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Abordajes endoscópicos hipofisarios: dificultades y retos
Endoscopic approaches to pituitary lesions: Difficulties and challenges
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Un caso concreto en este tema es la utilización del abordaje endoscópico nasal en el tratamiento de patología neuroquirúrgica. El primer paso en este campo consiste en el abordaje de la silla turca y la hipófisis a través de las fosas nasales, empleando para ello las técnicas endoscópicas utilizadas en Otorrinolaringología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. De hecho, actualmente, este es el abordaje que se está haciendo habitual para esta región anatómica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y supone también un punto de partida para poder acceder a zonas adyacentes con menor morbilidad que otras técnicas anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las ventajas del abordaje endoscópico respecto al microscópico incluyen la menor pérdida de sangre, menor necesidad analgésica, menor estancia hospitalaria y menos complicaciones intraoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–7</span></a>. Se han descrito amplia y detalladamente los abordajes endoscópicos de toda la base de cráneo y entre ellos se encuentra el abordaje hipofisario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto importante es que, entre los tumores intracraneales en adultos, los más frecuentes son los tumores hipofisarios, que suponen del 5 al 20% de todos los tumores del SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Los adenomas hipofisarios pueden ser secretores o no secretores, entre los secretores el más frecuente es el prolactinoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Su tratamiento de primera elección no es la cirugía sino los agonistas dopaminérgicos. Le siguen en frecuencia los adenomas no funcionantes, los somatotropinomas, corticotropinomas y tirotropinomas. Cuando el tumor tiene menos de 1 cm se considera un microadenoma y si tiene 1 cm o mayor tamaño es un macroadenoma.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir del año 2008 los tumores hipofisarios en nuestro hospital comenzaron a abordarse con técnicas endoscópicas, colaborando otorrinolaringólogos y neurocirujanos y en la actualidad todos los abordajes se realizan con este procedimiento.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente trabajo es exponer nuestra experiencia en el abordaje endoscópico transesfenoidal de los primeros 40 casos realizados en nuestro hospital, comprobar la patología intervenida, las dificultades y complicaciones encontradas, la evolución del procedimiento según hemos incrementado el número de casos y valorar de forma crítica los posibles elementos de mejora de la técnica y los resultados.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y método</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un estudio retrospectivo de los primeros 40 casos de abordaje de la región hipofisaria por vía endonasal endoscópica realizados en nuestro hospital. Estas intervenciones se han llevado a cabo entre los años 2008 y 2011 durante el proceso de formación de una unidad de base de cráneo entre los servicios de Otorrinolaringología y Neurocirugía, por médicos de ambos servicios en colaboración simultánea. Se ha analizado la distribución por edad y sexo, el tipo de adenomas, clasificándolos en microadenomas (menor de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) y macroadenomas (mayor de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm), así como en secretores o no secretores.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación preoperatoria incluyó estudio oftalmológico, otorrinolaringológico, endocrinológico y radiológico, mediante resonancia magnética (RM) y TAC. La valoración del seno esfenoidal con las pruebas de imagen permitió comprobar el grado de neumatización del mismo, de forma que se podía prever la existencia o no de referencias anatómicas para el abordaje de la región y, en caso necesario, la programación del navegador para la realización de la cirugía, tanto por este motivo como por la extensión de las lesiones sobre el diafragma supraselar.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La participación otorrinolaringológica consiste en la preparación de la vía quirúrgica, manteniendo la mejor visibilidad posible para que el neurocirujano pueda realizar la exéresis tumoral y, posteriormente, realizar el cierre del defecto esfenoidal. Para ello utilizamos ópticas de 0° y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro. En caso de necesidad de explorar zonas que no fuesen visibles con estas ópticas, se empleó la de 30°. Se ha utilizado el navegador neuroquirúrgico de la marca Brain Lab (BrainLAB, Heimstetten, Alemania), de tipo óptico, con 2 cámaras emisoras y receptoras de infrarrojos que se reflejan en esferas fijadas al puntero señalizador. El uso del navegador se realizó siguiendo el criterio del cirujano y la patología a tratar, siempre que clínicamente pudiera considerarse útil.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La parte otorrinolaringológica comienza con la introducción en las fosas nasales de lentinas con vasoconstrictor. Después de retirarlas se realiza una turbinectomía media a través de la fosa nasal derecha y se prepara el colgajo nasoseptal de Hadad que se utilizará para el cierre del defecto selar, alojándolo en el cavum durante la intervención. Se luxa el septo nasal del rostrum esfenoidal y se reseca aproximadamente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la parte posterosuperior del tabique nasal para permitir el trabajo a cuatro manos por las 2 fosas nasales. Con motor y fresa se abren los senos esfenoidales y se eliminan los tabiques intersinusales existentes. Tras la apertura se elimina toda la mucosa esfenoidal, localizando la silla turca, eliminando su parte ósea hasta llegar a la duramadre de la región hipofisaria. A partir de ese momento, comienza el trabajo neuroquirúrgico para completar el campo y realizar la extirpación de la lesión. El otorrinolaringólogo mantiene el campo visual lo más limpio, centrado y despejado posible. Cuando el neurocirujano considera que ha concluido la extirpación procede a cerrar los posibles defectos meníngeos y el otorrinolaringólogo completa el cierre con la colocación del colgajo nasoseptal y diversos materiales reabsorbibles. Los bordes del colgajo se fijan con celulosa oxidada (Surgicel<span class="elsevierStyleSup">®</span>), se cubre con un sellante biológico (Duraseal<span class="elsevierStyleSup">®</span>) y sobre ello se coloca una capa de esponja de gelatina absorbible (Spongostan<span class="elsevierStyleSup">®</span>) para que no se adhiera la sonda de Foley que se coloca para mantener en posición estos materiales. Se introduce una plancha de Silastic<span class="elsevierStyleSup">®</span> en cada fosa nasal para evitar secuelas nasales y un Merocel<span class="elsevierStyleSup">®</span> en cada fosa. El taponamiento nasal se retira a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y las planchas de Silastic<span class="elsevierStyleSup">®</span> se dejan 3 semanas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de sospecha de rinolicuorrea, tras confirmar el diagnóstico mediante la determinación de la proteína <span class="elsevierStyleItalic">beta-trace</span>, se reintervenía al paciente en los casos de alto débito y, en caso de fístula de bajo débito, se colocaba un drenaje lumbar durante 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y se valoraba su evolución. Si no evolucionaban adecuadamente, se reintervenía.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los primeros 40 casos realizados con esta técnica, 24 eran varones y 16 mujeres, con una edad media de 60 años, en un rango entre 32 y 84 años. Las intervenciones fueron por macroadenoma en 34 pacientes, microadenomas en 3 pacientes y por quistes selares en los 3 restantes. El tipo de tumor más frecuente fue el adenoma no funcionante, que se presentó en 27 casos. Hubo 4 tumores productores de GH y 3 prolactinomas.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 15 pacientes había afectación del seno cavernoso, de los cuales en 5 la afectación era bilateral, en 5 era derecha y en 5 era izquierda. Los estudios de imagen permitieron comprobar que en todos los casos había una adecuada neumatización del seno esfenoidal. Solo en un caso la neumatización era insuficiente para poder localizar las referencias necesarias en el abordaje de la silla turca y la hipófisis, si bien esto no impidió realizar el procedimiento. En estos casos los sistemas de navegación suponen un apoyo importante. En 20 pacientes la lesión se extendía sobre el nivel del diafragma selar. En 8 casos el tumor ocupaba parcial o totalmente la luz del seno esfenoidal y en un caso, el tumor llegaba a la mucosa de la nasofaringe y del receso esfenoetmoidal.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 37 pacientes se empleó el colgajo nasoseptal para reparar el defecto. En un caso no se realizó por la extensión del tumor a la mucosa nasal y en otros 2 casos de microadenomas se cerró con materiales reabsorbibles. En 6 pacientes se produjo una fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) que en 3 pacientes se acompañó de meningitis, que se presentó en un plazo 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de la fístula y que se resolvieron con antibioterapia. No hubo casos de meningitis sin fístula de LCR. Tres casos de fístula se resolvieron con medidas conservadoras y otros 3 requirieron cirugía para controlar la fístula. Todos los casos de fístula se produjeron en pacientes con macroadenomas que sobrepasaban el diafragma selar y que requirieron la apertura del mismo. Uno de los pacientes que sufrió una fístula de LCR y que se resolvió quirúrgicamente, desarrolló hidrocefalia y requirió la colocación de una válvula de derivación ventrículo peritoneal.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el postoperatorio inmediato, 6 pacientes presentaron diabetes insípida y un paciente desarrolló un tromboembolismo pulmonar que se resolvió con tratamiento médico. Cuatro pacientes desarrollaron panhipopituitarismo persistente después de la cirugía.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con el abordaje endoscópico, los pacientes han seguido revisiones otorrinolaringológicas al menos 6 meses después de la cirugía, y las complicaciones observadas han sido: un caso de epistaxis que requirió taponamiento en 2 ocasiones, 2 casos con sinequias nasales sin repercusión clínica y un caso de rinitis seca moderada.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la valoración del resultado neuroquirúrgico se realiza una RM a los 6 meses de la cirugía, comprobándose que se había conseguido la resección total en el 53% de los casos, en el 29% fue subtotal y en el 18% solo se consiguió una resección parcial.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, los abordajes de la base de cráneo anterior y de la región hipofisaria se realizan mediante técnicas endoscópicas. Con anterioridad se utilizaba el abordaje microscópico, pero hay estudios comparativos que muestran que en los abordajes endoscópicos la pérdida de sangre es menor, se precisa menos analgesia, la estancia hospitalaria es más corta y hay menor número de complicaciones intraoperatorias. Para llevar a cabo los abordajes endoscópicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,13</span></a> es imprescindible un determinado equipo e instrumental y la colaboración entre otorrinolaringólogos y neurocirujanos. El aumento del número de cirugías en que se requiere esta colaboración y la necesidad de que sean las mismas personas entrenadas en estas técnicas las que realicen este tipo de intervenciones hacen deseable e incluso necesario la creación de unidades de base de cráneo que permitan la incorporación de estas técnicas en la cartera de servicios de algunos de los hospitales de nuestra red sanitaria. En nuestro hospital es habitual la colaboración entre los servicios de Neurocirugía y Otorrinolaringología, lo que ha facilitado la posibilidad de poner en marcha la realización de estos procedimientos.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el paso del tiempo y la ampliación de nuestra experiencia quirúrgica han ido disminuyendo las complicaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La frecuencia y el tipo de complicaciones dependen de la extensión del abordaje endoscópico, del tamaño del tumor, de la extensión supraselar, de la complejidad de la patología, de la presencia de alteraciones anatómicas y de la edad del paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fístula de LCR es una de las complicaciones que puede presentarse tanto en el abordaje endoscópico como en el microscópico, con una frecuencia entre el 2 y el 15% según las series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14–16</span></a>. En nuestro caso la tuvieron 6 pacientes, el 15%, que está en el límite alto, si bien debe considerarse que estamos analizando un periodo que incluye la curva de aprendizaje de una nueva técnica quirúrgica, en donde el número de complicaciones suele ser mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En relación con la curva de aprendizaje, los datos en la literatura son escasos y diversos, desde la consideración de que no hay curva de aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> hasta la necesidad de un gran número de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Sin embargo, parece que entre 20 y 30 intervenciones de este tipo pueden cubrir este periodo hasta estabilizar los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. En nuestro caso, el porcentaje de pacientes con fístula de líquido cefalorraquídeo fueron del 20% en los primeros 20 casos y se redujo a la mitad, el 10%, en los 20 siguientes.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones infecciosas están en relación con la presencia de fístula de LCR. En todos los casos de meningitis posquirúrgica existía una fístula. Sin embargo, la presencia de meningitis no ha sido determinante en la elección del procedimiento de reparación de la fístula. El procedimiento de cierre ha sido independiente de la presencia de infección previa. La resolución de la fístula tampoco se ha relacionado favorable o desfavorablemente con la existencia de infección previa. Aunque en la literatura los procedimientos y materiales utilizados en el cierre de fístula de LCR son muy variados, en nuestro caso se han realizado 3 reintervenciones endoscópicas resolutivas con colocación de fascia lata y grasa. Todas ellas eran de bajo débito.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay descritas en la literatura otras infecciones intracraneales como complicaciones de cirugía endoscópica de base de cráneo, como abscesos cerebrales, que se relacionan más con casos de abordajes intradurales extensos, con una incidencia que puede llegar hasta el 30% en algunas series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. El hecho de que no hayamos tenido ningún caso de absceso intracraneal probablemente está relacionado con el número de casos de la serie y con la extensión de la patología tratada con estas técnicas hasta el momento actual.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones vasculares, que son graves y suelen conllevar un compromiso vital, están descritas con una frecuencia entre el 0,3 y 0,6% en los abordajes hipofisarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,21</span></a>. Esta frecuencia se incrementa de forma muy importante cuando se realizan abordajes más amplios de la base de cráneo, llegando a cifras hasta del 10 o el 15% en los abordajes muy extensos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie no hemos tenido lesiones neurológicas de pares craneales ni deterioro visual definitivo; por el contrario, 3 pacientes que presentaban pérdida de agudeza visual mejoraron con la cirugía. Sin embargo, el abordaje endoscópico de tumores hipofisario, en la literatura, se asocia a una tasa de disminución de agudeza visual en el 0,3 a 2,6% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,24</span></a>. La hidrocefalia y la necesidad de derivación ventrículo-peritoneal también está descrita para este tipo de cirugía como una complicación tardía, si bien es poco frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista sistémico, también se presentan complicaciones, no relacionadas directamente con este tipo de intervenciones, como el embolismo pulmonar, en el 4%, o la neumonía grave en el 2% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. En general, entre el 3 y el 7% de los pacientes sufren una complicación sistémica y esta tasa se incrementa más con la edad, llegando hasta el 32% en mayores de 70 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los abordajes endoscópicos de base de cráneo generan defectos que requieren reconstrucción y, para ello, se han propuesto distintos tipos de colgajos nasales pediculados en la zona anterior, posterior o en cornete inferior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27–31</span></a>. Nosotros, en todos los casos en que la lesión no llegaba a la fosa nasal preparamos un colgajo nasoseptal pediculado en la arteria nasal posterior para cubrir el defecto mucoso del seno esfenoidal, similar al descrito por Hadad et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si atendemos a las complicaciones otorrinolaringológicas, resulta llamativo que son escasas en número y con poca repercusión clínica, a pesar de realizarse una manipulación quirúrgica extensa en la nariz con la extirpación del cornete medio y la talla del colgajo nasoseptal. La extirpación habitual del cornete medio permite tener un campo más amplio y manejable y no genera complicaciones nasales reseñables desde el punto de vista clínico. Si bien, otra alternativa sería la luxación lateral de los cornetes medio y superior, sin necesidad de eliminarlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Por otra parte, la extirpación de una zona posterior del septo nasal permite el trabajo de los 2 cirujanos facilitando la adecuada visión y claridad del campo, así como la introducción de los distintos instrumentos y el manejo de los mismos en el campo quirúrgico. Nuestras complicaciones nasales han sido similares a las descritas en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el inicio de una técnica suele haber alguna limitación o carencia, lo cual no nos ha impedido la realización de los procedimientos ni han mermado las posibilidades de proporcionar a los pacientes estos abordajes. En un primer momento, se presentaron problemas de coordinación derivados de la novedad en la realización de este tipo de procedimientos y que se solucionaron en un breve espacio de tiempo al establecerse estas técnicas como habituales para el tratamiento de estas lesiones. Una dificultad añadida, en los primeros casos, tenía que ver con la utilización del instrumental habitual en la cirugía hipofisaria tradicional en lugar de instrumental específico para el abordaje endoscópico. La solución se llevó a cabo rápidamente con la adquisición del material más apropiado para estas técnicas.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha podido realizar olfatometría a los pacientes incluidos en nuestro estudio, si bien publicaciones recientes llaman la atención sobre el posible efecto sobre el olfato de la realización del colgajo pediculado de mucosa septal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Nuestros pacientes no han referido clínicamente molestias reseñables en este sentido, aunque no lo hemos objetivado.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas de imagen en el estudio preoperatorio son esenciales para la orientación en la vía de acceso. Nosotros hemos utilizado habitualmente la RM ya que, en la mayoría de los pacientes, era la técnica con la que se había estudiado la silla turca y la glándula hipofisaria, quedando la TAC para algunos casos en los que no era suficiente la resonancia para valorar las estructuras nasales y paranasales que influían en la vía de abordaje. Con estas pruebas se puede valorar el tamaño, la extensión de la lesión a los senos cavernosos o sobre el nivel del diafragma supraselar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) y la posible afectación de estructuras adyacentes, como la compresión del quiasma óptico, las arterias carótidas o los pares craneales. Estas características pueden ser determinantes en la elección del abordaje de la lesión, llegando incluso a determinar la necesidad de realizar una vía abierta en lugar de endoscópica o la necesidad de un procedimiento combinado para el correcto tratamiento de la lesión. Hay que tener en cuenta que la extensión supraselar, especialmente sobre el plano del hipotálamo y del suelo del tercer ventrículo se ha relacionado con un peor resultado postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la afectación del seno cavernoso no es contraindicación de abordaje endoscópico transfenoidal, su presencia limita las posibilidades de resección tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. También está limitada por la afectación circunferencial de toda la carótida, aunque se empleen los abordajes ampliados. Para algunos autores el límite lateral del abordaje endoscópico estaría en la extensión lateral a los pares craneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Otros factores que pueden hacer plantearse un abordaje abierto son la extensión retroselar, la consistencia tumoral, la invasión cerebral o el edema cerebral, el tratamiento quirúrgico o radioterápico previo, la afectación circunferencial de las arterias del polígono de Willis o los casos en que el tumor englobe completamente el quiasma o alguno de los nervios ópticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El navegador puede facilitar la cirugía y reducir el tiempo quirúrgico, pero los estudios de imagen utilizados para el diagnóstico de esta patología no siempre cumplen los requisitos para la navegación y esto implica que si se precisa navegación debe repetirse el estudio. Por esto no se utilizó en todos nuestros casos sino solo en aquellos cuyo estudio de imagen era compatible con el navegador o cuya complejidad o los estudios de imágenes previos hacían prever alguna dificultad añadida al acceso de la lesión, bien fuera por la dimensión de esta o por la disposición anatómica de las estructuras.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra experiencia inicial en estos 40 casos de abordajes de lesiones hipofisarias se encuentran en consonancia con los datos publicados en la literatura, alguno de ellos en el límite alto, como las fístulas de LCR, explicable por la curva de aprendizaje, y otros con mucha menor frecuencia que lo descrito, como las infecciones cerebrales, probablemente por el número de casos. La prudencia en la realización de nuevos abordajes, el conocimiento de las técnicas quirúrgicas y la previsión de las complicaciones, así como el análisis de la actividad realizada, permiten seguir progresando en esta forma de acceso a la patología de la base de cráneo. Debemos incrementar el número de pacientes y continuar analizando nuestra actividad para poder avanzar en la extensión de los abordajes y la complejidad de la patología tratada.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses en este trabajo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres208328" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción y objetivos" 2 => "Material y método" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec195608" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres208329" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction and objectives" 2 => "Material and method" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec195607" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y método" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack50287" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-07-02" "fechaAceptado" => "2012-11-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec195608" "palabras" => array:6 [ 0 => "Base de cráneo" 1 => "Tumor" 2 => "Procedimientos quirúrgicos nasales" 3 => "Hipófisis" 4 => "Fístula de líquido cefalorraquídeo" 5 => "Meningitis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec195607" "palabras" => array:6 [ 0 => "Skull base" 1 => "Neoplasms" 2 => "Nasal surgical procedures" 3 => "Pituitary gland" 4 => "Cerebrospinal fluid rhinorrhoea" 5 => "Meningitis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción y objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La evolución de los abordajes quirúrgicos a la región hipofisaria aporta beneficios al paciente, pero también supone cambios para los otorrinolaringólogos que tienen que afrontar nuevas dificultades y complicaciones.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia en el abordaje endoscópico de la región hipofisaria, valorando las dificultades y complicaciones encontradas, así como los posibles elementos de mejora.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y método</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se revisan los primeros 40 casos de abordajes hipofisarios que hemos realizado entre los años 2008 y 2011. Las intervenciones se han realizado por un equipo compuesto por neurocirujanos y otorrinolaringólogos en colaboración simultánea. Se analiza la patología intervenida, las complicaciones y las dificultades encontradas.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fueron intervenidos 37 pacientes con tumores hipofisarios y 3 con quistes. Treinta y cuatro casos eran macroadenomas. Las complicaciones fueron 6 fístulas de líquido cefalorraquídeo, 3 de ellas con meningitis, 6 diabetes insípida, un tromboembolismo pulmonar, una hidrocefalia y 4 complicaciones nasales leves.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La frecuencia y el tipo de complicaciones dependen de la extensión de los abordajes endoscópicos, la edad del paciente, el tamaño del tumor y la extensión supraselar. La utilización de instrumental específico, navegador y la valoración del preoperatorio de las pruebas de imagen contribuyen a minimizar las complicaciones. La prudencia en la realización de nuevos abordajes, el conocimiento de las técnicas y las complicaciones, así como el análisis de la actividad realizada, permiten seguir avanzando en los accesos a la patología de la base de cráneo.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction and objectives</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The evolution of surgical approaches to the pituitary region brings benefits to the patient, but also means changes for otolaryngologists, who have to face new difficulties and complications.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The objective of this paper was to present our experience in the endoscopic approach to the pituitary region, assessing the difficulties and complications encountered, and to offer possible elements for improvement.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and method</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We reviewed the first 40 cases of pituitary approaches we carried out between 2008 and 2011. Interventions were performed by a team of neurosurgeons and otolaryngologists in simultaneous collaboration. We analysed the pathology intervened, complications and difficulties.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">There were 37 patients operated on for pituitary tumours and 3 cysts; 34 cases were macroadenomas. The complications were 6 cerebrospinal fluid leaks, 3 with meningitis, 6 diabetes insipidus, 1 pulmonary embolism, 1 hydrocephalus and 4 mild nasal complications.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The frequency and type of complications depend on the extent of the endoscopic approach, patient age, tumour size and suprasellar extension. The use of specific instruments, navigation and preoperative assessment of imaging tests help to minimise complications. 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align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes insípida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hidrocefalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Un paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tromboembolismo pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Un paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones otorrinolaringológicas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Epistaxis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Un paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sinequias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rinitis seca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Un paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab334778.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Complicaciones posquirúrgicas</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Afección intervenida</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Quistes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Tumores</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Macroadenoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34 pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Microadenoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Extensión</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Afectación del seno cavernoso</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Unilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Extensión supraselar</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Ocupación del seno esfenoidal</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab334777.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de la afección intervenida (40 pacientes en total)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:38 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Marzo | 1 | 1 | 2 |
| 2023 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2022 Abril | 10 | 0 | 10 |
| 2022 Marzo | 1 | 2 | 3 |
| 2021 Marzo | 0 | 4 | 4 |
| 2021 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Enero | 0 | 3 | 3 |
| 2020 Septiembre | 2 | 5 | 7 |
| 2020 Agosto | 0 | 3 | 3 |
| 2020 Junio | 0 | 2 | 2 |
| 2020 Mayo | 2 | 3 | 5 |
| 2020 Abril | 0 | 1 | 1 |
| 2020 Marzo | 17 | 16 | 33 |
| 2020 Febrero | 29 | 31 | 60 |
| 2020 Enero | 27 | 9 | 36 |
| 2019 Diciembre | 88 | 12 | 100 |
| 2019 Noviembre | 37 | 10 | 47 |
| 2019 Octubre | 20 | 15 | 35 |
| 2019 Septiembre | 15 | 12 | 27 |
| 2019 Agosto | 11 | 12 | 23 |
| 2019 Julio | 18 | 31 | 49 |
| 2019 Junio | 45 | 23 | 68 |
| 2019 Mayo | 122 | 36 | 158 |
| 2019 Abril | 48 | 37 | 85 |
| 2019 Marzo | 8 | 9 | 17 |
| 2019 Febrero | 9 | 12 | 21 |
| 2019 Enero | 10 | 9 | 19 |
| 2018 Diciembre | 16 | 9 | 25 |
| 2018 Noviembre | 25 | 16 | 41 |
| 2018 Octubre | 17 | 17 | 34 |
| 2018 Abril | 17 | 2 | 19 |
| 2018 Marzo | 5 | 4 | 9 |
| 2018 Febrero | 3 | 5 | 8 |
| 2018 Enero | 8 | 2 | 10 |
| 2017 Diciembre | 6 | 2 | 8 |
| 2017 Noviembre | 10 | 9 | 19 |
| 2017 Octubre | 12 | 1 | 13 |
| 2017 Septiembre | 9 | 10 | 19 |
| 2017 Agosto | 22 | 4 | 26 |
| 2017 Julio | 26 | 2 | 28 |
| 2017 Junio | 20 | 5 | 25 |
| 2017 Mayo | 18 | 5 | 23 |
| 2017 Abril | 24 | 4 | 28 |
| 2017 Marzo | 22 | 42 | 64 |
| 2017 Febrero | 12 | 2 | 14 |
| 2017 Enero | 33 | 4 | 37 |
| 2016 Diciembre | 24 | 8 | 32 |
| 2016 Noviembre | 33 | 9 | 42 |
| 2016 Octubre | 35 | 10 | 45 |
| 2016 Septiembre | 32 | 12 | 44 |
| 2016 Agosto | 32 | 8 | 40 |
| 2016 Julio | 25 | 1 | 26 |
| 2016 Junio | 26 | 14 | 40 |
| 2016 Mayo | 30 | 8 | 38 |
| 2016 Abril | 29 | 26 | 55 |
| 2016 Marzo | 24 | 10 | 34 |
| 2016 Febrero | 18 | 14 | 32 |
| 2016 Enero | 25 | 11 | 36 |
| 2015 Diciembre | 27 | 7 | 34 |
| 2015 Noviembre | 32 | 2 | 34 |
| 2015 Octubre | 27 | 5 | 32 |
| 2015 Septiembre | 24 | 7 | 31 |
| 2015 Agosto | 19 | 6 | 25 |
| 2015 Julio | 13 | 11 | 24 |
| 2015 Junio | 0 | 4 | 4 |
| 2015 Mayo | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Marzo | 8 | 2 | 10 |
| 2015 Febrero | 6 | 4 | 10 |
| 2015 Enero | 10 | 5 | 15 |
| 2014 Diciembre | 11 | 1 | 12 |
| 2014 Noviembre | 9 | 2 | 11 |
| 2014 Octubre | 24 | 4 | 28 |
| 2014 Septiembre | 16 | 1 | 17 |
| 2014 Agosto | 17 | 2 | 19 |
| 2014 Julio | 12 | 2 | 14 |
| 2014 Junio | 7 | 2 | 9 |
| 2014 Mayo | 14 | 2 | 16 |
| 2014 Abril | 9 | 3 | 12 |
| 2014 Marzo | 12 | 4 | 16 |
| 2014 Febrero | 10 | 1 | 11 |
| 2014 Enero | 15 | 4 | 19 |
| 2013 Diciembre | 17 | 3 | 20 |
| 2013 Noviembre | 25 | 14 | 39 |
| 2013 Octubre | 32 | 6 | 38 |
| 2013 Septiembre | 17 | 9 | 26 |
| 2013 Agosto | 5 | 2 | 7 |
| 2013 Julio | 5 | 4 | 9 |
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