Tumores glóticos precoces con afectación de la comisura anterior. Revisión bibliográfica y documento de consenso. Comisión de cabeza y cuello y base de cráneo. SEORL-CCC

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Recomendaciones del grupo de expertos en el manejo diagnóstico del tumor glótico precoz con afectación de la comisura anterior y el tratamiento con microcirugía transoral con láser CO21. Revisión bibliográficaLa elección del tratamiento más adecuado en el cáncer glótico en estadio precoz con afectación de la comisura anterior sigue siendo controvertida. La complejidad en su manejo terapéutico está justificada por ser un significativo indicador pronóstico de control local, con un porcentaje de recidiva del 37%, por la dificultad en establecer la extensión tumoral, con un infraestadiaje que llega a alcanzar el 40%, y por la comparación de resultados en series formadas por tumores de diferente comportamiento evolutivo, como son T1a, T1b y T2a con afectación comisural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">1,2</a>. A estos datos se suma la complejidad del abordaje quirúrgico mediante microcirugía transoral con láser CO2 que requiere habilidad quirúrgica, equipamiento adecuado y experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">3</a>.Los aspectos a revisar en este documento son: definición anatómica actualizada de la comisura anterior, progresión tumoral en función de estudios histopatológicos, utilidad de la videoestroboscopia y la imagen de banda estrecha (narrow band imaging [NBI]) en la precisión diagnóstica, validez de las pruebas de imagen, resultados oncológicos publicados en revisión de series, revisiones sistemáticas y metaanálisis, tratamiento de los márgenes y evaluación de la voz.1.1 Anatomía de la comisura anteriorOlofsson en 1975 definió la comisura anterior como la región ventral situada entre ambas cuerdas vocales, limitada superiormente por el ángulo anterior de la unión de los ventrículos, con una extensión inferior y lateral de 2-3mm, incluyendo la mácula flava o condensación elástica del ligamento vocal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">4</a>.Posteriormente, en 1981, Andrea y Guerrier publicaron un estudio realizado con cortes seriados de laringes humanas describiendo el «plano 0», constituido por una pequeña zona encima de las cuerdas vocales, sin glándulas ni vasos que separaba la comisura anterior del ligamento tiroepiglótico. Sin embargo, al nivel de la subglotis observaron que las glándulas y los vasos se encontraban en continuidad, lo que dificultaba su identificación de forma independiente. Por lo tanto, según los autores, la parte anterior de la laringe quedaba definida por 2 regiones, una supraglótica o vestíbulo-epiglótica y otra gloto-subglótica, a la cual pertenecía la comisura anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">5</a>.Prades et al., en 2017, realizan un estudio comparativo de especímenes de laringe de fetos y de adultos, ampliando los trabajos de Rucci y Gammarota<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">6</a> sobre embriología de la comisura anterior, que ayudan a comprender los patrones de extensión tumoral en esta área anatómica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">7</a>.Los autores describen una banda mesenquimal en embriones humanos entre las 2 láminas laterales del cartílago tiroideo y una acumulación de tejido conjuntivo en la zona media situada dorsalmente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Al final del periodo embriológico, dentro de este tejido conjuntivo, se entrecruzarán unas fibras paralelas a la lámina intermedia que formarán el ligamento de Broyles cranealmente y el ligamento conoide caudalmente, y otras en dirección perpendicular que corresponden a la inserción de las cuerdas vocales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Esta área de fibras desprovista de vasos conforma una especie de quiasma llamado «el espacio x de Bagatella y Bignardi»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">8</a> o «el punto o plano 0 de Guerrier».<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En las laringes adultas, endoscópicamente, la comisura anterior aparentemente semeja un área de transición entre la supraglotis y la subglotis. En el medio de la comisura, y situado ventralmente, se observa un espacio horizontal por encima del plano glótico de 3,9mm de ancho por 2,3mm de alto en continuidad con los ventrículos y separado del cartílago tiroides tan solo por un tejido fibroso muy fino y mucosa. El borde superior de este espacio está en el medio de la inserción inferior del tendón de Broyles, hecho que puede hacer difícil la visión de esta área (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Teniendo en cuenta la organogénesis de la laringe y los hallazgos en el adulto, Prades et al. concluyen que la comisura anterior «desarrollada» vendría definida ventralmente por la lámina intermedia del cartílago tiroides inmediatamente inferior a la escotadura tiroidea, y dorsalmente por la inserción de las cuerdas vocales, el ligamento de Broyle y el ligamento conoide. El límite vertical estaría definido por la altura del cartílago tiroides y la anchura de la escotadura definiría el borde lateral. El límite posterior se definiría en la glotis por un plano parasagital a nivel de la mácula flava, en la supraglotis por el borde inferior de la epiglotis y en la subglotis por el borde inferior del cartílago tiroides (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Progresión tumoralEn los patrones de expansión del carcinoma que afecta a la comisura anterior el papel del ligamento vocal, el ligamento de Broyle y el ligamento conoide ha sido ampliamente debatido. Podría pensarse que la escasa vascularización y la ausencia de tejido glandular en esta área favorecería que el tumor quedara confinado dentro de una estructura fibrosa. Sin embargo, la realidad es que estos tumores invaden el espacio que rodea al plano glótico rico en vasos sanguíneos y glándulas, y que pueden extenderse inferiormente hacia el ligamento conoide y la membrana cricotiroidea, y superiormente hacia el ventrículo laríngeo y el espacio preepiglótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">6</a>.Este hecho, junto con la distancia de pocos milímetros que existe entre la mucosa de la comisura anterior y el cartílago tiroides, hace posible que pequeños tumores puedan alcanzar e invadir el cartílago, transformándose rápidamente de T1 a T3-T4. Hay una serie de hallazgos histopatológicos que permiten conocer con mayor profundidad cómo se produce esta invasión.El ligamento de Broyle actúa como barrera efectiva a la extensión tumoral, ya que aunque puede observarse en algunos tumores la afectación de la zona dorsal de dicho ligamento, no se observa invasión de la lámina intermedia del cartílago tiroides siguiendo una dirección dorsal-ventral. Es más, cuando se observa una afectación anterior del cartílago tiroides, el tumor rodea al ligamento en forma de anillo. En este caso la propagación del tumor hacia el plano subglótico es más frecuente que hacia el plano supraglótico.La expansión tumoral puede realizarse también a partir de la cuerda vocal. En la glotis la localización de las fibras de colágeno que atraviesan el pericondrio en los puntos de inserción del ligamento y músculo vocal dan lugar a una interrupción natural de dicho pericondrio, siendo estas áreas especialmente vulnerables a la invasión tumoral. El tumor en su crecimiento separa las fibras de colágeno del ligamento vocal, llegando directamente al cartílago. Este hecho da lugar a una osificación focal cuando el cartílago entra en contacto con células neoplásicas. Esta osificación, que conlleva un incremento de la vascularización, favorece la difusión tumoral. La infiltración del músculo vocal, rico en vasos sanguíneos y glándulas, facilita también la afectación del cartílago tiroides sin atravesar el ligamento. Esta invasión se ve más intensificada si la afectación del músculo vocal es bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">9</a>.1.2. Distribución anatómica y morfológica de las lesiones glóticasSe han realizado varios trabajos intentando establecer la relación de algún factor con el desarrollo del tumor glótico en un área anatómica concreta. La posibilidad de que en los pacientes fumadores exista una localización específica en las neoplasias de la cuerda vocal frente a los no fumadores ha sido estudiado por algunos investigadores.Shoffel et al. establecen en su trabajo que el área de transición entre la zona medial y superior de la cuerda vocal es la más frecuentemente afectada por displasias y carcinoma in situ, sin relación clara con el hábito tabáquico. La extensión de las lesiones hacia la zona superior y anterior parece más frecuente en pacientes fumadores, aunque no se han podido establecer diferencias significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">10</a>.Con respecto a la diferente morfología que adoptan los cánceres glóticos, los tumores de la zona superior son tumores planos, irregulares, con una mayor extensión hacia la comisura anterior y mayor porcentaje de recidiva. Por el contrario, los tumores de la zona medial son más voluminosos, con forma polipoidea y con un límite mejor definido entre tumor y tejido sano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">11</a>. Por otra parte, los pushing carcinoma y los carcinomas infiltrantes tienen un patrón diferenciado de expansión con múltiples nidos tumorales que crecen rodeados por fibrosis, y que en los tumores de esta área en concreto pueden conducir a un infradiagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">12</a>.La expresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico y del p53 en relación con tumores de la comisura anterior y posterior ha sido también objeto de estudio. Los hallazgos indicaron que la expresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico era mayor en la comisura posterior que en la anterior, hecho que podría contribuir a peores resultados obtenidos con el tratamiento con radioterapia en este tipo de tumores. No se observaron diferencias significativas en la expresión del p53<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">13</a>.1.3. Videoestroboscopia e imagen de banda estrechaLa videoestroboscopia es considerada como un instrumento útil en la evaluación diagnóstica de las lesiones glóticas con afectación de la mucosa. La alteración de la onda mucosa o su ausencia es observada en presencia de carcinomas, cicatrices o procesos inflamatorios.No hay trabajos específicos sobre el valor de la videoestroboscopia en el diagnóstico de los tumores de la comisura anterior. Este hecho se debe probablemente a que la dificultad en el diagnóstico y tratamiento de estos tumores no está asociada tanto a diferenciar la alteración en la movilidad de la cuerda como a conocer la infiltración ventral en una dirección craneocaudal. No obstante cabe señalar que, en el diagnóstico del cáncer glótico precoz, la videoestroboscopia presenta una sensibilidad elevada, pero con una especificidad variable y en general baja, que da lugar a una sobrevaloración de lesiones no infiltrativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">14</a>.Los sistemas de NBI se utilizan actualmente para mejorar la precisión diagnóstica de lesiones neoplásicas y no neoplásicas. Para distinguir la naturaleza de los hallazgos se aplican los patrones de los cambios vasculares observados en la mucosa laríngea y su relación con cambios histopatológicos establecidos por Ni en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">15</a>. Estos patrones se han completado con la guía descriptiva de cambios vasculares en la cuerda vocal, publicados por la Sociedad Europea de Laringología en 2018, estableciendo que cambios en la dirección perpendicular de los bucles vasculares están asociados a las neoplasias glóticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">16</a>. Su utilidad en el diagnóstico clínico ha sido señalada en series retrospectivas por varios autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">17–19</a>.No hay estudios específicos en tumores con afectación de la comisura anterior, aunque sí una revisión sistemática y metaanálisis que analiza el punto de corte entre lesiones premalignas y malignas y los patrones iv y v de la clasificación de Ni. Ambos patrones predicen la presencia de neoplasia con diferencias en la especificidad, mayor en el patrón v y en la sensibilidad mayor en el patrón iv. De tal forma, que en ocasiones el patrón iv corresponde a displasia leve o moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">20</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>)<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>1.4. Pruebas de imagenLas imágenes obtenidas mediante cortes de tomografía computarizada helicoidal de 1mm de grosor mejoran la precisión diagnóstica con respecto a la imagen endoscópica en tumores en estadios precoces con afectación de la comisura anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">21</a>.Los criterios radiográficos para considerar la presencia de una afectación de la comisura son: engrosamiento de la comisura anterior mayor de 1mm en al menos 2 cortes tomográficos consecutivos en un plano horizontal, o en un plano vertical (reconstrucción sagital) la presencia de un engrosamiento en la comisura que avanza hacia el espacio preepiglótico superiormente, hacia el cartílago tiroides anteriormente o hacia el cartílago cricoides inferiormente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>La resonancia magnética utilizada para el estudio de la invasión de la comisura anterior es más sensible que la tomografía computarizada, aunque menos específica. La presencia de inflamación peritumoral puede confundir los límites del tejido afecto, y como resultado se puede realizar una sobreestadificación de la neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">22</a>. Por otro lado, aunque la afectación del cartílago tiroides en los estadios precoces es inferior al 9%, es necesario dentro del proceso diagnóstico poder discernir si el cartílago se encuentra afecto.La sensibilidad de la tomografía computarizada es del 91% y la especificidad del 68% en presencia de esclerosis, erosión o lisis del cartílago tiroides, todos ellos signos indirectos de su afectación. Si no se tiene en cuenta la presencia de esclerosis la especificidad alcanza unas cifras del 92%, aunque la sensibilidad disminuye al 61%. En el caso de la resonancia magnética la sensibilidad alcanza valores del 86-94% y la especificidad entre el 74% y el 88%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">23</a>.Hartl et al. intentan establecer qué características de los tumores de la comisura anterior ayudan a predecir la invasión del cartílago tiroideo. Entre las estudiadas se encuentran la extensión supraglótica y subglótica, lesiones bicordales o alteración de la movilidad cordal. Solo en presencia de paresia o parálisis de la cuerda vocal se observa un incremento del riesgo en la invasión del cartílago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">24</a>.1.5. Clasificación de los tumores precoces de la comisura anteriorLa clasificación de la AJCC de los tumores malignos de la glotis establece 3 áreas anatómicas diferenciadas: cuerdas vocales, comisura anterior y comisura posterior. El T1 glótico viene definido por un cáncer limitado a la cuerda vocal con movilidad normal y que puede afectar la comisura anterior o la posterior, T1a en el caso de tumor limitado a una cuerda vocal y T1b cuando afecta a ambas cuerdas vocales. El T2 se define como un tumor que afecta a la glotis y se extiende a la supraglotis y/o subglotis y/o afectación de la movilidad de la cuerda vocal. En el caso de afectación de la movilidad se clasifica en T2b<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">25</a>. Por lo tanto, los tumores de la comisura anterior no tienen una clasificación específica.Se han publicado diferentes artículos que establecían subclasificaciones con el objetivo de establecer grupos homogéneos que permitan predecir mejor su evolución y su respuesta a los diferentes tratamientos. Rucci et al., en 1996, realizan una propuesta de clasificación basada en sublocalizaciones con mejor predicción pronóstica: tumor confinado exclusivamente en la comisura anterior (AC0), tumor que afecta una cuerda y la comisura anterior (AC1), tumor que afecta la comisura anterior y una parte de ambas cuerdas vocales (AC2) y tumor que afecta la mayor parte de una cuerda vocal, la comisura anterior y cruza afectando una parte variable de la cuerda contralateral (AC3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">26</a>. Por otro lado, Peretti et al. también clasifican los tumores T2 glóticos en 4 tipos en función de su localización y profundidad. El T2 (iii) está definido por la extensión anterior supracomisural o subcomisural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">27</a>. A pesar de estas propuestas su uso no se ha generalizado.1.6. TratamientoLas opciones de tratamiento para el tumor glótico en estadio precoz (T1-T2) con afectación de la comisura anterior son radioterapia, microcirugía transoral con láser CO2 y laringectomía parcial mediante abordaje externo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">28</a>. La radioterapia conlleva unos resultados funcionales de voz mejor que la microcirugía transoral con láser CO2, si bien el porcentaje de pacientes con preservación final de la laringe es menor.Dentro de las opciones quirúrgicas la microcirugía transoral con láser CO2 (TLMS CO2/TOLMS CO2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">29</a> no está exenta de dificultad en la exposición laríngea y requiere experiencia y habilidad del cirujano. La laringectomía parcial abierta es una opción terapéutica con excelentes resultados oncológicos, aunque el impacto en la deglución y la fonación es mayor que en la TLMS CO2. Por último, la laringectomía total mejora el control local, pero reduce de forma significativa la calidad de vida.Radioterapia y comisura anteriorLa influencia de la comisura anterior en los resultados oncológicos posterior al tratamiento con radioterapia sigue siendo controvertida. Varias publicaciones sugieren que su afectación es un factor predictivo de menor respuesta en comparación con tumores glóticos sin afectación de la comisura anterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690">30–32</a>.El control local a los 5 años en pacientes con tumor en estadio precoz extendido a la comisura anterior y tratados con radioterapia se sitúa entre el 55% y el 80%, inferior al obtenido en tumores sin afectación de la comisura, que oscila entre el 82% y el 90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">33</a>. En la misma línea, en las últimas revisiones sistemáticas y metaanálisis publicados sobre los factores de riesgo de persistencia tumoral o recidiva en cáncer glótico tratado con radioterapia, la comisura anterior es identificada como un factor desfavorable (RR: 0,904)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">34</a>. Sin embargo, en otros estudios la comisura anterior no se identifica como un parámetro de peor control local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">35</a>. Así, en un análisis multivariante sobre factores predictores de resultados oncológicos a largo plazo en T1-T2N0 glóticos tratados con radioterapia, donde se incluye la afectación de la comisura anterior, el mantenimiento del hábito tabáquico durante y después del tratamiento y los tumores T2 son las únicas variables en relación con un peor control local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">36</a>.Las causas de la discrepancia entre estos resultados no parecen claras. Algunos autores indican que las dosis por sesión o la realización de hiperfracionamiento podrían tener influencia en el control local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">37</a>. Este hecho ha conducido a proponer dosis de 2,25Gy con hiperfraccionamiento en T1 glótico y protocolos de radioterapia y quimioterapia en T2 glótico con afectación de la comisura anterior para mejorar el control local<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705">33,38</a>. Con respecto a este último esquema de tratamiento no hay evidencia clara de la mejora de los resultados oncológicos con respecto a la radioterapia en monoterapia, si bien es una línea de investigación actual.Cirugía abierta y comisura anteriorAunque las publicaciones sobre resultados oncológicos de la laringectomía parcial por vía externa como opción terapéutica en tumores glóticos con afectación de la comisura anterior han disminuido en los últimos años, la laringectomía parcial horizontal supracricoidea se sigue considerando una opción de tratamiento excelente, sobre todo en aquellos casos en que existe una limitación en la exposición laríngea y extensión subglótica menor de 5mm. No solo en este supuesto es aconsejada por diferentes autores, sino también en T2b glótico con extensión a la comisura anterior. Los argumentos esgrimidos se basan en que son tumores con peor control local, con peores resultados en la supervivencia y con mayor número de hallazgos adversos (infiltración del pericondrio, invasión del cartílago, infiltración perineural y metástasis prelaríngeas) en relación con los T2a. Su evolución es comparable a los T3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">39</a>. Este último argumento es compartido por Blanch et al., aunque no ven contraindicación en indicar microcirugía transoral con láser CO2 siempre que sea realizada por un cirujano experto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">40</a>. La laringectomía parcial vertical ha caído en desuso frente a la horizontal supracricoidea debido principalmente al mejor control oncológico y a los mejores resultados funcionales.Las tasas publicadas de supervivencia global, supervivencia específica por enfermedad y supervivencia sin recidiva a los 5 años en T1-T2 con afectación de la comisura anterior, tratados con laringectomía parcial supracricoidea con cricohioidoepiglotopexia, son del 93,7%, 95,6% y 87,7% respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">41</a>. La última serie publicada por Pescetto et al., en 2018, que incluye T1, T2 y T3 con afectación de la comisura anterior obtiene unos resultados de supervivencia global, supervivencia específica por enfermedad y supervivencia sin recidiva del 86%, 95% y 75% respectivamente a los 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">42</a>.Teniendo en cuenta que los resultados oncológicos obtenidos en general son excelentes, es el impacto sobre la deglución y la fonación la principal limitación en esta opción terapéutica. La valoración de la disfagia mediante la escala de Pearson y la Dysphagia Outcomes and Severity Scale en los trabajos de Schindler et al. y Pescetto et al. son similares, con un 96% de pacientes que consiguen alimentarse por vía oral y un 19% de pacientes que presentan falsa vía para la ingestión de líquido de forma intermitente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750">42,43</a>. La edad mayor de 70 años y la resección de aritenoides se consideran factores de riesgo que predicen la dificultad de la deglución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">44</a>.Microcirugía transoral con láser CO2 y comisura anteriorExposición laríngeaLa exposición adecuada de la comisura anterior es determinante para poder realizar una apropiada resección con márgenes libres si la opción terapéutica elegida es la microcirugía transoral con láser CO2. La incidencia de la dificultad en la exposición laríngea puede encontrarse en un rango desde un 1% a un 24%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">45</a>.Los parámetros clínicos que pueden predecir la dificultad en la exposición laríngea de forma independiente, estudiados en un análisis multivariante por Pinar et al. son una circunferencia de cuello mayor de 40cm, una distancia hioides mentón en extensión completa menor de 6,05cm y una distancia esternón mentón en extensión completa menor de 13,9cm. El índice de masa corporal era un factor influyente, pero no independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">45</a>.Con el objetivo de conocer las dificultades previas a la realización de la cirugía Piazza et al. definen en 2014 una serie de parámetros a valorar en la exploración clínica del paciente que ayudan a predecir la dificultad en la exposición laríngea. Estos son: el espacio entre los incisivos, la distancia tiroides mentón, la presencia de trismus, la valoración del prognatismo mandibular, la existencia de macroglosia o micrognatia, el grado de flexión-extensión del cuello, la existencia de tratamientos previos quirúrgicos, el índice de Mallampati modificado y el índice de masa corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">46</a>.Con respecto a la comisura anterior establece 4 clases de exposición laríngea en relación con el diámetro del laringoscopio, la posición y la presión externa. La clase 0 donde se visualiza la comisura anterior con un laringoscopio de diámetro amplio y la posición de Boyce-Jackson sin presión externa, la clase i donde además de los requisitos anteriores es necesario presión externa, la clase ii donde hay que modificar la posición en flexión-flexión (barbilla-tórax), la clase iii que precisa un cambio a un laringoscopio de pequeño diámetro, posición de flexión-flexión y presión externa correspondiendo a una puntuación de 6 en la escala de valoración clínica y la clase iv, donde no es posible visualizar la comisura y corresponde a una puntuación de 9. Los diferentes grados de dificultad en la exposición de la comisura anterior se correlacionan con la afectación de márgenes en la resección tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">47</a>.A pesar de que no es una escala de valoración que se utilice de forma general, sí existe consenso en que la flexión de la cabeza y la presión externa laríngea son maniobras que permiten mejorar la visualización del tumor y ayudan a dirigir el rayo láser en un eje coaxial con respecto a la comisura anterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740">40,48</a>.Curva de aprendizajeLa experiencia en microcirugía transoral con láser CO2 se considera un factor importante a la hora de abordar este tipo de tumores. Bernal-Sprekelsen et al. relacionan los niveles de experiencia del cirujano con la frecuencia de complicaciones, los márgenes afectos, el porcentaje de recidiva, el tipo de cirugía de rescate y la supervivencia específica por enfermedad, tanto en tumores en estadios precoces como en avanzados. Los autores consideran que la realización de la cordectomía tipo v requiere ser realizada por un cirujano experto que haya realizado al menos sesenta procedimientos de cirugía transoral con láser CO2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">49</a>.Estos autores ponen de manifiesto la importancia de la curva de aprendizaje en el tratamiento de los tumores T2 con expansión vertical craneocaudal. En estas circunstancias el porcentaje de recidiva local disminuye cuando la experiencia del cirujano es mayor, pero sobre todo si se realiza una resección adecuada del tercio anterior de las bandas, del peciolo de epiglotis y de la grasa inferior del espacio preepiglótico en forma de agujero de cerradura o keyhole<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">40</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Clasificación de cordectomíasLa European Laryngological Society clasifica las cordectomías en 6 tipos, dividiendo el tipo 5 en 4 subtipos. La cordectomía tipo Va está indicada en neoplasia de cuerda vocal que afecta superficialmente la comisura anterior. La resección incluye la comisura anterior y la cuerda vocal de forma parcial o completa. La cordectomía tipo VI se define por una resección de la comisura anterior y de tercio anterior de ambas cuerdas vocales. Se acompaña de la resección del peciolo de la epiglotis, de las bandas ventriculares en su tercio anterior y de la mucosa subglótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">50</a>.La diferencia entre tipo Va y tipo vi es el origen del tumor. En el tipo Va el tumor se desarrolla en la cuerda y afecta la comisura anterior, siguiendo el plano horizontal, mientras que en el tipo vi el tumor se origina en la comisura anterior y crece siguiendo un plano vertical.Resultados oncológicosLa diferencia de los resultados en el control local observados en las publicaciones analizadas puede ser consecuencia de la diferente experiencia del cirujano, de la clasificación no homogénea de los diferentes subgrupos y de la heterogeneidad en la selección de pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Hoffman et al. en el estudio de una cohorte amplia de 201 pacientes tratados con microcirugía transoral con láser CO2 encuentran que el único factor predictivo de resultados desfavorables en la tasa de supervivencia libre de enfermedad y control local es la afectación de la comisura anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">51</a>. Estos resultados concuerdan con la serie publicada por Sachse et al., donde la afectación de la comisura anterior es un factor que disminuye el control local, y por Wober et al., donde la afectación de la comisura anterior aumenta las tasas de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800">52,53</a>.El trabajo de Steiner y Ambrosch en 2004 representa una de las series más amplias sobre tumores glóticos con afectación de la comisura anterior. En el desglose por subgrupos el T1a es el que presenta mayor diferencia en el control local en función de la afectación de la comisura anterior. Teniendo en cuenta todos los estadios T1a, T1b y T2 los autores no encuentran diferencias significativas en el control local con o sin afectación comisural, si bien es cierto que presenta limitaciones, ya que la potencia estadística del estudio es menor del 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">54</a>.En la serie de Rodel et al., publicada 4 años después, la diferencia en el control local afecta tanto al T1a como al T1b<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">55</a>. En la misma línea Mendelshon et al. encuentran que las recidivas locales afectan fundamentalmente a T1a y T1b<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">56</a>. Sin embargo, en la serie de Hakeem et al. las diferencias en el control local afectan fundamentalmente a T2. Teniendo en cuenta todos los casos los autores no encuentran diferencias significativas en la supervivencia global, supervivencia específica por enfermedad y en la preservación de la laringe entre neoplasias con o sin afectación de la comisura anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">57</a>.Estos resultados del control local en T1a y T1b hacen reflexionar sobre la dificultad del tratamiento quirúrgico, incluso en pequeñas lesiones que afectan superficialmente a la comisura. No obstante, los resultados no son similares en todas las series. Así, Lee et al. no encuentran un efecto significativo de la extensión tumoral a la comisura anterior en el control local o en la supervivencia, hecho que asocian a una adecuada selección de pacientes, exposición del tumor y experiencia del cirujano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">58</a>.Chone et al. tampoco encuentran diferencias en el control local entre neoplasia con afectación de la comisura o no, aunque observan una tendencia a la recidiva local en los T1 con extensión comisural. El número pequeño de la serie constituye una limitación para establecer diferencias significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">59</a>.Peretti et al., con el objetivo de poder observar el diferente comportamiento de los T2 glóticos tratados con cirugía transoral con láser CO2, los clasifica en 4 subcategorías. El pT2 (iii) incluye una extensión supracomisural y/o subcomisural. Los pacientes de este subgrupo tienen peor control local, que no se ve afectado en la tasa de conservación de la laringe si se realiza rescate con cirugía parcial abierta ante la presencia de recidiva precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">27</a>. Blanch et al. analizan los resultados en T2 y T3 con afectación de la comisura anterior, no encontrando diferencias entre ambas categorías y la probabilidad de recidiva local. Estos resultados sustentan la agresividad del T2 con un comportamiento biológico similar a T3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">40</a>. En la serie de Canis et al. los autores también concluyen que los pT2b glóticos tienen un comportamiento biológico similar a los pT3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">60</a>.No existen series publicadas sobre tratamiento en tumores de la comisura anterior mediante cirugía transoral utilizando fibra de laser CO2.Márgenes quirúrgicosLa National Comprehensive Cancer Network Guideline define como un margen adecuado en microcirugía transoral con láser CO2 una distancia de 1,5-2mm entre el frente invasivo del tumor y el borde de la pieza, considerando un borde próximo una distancia entre 0 y 1mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">61</a>. En la mayoría de las series se considera 2mm como margen adecuado.En ocasiones el límite entre margen afecto o próximo es difícil de establecer por el daño térmico producido en los bordes, el reducido tamaño del tumor y su disminución en el proceso de fijación de la pieza.Los márgenes positivos de las diferentes series oscilan desde el 9% hasta el 25,9%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">62–64</a>. No obstante, los márgenes considerados positivos histológicamente no siempre se corresponden con persistencia tumoral. En la revisión de Jackel et al. solo el 18% de los pacientes a los que se realizó una segunda cirugía por márgenes dudosos o positivos lo fueron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">65</a>. Canis et al. también apoyan estos datos considerando por encima del 80% los falsos positivos de márgenes próximos o positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">66</a>.Estos hechos, junto con la indefinición en los trabajos sobre si los márgenes positivos corresponden al margen superficial o profundo, o si la positividad es en un punto o en varios, hacen más complejo valorar su impacto en el control local y la tasa de supervivencia libre de enfermedad.Los trabajos de Charbonnier et al. relacionan el margen profundo positivo del músculo vocal en T2b con tasas menores de supervivencia libre de enfermedad. No encuentran en su serie un porcentaje elevado de márgenes positivos en tumores con afectación de la comisura, ya que en caso de afectación en profundidad optan por realizar laringectomía parcial abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">67</a>.Con el objetivo de limitar el riesgo de márgenes positivos algunos cirujanos utilizan el análisis de secciones congeladas intraquirúrgicas. Remacle et al. consideran de utilidad esta propuesta por su valor predictivo negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">68</a>. Fang et al. también encuentran relación entre los márgenes positivos intraquirúrgicos en pieza congelada, la recidiva local y la supervivencia global en el primer año de seguimiento. Si bien aporta un dato desconcertante, ya que se mantiene esta relación, aunque se hayan realizado ampliaciones del campo quirúrgico. Este hecho lo justifica en la dificultad de identificar con claridad el tumor en una extensión submucosa o la existencia de una zona más amplia de cancerización no definida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">69</a>.No obstante, el uso generalizado de muestras intraoperatorias no es sencillo, puesto que la precisión en el diagnóstico a partir de las muestras congeladas intraquiúrgicas es dependiente de la experiencia y del soporte técnico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">70</a>.El estudio de Fiz et al. aporta mayor claridad sobre la importancia de los márgenes afectos. Los estratifica en negativos, positivos o próximos, superficial o profundo y afectación en un punto único o múltiple. En su serie los márgenes próximos superficiales no tienen impacto en la supervivencia libre de enfermedad. Por el contrario, en todos los demás supuestos aumenta la posibilidad de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">71</a>. Gallet et al. confirman también estos resultados en un análisis multivariante sobre factores de riesgo relacionados con el control local y el riesgo de recidiva. Los márgenes positivos o dudosos y la afectación de la comisura son factores de riesgo independientes con peores resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900">72</a>.En el trabajo de Jackel et al., ya mencionado, los márgenes afectos que pueden tratarse con una nueva resección afectan al control local, pero no a la supervivencia global. En caso de márgenes afectos en la segunda reescisión sí se ve comprometida la supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">65</a>. La realización de una reescisión en márgenes dudosos obtiene unos resultados oncológicos finales similares a los obtenidos con márgenes libres en la primera resección en los trabajos de Wilkie y Karatzanis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890">70,73</a>.Los trabajos de Valletti et al. consideran que los márgenes profundos positivos y multifocales se relacionan con una tasa de conservación laríngea menor, mientras que el margen afecto superficial en una cordectomía tiene impacto en el control local, pero no en las tasas de supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">74</a>. En esta misma línea Lucioni et al. asocian una tasa más elevada de recidiva y menor supervivencia específica por enfermedad en caso de afectación de margen profundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">75</a>.Por lo tanto, sigue existiendo cierta controversia sobre la actitud más adecuada si los márgenes no son claramente negativos, ¿observación clínica o reescisión de márgenes? No hay que olvidar que una segunda reescición conlleva una pérdida de tejido con un incremento de la cicatriz y peor calidad de voz. En esta situación la experiencia del cirujano y la valoración intraoperatoria parecen aspectos relevantes que influirán en la decisión final<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">76</a>.La imagen con luz de banda estrecha, tanto intraoperatoriamente como durante el seguimiento de los pacientes, mejora la precisión en el diagnóstico de márgenes afectos o de recidivas precoces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925">77,78</a>. La Sociedad Europea de Laringología y la Sociedad Coreana de Tiroides y Cirugía de Cabeza y Cuello recomiendan su utilización, si bien la evidencia que sustenta esta sugerencia es de baja calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935">79,80</a>.La utilización de la vaporización del lecho quirúrgico mediante fotocoagulación también ha sido motivo de estudio y de opiniones diversas. En la serie publicada por Lucioni et al. los autores concluyen que la utilización de la fotocoagulación mejora el control local en márgenes superficiales cercanos o positivos, y no parece influir si la afectación es en el margen profundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">62</a>.Aunque no existen grandes series sobre el papel que desempeña la radioterapia en caso de bordes dudosos o positivos en el tumor extendido a la comisura anterior, en el trabajo realizado por Stephenson et al. sí se encuentra utilidad a la radioterapia adyuvante en este tipo de lesiones, ya que se relaciona con un buen control local y elevadas tasas de conservación de la laringe en el seguimiento. El estudio tiene limitaciones al no identificar si los márgenes afectos son superficiales o profundos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945">81</a>. Peretti et al. también comentan en su trabajo que en caso de márgenes profundos positivos después de una reescisión endoscópica la cirugía abierta o radioterapia es una opción prudente para mejorar la tasa de preservación laríngea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">27</a>.Por el contrario, en el trabajo publicado por Ansarin et al., comparando la utilización de radioterapia adyuvante en márgenes positivos y seguimiento clínico sin radioterapia, no se obtuvieron diferencias significativas en el porcentaje de pacientes que recidivaron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">64</a>.En general, la terapia multimodal para tumores glóticos en estadios precoces no está aconsejada, y parece razonable que si hay dudas sobre la resección con márgenes adecuados podría tratarse desde el principio con radioterapia, evitando costes biológicos para el paciente.Comparativa de seriesLos estudios comparativos entre las diferentes opciones terapéuticas para tumor glótico en estadio precoz con extensión a la comisura anterior se basan, en general, en series retrospectivas con ausencia de estudios prospectivos aleatorizados comparativos.Se expondrán las series y revisiones sistemáticas más interesantes.Cirugía versus radioterapiaEn los años noventa empiezan ya a publicarse algunas series comparativas entre laringectomía parcial abierta y radioterapia con resultados variables.Así, en la serie de Zohar et al. el control local era mejor en los pacientes tratados inicialmente con la opción quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950">82</a>. Sin embargo, en la serie de Rucci et al. el control local era superior en los pacientes tratados inicialmente con radioterapia en tumores de la comisura anterior. No obstante, el rescate quirúrgico posterior a las recidivas de los pacientes tratados inicialmente con cirugía tenía mejores resultados oncológicos que el rescate quirúrgico posterior a la recidiva de pacientes tratados con radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955">83</a>. Más tarde, Bron et al. comparando cirugía (cordectomía endoscópica con o sin láser, cordectomía por laringofisura y cricohioidoepiglotopexia) con radioterapia observan un mejor control local y preservación laríngea final en los pacientes tratados quirúrgicamente que en los tratados con radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960">84</a>.La comparativa de T1b tratados con radioterapia y con microcirugía transoral con láser CO2 en el estudio multicéntrico de Canadá no demuestra diferencias estadísticamente significativas en el control local ni en la tasa de preservación laríngea. Los autores achacan estos resultados al pequeño tamaño de la serie, aunque apuntan que sí hay diferencias clínicas con mejores resultados a favor de TLMS CO2 en ambos parámetros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">33</a>.Recientemente, el estudio comparativo de pacientes T1a y T1b tratados con radioterapia o con microcirugía transoral con láser CO2 de Alkan et al. no encuentra diferencias estadísticamente significativas en el control local ni en la supervivencia global. Sin embargo, la tasa de recidiva es mayor y la supervivencia libre de enfermedad es más baja en pacientes tratados con TLMS CO2. La ausencia de prueba de imagen previa y el mayor porcentaje de pacientes tratados con la opción de radioterapia puede ser un sesgo para los resultados del estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">85</a>.En relación con las revisiones sistemáticas, la ausencia de distinción clara entre T1b y T2 con extensión a la comisura anterior, la heterogeneidad de las tasas de resultados oncológicos valorados y la falta de estudios aleatorizados comparativos son las mayores limitaciones para realizar un análisis de resultados con calidad metodológica.La revisión sistemática en T1a y T1b glótico realizada por ÓHara et al., comparando TLMS CO2 versus radioterapia, no encuentra diferencias demostrables entre las tasas de control local en T1a, aunque sí observa una tendencia de mejor control local en T1b en pacientes tratados con radioterapia. El propio autor ve limitaciones a la revisión en estos tumores por el escaso número de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970">86</a>.En 2018 se publica un metaanálisis sobre resultados oncológicos y de la calidad de voz comparando microcirugía transoral con láser CO2 y radioterapia en pacientes con Tis y T1a glótico. Los resultados de supervivencia global, supervivencia específica por enfermedad y preservación laríngea son mejores en los pacientes tratados inicialmente mediante cirugía transoral con láser CO2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975">87</a>. Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Huang et al. en su metaanálisis con respecto a la preservación de la laringe. Sin embargo, nada aportan para los tumores con extensión a la comisura anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980">88</a>.La última revisión sistemática publicada en 2018 sobre resultados oncológicos y funcionales de tumores T2 glóticos tratados con cirugía versus radioterapia incluyen los estudios de Hoffmann et al., Peretti et al., Blanch et al., Canis et al. y Rodel et al. de T2 con afectación de la comisura anterior ya citados anteriormente. En esta revisión se concluye que la preservación laríngea para tumores T2 es superior en pacientes tratados con TLMS CO2 que con radioterapia. La afectación de la comisura anterior no conlleva peores resultados oncológicos si la estadificación y el tratamiento han sido correctos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985">89</a>.Laringectomía parcial abierta versus TLMS CO2La comparación de resultados oncológicos entre técnicas quirúrgicas parciales abiertas y TLMS CO2 se ha modificado a lo largo del tiempo. La laringectomía parcial frontolateral y la cordectomía por vía externa ha ido dando paso a la laringectomía supracricoidea.Sachse et al. realizan un estudio retrospectivo comparando cirugía abierta (cordectomía externa o laringectomía parcial frontolateral) y microcirugía transoral con láser CO2 en pacientes T1a-T2 con afectación de la comisura anterior sin encontrar diferencias significativas en la tasa de recidiva local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">52</a>. Mantsopoulos et al. tampoco encuentran diferencias significativas en el control local y la supervivencia específica por enfermedad entre laringectomía parcial frontolateral y TLMS CO2 en T2 glóticos extendidos a la comisura anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">90</a>.Wolber et al. realizan un estudio comparativo entre los resultados de TLMS CO2 y de cirugía abierta en tumores con afectación de la comisura anterior. Encuentran diferencias significativas con mayor número de recidiva local en pacientes tratados con láser CO2 sin diferencias en la supervivencia global ni en la supervivencia libre de enfermedad. Entre las limitaciones del estudio destaca el tamaño pequeño de la serie y la variedad en las técnicas de cirugía abierta utilizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">53</a>.Laringectomía parcial abierta versus radioterapia versus TLMS CO2Existen pocos estudios que comparen las 3 modalidades terapéuticas en tumores glóticos, y menos aún específicamente en tumores con extensión a la comisura anterior.En 2011 Hartl et al. publican una revisión sobre la evidencia existente hasta esa fecha de las diferentes opciones de tratamiento en el cáncer glótico. En concreto, en el apartado sobre tumores glóticos con afectación de la comisura anterior llegan a la conclusión de que no hay evidencia de alta calidad que indique la superioridad de un tratamiento frente a otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995">91</a>.Giocchini et al. publican una revisión sistemática sobre 2.360 pacientes comparando las 3 opciones de tratamiento en T1b glótico, aunque no diferencian si existía o no extensión a la comisura anterior. Los autores concluyen que la TLMS CO2 presenta tasas de recidiva más elevadas en comparación con la radioterapia y las técnicas abiertas. Sin embargo, no hay diferencias en las tasas de supervivencia global entre las 3 modalidades terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000">92</a>.Cirugía robótica transoralLa cirugía robótica transoral (TORS) para tumores glóticos de la comisura anterior actualmente no aporta beneficios claros con respecto a la microcirugía transoral con láser CO2. El tamaño de los brazos del robot que deben trabajar en un espacio reducido, la dificultad en la exposición que precisa retractores adaptados y la utilización del cauterio monopolar son los mayores hándicaps.La TORS permite una visión de ángulos del campo quirúrgico en 3D con diferentes grados de rotación del instrumento. Los endoscopios de 8mm y 30° permiten un campo de visión amplio. Por eso, podría aportar mejoras con respecto a la TLMS CO2 en casos donde la visión directa no es posible, como en los espacios limítrofes angulados around the corner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005">93</a>.En un estudio preliminar de 6 pacientes con cáncer glótico y extensión a la comisura anterior T1b y T2 tratados mediante TORS 2 pacientes recidivaron (33%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">94</a>. El papel que desempeñará en un futuro la TORS en el tratamiento de los tumores glóticos con afectación de la comisura está todavía por definir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015">95,96</a>.1.7. Calidad de vozAunque existen numerosos instrumentos de medida en la valoración de la voz, no se ha establecido el método estándar para valorar el impacto en la voz del paciente tratado con TLMS CO2. Un análisis multidimensional incluiría cuestionarios que reflejan el impacto en la calidad de vida del paciente como el Voice Handicap Index (VHI), el Voice Related Quality of Life Measure o el Voice Symptom Scale, la valoración perceptual de la calidad de voz con la escala GRABS y el análisis acústico. Ambas dimensiones objetivas y subjetivas son recomendadas por el Comité de Foniatría de la Sociedad Europea de Laringología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025">97</a>.No obstante, la mayoría de los estudios no ofrecen una valoración completa de todas las dimensiones.Se han publicado metaanálisis que incluyen los resultados de la voz en pacientes tratados con radioterapia versus los pacientes tratados con TLMS CO2 en T1a glóticos, sin especificar su posible extensión a la comisura. Los autores concluyen que, si bien no hay diferencias significativas en el VHI, jitter y shimmer entre ambas opciones terapéuticas, la radioterapia mantiene mejores parámetros en la calidad de voz por tener mayor tiempo máximo de fonación y menor frecuencia fundamental que los pacientes tratados con TLMS CO2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030">98,99</a>.En 2012 se publica una revisión sistemática que intenta comparar los resultados funcionales de voz y deglución en tumores T1a extensos y tumores T2 limitados tratados con TLMS CO2 versus radioterapia. Los autores se encuentran con varias limitaciones para establecer unas conclusiones claras. La comparación entre 2 tipos de tratamiento en ocasiones no es homogénea, comparando resecciones de diferente profundidad y extensión, las series a veces son de pequeño tamaño y las medidas utilizadas para la valoración de los resultados son heterogéneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040">100</a>.En relación con el tumor que afecta a la comisura anterior Peretti et al. realizan un análisis de resultados funcionales de voz en pacientes tratados con cordectomía tipo v con ampliación a ventrículo y área subglótica. La puntuación media del VHI, un año posterior a la cordectomía, fue de 20, lo que indicaba una percepción subjetiva de una disfonía leve. En la evaluación perceptual de GRABS se observó que una mayoría de pacientes tenía una disfonía leve (82%) y menos del 20% disfonía moderada. El jitter medio fue de 7,87%, el shimmer de 24,8% y la relación ruido-armónico de 0,37. La edad se relacionó con peores resultados en los parámetros estudiados de calidad de voz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045">101</a>.El impacto de la rehabilitación con logopedia posterior al tratamiento, ya sea quirúrgico o con radioterapia en tumores con afectación de la comisura anterior, tampoco ha sido suficientemente estudiado. De forma general para tumores glóticos el estudio de Tuomi et al. sobre la rehabilitación de la voz en pacientes tratados con radioterapia concluye que un programa estructurado temprano puede mejorar la función vocal. En su estudio el grupo de rehabilitación con programa estructurado individual mejoró el tiempo máximo de fonación y la relación armónico-ruido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050">102</a>.La presencia de sinequia anterior laríngea es una de las causas de la disminución de la calidad de voz en los pacientes. Se han utilizado diferentes tipos de técnicas para corregirla: resecciones con láser, colgajos de piel o mucosa, quillas de silastic o teflón y mitomicina. No hay series amplias que permitan establecer cuál es la más efectiva en resultados funcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055">103</a>.1.8. Guías clínicas y artículos de opiniónLas preferencias en las opciones de tratamiento del cáncer glótico con afectación de la comisura anterior dependen en gran medida del desarrollo de las diferentes técnicas en los países. De forma general la radioterapia es una elección de predominio en Canadá, Europa del Norte, Australia, Sudáfrica y en algunos centros de Estados Unidos, mientras que la cirugía es preferida en el Sur de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060">104</a>.El American College of Radiology considera como primera opción terapéutica para un tumor T1b que afecta al tercio anterior de ambas cuerdas vocales radioterapia a dosis de 2,25Gy, y solo considera la opción de TLMS CO2 adecuada si es realizada por un cirujano con experiencia y siempre que sea posible transformar el abordaje inicial en cirugía abierta si las circunstancias de la extensión tumoral lo requieren<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065">105</a>.En esta misma línea, la guía para el tratamiento quirúrgico del cáncer de laringe de la Sociedad de Cirugía de Cabeza y Cuello y Tiroides Coreana recomiendan cirugía transoral con láser CO2 para cáncer glótico T1-T2 con afectación de la comisura anterior, siempre que los márgenes de resección sean adecuados (débil recomendación y evidencia de calidad moderada)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">80</a>.La Guía de práctica clínica sobre la opción terapéutica en tumores glóticos T1, realizada por el Cancer Care Ontario de Canadá, concluye que en caso de tumor de la comisura anterior la afectación de la voz puede ser uno de los factores a considerar para recomendar radioterapia en lugar de cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070">106</a>.De igual forma, en la guía clínica multidisciplinar del cáncer de laringe del Reino Unido se considera la radioterapia como la opción terapéutica más adecuada, en lugar de cirugía transoral con láser CO2 en aquellos tumores que infiltran difusamente la mucosa de la cuerda vocal y que afectan a la comisura anterior con un gran volumen tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075">107</a>.Peretti et al. publican en 2016 un artículo de opinión sobre los límites razonables de TLMS CO2 en el cáncer de laringe. En él realizan una reflexión sobre la importancia de distinguir entre tumor de las cuerdas que afecta a la comisura en un plano horizontal de aquel que se extiende y crece en un plano craneocaudal, de tal forma que la dificultad inesperada en la visualización de las lesiones que afectan a la comisura anterior puede conducir a una resección transoral incompleta, siendo un factor pronóstico de resultados oncológicos y funcionales insuficiente. Es por lo tanto necesario una programación precisa del abordaje quirúrgico que haga posible la obtención de márgenes de resección adecuados. Los autores opinan que la indicación es clara para lesiones superficiales de la laringe, con limitada invasión en profundidad de la región lateral y anterior, y que no sería aconsejable en lesiones que afectan al espacio paraglótico posterior y en tumores que infiltran los cartílagos laríngeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080">108</a>.2. Recomendaciones del grupo de expertos en el manejo diagnóstico del tumor glótico precoz con afectación de la comisura anterior y el tratamiento con microcirugía transoral con láser CO2Las recomendaciones realizadas se fundamentan en la literatura revisada y en la opinión de expertos.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0060"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0065"></elsevierMultimedia>Nota al suplementoLa Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC) ha financiado la traducción y publicación de este suplementoConflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1364164" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1254055" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1364165" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1254056" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "1. Revisión bibliográfica" "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "1.1 Anatomía de la comisura anterior" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Progresión tumoral" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "1.2. Distribución anatómica y morfológica de las lesiones glóticas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "1.3. Videoestroboscopia e imagen de banda estrecha" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "1.4. Pruebas de imagen" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "1.5. Clasificación de los tumores precoces de la comisura anterior" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "1.6. 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Recomendaciones del grupo de expertos en el manejo diagnóstico del tumor glótico precoz con afectación de la comisura anterior y el tratamiento con microcirugía transoral con láser CO2" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Nota al suplemento" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1254055" "palabras" => array:5 [ 0 => "Cáncer" 1 => "Glotis" 2 => "Comisura anterior" 3 => "Láser" 4 => "Recomendaciones" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1254056" "palabras" => array:5 [ 0 => "Cancer" 1 => "Glottis" 2 => "Anterior commissure" 3 => "Laser" 4 => "Recommendations" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La elección del tratamiento más adecuado en el cáncer glótico en estadio precoz con afectación de la comisura anterior sigue siendo controvertida. La complejidad en su manejo terapéutico está justificada por ser un significativo indicador pronóstico de control local, con un porcentaje de recidiva del 37%, por la dificultad en establecer la extensión tumoral con una infraestadificación que llega a alcanzar el 40%, y por la comparación de resultados en series formadas por tumores de diferente comportamiento evolutivo, como son T1a, T1b y T2a con afectación comisural. A estos datos se suma la complejidad del abordaje quirúrgico mediante microcirugía transoral con láser CO2 que requiere habilidad quirúrgica, equipamiento adecuado y experiencia.Los aspectos a revisar en este documento son: definición anatómica actualizada de la comisura anterior, progresión tumoral en función de estudios histopatológicos, utilidad de la videoestroboscopia y la NBI en la precisión diagnóstica, validez de las pruebas de imagen, resultados oncológicos publicados en revisión de series, revisiones sistemáticas y metaanálisis, tratamiento de los márgenes y evaluación de la voz.Finalmente, y a modo de resumen, el documento incluye una serie de recomendaciones para el tratamiento de estos tumores." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The choice of the most appropriate treatment in early-stage glottic cancer with anterior commissure involvement remains controversial. Its therapeutic management is complex because it is a significant prognostic indicator of local control with 37% recurrence, due to the difficulty in establishing tumour extension with understaging of up to 40%, and due to the comparison of results in series on tumours that behave variably as they progress, such as T1a, T1b and T2a with commissure involvement. Furthermore, the complexity of the surgical approach using transoral CO2 laser microsurgery requires surgical skill, appropriate equipment and experience. Aspects to be reviewed in this document are: an updated anatomical definition of the anterior commissure, tumour progression based on histopathological studies, usefulness of videostroboscopy and NBI in diagnostic accuracy, validity of imaging tests, oncological results published in series reviews, systematic reviews and meta-analyses, tumour margin treatment and voice evaluation.Finally, by way of a summary, the document includes a series of recommendations for the treatment of these tumours." ] ] "multimedia" => array:21 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 965 "Ancho" => 1674 "Tamanyo" => 182268 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Secciones transversales de un feto de 11 semanas (hematoxilina-eosina) cerca del plano glótico (A) y del hueso hioides (B). 1. Lámina intermedia del cartílago tiroides; 2. lámina lateral del cartílago tiroides; 3. proceso en zona media; 4. fibras musculares del plano glótico; 5. hueso hioides; 6. cartílago cricoides; 7. futuro espacio preepiglótico (reproducción de imágenes con permiso del autor)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 624 "Ancho" => 1674 "Tamanyo" => 147744 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Secciones transversales de un feto de 25 semanas (hematoxilina-eosina) cerca del plano glótico (A), en el borde superior del cartílago tiroides (B) y cerca del borde superior del cartílago cricoides (C). A y B. 1. Malla de haces de fibras de colágeno en la comisura anterior; 2. Lámina intermedia del cartílago tiroides; 3. Lámina lateral del cartílago tiroides; 4. Mácula flava; 5. Escotadura del cartílago tiroides; 6. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Steiner et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">54</a>(2004) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1a 14%n=28T1b 25%n=16T2a 22%n=45n=89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1a 5%n=130T1b 7%n=14T2a 17%n=30n=174 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1a 93%T1b 88%T2 93% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1a 99%T1b 100%T2 97% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control localT1a 84%T1b 73%T2 79%Supervivencia global (5 años)T1a 87%T1b 100%T2 80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control localT1a 90%T1b 92%T2 74%Supervivencia global (5 años)T1a 86%T1b 70%T2 56% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sachse et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">52</a>(2009) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1a 29%T1b 25%T2 0%n=14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1a 9%T1b 0%T2 0%n=32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1aSupervivencia global (5 años) y específica por enfermedad67%Control local42% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1aSupervivencia global (5 años) y específica por enfermedad 100%Control local87% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hakeem et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">57</a>(2013) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1a 16,67%T1b 42,85%T2 34,8%Global 29,51%n=61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1a 18,5%T1b 30,4%T2 10,26%Global18.30%n=235 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95,08% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93,19% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Supervivencia global 90,16%;Supervivencia específica libre de enfermedad 95,08% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Supervivencia global 86,38%;Supervivencia específica libre de enfermedad: 91,48% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">58</a>(2013) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1-T2No datosn=33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1-T2No datosn=85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control local96%Supervivencia global 88,7%Supervivencia específica libre de enfermedad: 80,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control local95,1%Supervivencia global 91,6%Supervivencia específica libre de enfermedad: 91,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rodel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">55</a> (2009) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1a 16%T1b 24%T2a 22%n=153 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1a 11%T1b 13%T2a 16%n=291 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1a 94%T1b 88%T2a 89% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1a 98%T1b 100%T2a 95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control localT1a 73%T1b 68%T2a 76%Supervivencia globalT1a 85%T1b 93%T2a 80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control localT1a 89%T1b 86%T2a 76%Supervivencia globalT1a 87%T1b 72%T2a 59% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Chone et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">59</a> (2007) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1-T221%n=24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1-T24%n=24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control local79% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control local96% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Peretti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">27</a>(2010) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tis- 1 7,2%n=84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tis-14,9%n=391 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tis-1 98,8%T2 93,8%n=18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tis-1 98,1%T2 93,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control local solo con laserTis-1 92,8%T2 70,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control local solo con laserTis-1 95,1%T2 100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hoffmann et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">51</a> (2016) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1a-T1b-T229%n= 74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1a-T1b-T24,3%n=127 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">91,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Supervivencia libre de enfermedad: 54,6%Supervivencia específica por enfermedad: 90%Supervivencia global: 76,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Supervivencia libre de enfermedad: 79,8%Supervivencia especifica por enfermedad: 99%Supervivencia global: 88,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Blanch et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">40</a> (2010) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T2: 40.,7%n=81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Supervivencia global: 71%Supervivencia específica 5 años T2: 79,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mendelshon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">56</a> (2015) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1a 27.3%n=11T1b 20.0%n=10T2 0%n=9Global: 16,7%n= 30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1a 91,9%n=11T1b 90%n=10T2 0%n=9Global: 6,7%n=30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Wober et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">53</a>(2017) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1a 41,2%n=17T1b 0%n=2T2 50%n=2Global:38,1%n=21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1a 8,7%n=23T1b 0%n=2T2 0%n=3Global:7,1%n=28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Supervivencia global 5 años: 90,5%Supervivencia global libre de enfermedad 5 años:57,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Supervivencia global 5 años: 96,4%Supervivencia global libre de enfermedad 5 años:92,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2343127.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Series representativas de tumores con afectación de la comisura anterior tratados con cirugía transoral con láser CO2" ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 1Exploración clínicaLa utilización de ópticas rígidas de 0°, 30° y 70° puede mejorar la precisión de la extensión en los tumores de la comisura anterior en caso de bandas hipertróficas y dudas sobre extensión a la subglotis. No obstante, los videoendoscopios flexibles actuales que incorporan cámaras con magnificación de la imagen han disminuido su uso de forma habitual.La exploración con NBI mejora la precisión diagnóstica en tumores planos e irregulares que afectan el tercio anterior de las cuerdas vocales y la comisura anterior, facilitando la localización de nidos tumorales en estadios precoces. Se valorarán los cambios vasculares perpendiculares de la lesión, y en el caso de leucoplasia las alteraciones microvasculares submucosas del tejido que la rodea.La videoestroboscopia no mejora la precisión diagnóstica de la extensión en la comisura anterior. Puede ser de utilidad en la valoración de la movilidad de la cuerda con afectación comisural para establecer la diferencia entre T1a y T2." ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "tb0010" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 2Pruebas de imagenSe aconseja realizar TC helicoidal multicorte de 1mm con reconstrucción en los 3 planos en tumores glóticos con extensión a la comisura como primera opción.Se aconseja complementar el estudio con RM ante imágenes dudosas sobre erosión del cartílago que puedan modificar la actitud terapéutica.La ecografía cervical no es una prueba de imagen electiva.La PET-TC no es una prueba de imagen recomendada para la valoración inicial." ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "tb0015" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 3Estadificación y descripciónSe aconseja complementar la clasificación de los estadios de la AJCC glótico T1a, T1b y T2 con la descripción de la afectación de la comisura anterior en función de su extensión.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Tumor confinado exclusivamente en la comisura anterior (AC1).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Tumor que afecta una cuerda y la comisura anterior (AC2).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Tumor que afecta la comisura anterior y una parte de ambas cuerdas vocales (AC3).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Tumor que afecta la mayor parte de una cuerda vocal y cruza la comisura anterior afectando la otra cuerda vocal (AC4).</li></ul>Se considera de gran importancia reflejar si el crecimiento es en el plano horizontal de la glotis o en el plano vertical." ] ] 11 => array:5 [ "identificador" => "tb0020" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 4Decisión terapéuticaLa decisión en la elección del tratamiento se realizará de forma individualizada en función de los hallazgos endoscópicos y de imagen que definen su extensión y profundidad, de los deseos del paciente teniendo en cuenta las expectativas personales, de la edad, del estado general y funcional y de la experiencia del equipo multidisciplinar.Se informará al paciente de las diferentes opciones terapéuticas, incluyendo las secuelas y resultados oncológicos. En profesionales de la voz se informará de forma precisa sobre las secuelas funcionales previsibles que afectarán a la voz en los diferentes tratamientos posibles." ] ] 12 => array:5 [ "identificador" => "tb0025" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 5Microcirugía transoral con láser CO2como opción terapéuticaLímitesSiempre que se utilice TLMS CO2 para cáncer glótico T1-T2 con afectación de la comisura anterior es necesario que se garanticen márgenes de resección adecuados.De forma general se considera la afectación del espacio paraglótico posterior y la infiltración de los cartílagos laríngeos una limitación a la TLMS CO2." ] ] 13 => array:5 [ "identificador" => "tb0030" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 6Microcirugía transoral con láser CO2como opción terapéuticaCirujanoDebido a la complejidad del área anatómica el abordaje quirúrgico mediante TLMS CO2 debe ser realizada por un cirujano experto. No se recomienda que sea realizada por cirujanos que se están iniciando en la técnica." ] ] 14 => array:5 [ "identificador" => "tb0035" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 7Microcirugía transoral con láser CO2como opción terapéuticaExposición laríngeaEs recomendable conocer la dificultad de la exposiciónpreviamente a la cirugía valorando los siguientes parámetros: espacio entre incisivos, la distancia tiroides mentón, el estado dentario, la presencia de trismus, prognatismo mandibular, macroglosia, micrognatia, el grado de flexión-extensión del cuello, tratamientos previos quirúrgicos, la clasificación de Mallampati modificada y el índice de masa corporal.La exposición laríngea de la comisura anterior se facilita con la utilización de endoscopios rígidos de diferentes tamaños y formas (menor tamaño a mayor dificultad de exposición), la maniobra de flexión-flexión y la presión externa a nivel del área cricotiroidea que mejora la dirección coaxial del rayo láser y la glotis anterior.Se aconseja la evaluación intraoperatoria mediante ópticas anguladas de 30° y 70° y filtros de luz para determinar la extensión superficial. Si existen dudas razonables sobre la posibilidad de resección del tumor con márgenes adecuados se optará por otra terapia alternativa." ] ] 15 => array:5 [ "identificador" => "tb0040" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 8Microcirugía transoral con láser CO2como opción terapéuticaResección tumoralSe aconseja la utilización de filtros de luz (NBI) para establecer con mayor precisión los márgenes de resección superficiales y minimizar la extirpación de tejido sano.En los T2 con afectación de la comisura anterior en el plano vertical, la extensión tumoral suele realizarse en dirección craneocaudal, por lo que se aconseja resección vertical incluyendo el área infrapeciolar de la epiglotis, grasa preepiglótica inferior, tercio anterior de bandas y comisura anterior glótica con extensión a la subglotis y hasta la exposición del cartílago (imagen de ojo de cerradura).Es necesario registrar el subtipo de cordectomía realizada Va o tipo vi y los detalles de su ampliación.La vaporización del lecho quirúrgico se realizará a criterio del cirujano teniendo en cuenta que no mejora los resultados oncológicos si en la pieza quirúrgica los márgenes profundos están afectos.En T1b no se aconseja la realización de la reseción tumoral en 2 tiempos con el objetivo de disminuir la posibilidad de sinequia anterior." ] ] 16 => array:5 [ "identificador" => "tb0045" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 9Microcirugía transoral con láser CO2como opción terapéuticaMárgenes quirúrgicosEs necesario la orientación de la pieza o piezas quirúrgicas estableciendo con claridad el margen superficial y el profundo. Siempre que sea posible se recomienda realizar el análisis intraquirúrgico de los márgenes.Ante resultados histopatológicos que indiquen márgenes próximos la experiencia del cirujano y la valoración intraoperatoria se tendrán en cuenta para recomendar observación clínica o reescisión de márgenes.Ante resultados histopatológicos que indiquen margen positivo se recomienda ampliación en un segundo tiempo quirúrgico. Si el margen profundo es positivo y no es posible la ampliación del margen se recomienda valorar otras opciones terapéuticas como laringectomía parcial supracricoidea o laringectomía total si la extensión a la subglotis contraindica las técnicas parciales o radioterapia." ] ] 17 => array:5 [ "identificador" => "tb0050" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 10Microcirugía transoral con láser CO2como opción terapéuticaSeguimientoEl seguimiento de los pacientes tendrá en cuenta si los márgenes obtenidos han sido cercanos y si se ha realizado o no una segunda reescisión.En márgenes quirúrgicos adecuados en T1a-T1b se aconseja control clínico cada 3 meses durante el primer año.En márgenes quirúrgicos cercanos donde se ha decidido observación clínica se aconseja seguimiento más estrecho durante el primer año.Se recomienda TC o RM cervical de control (según sea el estudio diagnóstico inicial) cada 6 meses en T2 y en caso de márgenes quirúrgicos dudosos independientemente del T. Si las imágenes no son concluyentes puede valorarse la realización de PET-TC." ] ] 18 => array:5 [ "identificador" => "tb0055" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 11Microcirugía transoral con láser CO2como opción terapéuticaVozEl tratamiento quirúrgico de la sinequia anterior se realizará en función de los resultados de la evaluación de la voz, las preferencias del paciente y las expectativas reales de mejora, teniendo en cuenta el grosor y la longitud.En general, no se aconseja tratamiento quirúrgico de la sinequia anterior antes de los 6 meses posteriores al tratamiento oncológico.No existe un tratamiento quirúrgico estándar para mejorar los resultados funcionales de la voz en la sinequia anterior.La aplicación de mitomicina C no ha demostrado mejores resultados en la prevención de sinequia anterior ni eficacia de forma aislada para evitar su recidiva.Se aconseja tratamiento rehabilitador de logopedia a todos los pacientes tratados con un programa individual adaptado." ] ] 19 => array:5 [ "identificador" => "tb0060" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 12Microcirugía transoral con láser CO2como opción terapéuticaBases de datosEs aconsejable y necesario disponer de una base de datos específica para los tumores glóticos con extensión a la comisura anterior que permita conocer la evolución de los resultados oncológicos y su comparación con los obtenidos en las series publicadas." ] ] 20 => array:5 [ "identificador" => "tb0065" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 13Microcirugía transoral con láser CO2como opción terapéuticaCuestionario de calidad de vidaAunque no están definidos los cuestionarios específicos de valoración de la voz en pacientes tratados con TLMS CO2 se aconseja evaluar el impacto en la voz antes y después del tratamiento quirúrgico según las recomendaciones de la ELS.Se recomienda realizar el cuestionario VHI, evaluación perceptual de la calidad de voz con la escala GRABS (especialmente en sinequia anterior evaluación de R), medidas aerodinámicas que incluyan el tiempo máximo de fonación y cociente de fonación y parámetros acústicos que incluyan la frecuencia fundamental y el rango de frecuencias." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:108 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0545" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Analysis of failure following transoral laser surgery for early glottic cancer" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00405-014-2964-z" "Revista" => array:6 [ 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Artículo especial

Tumores glóticos precoces con afectación de la comisura anterior. Revisión bibliográfica y documento de consenso. Comisión de cabeza y cuello y base de cráneo. SEORL-CCC

Early glottic tumours with anterior commissure involvement. Literature review and consensus document. Head and Neck and Skull Base Commission, SEORL-CCC

Eulalia Porras Alonsoa, Isabel Vilaseca Gonzálezb, Miguel García Tenoa, Rafael Barberá Durbánc, Guillem Viscasillas Pallàsd, Manuela Sancho Mestree, Juan Rebollo Otala, Alicia Menoyo Buenof, Pedro Díaz de Cerio Canduelag,

Autor para correspondencia

pdiazcerio@gmail.com

Autor para correspondencia.

a Hospital Universitario Puerto Real, Puerto Real, Cádiz, España

b Hospital Clínic, Barcelona, España

c Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España

d Hospital Mutua Terrasa, Terrasa, España

e Hospital General Universitari d́Alacant, Alicante, España

f Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

g Hospital San Pedro, Logroño, España

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Gu&#237;as cl&#237;nicas y art&#237;culos de opini&#243;n</p><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; Recomendaciones del grupo de expertos en el manejo diagn&#243;stico del tumor gl&#243;tico precoz con afectaci&#243;n de la comisura anterior y el tratamiento con microcirug&#237;a transoral con l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span></p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">1&#46; Revisi&#243;n bibliogr&#225;fica</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n del tratamiento m&#225;s adecuado en el c&#225;ncer gl&#243;tico en estadio precoz con afectaci&#243;n de la comisura anterior sigue siendo controvertida&#46; La complejidad en su manejo terap&#233;utico est&#225; justificada por ser un significativo indicador pron&#243;stico de control local&#44; con un porcentaje de recidiva del 37&#37;&#44; por la dificultad en establecer la extensi&#243;n tumoral&#44; con un infraestadiaje que llega a alcanzar el 40&#37;&#44; y por la comparaci&#243;n de resultados en series formadas por tumores de diferente comportamiento evolutivo&#44; como son T1a&#44; T1b y T2a con afectaci&#243;n comisural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; A estos datos se suma la complejidad del abordaje quir&#250;rgico mediante microcirug&#237;a transoral con l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que requiere habilidad quir&#250;rgica&#44; equipamiento adecuado y experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aspectos a revisar en este documento son&#58; definici&#243;n anat&#243;mica actualizada de la comisura anterior&#44; progresi&#243;n tumoral en funci&#243;n de estudios histopatol&#243;gicos&#44; utilidad de la videoestroboscopia y la imagen de banda estrecha &#40;<span class="elsevierStyleItalic">narrow band imaging</span> &#91;NBI&#93;&#41; en la precisi&#243;n diagn&#243;stica&#44; validez de las pruebas de imagen&#44; resultados oncol&#243;gicos publicados en revisi&#243;n de series&#44; revisiones sistem&#225;ticas y metaan&#225;lisis&#44; tratamiento de los m&#225;rgenes y evaluaci&#243;n de la voz&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">1&#46;1 Anatom&#237;a de la comisura anterior</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Olofsson en 1975 defini&#243; la comisura anterior como la regi&#243;n ventral situada entre ambas cuerdas vocales&#44; limitada superiormente por el &#225;ngulo anterior de la uni&#243;n de los ventr&#237;culos&#44; con una extensi&#243;n inferior y lateral de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; incluyendo la m&#225;cula flava o condensaci&#243;n el&#225;stica del ligamento vocal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; en 1981&#44; Andrea y Guerrier publicaron un estudio realizado con cortes seriados de laringes humanas describiendo el &#171;plano 0&#187;&#44; constituido por una peque&#241;a zona encima de las cuerdas vocales&#44; sin gl&#225;ndulas ni vasos que separaba la comisura anterior del ligamento tiroepigl&#243;tico&#46; Sin embargo&#44; al nivel de la subglotis observaron que las gl&#225;ndulas y los vasos se encontraban en continuidad&#44; lo que dificultaba su identificaci&#243;n de forma independiente&#46; Por lo tanto&#44; seg&#250;n los autores&#44; la parte anterior de la laringe quedaba definida por 2 regiones&#44; una supragl&#243;tica o vest&#237;bulo-epigl&#243;tica y otra gloto-subgl&#243;tica&#44; a la cual pertenec&#237;a la comisura anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prades et al&#46;&#44; en 2017&#44; realizan un estudio comparativo de espec&#237;menes de laringe de fetos y de adultos&#44; ampliando los trabajos de Rucci y Gammarota<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> sobre embriolog&#237;a de la comisura anterior&#44; que ayudan a comprender los patrones de extensi&#243;n tumoral en esta &#225;rea anat&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores describen una banda mesenquimal en embriones humanos entre las 2 l&#225;minas laterales del cart&#237;lago tiroideo y una acumulaci&#243;n de tejido conjuntivo en la zona media situada dorsalmente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al final del periodo embriol&#243;gico&#44; dentro de este tejido conjuntivo&#44; se entrecruzar&#225;n unas fibras paralelas a la l&#225;mina intermedia que formar&#225;n el ligamento de Broyles cranealmente y el ligamento conoide caudalmente&#44; y otras en direcci&#243;n perpendicular que corresponden a la inserci&#243;n de las cuerdas vocales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Esta &#225;rea de fibras desprovista de vasos conforma una especie de quiasma llamado &#171;el espacio x de Bagatella y Bignardi&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o &#171;el punto o plano 0 de Guerrier&#187;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las laringes adultas&#44; endosc&#243;picamente&#44; la comisura anterior aparentemente semeja un &#225;rea de transici&#243;n entre la supraglotis y la subglotis&#46; En el medio de la comisura&#44; y situado ventralmente&#44; se observa un espacio horizontal por encima del plano gl&#243;tico de 3&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de ancho por 2&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de alto en continuidad con los ventr&#237;culos y separado del cart&#237;lago tiroides tan solo por un tejido fibroso muy fino y mucosa&#46; El borde superior de este espacio est&#225; en el medio de la inserci&#243;n inferior del tend&#243;n de Broyles&#44; hecho que puede hacer dif&#237;cil la visi&#243;n de esta &#225;rea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la organog&#233;nesis de la laringe y los hallazgos en el adulto&#44; Prades et al&#46; concluyen que la comisura anterior &#171;desarrollada&#187; vendr&#237;a definida ventralmente por la l&#225;mina intermedia del cart&#237;lago tiroides inmediatamente inferior a la escotadura tiroidea&#44; y dorsalmente por la inserci&#243;n de las cuerdas vocales&#44; el ligamento de Broyle y el ligamento conoide&#46; El l&#237;mite vertical estar&#237;a definido por la altura del cart&#237;lago tiroides y la anchura de la escotadura definir&#237;a el borde lateral&#46; El l&#237;mite posterior se definir&#237;a en la glotis por un plano parasagital a nivel de la m&#225;cula flava&#44; en la supraglotis por el borde inferior de la epiglotis y en la subglotis por el borde inferior del cart&#237;lago tiroides &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Progresi&#243;n tumoral</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los patrones de expansi&#243;n del carcinoma que afecta a la comisura anterior el papel del ligamento vocal&#44; el ligamento de Broyle y el ligamento conoide ha sido ampliamente debatido&#46; Podr&#237;a pensarse que la escasa vascularizaci&#243;n y la ausencia de tejido glandular en esta &#225;rea favorecer&#237;a que el tumor quedara confinado dentro de una estructura fibrosa&#46; Sin embargo&#44; la realidad es que estos tumores invaden el espacio que rodea al plano gl&#243;tico rico en vasos sangu&#237;neos y gl&#225;ndulas&#44; y que pueden extenderse inferiormente hacia el ligamento conoide y la membrana cricotiroidea&#44; y superiormente hacia el ventr&#237;culo lar&#237;ngeo y el espacio preepigl&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este hecho&#44; junto con la distancia de pocos mil&#237;metros que existe entre la mucosa de la comisura anterior y el cart&#237;lago tiroides&#44; hace posible que peque&#241;os tumores puedan alcanzar e invadir el cart&#237;lago&#44; transform&#225;ndose r&#225;pidamente de T1 a T3-T4&#46; Hay una serie de hallazgos histopatol&#243;gicos que permiten conocer con mayor profundidad c&#243;mo se produce esta invasi&#243;n&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ligamento de Broyle act&#250;a como barrera efectiva a la extensi&#243;n tumoral&#44; ya que aunque puede observarse en algunos tumores la afectaci&#243;n de la zona dorsal de dicho ligamento&#44; no se observa invasi&#243;n de la l&#225;mina intermedia del cart&#237;lago tiroides siguiendo una direcci&#243;n dorsal-ventral&#46; Es m&#225;s&#44; cuando se observa una afectaci&#243;n anterior del cart&#237;lago tiroides&#44; el tumor rodea al ligamento en forma de anillo&#46; En este caso la propagaci&#243;n del tumor hacia el plano subgl&#243;tico es m&#225;s frecuente que hacia el plano supragl&#243;tico&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expansi&#243;n tumoral puede realizarse tambi&#233;n a partir de la cuerda vocal&#46; En la glotis la localizaci&#243;n de las fibras de col&#225;geno que atraviesan el pericondrio en los puntos de inserci&#243;n del ligamento y m&#250;sculo vocal dan lugar a una interrupci&#243;n natural de dicho pericondrio&#44; siendo estas &#225;reas especialmente vulnerables a la invasi&#243;n tumoral&#46; El tumor en su crecimiento separa las fibras de col&#225;geno del ligamento vocal&#44; llegando directamente al cart&#237;lago&#46; Este hecho da lugar a una osificaci&#243;n focal cuando el cart&#237;lago entra en contacto con c&#233;lulas neopl&#225;sicas&#46; Esta osificaci&#243;n&#44; que conlleva un incremento de la vascularizaci&#243;n&#44; favorece la difusi&#243;n tumoral&#46; La infiltraci&#243;n del m&#250;sculo vocal&#44; rico en vasos sangu&#237;neos y gl&#225;ndulas&#44; facilita tambi&#233;n la afectaci&#243;n del cart&#237;lago tiroides sin atravesar el ligamento&#46; Esta invasi&#243;n se ve m&#225;s intensificada si la afectaci&#243;n del m&#250;sculo vocal es bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">1&#46;2&#46; Distribuci&#243;n anat&#243;mica y morfol&#243;gica de las lesiones gl&#243;ticas</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado varios trabajos intentando establecer la relaci&#243;n de alg&#250;n factor con el desarrollo del tumor gl&#243;tico en un &#225;rea anat&#243;mica concreta&#46; La posibilidad de que en los pacientes fumadores exista una localizaci&#243;n espec&#237;fica en las neoplasias de la cuerda vocal frente a los no fumadores ha sido estudiado por algunos investigadores&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Shoffel et al&#46; establecen en su trabajo que el &#225;rea de transici&#243;n entre la zona medial y superior de la cuerda vocal es la m&#225;s frecuentemente afectada por displasias y carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; sin relaci&#243;n clara con el h&#225;bito tab&#225;quico&#46; La extensi&#243;n de las lesiones hacia la zona superior y anterior parece m&#225;s frecuente en pacientes fumadores&#44; aunque no se han podido establecer diferencias significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la diferente morfolog&#237;a que adoptan los c&#225;nceres gl&#243;ticos&#44; los tumores de la zona superior son tumores planos&#44; irregulares&#44; con una mayor extensi&#243;n hacia la comisura anterior y mayor porcentaje de recidiva&#46; Por el contrario&#44; los tumores de la zona medial son m&#225;s voluminosos&#44; con forma polipoidea y con un l&#237;mite mejor definido entre tumor y tejido sano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por otra parte&#44; los <span class="elsevierStyleItalic">pushing carcinoma</span> y los carcinomas infiltrantes tienen un patr&#243;n diferenciado de expansi&#243;n con m&#250;ltiples nidos tumorales que crecen rodeados por fibrosis&#44; y que en los tumores de esta &#225;rea en concreto pueden conducir a un infradiagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expresi&#243;n del receptor del factor de crecimiento epid&#233;rmico y del p53 en relaci&#243;n con tumores de la comisura anterior y posterior ha sido tambi&#233;n objeto de estudio&#46; Los hallazgos indicaron que la expresi&#243;n del receptor del factor de crecimiento epid&#233;rmico era mayor en la comisura posterior que en la anterior&#44; hecho que podr&#237;a contribuir a peores resultados obtenidos con el tratamiento con radioterapia en este tipo de tumores&#46; No se observaron diferencias significativas en la expresi&#243;n del p53<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">1&#46;3&#46; Videoestroboscopia e imagen de banda estrecha</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La videoestroboscopia es considerada como un instrumento &#250;til en la evaluaci&#243;n diagn&#243;stica de las lesiones gl&#243;ticas con afectaci&#243;n de la mucosa&#46; La alteraci&#243;n de la onda mucosa o su ausencia es observada en presencia de carcinomas&#44; cicatrices o procesos inflamatorios&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay trabajos espec&#237;ficos sobre el valor de la videoestroboscopia en el diagn&#243;stico de los tumores de la comisura anterior&#46; Este hecho se debe probablemente a que la dificultad en el diagn&#243;stico y tratamiento de estos tumores no est&#225; asociada tanto a diferenciar la alteraci&#243;n en la movilidad de la cuerda como a conocer la infiltraci&#243;n ventral en una direcci&#243;n craneocaudal&#46; No obstante cabe se&#241;alar que&#44; en el diagn&#243;stico del c&#225;ncer gl&#243;tico precoz&#44; la videoestroboscopia presenta una sensibilidad elevada&#44; pero con una especificidad variable y en general baja&#44; que da lugar a una sobrevaloraci&#243;n de lesiones no infiltrativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de NBI se utilizan actualmente para mejorar la precisi&#243;n diagn&#243;stica de lesiones neopl&#225;sicas y no neopl&#225;sicas&#46; Para distinguir la naturaleza de los hallazgos se aplican los patrones de los cambios vasculares observados en la mucosa lar&#237;ngea y su relaci&#243;n con cambios histopatol&#243;gicos establecidos por Ni en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Estos patrones se han completado con la gu&#237;a descriptiva de cambios vasculares en la cuerda vocal&#44; publicados por la Sociedad Europea de Laringolog&#237;a en 2018&#44; estableciendo que cambios en la direcci&#243;n perpendicular de los bucles vasculares est&#225;n asociados a las neoplasias gl&#243;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Su utilidad en el diagn&#243;stico cl&#237;nico ha sido se&#241;alada en series retrospectivas por varios autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay estudios espec&#237;ficos en tumores con afectaci&#243;n de la comisura anterior&#44; aunque s&#237; una revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis que analiza el punto de corte entre lesiones premalignas y malignas y los patrones <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> de la clasificaci&#243;n de Ni&#46; Ambos patrones predicen la presencia de neoplasia con diferencias en la especificidad&#44; mayor en el patr&#243;n <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> y en la sensibilidad mayor en el patr&#243;n <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#46; De tal forma&#44; que en ocasiones el patr&#243;n <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> corresponde a displasia leve o moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">1&#46;4&#46; Pruebas de imagen</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes obtenidas mediante cortes de tomograf&#237;a computarizada helicoidal de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de grosor mejoran la precisi&#243;n diagn&#243;stica con respecto a la imagen endosc&#243;pica en tumores en estadios precoces con afectaci&#243;n de la comisura anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios radiogr&#225;ficos para considerar la presencia de una afectaci&#243;n de la comisura son&#58; engrosamiento de la comisura anterior mayor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en al menos 2 cortes tomogr&#225;ficos consecutivos en un plano horizontal&#44; o en un plano vertical &#40;reconstrucci&#243;n sagital&#41; la presencia de un engrosamiento en la comisura que avanza hacia el espacio preepigl&#243;tico superiormente&#44; hacia el cart&#237;lago tiroides anteriormente o hacia el cart&#237;lago cricoides inferiormente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resonancia magn&#233;tica utilizada para el estudio de la invasi&#243;n de la comisura anterior es m&#225;s sensible que la tomograf&#237;a computarizada&#44; aunque menos espec&#237;fica&#46; La presencia de inflamaci&#243;n peritumoral puede confundir los l&#237;mites del tejido afecto&#44; y como resultado se puede realizar una sobreestadificaci&#243;n de la neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Por otro lado&#44; aunque la afectaci&#243;n del cart&#237;lago tiroides en los estadios precoces es inferior al 9&#37;&#44; es necesario dentro del proceso diagn&#243;stico poder discernir si el cart&#237;lago se encuentra afecto&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad de la tomograf&#237;a computarizada es del 91&#37; y la especificidad del 68&#37; en presencia de esclerosis&#44; erosi&#243;n o lisis del cart&#237;lago tiroides&#44; todos ellos signos indirectos de su afectaci&#243;n&#46; Si no se tiene en cuenta la presencia de esclerosis la especificidad alcanza unas cifras del 92&#37;&#44; aunque la sensibilidad disminuye al 61&#37;&#46; En el caso de la resonancia magn&#233;tica la sensibilidad alcanza valores del 86-94&#37; y la especificidad entre el 74&#37; y el 88&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hartl et al&#46; intentan establecer qu&#233; caracter&#237;sticas de los tumores de la comisura anterior ayudan a predecir la invasi&#243;n del cart&#237;lago tiroideo&#46; Entre las estudiadas se encuentran la extensi&#243;n supragl&#243;tica y subgl&#243;tica&#44; lesiones bicordales o alteraci&#243;n de la movilidad cordal&#46; Solo en presencia de paresia o par&#225;lisis de la cuerda vocal se observa un incremento del riesgo en la invasi&#243;n del cart&#237;lago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">1&#46;5&#46; Clasificaci&#243;n de los tumores precoces de la comisura anterior</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n de la AJCC de los tumores malignos de la glotis establece 3 &#225;reas anat&#243;micas diferenciadas&#58; cuerdas vocales&#44; comisura anterior y comisura posterior&#46; El T1 gl&#243;tico viene definido por un c&#225;ncer limitado a la cuerda vocal con movilidad normal y que puede afectar la comisura anterior o la posterior&#44; T1a en el caso de tumor limitado a una cuerda vocal y T1b cuando afecta a ambas cuerdas vocales&#46; El T2 se define como un tumor que afecta a la glotis y se extiende a la supraglotis y&#47;o subglotis y&#47;o afectaci&#243;n de la movilidad de la cuerda vocal&#46; En el caso de afectaci&#243;n de la movilidad se clasifica en T2b<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; los tumores de la comisura anterior no tienen una clasificaci&#243;n espec&#237;fica&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado diferentes art&#237;culos que establec&#237;an subclasificaciones con el objetivo de establecer grupos homog&#233;neos que permitan predecir mejor su evoluci&#243;n y su respuesta a los diferentes tratamientos&#46; Rucci et al&#46;&#44; en 1996&#44; realizan una propuesta de clasificaci&#243;n basada en sublocalizaciones con mejor predicci&#243;n pron&#243;stica&#58; tumor confinado exclusivamente en la comisura anterior &#40;AC0&#41;&#44; tumor que afecta una cuerda y la comisura anterior &#40;AC1&#41;&#44; tumor que afecta la comisura anterior y una parte de ambas cuerdas vocales &#40;AC2&#41; y tumor que afecta la mayor parte de una cuerda vocal&#44; la comisura anterior y cruza afectando una parte variable de la cuerda contralateral &#40;AC3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Por otro lado&#44; Peretti et al&#46; tambi&#233;n clasifican los tumores T2 gl&#243;ticos en 4 tipos en funci&#243;n de su localizaci&#243;n y profundidad&#46; El T2 &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41; est&#225; definido por la extensi&#243;n anterior supracomisural o subcomisural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; A pesar de estas propuestas su uso no se ha generalizado&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">1&#46;6&#46; Tratamiento</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones de tratamiento para el tumor gl&#243;tico en estadio precoz &#40;T1-T2&#41; con afectaci&#243;n de la comisura anterior son radioterapia&#44; microcirug&#237;a transoral con l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y laringectom&#237;a parcial mediante abordaje externo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La radioterapia conlleva unos resultados funcionales de voz mejor que la microcirug&#237;a transoral con l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; si bien el porcentaje de pacientes con preservaci&#243;n final de la laringe es menor&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las opciones quir&#250;rgicas la microcirug&#237;a transoral con l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;TLMS CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;TOLMS CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> no est&#225; exenta de dificultad en la exposici&#243;n lar&#237;ngea y requiere experiencia y habilidad del cirujano&#46; La laringectom&#237;a parcial abierta es una opci&#243;n terap&#233;utica con excelentes resultados oncol&#243;gicos&#44; aunque el impacto en la degluci&#243;n y la fonaci&#243;n es mayor que en la TLMS CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la laringectom&#237;a total mejora el control local&#44; pero reduce de forma significativa la calidad de vida&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Radioterapia y comisura anterior</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La influencia de la comisura anterior en los resultados oncol&#243;gicos posterior al tratamiento con radioterapia sigue siendo controvertida&#46; Varias publicaciones sugieren que su afectaci&#243;n es un factor predictivo de menor respuesta en comparaci&#243;n con tumores gl&#243;ticos sin afectaci&#243;n de la comisura anterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;32</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control local a los 5 a&#241;os en pacientes con tumor en estadio precoz extendido a la comisura anterior y tratados con radioterapia se sit&#250;a entre el 55&#37; y el 80&#37;&#44; inferior al obtenido en tumores sin afectaci&#243;n de la comisura&#44; que oscila entre el 82&#37; y el 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En la misma l&#237;nea&#44; en las &#250;ltimas revisiones sistem&#225;ticas y metaan&#225;lisis publicados sobre los factores de riesgo de persistencia tumoral o recidiva en c&#225;ncer gl&#243;tico tratado con radioterapia&#44; la comisura anterior es identificada como un factor desfavorable &#40;RR&#58; 0&#44;904&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en otros estudios la comisura anterior no se identifica como un par&#225;metro de peor control local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; As&#237;&#44; en un an&#225;lisis multivariante sobre factores predictores de resultados oncol&#243;gicos a largo plazo en T1-T2N0 gl&#243;ticos tratados con radioterapia&#44; donde se incluye la afectaci&#243;n de la comisura anterior&#44; el mantenimiento del h&#225;bito tab&#225;quico durante y despu&#233;s del tratamiento y los tumores T2 son las &#250;nicas variables en relaci&#243;n con un peor control local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas de la discrepancia entre estos resultados no parecen claras&#46; Algunos autores indican que las dosis por sesi&#243;n o la realizaci&#243;n de hiperfracionamiento podr&#237;an tener influencia en el control local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Este hecho ha conducido a proponer dosis de 2&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy con hiperfraccionamiento en T1 gl&#243;tico y protocolos de radioterapia y quimioterapia en T2 gl&#243;tico con afectaci&#243;n de la comisura anterior para mejorar el control local<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;38</span></a>&#46; Con respecto a este &#250;ltimo esquema de tratamiento no hay evidencia clara de la mejora de los resultados oncol&#243;gicos con respecto a la radioterapia en monoterapia&#44; si bien es una l&#237;nea de investigaci&#243;n actual&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Cirug&#237;a abierta y comisura anterior</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las publicaciones sobre resultados oncol&#243;gicos de la laringectom&#237;a parcial por v&#237;a externa como opci&#243;n terap&#233;utica en tumores gl&#243;ticos con afectaci&#243;n de la comisura anterior han disminuido en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la laringectom&#237;a parcial horizontal supracricoidea se sigue considerando una opci&#243;n de tratamiento excelente&#44; sobre todo en aquellos casos en que existe una limitaci&#243;n en la exposici&#243;n lar&#237;ngea y extensi&#243;n subgl&#243;tica menor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; No solo en este supuesto es aconsejada por diferentes autores&#44; sino tambi&#233;n en T2b gl&#243;tico con extensi&#243;n a la comisura anterior&#46; Los argumentos esgrimidos se basan en que son tumores con peor control local&#44; con peores resultados en la supervivencia y con mayor n&#250;mero de hallazgos adversos &#40;infiltraci&#243;n del pericondrio&#44; invasi&#243;n del cart&#237;lago&#44; infiltraci&#243;n perineural y met&#225;stasis prelar&#237;ngeas&#41; en relaci&#243;n con los T2a&#46; Su evoluci&#243;n es comparable a los T3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Este &#250;ltimo argumento es compartido por Blanch et al&#46;&#44; aunque no ven contraindicaci&#243;n en indicar microcirug&#237;a transoral con l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> siempre que sea realizada por un cirujano experto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; La laringectom&#237;a parcial vertical ha ca&#237;do en desuso frente a la horizontal supracricoidea debido principalmente al mejor control oncol&#243;gico y a los mejores resultados funcionales&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas publicadas de supervivencia global&#44; supervivencia espec&#237;fica por enfermedad y supervivencia sin recidiva a los 5 a&#241;os en T1-T2 con afectaci&#243;n de la comisura anterior&#44; tratados con laringectom&#237;a parcial supracricoidea con cricohioidoepiglotopexia&#44; son del 93&#44;7&#37;&#44; 95&#44;6&#37; y 87&#44;7&#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; La &#250;ltima serie publicada por Pescetto et al&#46;&#44; en 2018&#44; que incluye T1&#44; T2 y T3 con afectaci&#243;n de la comisura anterior obtiene unos resultados de supervivencia global&#44; supervivencia espec&#237;fica por enfermedad y supervivencia sin recidiva del 86&#37;&#44; 95&#37; y 75&#37; respectivamente a los 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta que los resultados oncol&#243;gicos obtenidos en general son excelentes&#44; es el impacto sobre la degluci&#243;n y la fonaci&#243;n la principal limitaci&#243;n en esta opci&#243;n terap&#233;utica&#46; La valoraci&#243;n de la disfagia mediante la escala de Pearson y la <span class="elsevierStyleItalic">Dysphagia Outcomes and Severity Scale</span> en los trabajos de Schindler et al&#46; y Pescetto et al&#46; son similares&#44; con un 96&#37; de pacientes que consiguen alimentarse por v&#237;a oral y un 19&#37; de pacientes que presentan falsa v&#237;a para la ingesti&#243;n de l&#237;quido de forma intermitente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; La edad mayor de 70 a&#241;os y la resecci&#243;n de aritenoides se consideran factores de riesgo que predicen la dificultad de la degluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Microcirug&#237;a transoral con l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y comisura anterior</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Exposici&#243;n lar&#237;ngea</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposici&#243;n adecuada de la comisura anterior es determinante para poder realizar una apropiada resecci&#243;n con m&#225;rgenes libres si la opci&#243;n terap&#233;utica elegida es la microcirug&#237;a transoral con l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2&#46;</span> La incidencia de la dificultad en la exposici&#243;n lar&#237;ngea puede encontrarse en un rango desde un 1&#37; a un 24&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros cl&#237;nicos que pueden predecir la dificultad en la exposici&#243;n lar&#237;ngea de forma independiente&#44; estudiados en un an&#225;lisis multivariante por Pinar et al&#46; son una circunferencia de cuello mayor de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; una distancia hioides ment&#243;n en extensi&#243;n completa menor de 6&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y una distancia estern&#243;n ment&#243;n en extensi&#243;n completa menor de 13&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; El &#237;ndice de masa corporal era un factor influyente&#44; pero no independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de conocer las dificultades previas a la realizaci&#243;n de la cirug&#237;a Piazza et al&#46; definen en 2014 una serie de par&#225;metros a valorar en la exploraci&#243;n cl&#237;nica del paciente que ayudan a predecir la dificultad en la exposici&#243;n lar&#237;ngea&#46; Estos son&#58; el espacio entre los incisivos&#44; la distancia tiroides ment&#243;n&#44; la presencia de trismus&#44; la valoraci&#243;n del prognatismo mandibular&#44; la existencia de macroglosia o micrognatia&#44; el grado de flexi&#243;n-extensi&#243;n del cuello&#44; la existencia de tratamientos previos quir&#250;rgicos&#44; el &#237;ndice de Mallampati modificado y el &#237;ndice de masa corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la comisura anterior establece 4 clases de exposici&#243;n lar&#237;ngea en relaci&#243;n con el di&#225;metro del laringoscopio&#44; la posici&#243;n y la presi&#243;n externa&#46; La clase 0 donde se visualiza la comisura anterior con un laringoscopio de di&#225;metro amplio y la posici&#243;n de Boyce-Jackson sin presi&#243;n externa&#44; la clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> donde adem&#225;s de los requisitos anteriores es necesario presi&#243;n externa&#44; la clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> donde hay que modificar la posici&#243;n en flexi&#243;n-flexi&#243;n &#40;barbilla-t&#243;rax&#41;&#44; la clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> que precisa un cambio a un laringoscopio de peque&#241;o di&#225;metro&#44; posici&#243;n de flexi&#243;n-flexi&#243;n y presi&#243;n externa correspondiendo a una puntuaci&#243;n de 6 en la escala de valoraci&#243;n cl&#237;nica y la clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv&#44;</span> donde no es posible visualizar la comisura y corresponde a una puntuaci&#243;n de 9&#46; Los diferentes grados de dificultad en la exposici&#243;n de la comisura anterior se correlacionan con la afectaci&#243;n de m&#225;rgenes en la resecci&#243;n tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que no es una escala de valoraci&#243;n que se utilice de forma general&#44; s&#237; existe consenso en que la flexi&#243;n de la cabeza y la presi&#243;n externa lar&#237;ngea son maniobras que permiten mejorar la visualizaci&#243;n del tumor y ayudan a dirigir el rayo l&#225;ser en un eje coaxial con respecto a la comisura anterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;48</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Curva de aprendizaje</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia en microcirug&#237;a transoral con l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se considera un factor importante a la hora de abordar este tipo de tumores&#46; Bernal-Sprekelsen et al&#46; relacionan los niveles de experiencia del cirujano con la frecuencia de complicaciones&#44; los m&#225;rgenes afectos&#44; el porcentaje de recidiva&#44; el tipo de cirug&#237;a de rescate y la supervivencia espec&#237;fica por enfermedad&#44; tanto en tumores en estadios precoces como en avanzados&#46; Los autores consideran que la realizaci&#243;n de la cordectom&#237;a tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> requiere ser realizada por un cirujano experto que haya realizado al menos sesenta procedimientos de cirug&#237;a transoral con l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos autores ponen de manifiesto la importancia de la curva de aprendizaje en el tratamiento de los tumores T2 con expansi&#243;n vertical craneocaudal&#46; En estas circunstancias el porcentaje de recidiva local disminuye cuando la experiencia del cirujano es mayor&#44; pero sobre todo si se realiza una resecci&#243;n adecuada del tercio anterior de las bandas&#44; del peciolo de epiglotis y de la grasa inferior del espacio preepigl&#243;tico en forma de agujero de cerradura o <span class="elsevierStyleItalic">keyhole</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Clasificaci&#243;n de cordectom&#237;as</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">European Laryngological Society</span> clasifica las cordectom&#237;as en 6 tipos&#44; dividiendo el tipo 5 en 4 subtipos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">La cordectom&#237;a tipo Va</span> est&#225; indicada en neoplasia de cuerda vocal que afecta superficialmente la comisura anterior&#46; La resecci&#243;n incluye la comisura anterior y la cuerda vocal de forma parcial o completa&#46; <span class="elsevierStyleItalic">La cordectom&#237;a tipo VI</span> se define por una resecci&#243;n de la comisura anterior y de tercio anterior de ambas cuerdas vocales&#46; Se acompa&#241;a de la resecci&#243;n del peciolo de la epiglotis&#44; de las bandas ventriculares en su tercio anterior y de la mucosa subgl&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferencia entre tipo Va y tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span> es el origen del tumor&#46; En el tipo Va el tumor se desarrolla en la cuerda y afecta la comisura anterior&#44; siguiendo el plano horizontal&#44; mientras que en el tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span> el tumor se origina en la comisura anterior y crece siguiendo un plano vertical&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados oncol&#243;gicos</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferencia de los resultados en el control local observados en las publicaciones analizadas puede ser consecuencia de la diferente experiencia del cirujano&#44; de la clasificaci&#243;n no homog&#233;nea de los diferentes subgrupos y de la heterogeneidad en la selecci&#243;n de pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoffman et al&#46; en el estudio de una cohorte amplia de 201 pacientes tratados con microcirug&#237;a transoral con l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> encuentran que el &#250;nico factor predictivo de resultados desfavorables en la tasa de supervivencia libre de enfermedad y control local es la afectaci&#243;n de la comisura anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Estos resultados concuerdan con la serie publicada por Sachse et al&#46;&#44; donde la afectaci&#243;n de la comisura anterior es un factor que disminuye el control local&#44; y por Wober et al&#46;&#44; donde la afectaci&#243;n de la comisura anterior aumenta las tasas de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo de Steiner y Ambrosch en 2004 representa una de las series m&#225;s amplias sobre tumores gl&#243;ticos con afectaci&#243;n de la comisura anterior&#46; En el desglose por subgrupos el T1a es el que presenta mayor diferencia en el control local en funci&#243;n de la afectaci&#243;n de la comisura anterior&#46; Teniendo en cuenta todos los estadios T1a&#44; T1b y T2 los autores no encuentran diferencias significativas en el control local con o sin afectaci&#243;n comisural&#44; si bien es cierto que presenta limitaciones&#44; ya que la potencia estad&#237;stica del estudio es menor del 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la serie de Rodel et al&#46;&#44; publicada 4 a&#241;os despu&#233;s&#44; la diferencia en el control local afecta tanto al T1a como al T1b<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; En la misma l&#237;nea Mendelshon et al&#46; encuentran que las recidivas locales afectan fundamentalmente a T1a y T1b<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en la serie de Hakeem et al&#46; las diferencias en el control local afectan fundamentalmente a T2&#46; Teniendo en cuenta todos los casos los autores no encuentran diferencias significativas en la supervivencia global&#44; supervivencia espec&#237;fica por enfermedad y en la preservaci&#243;n de la laringe entre neoplasias con o sin afectaci&#243;n de la comisura anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados del control local en T1a y T1b hacen reflexionar sobre la dificultad del tratamiento quir&#250;rgico&#44; incluso en peque&#241;as lesiones que afectan superficialmente a la comisura&#46; No obstante&#44; los resultados no son similares en todas las series&#46; As&#237;&#44; Lee et al&#46; no encuentran un efecto significativo de la extensi&#243;n tumoral a la comisura anterior en el control local o en la supervivencia&#44; hecho que asocian a una adecuada selecci&#243;n de pacientes&#44; exposici&#243;n del tumor y experiencia del cirujano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chone et al&#46; tampoco encuentran diferencias en el control local entre neoplasia con afectaci&#243;n de la comisura o no&#44; aunque observan una tendencia a la recidiva local en los T1 con extensi&#243;n comisural&#46; El n&#250;mero peque&#241;o de la serie constituye una limitaci&#243;n para establecer diferencias significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Peretti et al&#46;&#44; con el objetivo de poder observar el diferente comportamiento de los T2 gl&#243;ticos tratados con cirug&#237;a transoral con l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; los clasifica en 4 subcategor&#237;as&#46; El pT2 &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41; incluye una extensi&#243;n supracomisural y&#47;o subcomisural&#46; Los pacientes de este subgrupo tienen peor control local&#44; que no se ve afectado en la tasa de conservaci&#243;n de la laringe si se realiza rescate con cirug&#237;a parcial abierta ante la presencia de recidiva precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Blanch et al&#46; analizan los resultados en T2 y T3 con afectaci&#243;n de la comisura anterior&#44; no encontrando diferencias entre ambas categor&#237;as y la probabilidad de recidiva local&#46; Estos resultados sustentan la agresividad del T2 con un comportamiento biol&#243;gico similar a T3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En la serie de Canis et al&#46; los autores tambi&#233;n concluyen que los pT2b gl&#243;ticos tienen un comportamiento biol&#243;gico similar a los pT3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen series publicadas sobre tratamiento en tumores de la comisura anterior mediante cirug&#237;a transoral utilizando fibra de laser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">M&#225;rgenes quir&#250;rgicos</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">National Comprehensive Cancer Network Guideline</span> define como un margen adecuado en microcirug&#237;a transoral con l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> una distancia de 1&#44;5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm entre el frente invasivo del tumor y el borde de la pieza&#44; considerando un borde pr&#243;ximo una distancia entre 0 y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En la mayor&#237;a de las series se considera 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm como margen adecuado&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones el l&#237;mite entre margen afecto o pr&#243;ximo es dif&#237;cil de establecer por el da&#241;o t&#233;rmico producido en los bordes&#44; el reducido tama&#241;o del tumor y su disminuci&#243;n en el proceso de fijaci&#243;n de la pieza&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#225;rgenes positivos de las diferentes series oscilan desde el 9&#37; hasta el 25&#44;9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">62&#8211;64</span></a>&#46; No obstante&#44; los m&#225;rgenes considerados positivos histol&#243;gicamente no siempre se corresponden con persistencia tumoral&#46; En la revisi&#243;n de Jackel et al&#46; solo el 18&#37; de los pacientes a los que se realiz&#243; una segunda cirug&#237;a por m&#225;rgenes dudosos o positivos lo fueron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Canis et al&#46; tambi&#233;n apoyan estos datos considerando por encima del 80&#37; los falsos positivos de m&#225;rgenes pr&#243;ximos o positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos hechos&#44; junto con la indefinici&#243;n en los trabajos sobre si los m&#225;rgenes positivos corresponden al margen superficial o profundo&#44; o si la positividad es en un punto o en varios&#44; hacen m&#225;s complejo valorar su impacto en el control local y la tasa de supervivencia libre de enfermedad&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trabajos de Charbonnier et al&#46; relacionan el margen profundo positivo del m&#250;sculo vocal en T2b con tasas menores de supervivencia libre de enfermedad&#46; No encuentran en su serie un porcentaje elevado de m&#225;rgenes positivos en tumores con afectaci&#243;n de la comisura&#44; ya que en caso de afectaci&#243;n en profundidad optan por realizar laringectom&#237;a parcial abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de limitar el riesgo de m&#225;rgenes positivos algunos cirujanos utilizan el an&#225;lisis de secciones congeladas intraquir&#250;rgicas&#46; Remacle et al&#46; consideran de utilidad esta propuesta por su valor predictivo negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Fang et al&#46; tambi&#233;n encuentran relaci&#243;n entre los m&#225;rgenes positivos intraquir&#250;rgicos en pieza congelada&#44; la recidiva local y la supervivencia global en el primer a&#241;o de seguimiento&#46; Si bien aporta un dato desconcertante&#44; ya que se mantiene esta relaci&#243;n&#44; aunque se hayan realizado ampliaciones del campo quir&#250;rgico&#46; Este hecho lo justifica en la dificultad de identificar con claridad el tumor en una extensi&#243;n submucosa o la existencia de una zona m&#225;s amplia de cancerizaci&#243;n no definida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; el uso generalizado de muestras intraoperatorias no es sencillo&#44; puesto que la precisi&#243;n en el diagn&#243;stico a partir de las muestras congeladas intraqui&#250;rgicas es dependiente de la experiencia y del soporte t&#233;cnico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de Fiz et al&#46; aporta mayor claridad sobre la importancia de los m&#225;rgenes afectos&#46; Los estratifica en negativos&#44; positivos o pr&#243;ximos&#44; superficial o profundo y afectaci&#243;n en un punto &#250;nico o m&#250;ltiple&#46; En su serie los m&#225;rgenes pr&#243;ximos superficiales no tienen impacto en la supervivencia libre de enfermedad&#46; Por el contrario&#44; en todos los dem&#225;s supuestos aumenta la posibilidad de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Gallet et al&#46; confirman tambi&#233;n estos resultados en un an&#225;lisis multivariante sobre factores de riesgo relacionados con el control local y el riesgo de recidiva&#46; Los m&#225;rgenes positivos o dudosos y la afectaci&#243;n de la comisura son factores de riesgo independientes con peores resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el trabajo de Jackel et al&#46;&#44; ya mencionado&#44; los m&#225;rgenes afectos que pueden tratarse con una nueva resecci&#243;n afectan al control local&#44; pero no a la supervivencia global&#46; En caso de m&#225;rgenes afectos en la segunda reescisi&#243;n s&#237; se ve comprometida la supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; La realizaci&#243;n de una reescisi&#243;n en m&#225;rgenes dudosos obtiene unos resultados oncol&#243;gicos finales similares a los obtenidos con m&#225;rgenes libres en la primera resecci&#243;n en los trabajos de Wilkie y Karatzanis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;73</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trabajos de Valletti et al&#46; consideran que los m&#225;rgenes profundos positivos y multifocales se relacionan con una tasa de conservaci&#243;n lar&#237;ngea menor&#44; mientras que el margen afecto superficial en una cordectom&#237;a tiene impacto en el control local&#44; pero no en las tasas de supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; En esta misma l&#237;nea Lucioni et al&#46; asocian una tasa m&#225;s elevada de recidiva y menor supervivencia espec&#237;fica por enfermedad en caso de afectaci&#243;n de margen profundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; sigue existiendo cierta controversia sobre la actitud m&#225;s adecuada si los m&#225;rgenes no son claramente negativos&#44; &#191;observaci&#243;n cl&#237;nica o reescisi&#243;n de m&#225;rgenes&#63; No hay que olvidar que una segunda reescici&#243;n conlleva una p&#233;rdida de tejido con un incremento de la cicatriz y peor calidad de voz&#46; En esta situaci&#243;n la experiencia del cirujano y la valoraci&#243;n intraoperatoria parecen aspectos relevantes que influir&#225;n en la decisi&#243;n final<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imagen con luz de banda estrecha&#44; tanto intraoperatoriamente como durante el seguimiento de los pacientes&#44; mejora la precisi&#243;n en el diagn&#243;stico de m&#225;rgenes afectos o de recidivas precoces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span></a>&#46; La Sociedad Europea de Laringolog&#237;a y la Sociedad Coreana de Tiroides y Cirug&#237;a de Cabeza y Cuello recomiendan su utilizaci&#243;n&#44; si bien la evidencia que sustenta esta sugerencia es de baja calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;80</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de la vaporizaci&#243;n del lecho quir&#250;rgico mediante fotocoagulaci&#243;n tambi&#233;n ha sido motivo de estudio y de opiniones diversas&#46; En la serie publicada por Lucioni et al&#46; los autores concluyen que la utilizaci&#243;n de la fotocoagulaci&#243;n mejora el control local en m&#225;rgenes superficiales cercanos o positivos&#44; y no parece influir si la afectaci&#243;n es en el margen profundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existen grandes series sobre el papel que desempe&#241;a la radioterapia en caso de bordes dudosos o positivos en el tumor extendido a la comisura anterior&#44; en el trabajo realizado por Stephenson et al&#46; s&#237; se encuentra utilidad a la radioterapia adyuvante en este tipo de lesiones&#44; ya que se relaciona con un buen control local y elevadas tasas de conservaci&#243;n de la laringe en el seguimiento&#46; El estudio tiene limitaciones al no identificar si los m&#225;rgenes afectos son superficiales o profundos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Peretti et al&#46; tambi&#233;n comentan en su trabajo que en caso de m&#225;rgenes profundos positivos despu&#233;s de una reescisi&#243;n endosc&#243;pica la cirug&#237;a abierta o radioterapia es una opci&#243;n prudente para mejorar la tasa de preservaci&#243;n lar&#237;ngea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; en el trabajo publicado por Ansarin et al&#46;&#44; comparando la utilizaci&#243;n de radioterapia adyuvante en m&#225;rgenes positivos y seguimiento cl&#237;nico sin radioterapia&#44; no se obtuvieron diferencias significativas en el porcentaje de pacientes que recidivaron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la terapia multimodal para tumores gl&#243;ticos en estadios precoces no est&#225; aconsejada&#44; y parece razonable que si hay dudas sobre la resecci&#243;n con m&#225;rgenes adecuados podr&#237;a tratarse desde el principio con radioterapia&#44; evitando costes biol&#243;gicos para el paciente&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Comparativa de series</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios comparativos entre las diferentes opciones terap&#233;uticas para tumor gl&#243;tico en estadio precoz con extensi&#243;n a la comisura anterior se basan&#44; en general&#44; en series retrospectivas con ausencia de estudios prospectivos aleatorizados comparativos&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se expondr&#225;n las series y revisiones sistem&#225;ticas m&#225;s interesantes&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Cirug&#237;a versus radioterapia</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los a&#241;os noventa empiezan ya a publicarse algunas series comparativas entre laringectom&#237;a parcial abierta y radioterapia con resultados variables&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; en la serie de Zohar et al&#46; el control local era mejor en los pacientes tratados inicialmente con la opci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en la serie de Rucci et al&#46; el control local era superior en los pacientes tratados inicialmente con radioterapia en tumores de la comisura anterior&#46; No obstante&#44; el rescate quir&#250;rgico posterior a las recidivas de los pacientes tratados inicialmente con cirug&#237;a ten&#237;a mejores resultados oncol&#243;gicos que el rescate quir&#250;rgico posterior a la recidiva de pacientes tratados con radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; M&#225;s tarde&#44; Bron et al&#46; comparando cirug&#237;a &#40;cordectom&#237;a endosc&#243;pica con o sin l&#225;ser&#44; cordectom&#237;a por laringofisura y cricohioidoepiglotopexia&#41; con radioterapia observan un mejor control local y preservaci&#243;n lar&#237;ngea final en los pacientes tratados quir&#250;rgicamente que en los tratados con radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comparativa de T1b tratados con radioterapia y con microcirug&#237;a transoral con l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el estudio multic&#233;ntrico de Canad&#225; no demuestra diferencias estad&#237;sticamente significativas en el control local ni en la tasa de preservaci&#243;n lar&#237;ngea&#46; Los autores achacan estos resultados al peque&#241;o tama&#241;o de la serie&#44; aunque apuntan que s&#237; hay diferencias cl&#237;nicas con mejores resultados a favor de TLMS CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en ambos par&#225;metros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; el estudio comparativo de pacientes T1a y T1b tratados con radioterapia o con microcirug&#237;a transoral con l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de Alkan et al&#46; no encuentra diferencias estad&#237;sticamente significativas en el control local ni en la supervivencia global&#46; Sin embargo&#44; la tasa de recidiva es mayor y la supervivencia libre de enfermedad es m&#225;s baja en pacientes tratados con TLMS CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; La ausencia de prueba de imagen previa y el mayor porcentaje de pacientes tratados con la opci&#243;n de radioterapia puede ser un sesgo para los resultados del estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con las revisiones sistem&#225;ticas&#44; la ausencia de distinci&#243;n clara entre T1b y T2 con extensi&#243;n a la comisura anterior&#44; la heterogeneidad de las tasas de resultados oncol&#243;gicos valorados y la falta de estudios aleatorizados comparativos son las mayores limitaciones para realizar un an&#225;lisis de resultados con calidad metodol&#243;gica&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n sistem&#225;tica en T1a y T1b gl&#243;tico realizada por O&#769;Hara et al&#46;&#44; comparando TLMS CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> versus radioterapia&#44; no encuentra diferencias demostrables entre las tasas de control local en T1a&#44; aunque s&#237; observa una tendencia de mejor control local en T1b en pacientes tratados con radioterapia&#46; El propio autor ve limitaciones a la revisi&#243;n en estos tumores por el escaso n&#250;mero de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2018 se publica un metaan&#225;lisis sobre resultados oncol&#243;gicos y de la calidad de voz comparando microcirug&#237;a transoral con l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y radioterapia en pacientes con Tis y T1a gl&#243;tico&#46; Los resultados de supervivencia global&#44; supervivencia espec&#237;fica por enfermedad y preservaci&#243;n lar&#237;ngea son mejores en los pacientes tratados inicialmente mediante cirug&#237;a transoral con l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Huang et al&#46; en su metaan&#225;lisis con respecto a la preservaci&#243;n de la laringe&#46; Sin embargo&#44; nada aportan para los tumores con extensi&#243;n a la comisura anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#250;ltima revisi&#243;n sistem&#225;tica publicada en 2018 sobre resultados oncol&#243;gicos y funcionales de tumores T2 gl&#243;ticos tratados con cirug&#237;a versus radioterapia incluyen los estudios de Hoffmann et al&#46;&#44; Peretti et al&#46;&#44; Blanch et al&#46;&#44; Canis et al&#46; y Rodel et al&#46; de T2 con afectaci&#243;n de la comisura anterior ya citados anteriormente&#46; En esta revisi&#243;n se concluye que la preservaci&#243;n lar&#237;ngea para tumores T2 es superior en pacientes tratados con TLMS CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que con radioterapia&#46; La afectaci&#243;n de la comisura anterior no conlleva peores resultados oncol&#243;gicos si la estadificaci&#243;n y el tratamiento han sido correctos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Laringectom&#237;a parcial abierta versus TLMS CO2</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comparaci&#243;n de resultados oncol&#243;gicos entre t&#233;cnicas quir&#250;rgicas parciales abiertas y TLMS CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se ha modificado a lo largo del tiempo&#46; La laringectom&#237;a parcial frontolateral y la cordectom&#237;a por v&#237;a externa ha ido dando paso a la laringectom&#237;a supracricoidea&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sachse et al&#46; realizan un estudio retrospectivo comparando cirug&#237;a abierta &#40;cordectom&#237;a externa o laringectom&#237;a parcial frontolateral&#41; y microcirug&#237;a transoral con l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en pacientes T1a-T2 con afectaci&#243;n de la comisura anterior sin encontrar diferencias significativas en la tasa de recidiva local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Mantsopoulos et al&#46; tampoco encuentran diferencias significativas en el control local y la supervivencia espec&#237;fica por enfermedad entre laringectom&#237;a parcial frontolateral y TLMS CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en T2 gl&#243;ticos extendidos a la comisura anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wolber et al&#46; realizan un estudio comparativo entre los resultados de TLMS CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y de cirug&#237;a abierta en tumores con afectaci&#243;n de la comisura anterior&#46; Encuentran diferencias significativas con mayor n&#250;mero de recidiva local en pacientes tratados con l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> sin diferencias en la supervivencia global ni en la supervivencia libre de enfermedad&#46; Entre las limitaciones del estudio destaca el tama&#241;o peque&#241;o de la serie y la variedad en las t&#233;cnicas de cirug&#237;a abierta utilizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Laringectom&#237;a parcial abierta versus radioterapia versus TLMS CO2</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos estudios que comparen las 3 modalidades terap&#233;uticas en tumores gl&#243;ticos&#44; y menos a&#250;n espec&#237;ficamente en tumores con extensi&#243;n a la comisura anterior&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2011 Hartl et al&#46; publican una revisi&#243;n sobre la evidencia existente hasta esa fecha de las diferentes opciones de tratamiento en el c&#225;ncer gl&#243;tico&#46; En concreto&#44; en el apartado sobre tumores gl&#243;ticos con afectaci&#243;n de la comisura anterior llegan a la conclusi&#243;n de que no hay evidencia de alta calidad que indique la superioridad de un tratamiento frente a otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Giocchini et al&#46; publican una revisi&#243;n sistem&#225;tica sobre 2&#46;360 pacientes comparando las 3 opciones de tratamiento en T1b gl&#243;tico&#44; aunque no diferencian si exist&#237;a o no extensi&#243;n a la comisura anterior&#46; Los autores concluyen que la TLMS CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> presenta tasas de recidiva m&#225;s elevadas en comparaci&#243;n con la radioterapia y las t&#233;cnicas abiertas&#46; Sin embargo&#44; no hay diferencias en las tasas de supervivencia global entre las 3 modalidades terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Cirug&#237;a rob&#243;tica transoral</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a rob&#243;tica transoral &#40;TORS&#41; para tumores gl&#243;ticos de la comisura anterior actualmente no aporta beneficios claros con respecto a la microcirug&#237;a transoral con l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; El tama&#241;o de los brazos del robot que deben trabajar en un espacio reducido&#44; la dificultad en la exposici&#243;n que precisa retractores adaptados y la utilizaci&#243;n del cauterio monopolar son los mayores h&#225;ndicaps&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TORS permite una visi&#243;n de &#225;ngulos del campo quir&#250;rgico en 3D con diferentes grados de rotaci&#243;n del instrumento&#46; Los endoscopios de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 30&#176; permiten un campo de visi&#243;n amplio&#46; Por eso&#44; podr&#237;a aportar mejoras con respecto a la TLMS CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en casos donde la visi&#243;n directa no es posible&#44; como en los espacios lim&#237;trofes angulados <span class="elsevierStyleItalic">around the corner</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio preliminar de 6 pacientes con c&#225;ncer gl&#243;tico y extensi&#243;n a la comisura anterior T1b y T2 tratados mediante TORS 2 pacientes recidivaron &#40;33&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; El papel que desempe&#241;ar&#225; en un futuro la TORS en el tratamiento de los tumores gl&#243;ticos con afectaci&#243;n de la comisura est&#225; todav&#237;a por definir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">95&#44;96</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">1&#46;7&#46; Calidad de voz</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen numerosos instrumentos de medida en la valoraci&#243;n de la voz&#44; no se ha establecido el m&#233;todo est&#225;ndar para valorar el impacto en la voz del paciente tratado con TLMS CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Un an&#225;lisis multidimensional incluir&#237;a cuestionarios que reflejan el impacto en la calidad de vida del paciente como el <span class="elsevierStyleItalic">Voice Handicap Index</span> &#40;VHI&#41;&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Voice Related Quality of Life Measure</span> o el <span class="elsevierStyleItalic">Voice Symptom Scale</span>&#44; la valoraci&#243;n perceptual de la calidad de voz con la escala GRABS y el an&#225;lisis ac&#250;stico&#46; Ambas dimensiones objetivas y subjetivas son recomendadas por el Comit&#233; de Foniatr&#237;a de la Sociedad Europea de Laringolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; la mayor&#237;a de los estudios no ofrecen una valoraci&#243;n completa de todas las dimensiones&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado metaan&#225;lisis que incluyen los resultados de la voz en pacientes tratados con radioterapia versus los pacientes tratados con TLMS CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en T1a gl&#243;ticos&#44; sin especificar su posible extensi&#243;n a la comisura&#46; Los autores concluyen que&#44; si bien no hay diferencias significativas en el VHI&#44; jitter y shimmer entre ambas opciones terap&#233;uticas&#44; la radioterapia mantiene mejores par&#225;metros en la calidad de voz por tener mayor tiempo m&#225;ximo de fonaci&#243;n y menor frecuencia fundamental que los pacientes tratados con TLMS CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">98&#44;99</span></a>&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2012 se publica una revisi&#243;n sistem&#225;tica que intenta comparar los resultados funcionales de voz y degluci&#243;n en tumores T1a extensos y tumores T2 limitados tratados con TLMS CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> versus radioterapia&#46; Los autores se encuentran con varias limitaciones para establecer unas conclusiones claras&#46; La comparaci&#243;n entre 2 tipos de tratamiento en ocasiones no es homog&#233;nea&#44; comparando resecciones de diferente profundidad y extensi&#243;n&#44; las series a veces son de peque&#241;o tama&#241;o y las medidas utilizadas para la valoraci&#243;n de los resultados son heterog&#233;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el tumor que afecta a la comisura anterior Peretti et al&#46; realizan un an&#225;lisis de resultados funcionales de voz en pacientes tratados con cordectom&#237;a tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> con ampliaci&#243;n a ventr&#237;culo y &#225;rea subgl&#243;tica&#46; La puntuaci&#243;n media del VHI&#44; un a&#241;o posterior a la cordectom&#237;a&#44; fue de 20&#44; lo que indicaba una percepci&#243;n subjetiva de una disfon&#237;a leve&#46; En la evaluaci&#243;n perceptual de GRABS se observ&#243; que una mayor&#237;a de pacientes ten&#237;a una disfon&#237;a leve &#40;82&#37;&#41; y menos del 20&#37; disfon&#237;a moderada&#46; El jitter medio fue de 7&#44;87&#37;&#44; el shimmer de 24&#44;8&#37; y la relaci&#243;n ruido-arm&#243;nico de 0&#44;37&#46; La edad se relacion&#243; con peores resultados en los par&#225;metros estudiados de calidad de voz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto de la rehabilitaci&#243;n con logopedia posterior al tratamiento&#44; ya sea quir&#250;rgico o con radioterapia en tumores con afectaci&#243;n de la comisura anterior&#44; tampoco ha sido suficientemente estudiado&#46; De forma general para tumores gl&#243;ticos el estudio de Tuomi et al&#46; sobre la rehabilitaci&#243;n de la voz en pacientes tratados con radioterapia concluye que un programa estructurado temprano puede mejorar la funci&#243;n vocal&#46; En su estudio el grupo de rehabilitaci&#243;n con programa estructurado individual mejor&#243; el tiempo m&#225;ximo de fonaci&#243;n y la relaci&#243;n arm&#243;nico-ruido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de sinequia anterior lar&#237;ngea es una de las causas de la disminuci&#243;n de la calidad de voz en los pacientes&#46; Se han utilizado diferentes tipos de t&#233;cnicas para corregirla&#58; resecciones con l&#225;ser&#44; colgajos de piel o mucosa&#44; quillas de silastic o tefl&#243;n y mitomicina&#46; No hay series amplias que permitan establecer cu&#225;l es la m&#225;s efectiva en resultados funcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">1&#46;8&#46; Gu&#237;as cl&#237;nicas y art&#237;culos de opini&#243;n</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las preferencias en las opciones de tratamiento del c&#225;ncer gl&#243;tico con afectaci&#243;n de la comisura anterior dependen en gran medida del desarrollo de las diferentes t&#233;cnicas en los pa&#237;ses&#46; De forma general la radioterapia es una elecci&#243;n de predominio en Canad&#225;&#44; Europa del Norte&#44; Australia&#44; Sud&#225;frica y en algunos centros de Estados Unidos&#44; mientras que la cirug&#237;a es preferida en el Sur de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">American College of Radiology</span> considera como primera opci&#243;n terap&#233;utica para un tumor T1b que afecta al tercio anterior de ambas cuerdas vocales radioterapia a dosis de 2&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#44; y solo considera la opci&#243;n de TLMS CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> adecuada si es realizada por un cirujano con experiencia y siempre que sea posible transformar el abordaje inicial en cirug&#237;a abierta si las circunstancias de la extensi&#243;n tumoral lo requieren<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta misma l&#237;nea&#44; la gu&#237;a para el tratamiento quir&#250;rgico del c&#225;ncer de laringe de la Sociedad de Cirug&#237;a de Cabeza y Cuello y Tiroides Coreana recomiendan cirug&#237;a transoral con l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> para c&#225;ncer gl&#243;tico T1-T2 con afectaci&#243;n de la comisura anterior&#44; siempre que los m&#225;rgenes de resecci&#243;n sean adecuados &#40;d&#233;bil recomendaci&#243;n y evidencia de calidad moderada&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica sobre la opci&#243;n terap&#233;utica en tumores gl&#243;ticos T1&#44; realizada por el Cancer Care Ontario de Canad&#225;&#44; concluye que en caso de tumor de la comisura anterior la afectaci&#243;n de la voz puede ser uno de los factores a considerar para recomendar radioterapia en lugar de cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De igual forma&#44; en la gu&#237;a cl&#237;nica multidisciplinar del c&#225;ncer de laringe del Reino Unido se considera la radioterapia como la opci&#243;n terap&#233;utica m&#225;s adecuada&#44; en lugar de cirug&#237;a transoral con l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en aquellos tumores que infiltran difusamente la mucosa de la cuerda vocal y que afectan a la comisura anterior con un gran volumen tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Peretti et al&#46; publican en 2016 un art&#237;culo de opini&#243;n sobre los l&#237;mites razonables de TLMS CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el c&#225;ncer de laringe&#46; En &#233;l realizan una reflexi&#243;n sobre la importancia de distinguir entre tumor de las cuerdas que afecta a la comisura en un plano horizontal de aquel que se extiende y crece en un plano craneocaudal&#44; de tal forma que la dificultad inesperada en la visualizaci&#243;n de las lesiones que afectan a la comisura anterior puede conducir a una resecci&#243;n transoral incompleta&#44; siendo un factor pron&#243;stico de resultados oncol&#243;gicos y funcionales insuficiente&#46; Es por lo tanto necesario una programaci&#243;n precisa del abordaje quir&#250;rgico que haga posible la obtenci&#243;n de m&#225;rgenes de resecci&#243;n adecuados&#46; Los autores opinan que la indicaci&#243;n es clara para lesiones superficiales de la laringe&#44; con limitada invasi&#243;n en profundidad de la regi&#243;n lateral y anterior&#44; y que no ser&#237;a aconsejable en lesiones que afectan al espacio paragl&#243;tico posterior y en tumores que infiltran los cart&#237;lagos lar&#237;ngeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">2&#46; Recomendaciones del grupo de expertos en el manejo diagn&#243;stico del tumor gl&#243;tico precoz con afectaci&#243;n de la comisura anterior y el tratamiento con microcirug&#237;a transoral con l&#225;ser CO2</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Las recomendaciones realizadas se fundamentan en la literatura revisada y en la opini&#243;n de expertos&#46;</span><elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0060"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0065"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Nota al suplemento</span><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Espa&#241;ola de Otorrinolaringolog&#237;a y Cirug&#237;a de Cabeza y Cuello &#40;SEORL-CCC&#41; ha financiado la traducci&#243;n y publicaci&#243;n de este suplemento</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Preservaci&#243;n de laringe CA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Preservaci&#243;n de laringe CA libre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CA libre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Steiner et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#40;2004&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1a 14&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28T1b 25&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16T2a 22&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1a 5&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130T1b 7&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14T2a 17&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>174&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1a 93&#37;T1b 88&#37;T2 93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1a 99&#37;T1b 100&#37;T2 97&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Control localT1a 84&#37;T1b 73&#37;T2 79&#37;Supervivencia global &#40;5 a&#241;os&#41;T1a 87&#37;T1b 100&#37;T2 80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Control localT1a 90&#37;T1b 92&#37;T2 74&#37;Supervivencia global &#40;5 a&#241;os&#41;T1a 86&#37;T1b 70&#37;T2 56&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sachse et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#40;2009&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1a 29&#37;T1b 25&#37;T2 0&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1a 9&#37;T1b 0&#37;T2 0&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1aSupervivencia global &#40;5 a&#241;os&#41; y espec&#237;fica por enfermedad67&#37;Control local42&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1aSupervivencia global &#40;5 a&#241;os&#41; y espec&#237;fica por enfermedad 100&#37;Control local87&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hakeem et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#40;2013&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1a 16&#44;67&#37;T1b 42&#44;85&#37;T2 34&#44;8&#37;Global 29&#44;51&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1a 18&#44;5&#37;T1b 30&#44;4&#37;T2 10&#44;26&#37;Global18&#46;30&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>235&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">95&#44;08&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">93&#44;19&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Supervivencia global 90&#44;16&#37;&#59;Supervivencia espec&#237;fica libre de enfermedad 95&#44;08&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Supervivencia global 86&#44;38&#37;&#59;Supervivencia espec&#237;fica libre de enfermedad&#58; 91&#44;48&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#40;2013&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1-T2No datosn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1-T2No datosn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Control local96&#37;Supervivencia global 88&#44;7&#37;Supervivencia espec&#237;fica libre de enfermedad&#58; 80&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Control local95&#44;1&#37;Supervivencia global 91&#44;6&#37;Supervivencia espec&#237;fica libre de enfermedad&#58; 91&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rodel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> &#40;2009&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1a 16&#37;T1b 24&#37;T2a 22&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>153&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1a 11&#37;T1b 13&#37;T2a 16&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>291&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1a 94&#37;T1b 88&#37;T2a 89&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1a 98&#37;T1b 100&#37;T2a 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Control localT1a 73&#37;T1b 68&#37;T2a 76&#37;Supervivencia globalT1a 85&#37;T1b 93&#37;T2a 80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Control localT1a 89&#37;T1b 86&#37;T2a 76&#37;Supervivencia globalT1a 87&#37;T1b 72&#37;T2a 59&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Chone et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> &#40;2007&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1-T221&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1-T24&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">96&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Control local79&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Control local96&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Peretti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#40;2010&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tis- 1 7&#44;2&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tis-14&#44;9&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>391&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tis-1 98&#44;8&#37;T2 93&#44;8&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tis-1 98&#44;1&#37;T2 93&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Control local solo con laserTis-1 92&#44;8&#37;T2 70&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Control local solo con laserTis-1 95&#44;1&#37;T2 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hoffmann et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> &#40;2016&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1a-T1b-T229&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61; <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1a-T1b-T24&#44;3&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>127&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">91&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Supervivencia libre de enfermedad&#58; 54&#44;6&#37;Supervivencia espec&#237;fica por enfermedad&#58; 90&#37;Supervivencia global&#58; 76&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Supervivencia libre de enfermedad&#58; 79&#44;8&#37;Supervivencia especifica por enfermedad&#58; 99&#37;Supervivencia global&#58; 88&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Blanch et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> &#40;2010&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T2&#58; 40&#46;&#44;7&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Supervivencia global&#58; 71&#37;Supervivencia espec&#237;fica 5 a&#241;os T2&#58; 79&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mendelshon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> &#40;2015&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1a 27&#46;3&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11T1b 20&#46;0&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10T2 0&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9Global&#58; 16&#44;7&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61; <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1a 91&#44;9&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11T1b 90&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10T2 0&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9Global&#58; 6&#44;7&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Wober et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#40;2017&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">T1a 41&#44;2&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17T1b 0&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2T2 50&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2Global&#58;38&#44;1&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">T1a 8&#44;7&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23T1b 0&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2T2 0&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3Global&#58;7&#44;1&#37;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Supervivencia global 5 a&#241;os&#58; 90&#44;5&#37;Supervivencia global libre de enfermedad 5 a&#241;os&#58;57&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Supervivencia global 5 a&#241;os&#58; 96&#44;4&#37;Supervivencia global libre de enfermedad 5 a&#241;os&#58;92&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00016519
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.otorri.2020.02.008

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	158	18	176
2024 Septiembre	339	43	382
2024 Agosto	271	39	310
2024 Julio	270	24	294
2024 Junio	323	25	348
2024 Mayo	395	31	426
2024 Abril	493	48	541
2024 Marzo	487	45	532
2024 Febrero	670	47	717
2024 Enero	586	74	660
2023 Diciembre	346	40	386
2023 Noviembre	484	61	545
2023 Octubre	472	57	529
2023 Septiembre	447	65	512
2023 Agosto	429	42	471
2023 Julio	446	47	493
2023 Junio	486	53	539
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2023 Abril	500	64	564
2023 Marzo	557	43	600
2023 Febrero	366	33	399
2023 Enero	299	38	337
2022 Diciembre	240	36	276
2022 Noviembre	413	43	456
2022 Octubre	317	52	369
2022 Septiembre	309	36	345
2022 Agosto	322	48	370
2022 Julio	297	46	343
2022 Junio	335	42	377
2022 Mayo	352	41	393
2022 Abril	426	37	463
2022 Marzo	544	37	581
2022 Febrero	542	31	573
2022 Enero	420	39	459
2021 Diciembre	322	60	382
2021 Noviembre	431	64	495
2021 Octubre	293	40	333
2021 Septiembre	238	42	280
2021 Agosto	251	43	294
2021 Julio	165	40	205
2021 Junio	169	34	203
2021 Mayo	206	55	261
2021 Abril	266	75	341
2021 Marzo	157	65	222
2021 Febrero	147	40	187
2021 Enero	145	30	175
2020 Diciembre	141	22	163
2020 Noviembre	122	51	173
2020 Octubre	75	25	100
2020 Septiembre	330	162	492
2020 Agosto	64	42	106
2020 Julio	505	200	705
2020 Junio	0	27	27

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