos (84,2%) se hallaba localizado en la laringe, y en los restantes 19 (15,8%) se hallaba en la hipofaringe. Al analizar la extensión y tamaño del tumor primario, era evidente la predominancia de los tumores avanzados de laringe e hipofaringe, estando presentes los tumores en estadios T3 y T4 en 105 (87,5%) pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación a la evaluación histopatológica de los márgenes quirúrgicos tumorales, 109 pacientes (90,8%) se hallaban libres de tumores, mientras que 11 de ellos (9,2%) reflejaron una distancia entre el tumor y el margen quirúrgico inferior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, y por tanto fueron excluidos del consiguiente análisis de supervivencia.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con referencia a la situación del ganglio linfático regional, únicamente 47 de los 88 cN0 fueron confirmados en la evaluación histológica posterior a la disección de cuello. Por tanto, los 88 casos de cN0 y los 32 de cN+ se convirtieron respectivamente en 47 de pN0 y 73 de pN+. Los pacientes cuyo tumor fue localizado en la hipofaringe tenían un mayor porcentaje de enfermedad metastásica oculta de cuello cN- pN+, que los tumores cuyo origen se situaba en la laringe (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Ninguno de los pacientes cN+ reveló ser cN-, tras el análisis histológico.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente a la EEC, esta se halló en 47 de los 73 pacientes con metástasis positiva de ganglios linfáticos cervicales. Al considerar el número de ganglios positivos de EEC, 16 pacientes presentaban EEC en un único ganglio, mientras que los restantes 31 tenían más de un ganglio con EEC. Al acceder a la EEC por localización primaria esta se hallaba en 2/9 (22,22%) de los tumores con origen subglótico, en 23/59 (38,98%) con origen glótico, en 13/33 (39,34%) con origen supraglótico y en 9/19 (47,37%) con origen en la hipofaringe.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Impacto de la situación ganglionar histológica en la supervivencia</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el análisis de la supervivencia aplicando los criterios de exclusión anteriormente explicados, nuestra muestra final incluía a 107 pacientes. En lo referente a la supervivencia general a los 2 años era de 37/42 (88,01%) para el grupo N0, y de 27/65 (41,54%) para el grupo N+ (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se compararon también las supervivencias general y libre de enfermedad, entre N0, N+ EEC-, N+ EEC+ (un ganglio linfático) y N+ EEC+ (más de un ganglio linfático). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas para los 4 grupos (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic"><</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 3 y 4</a>). Las tasas de supervivencia general a los 2 años fueron de 37/42 (88,01%) para el grupo N0; 17/26 (65,38%) para el grupo N+ EEC-; 6/13 (46,15%) para el grupo N+ EEC+ (un ganglio linfático); y 4/26 (15,38%) para el grupo N+ EEC+ (más de un ganglio linfático) (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic"><</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pautas de fallo y segundos tumores primarios frente a enfermedad pN+</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a las pautas de fallo en el tratamiento de los pacientes, y de acuerdo a los hallazgos patológicos, la recidiva se produjo en 43 de los 107 pacientes (40,20%) al agrupar todos los tipos de recidivas (excluidos 11 pacientes con márgenes quirúrgicos positivos y 2 pacientes que fallecieron perioperatoriamente). Esta recidiva era locorregional en 28 pacientes (26,17%), presentando 15 pacientes metástasis a distancia: médula ósea: 6 pacientes (5,61%); pulmones: 6 pacientes (5,61%); y piel: 3 pacientes (2,80%). Debe recordarse que estas metástasis a distancia fueron diagnosticadas durante el período de seguimiento, puesto que los pacientes que se presentaron con metástasis a distancia fueron excluidos del análisis inicial.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar la recidiva general en los pacientes N0 frente a los N+, se halló un porcentaje del 9,5 frente al 60,0%. Al evaluar la recidiva global debida a rotura extracapsular, esta se hallaba presente en 4/42 (9,52%) de los pacientes N0; en 10/26 (38,46%) de los N+ EEC-; en 7/13 (53,85%) de los N+ EEC+ (un ganglio linfático); y en 22/26 (84,62%) de los N+ EEC+ (más de un ganglio linfático). Analizando la recidiva locorregional frente a la metástasis a distancia, esto se produjo, respectivamente, en 2/42 (4,72%) frente a 2/42 (4,72%) en el grupo N0; 8/26 (30,77%) frente a 2/26 (7,69%) en el grupo N+ EEC-; 4/13 (30,76%) frente a 3/13 (23,08%) en el grupo N+ EEC+ (un ganglio linfático); y 13/26 (50,00%) frente a 9/26 (34,61%) en el grupo N+ EEC+ (más de un ganglio linfático). Al evaluar las pautas de fallo conforme a la clasificación pN, hallamos una recidiva locorregional en 9/28 (32,14%) frente a las metástasis a distancia en 4/28 (14,29%) de los pacientes pN1; 15/35 (42,86%) frente a 9/35 (25,71%) de los pacientes pN2; y 1/2 (50%) frente a 1/2 (50%) para el grupo N3. Debido al escaso número de pacientes con recidiva en algunos de los grupos de análisis, estas diferencias no pudieron ser validadas estadísticamente.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los segundos tumores primarios se produjeron en 9 pacientes (8,41%), 7 en el pulmón y 2 en el esófago, correspondiendo 6 de estos pacientes a los grupos pN0, 2 al grupo pN+ EEC-, y uno al grupo N+ EEC+ (más de un ganglio linfático).</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con Gil et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, existen muchos aspectos que afectan al diagnóstico de los pacientes con un tumor maligno de cabeza y cuello. Dichos aspectos se refieren al tumor (localización anatómica y extensión clínica y patológica de la enfermedad), al huésped (edad, situación general y cualquier enfermedad concomitante del paciente) y al control (opciones de tratamiento, experiencia disponible, preferencia del paciente). En el momento del diagnóstico, de acuerdo con Lindberg et al<span class="elsevierStyleItalic">.</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, alrededor de la mitad de los pacientes con CCE de cabeza y cuello presentan metástasis ganglionares regionales, hallazgos que han sido recientemente corroborados por Zanaret et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> Sin embargo, es comúnmente aceptado que la presencia o ausencia de ganglios metastásicos constituye uno de los principales factores pronósticos de supervivencia en el CCE de cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta donde conocemos, y tras realizar una búsqueda en Medline, los ganglios linfáticos de cuello y su significado pronóstico se están estudiando por primera vez en la población portuguesa. Por tanto, en el presente estudio, los pacientes pN+ tienen peor pronóstico que los del grupo pN0 (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, la heterogeneidad relativa de este grupo de pacientes con cánceres de laringe e hipofaringe, podemos considerar que la nuestra es una muestra adecuada para el logro de las metas de este estudio, puesto que todos los pacientes fueron sometidos a disección bilateral de cuello, concomitante con la extirpación del tumor primario como tratamiento primario.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los criterios de exclusión, los autores consideraron los tratamientos previos que pudieran haber alterado la pauta normal del drenaje cervical, o que pudieran contribuir a un análisis histológico menos preciso: pacientes tratados con RT como tratamiento primario de CCE de cabeza y cuello; pacientes previamente sometidos a laringectomías parciales; pacientes sometidos a regímenes previos de preservación de órganos (quimio-radioterapia) y pacientes con lesiones síncronas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. También se excluyó a los pacientes que presentaban metástasis a distancia.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de cN0 falso negativo es bien reconocida en la literatura. Para CCE de laringe e hipofaringe, Carvalho halló una tasa del 22,8% de falso negativo N0 en cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, mientras que Otzturkcan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y Snyderman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> hallaron unos porcentajes del 32,2 y 20,0% respectivamente, de pacientes falso-negativos N0 con CCE supraglótico. Khafif et al. reportaron que a pesar de las técnicas de imagen, del 20 al 50% de los pacientes de estadio clínico N0 padecían enfermedad metastásica oculta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. De igual modo, al analizar nuestra estadificación clínica (cN) y patológica (pN), verificamos que 41 de nuestros 88 (46,6%) pacientes cN0 eran falso-negativos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), a pesar de que la estadificación preoperatoria fue realizada con arreglo a las pautas AJCC/UICC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, lo que significa que padecían enfermedad metastásica oculta. Esto acentúa la necesidad de realizar exámenes diagnósticos complementarios, para descartar la presencia de micro-metástasis, lo que coincide con Ferlito et al., quienes subrayan la imposibilidad virtual real de detectar depósitos metastásicos microscópicos con anterioridad al examen quirúrgico y patológico del cuello<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,24</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, una precisa estadificación pN es esencial para la planificación del siguiente tratamiento adyuvante, tras la cirugía primaria. Luego el papel de la disección cervical de cuello no constituye únicamente un tratamiento, sino también un modo de lograr una estadificación tumoral fidedigna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la primera descripción de Bennet et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, diversos estudios han concluido que la extensión extra-ganglionar de las metástasis de CCE de cabeza y cuello augura un mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,7,11–15</span></a>. Nuestras tasas de supervivencia general, entre pN+ EEC- y pN+ EEC+, eran de 17/26 (65,38%) frente a 10/39 (25,64%) (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001). Luego los hallazgos de nuestro estudio corroboran los datos de la literatura, que los respaldan, junto con la información proveniente de pacientes sometidos al mismo tipo de cirugía como tratamiento inicial en una única institución.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado diversos esfuerzos de cara a explicar el concepto de la EEC, como el análisis de la extensión microscópica en milímetros, más allá de la cápsula, y la presencia o ausencia de depósitos tumorales en los tejidos blandos, sin que se haya llegado hasta ahora a una conclusión unánime acerca de la importancia de estos parámetros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,16–18</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación a la importancia pronóstica del número de ganglios EEC+, Greenberg et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> hallaron un diagnóstico peor, estadísticamente importante, en pacientes con múltiples ganglios EEC+ frente a un único ganglio EEC+, en CEE de lengua. En nuestro análisis hallamos que esta relación se observa también en el CEE de laringe e hipofaringe, y que las diferencias en cuanto a las supervivencias general y libre de enfermedad eran estadísticamente importantes para los grupos N0, N+ EEC-, N+ EEC+ (un ganglio linfático) y N+ EEC+ (más de un ganglio linfático): las tasas de supervivencia general a 2 años eran de 37/42 (88,01%) para el grupo N0; 17/26 (65,38%) para el grupo N+ EEC-; 6/13 (46,15%) para el grupo N+ EEC+ (un ganglio linfático); y 4/26 (15,38%) para el grupo N+ EEC+ (más de un ganglio linfático) (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic"><</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros estudios han analizado también las pautas de recidiva frente a estatus ganglionar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,12,14,17,18</span></a>. El presente estudio ha tratado también de analizar la relación entre recidiva y estatus ganglionar, considerando pN0, pN+ EEC-, pN+ EEC+ (un ganglio linfático) y pN EEC+ (más de un ganglio linfático), hallándose que la EEC estaba asociada a un mayor porcentaje de recidiva locorregional y a la presencia de metástasis a distancia, en línea con la bibliografía previamente mencionada. El análisis de la situación de pN de acuerdo con las pautas de AJCC/UICC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, cuanto mayor sea la situación de pN, mayor será la presencia de recidiva locorregional y metástasis a distancia. Aunque estos resultados son indicativos debido al pequeño número de pacientes en los grupos de recidiva, el análisis estadístico no pudo realizarse.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ganglios linfáticos metastásicos constituyen un factor pronóstico de la supervivencia del CEE de cabeza y cuello, incrementando este hecho la necesidad de realizar una estadificación precisa. Sin embargo, en nuestro estudio hallamos una tasa muy significativa (46,6%) de metástasis cervicales subclínicas, a pesar de los procedimientos precisos de estadificación. Por tanto, volvemos a incidir en la importancia de la disección de cuello bilateral, bien electiva o terapéutica, en tumores avanzados de laringe e hipofaringe.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mal pronóstico asociado a la implicación de la EEC+ en los ganglios linfáticos cervicales viene bien reflejado en la literatura. Un hallazgo sorprendente de este estudio lo constituyen los malos diagnósticos de los pacientes con múltiples ganglios EEC+. Nuestros resultados en cuanto a la supervivencia frente al número de ganglios linfáticos N+ con EEC, han concluido que para el CEE de laringe e hipofaringe la presencia de más de un ganglio linfático con extensión extracapsular se refleja en peores supervivencias general y libre de enfermedad, lo que a su vez se refleja en un mayor porcentaje de recidiva locorregional y metástasis a distancia. Por tanto, no solo debe considerarse la presencia o ausencia de EEC, sino también el número de nódulos linfáticos con EEC, al analizarse el pronóstico de los tumores de laringe e hipofaringe.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres94667" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivos" 2 => "Material y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec81818" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres94666" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objectives" 2 => "Material and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec81819" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Datos demográficos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Estadificación prequirúrgica y posquirúrgica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Impacto de la situación ganglionar histológica en la supervivencia" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Pautas de fallo y segundos tumores primarios frente a enfermedad pN+" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-11-06" "fechaAceptado" => "2012-02-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec81818" "palabras" => array:4 [ 0 => "Extensión extracapsular" 1 => "Carcinoma escamoso de laringe e hipofaringe" 2 => "Supervivencia" 3 => "Metástasis ganglionares" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec81819" "palabras" => array:4 [ 0 => "Extracapsular spread" 1 => "Squamous cell carcinoma of the larynx and hypopharynx" 2 => "Survival" 3 => "Lymph node metastasis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valorar la relevancia de la estadificación pN posquirúgica de los ganglios cervicales en la supervivencia global de los pacientes con tumores avanzados de laringe e hipofaringe, primariamente tratados con cirugía, incluyendo disección cervical (DC). Entender el significado pronóstico de la extensión extracapsular (EEC) de los ganglios linfáticos metastásicos y su impacto en la supervivencia.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realizó un estudio retrospectivo de pacientes primariamente sometidos a una laringectomía total (LT) con DC bilateral electiva o terapéutica. Se analizaron las supervivencias global y libre de la enfermedad, de acuerdo con los resultados histopatológicos posquirúrgicos de la DC, concernientes a la presencia o no de la afectación ganglionar, número de ganglios afectados, y existencia de EEC.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ciento veinte pacientes cumplieron los criterios de inclusión del presente estudio. En cuanto a la afectación ganglionar, la evaluación histopatológica demostró positividad en el 46,6% de los pacientes cN0.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La tasa de pacientes vivos a los 2 años de seguimiento, basada en el análisis pN, fue del 88,1% para el grupo pN0, del 65,4% para el grupo N+ sin EEC, del 46,2% para el grupo N+ con EEC en un ganglio, y del 15,4% para el grupo N+ con EEC en más de un ganglio (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este estudio demuestra una alta prevalencia de la enfermedad oculta en el cuello, en tumores de laringe e hipofaringe. La afectación metastásica de ganglios linfáticos tiene un impacto negativo en la supervivencia. Los pacientes con EEC multinodal tienen una peor supervivencia, lo cual se reflejó en una mayor tasa de metástasis locorregionales y a distancia, en comparación a los casos de EEC que afecta a un único ganglio linfático.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objectives</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To estimate the relevance of post-surgical neck nodal classification (pN) on the global survival of patients with advanced tumors of the larynx and hypopharynx, primarily treated with surgery including neck dissection (ND). To understand the prognostic significance of metastatic lymph nodes’ extracapsular spread (ECS) and its impact on survival.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and methods</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A retrospective review of patients primarily submitted for total laryngectomy (TL) with either elective or therapeutic bilateral ND. Overall and disease-free survival was analysed according to post-operative histopathological ND results, concerning the presence or absence of nodal involvement, number of affected nodes and the existence of ECS.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">One hundred and twenty patients met the inclusion criteria of this study. Concerning nodal involvement, the histopathological evaluation demonstrated positive lymph nodes in 46.6% of the cN0 patients.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The rate of patients alive after 2 years of follow-up, based on pN analysis, was 88.1% for the pN0 group, 65.4% for the group N+ without ECS, 46.2% for the N+ ECS+ (1 node) and 15.4% for the N+ ECS+ (more than 1 node) group (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><.001).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This study demonstrates a high prevalence of occult neck disease in tumours of the larynx and hypopharynx. The involvement of metastatic cervical lymph nodes has a negative impact on survival. Patients with multinodal ECS have a poorer survival, reflected by a higher rate of loco-regional and distant metastases, when compared to ECS in one single lymph node.</p>" ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1330 "Ancho" => 1658 "Tamanyo" => 78746 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Impacto de los ganglios linfáticos patológicamente positivos sobre la supervivencia libre de enfermedad de los pacientes con carcinoma de células escamosas de laringe e hipofaringe (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001). pN0: ganglio negativo; pN+: ganglio positivo.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1330 "Ancho" => 1658 "Tamanyo" => 78699 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Impacto de los ganglios linfáticos patológicamente positivos sobre la supervivencia general de los pacientes con carcinoma de células escamosas de laringe e hipofaringe (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001). pN0: ganglio negativo; pN+: ganglio positivo.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1248 "Ancho" => 1709 "Tamanyo" => 110863 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Impacto de la extensión extracapsular en la supervivencia de los pacientes con carcinoma de células escamosas de laringe e hipofaringe (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001). N0: ganglio negativo; N+ EEC-: ganglio positivo sin extensión extracapsular; N+ EEC+ 1: un ganglio positivo con extensión extracapsular; N+ EEC+ más de un ganglio: más de un ganglio positivo con extensión extracapsular.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1242 "Ancho" => 1709 "Tamanyo" => 114129 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Impacto de la extensión extracapsular en la supervivencia general de los pacientes con carcinoma de células escamosas de laringe e hipofaringe (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001). N0: ganglio negativo; N+ EEC-: ganglio positivo sin extensión extracapsular; N+ EEC+ 1: un ganglio positivo sin extensión extracapsular; N+ EEC+ más de un ganglio: más de un ganglio positivo con extensión extracapsular.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">T2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">T3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">T4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Subglotis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glotis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Supraglotis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipofaringe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Porcentaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab179499.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos sobre los tumores clasificados por localización primaria y estadio T</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">cN-pN+: ganglios cervicales falso negativos para el tumor.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">cN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">pN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">cN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">pN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">cN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">pN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">cN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">pN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">cN- pN+N.° (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Subglotis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0,00) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glotis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24/50 (48,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Supraglotis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9/23 (39,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipofaringe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8/9 (88,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41/88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Porcentaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab179500.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p 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