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El desarrollo de técnicas microquirúrgicas y de monitorización intraoperatorias cada vez más sofisticadas ha permitido que la resección tumoral pueda ser llevada a cabo preservando la función facial en la mayoría de los casos, y conservando también la audición en casos seleccionados. Sin embargo, dado que los síntomas iniciales del paciente son leves, la cirugía produce casi siempre cierta morbilidad que puede afectar a la calidad de vida (CV) de los pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">El impacto de las intervenciones médicas en la CV ha adquirido gran relevancia en los últimos años. Se han publicado diversos estudios que evalúan la CV tras la cirugía del SV utilizando distintos cuestionarios. La mayoría apunta a un descenso de ésta tras la cirugía <span class="elsevierStyleSup">1,2</span>. Sin embargo, no hay acuerdo acerca de qué ámbitos de esta CV están más afectados, ni acerca del papel que desempeñan determinados factores como el tamaño tumoral, la edad, la función facial o los síntomas previos del paciente <span class="elsevierStyleSup">1,3</span>. La práctica clínica y diversas publicaciones previas muestran cierta discrepancia entre lo que el cirujano considera un buen resultado quirúrgico y el impacto que el tratamiento produce en la CV de los pacientes. El objetivo de este estudio ha sido evaluar los cambios que produce el tratamiento quirúrgico del SV en la CV de los pacientes, utilizando la versión validada en español del Glasgow Benefit Inventory (GBI), y un cuestionario específico para analizar el dolor postoperatorio a largo plazo. Analizamos también cómo pueden influir en estos cambios de la CV diversos factores preoperatorios y postoperatorios.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y MÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se estudió a 95 pacientes consecutivos tratados quirúrgicamente en nuestro servicio por un SV unilateral entre enero de 1995 y el mismo mes del año 2004. Todos los pacientes debían tener un mínimo de seguimiento tras la cirugía de 1 año. Se excluyó a los pacientes con neurofibromatosis tipo II, los menores de 18 años y aquellos que no tenían un tiempo de seguimiento mínimo de 1 año, por ser una cirugía reciente o por otras causas (cambio de domicilio, no acudir a revisiones programadas, etc.).</p><p class="elsevierStylePara">Para medir los cambios en la CV de los pacientes hemos usado la versión validada en español del GBI. El GBI no es un cuestionario de estado, sino un cuestionario diseñado para medir los efectos o cambios que introducen las intervenciones quirúrgicas en el estado de salud del paciente. Está específicamente diseñado para procedimientos otorrinolaringológicos <span class="elsevierStyleSup">4</span>, y su diseño permite que pueda usarse de forma retrospectiva. Mide la CV con una puntuación total, y en 3 subescalas: general, de apoyo social y de salud física, y consta de 18 preguntas, 12 relacionadas con la subescala general, 3 con la subescala de apoyo social y 3 con la de salud física. Cada pregunta tiene 5 respuestas posibles, el mejor resultado recibe el valor 5; el peor, el valor 1, y el 3 indica ausencia de cambio en el estado de salud. Las respuestas en la escala general y en las subescalas se promedian de forma que los resultados para cada una de ellas se sitúan entre ­100 (máximo efecto negativo) y +100 (máximo efecto positivo), pasando por 0 (sin cambio). Es decir, que los resultados positivos indican una mejoría en la CV, los negativos un empeoramiento de ésta, y los resultados iguales a 0 indican ausencia de cambio en la CV.</p><p class="elsevierStylePara">Preguntamos también a los pacientes acerca de su dolor después de al menos 1 año tras la cirugía. La escala incluyó las siguientes respuestas: ningún dolor, dolor leve, dolor moderado y dolor intenso. Analizamos la influencia del dolor en la CV de los pacientes. Enviamos a los pacientes el GBI, junto con las preguntas específicas para el dolor, y estudiamos la influencia de factores demográficos, clínicos y radiológicos, recogidos de las historias clínicas de los pacientes, en su CV.</p><p class="elsevierStylePara">Completó y reenvió los cuestionarios el 72 % de los pacientes (71 individuos). De ellos 34 eran varones y 37 mujeres, con una edad media de 51 años (rango de 21 a 77 años). El tamaño tumoral medio fue de 20 mm (rango de 6 a 45 mm). El 58 % de los tumores eran izquierdos (41 pacientes).</p><p class="elsevierStylePara">El motivo de consulta más frecuente fue la hipoacusia (49 %), seguido de acufeno (28 %), mareo (11 %), vértigo (4 %) y otros síntomas (8 %). Considerando cada síntoma por separado encontramos que presentan hipoacusia el 86 %, acufeno el 79 %, mareo el 52 %, vértigo el 16 % y alteraciones en la motilidad facial el 11 % de los individuos.</p><p class="elsevierStylePara">La función facial se registró mediante la escala de House-Brackmann <span class="elsevierStyleSup"> 5</span> antes de la intervención y al menos 1 año después. Los pacientes con una buena función facial pero con sincinesias o espasmo fueron clasificados como grado III de House-Brackmann. Antes de la cirugía el 85 % de los pacientes tenían una función facial grado I; el 10 %, grado II; el 1 %, grado III, y el 4 %, grado IV de House-Brackmann. Se intervino por vía retrosigmoidea al 77 % (n = 55) de los pacientes; vía translaberíntica, al 13 % (n = 9) y mediante un abordaje transtemporal, al 10 % (n = 7). Se consiguió una preservación anatómica del nervio facial en el 96 % de los casos. Excluyendo los casos con déficit facial preoperatorio, la función tras la intervención fue grados I-II de House-Brackmann en el 72 % de los pacientes, grados III-IV de House-Brackmann en el 27 %, y grados V-VI de House-Brackmann en el 2 %. En esta serie se realizó reconstrucción del nervio facial durante la cirugía o en los siguientes meses a ella a 3 pacientes. Todos ellos alcanzaron grados III o IV de House-Brackmann. Los 2 pacientes con grados V-VI de House-Brackmann rechazaron cualquier tipo de tratamiento reconstructivo.</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de preservación de la audición fue del 21 %. Consideramos que preservamos la audición cuando pacientes con una clase auditiva A o B preoperatorias <span class="elsevierStyleSup">6</span>, esto es con umbrales tonales medios de 0,5, 1, y 2 kHz menores o iguales a 50 dB y una discriminación verbal mayor o igual al 50 %, presentan tras la cirugía una clase auditiva A o B, obviando si la cirugía se realiza o no con el objetivo de preservar la audición, ya sea por las características del tumor, del paciente u otros parámetros <span class="elsevierStyleSup"> 7,8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los datos fueron analizados en el paquete estadístico SPSS 11.0 para Windows. Utilizamos el test de la χ<span class="elsevierStyleSup">2</span>, la t de Student y test no paramétricos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Considerando la CV general, 21 (30 %) pacientes mejoran, 40 (56 %) empeoran, y 10 (14 %) pacientes refieren que su CV no ha variado tras la intervención quirúrgica. En la tabla I podemos analizar los resultados de las subescalas general, de apoyo social y de salud física. Los valores medios de cada escala son ­10 para la CV total, ­16 para la escala general, 16 para la escala del apoyo social y ­13 para la escala de salud física.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n02-13098826tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">No encontramos relación significativa entre los cambios en la CV total y la edad o el tamaño tumoral máximo. La edad media de los pacientes cuya CV general mejoró o permaneció sin cambios es 51 años, y la de aquellos que refirieron un empeoramiento es de 50 años. El tamaño tumoral medio de los individuos cuya CV general no empeoró tras la intervención fue de 22,3 mm, y la de aquellos que empeoraron, de 19,5 mm. Los resultados son similares si consideramos las escalas de CV general, de apoyo social y de salud física. A pesar de no encontrar relación entre la CV y el tamaño tumoral, sí la encontramos entre la CV y la presencia de compresión tumoral de tronco en la resonancia magnética (RM) previa al tratamiento. Los pacientes que presentaban compresión de tronco refieren mejor CV postoperatoria que aquellos en los que este hallazgo era negativo (tabla II).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n02-13098826tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Si consideramos el impacto de la afección de la función facial en la CV, el 58 % de los pacientes con un grado I-II de House-Brackmann empeoraron su CV general tras la cirugía, porcentaje muy similar al de los pacientes con grados III-VI de House-Brackmann (56 %). Por lo tanto no pudimos constatar que mejores resultados en la función facial se relacionen con una mejor CV postoperatoria. Se observan los mismos resultados si consideramos las distintas subescalas de la CV (tabla III).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n02-13098826tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Considerando los síntomas preoperatorios de los pacientes observamos que los pacientes que presentan crisis vertiginosas antes de la intervención empeoran su CV con menor frecuencia que aquellos que no padecían este síntoma. Concretamente el 62 % de los pacientes que no tenían vértigo preoperatoriamente empeoraron su CV, frente al 27 % de aquellos que sí lo presentaban. Esta relación resulta estadísticamente significativa (tabla IV).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n02-13098826tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Cuando preguntamos de forma específica acerca del dolor, con la escala mencionada previamente, 21 (30 %) pacientes refieren algún grado de dolor (tabla V). Estos pacientes muestran una peor CV postoperatoria. Concretamente, en estos pacientes empeoraron, con más frecuencia (p < 0,05), la CV general y los dominios de salud general y salud física. Por otra parte encontramos una fuerte relación entre el dolor y el sexo en el sentido de que las mujeres refieren dolor postoperatorio con mayor frecuencia que los varones de forma significativa. El 43 % de las mujeres refieren algún grado de dolor frente al 15 % de los varones.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n02-13098826tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">No hallamos relación entre CV y lado del tumor, sexo, motivo de consulta, abordaje quirúrgico o preservación de la audición. Es decir, los valores para estas variables no son distintos en los pacientes cuya CV empeora y en los que no lo hace.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">Parece evidente que la cirugía del SV tiene un impacto significativo en la CV de los pacientes. Nuestros resultados, usando la versión validada del GBI en 71 pacientes sometidos a cirugía del SV, muestran que la mayoría de los pacientes (56 %) refieren un empeoramiento de su CV tras el tratamiento. Este hallazgo es similar a los de otros estudios previos que usaron diferentes cuestionarios y metodología <span class="elsevierStyleSup">1,3,9-11</span>. Sin embargo, el impacto de la cirugía en los distintos ámbitos de la vida diaria varía considerablemente. La mayoría de los estudios previos coinciden en mostrar un deterioro en la salud general, vitalidad y estado físico de los pacientes. Sin embargo, en otros aspectos, como en el ámbito social hay discrepancias <span class="elsevierStyleSup">1,3,9,12</span>. En nuestro estudio, sólo el 4,2 % de los pacientes refirieron empeoramiento de sus actividades sociales, mientras que en los otros dos dominios (general y físico) las puntuaciones fueron significativamente peores. En el estudio de Nikolopoulus et al <span class="elsevierStyleSup">1</span>, que utilizaron el GBI en 52 pacientes, el 50 % refirió realizar menos actividades sociales, el 2 % más, y el 48 % el mismo número de actividades. Martin et al <span class="elsevierStyleSup">3</span> también hallaron menores puntuaciones en el ámbito social. Esta discrepancia enfatiza la importancia de factores locales, sean sociales o culturales, en los estudios sobre la CV.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio no hemos encontrado un impacto significativo en la CV postoperatoria de la edad a la que se lleva a cabo la intervención. Esto difiere de algunos estudios como el de Nikolopoulos et al <span class="elsevierStyleSup"> 1,</span> en el que la edad media de los pacientes cuya CV mejoraba era mayor que la de aquellos con una CV peor o igual, mientras que los jóvenes empeoraban con más frecuencia su estado económico y tenían más posibilidades de tener que cambiar de ocupación tras la cirugía.</p><p class="elsevierStylePara">Habitualmente se ha asumido que la cirugía de tumores de mayor tamaño asocia unos resultados postoperatorios peores en cuanto a función facial, preservación de la audición, equilibrio y complicaciones posquirúrgicas. Siguiendo este razonamiento, la CV debería empeorar más cuando operamos tumores de mayor tamaño. En nuestro estudio no hemos demostrado que el tamaño tumoral afecte a la CV postoperatoria. Esta falta de correlación coincide con los datos publicados por Nikolopoulus et al <span class="elsevierStyleSup">1</span> y Da Cruz et al <span class="elsevierStyleSup">13</span>. Contrariamente a nuestros resultados, otros autores han señalado un empeoramiento de la CV en pacientes con tumores de mayor tamaño <span class="elsevierStyleSup">3,14,15</span>. La influencia del tamaño tumoral en la CV postoperatoria es esencial, puesto que una de las principales razones para indicar un tratamiento quirúrgico en un paciente con un SV es la resección del tumor cuando todavía es pequeño, con el objetivo teórico de minimizar la morbilidad perioperatoria y conseguir la mejor CV posible. La pérdida de asociación entre tamaño tumoral y mejores resultados y la dificultad para establecer el tamaño tumoral suficiente para amenazar la vida del paciente o justificar una cirugía hacen que elegir un tratamiento quirúrgico frente a otras opciones y establecer el momento para llevarlo a cabo se conviertan en un desafío, lo que obliga a no asumir de forma categórica que pacientes con tumores más pequeños verán afectada su CV en menor grado. Aunque no hemos podido encontrar relación entre el diámetro tumoral máximo y la CV en nuestro estudio, sí hemos encontrado otros aspectos relacionados con el tamaño del tumor que influyen en la CV postoperatoria, como la compresión del tronco cerebral. Los pacientes que presentaban compresión del tronco cerebral empeoraron con menos frecuencia su CV. La relación significativa entre la compresión de tronco preoperatoria y una CV menos afectada precisa mayores estudios para comprender su significado. Es posible que tenga relación con la presencia de una mayor presión intracraneal y su mejoría tras la cirugía. Por lo tanto, parece interesante realizar estudios más profundos acerca de cómo influyen en la CV aspectos tumorales distintos del tamaño, así como considerar el tamaño desde otro punto de vista, como el volumen tumoral, que posiblemente refleje mejor el tamaño total del tumor que el diámetro máximo.</p><p class="elsevierStylePara">La mayoría de los cirujanos están de acuerdo en que, tras la resección completa y segura del tumor, la preservación de la función facial es el objetivo más importante en la cirugía del SV. En manos de cirujanos experimentados, con el uso de técnicas microquirúrgicas y de monitorización electromiográfica intraoperatoria, se consiguen muy buenos resultados (grados I-II de House-Brackmann) en un 60-90 % de los pacientes <span class="elsevierStyleSup">15-18</span>. En nuestro trabajo no hemos encontrado asociación entre la función facial y la CV postoperatorias. Es decir, no hemos demostrado que los pacientes con disfunción facial tengan peor CV que aquellos con una función normal, ni tampoco relación con el grado de disfunción facial. Sin embargo, un número significativo de pacientes se quejan de síntomas relacionados con la función facial y problemas oculares tras la cirugía <span class="elsevierStyleSup">15</span>, como ha sido evidenciado por diversos autores <span class="elsevierStyleSup">18-21</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La pérdida de asociación entre la disfunción facial y la CV postoperatoria se puede explicar, a nuestro juicio, por varias razones. Por una parte, puede ser que la escala de House-Brackmann no sea apropiada para valorar la función facial en algunos casos con afección facial variable, como sucede en algunos pacientes tras la resección de un SV. En 2003 se publicó un artículo que mostró que muchos pacientes con niveles distintos de disfunción facial en diferentes regiones de la cara son incluidos habitualmente en un grado de House-Brackmann mejor que el que correspondería al grado de su peor región <span class="elsevierStyleSup">22</span>. Además existen problemas oculares relacionados con la parálisis facial que con frecuencia refieren los pacientes aun con una buena función facial y no son tenidos en cuenta de forma específica en los sistemas de graduación utilizados habitualmente. Por otra parte, es posible que síntomas por afección del V par craneal sean atribuidos por el paciente a la disfunción del nervio facial <span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Es posible que además de la parálisis facial existan otros aspectos importantes para el paciente en cuanto a la CV postoperatoria y que estén siendo infravalorados por el cirujano, como los problemas vestibulares, el dolor o la hipoacusia. En nuestro grupo de pacientes sólo el 4 % consultó por vértigo, pero lo tenía el 16 % de ellos. Este subgrupo de pacientes parece beneficiarse más de la cirugía que aquellos que no lo tienen. El 73 % tiene una CV postoperatoria mejor o igual que antes de la intervención. Solo empeoró la CV del 27 %, frente al 62 % de los que no tienen crisis vertiginosas típicas. La relación que hemos demostrado entre tener vértigo antes de la intervención y la CV menos afectada es un hecho significativo, pues nos proporciona una información de gran utilidad en la indicación quirúrgica de algunos pacientes y en la información que podemos ofrecerles en cuanto a expectativas de la cirugía.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio, el dolor se relacionó de forma significativa con una peor CV postoperatoria, sin diferencias entre los distintos abordajes quirúrgicos. Si preguntamos a los pacientes específicamente si padecen algún tipo de dolor relacionado con la cirugía, teniendo en cuenta que la pregunta se realiza al menos un año después, el 30 % nos contestó positivamente. En este 30 % de pacientes empeoró su CV con más frecuencia que en el resto. Por lo tanto, parece que debemos dar a este síntoma más importancia de la que se le ha otorgado previamente. Los abordajes retrosigmoideo y suboccipital han sido relacionados con cefaleas más intensas y persistentes que con los abordajes translaberíntico y de fosa media <span class="elsevierStyleSup">23</span>. En un estudio reciente de cohortes <span class="elsevierStyleSup">24</span> con un gran número de pacientes (n = 1.657) no se encontraron diferencias significativas entre el abordaje translaberíntico y el retrosigmoideo, en términos de duración e intensidad del dolor, necesidad de uso de narcóticos, y morbilidad permanente por cefalea a largo plazo. Puesto que el dolor se relaciona con un empeoramiento significativo de la CV, es de gran importancia intentar averiguar qué factores pueden influir en este síntoma para intentar minimizarlo.</p><p class="elsevierStylePara">La mayoría de los pacientes con un SV consultan por hipoacusia. En nuestro grupo de pacientes no encontramos que la conservación de la audición se relacione con una mejor CV. Sin embargo, publicaciones recientes <span class="elsevierStyleSup">25</span> usando este mismo cuestionario sí hallan relación entre el GBI total y la subescala general y la presencia de determinadas dificultades en la localización del sonido y la discriminación de palabras. Está disponible una serie de técnicas de rehabilitación que se puede usar para mejorar este aspecto. Existen estudios <span class="elsevierStyleSup">25</span> que indican que los <span class="elsevierStyleItalic">bone-anchored hearing aids</span> (BAHA) pueden proporcionar resultados satisfactorios en la rehabilitación de estos pacientes en casos seleccionados.</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de los estudios sobre la CV y, por lo tanto, del presente trabajo son importantes para proporcionar a los pacientes una información más detallada con expectativas realistas de cada opción terapéutica, haciéndoles saber que su CV puede verse deteriorada aunque se realice una excelente técnica quirúrgica, se consiga una función facial satisfactoria y no se produzcan complicaciones perioperatorias. Debemos hacer comprender al paciente que el objetivo de la cirugía es evitar situaciones que puedan poner en peligro su vida, lo que puede ocurrir, en muchos casos, años después con el crecimiento del tumor, y no mejorar su CV, que suele ser buena en el momento del diagnóstico. A pesar de proporcionarles toda esta información, la mayoría de los pacientes eligen la cirugía como la mejor opción terapéutica, probablemente debido a que es difícil convivir con el conocimiento de tener un tumor cerebral que probablemente crecerá. El hecho de saber que el tumor ha sido resecado hace que la satisfacción del paciente sea normalmente aceptable a pesar del deterioro de su CV.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia:</p><p class="elsevierStylePara">Dra. C. Alfonso Carrillo</p><p class="elsevierStylePara">San Vicente, 16, 3.º D. 28100 Alcobendas. Madrid. España.</p><p class="elsevierStylePara">Correo electrónico: <a href="mailto:carolalfc@hotmail.com" class="elsevierStyleCrossRefs"> carolalfc@hotmail.com</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 24-7-2006. 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Carolina Alfonso, Luis Lassaletta, Josefa Sarriá, Javier Gavilán
10.1016/S0001-6519(07)74881-1Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58:61-5