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De los abscesos retrofaríngeos, la causa principal en niños es la abscesificación de los ganglios retrofaríngeos de Gillette secundaria a adenoiditis, y en adultos, la inoculación directa de gérmenes por cuerpos extraños<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Clínicamente se caracterizan por la aparición de fiebre, afección del estado general con disfagia, odinofagia, sialorrea e incluso deshidratación secundaria. En la exploración física se aprecia un abombamiento de la pared posterior de la faringe, y frecuentemente habrá trismus por irritación de la musculatura pterigoidea. El empastamiento cervical indica extensión del proceso infeccioso hacia los espacios laterales. Dejados a su evolución espontánea tienden a la mediastinitis, la osteomielitis de los cuerpos vertebrales, la neumonía aspirativa, la sepsis, la trombosis de la vena yugular interna o la erosión de los grandes vasos cervicales y la muerte del paciente<span class="elsevierStyleSup">2-10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico se confirma mediante pruebas radiológicas, fundamentalmente radiografía simple lateral de cuello y tomografía computarizada (TC) cervical.</p><p class="elsevierStylePara">El éxito del tratamiento depende de la prontitud con que se instaure y en la adecuada elección de la vía de drenaje quirúrgico<span class="elsevierStyleSup">11</span>. A pesar de tratarse de infecciones relativamente infrecuentes, aún suponen un destacable número de urgencias anuales, por lo que se recomienda la protocolización de los procesos diagnósticos y terapéuticos de estas infecciones.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y MÉTODO</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio retrospectivo realizado sobre 25 casos de abscesos perifaríngeos (laterofaríngeos y/o retrofaríngeos) diagnosticados y tratados entre enero de 1999 y noviembre de 2005 mediante aplicación del protocolo diagnóstico-terapéutico de abscesos perifaríngeos (fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n03-13100366tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1.</span> Protocolo diagnóstico-terapéutico de los flemones-abscesos perifaríngeos.</p><p class="elsevierStylePara">Tras realizar la correspondiente anamnesis y exploración física se solicitaron hemograma, bioquímica básica, estudio de coagulación y TC de cuello, preferiblemente con contraste, que proporcionó el diagnóstico de confirmación y la planificación del tratamiento quirúrgico si procedía. Todos los niños, además, aportaban radiografía lateral de cuello. Se instauró tratamiento antibiótico empírico y antiinflamatorio vía intravenosa, incluyendo cobertura para los gérmenes anaerobios (tabla I). El drenaje quirúrgico de los abscesos se realizó mediante punción-aspiración o incisión-drenaje por vía intraoral. La punción-aspiración se practicó con anestesia tópica con aerosol 10 % de lidocaína base y se emplearon agujas de venopunción tipo Abbocath<span class="elsevierStyleSup">®</span> de calibre 14-18 G. El drenaje por incisión se efectuó con anestesia general e intubación orotraqueal, empleando una hoja de bisturí del n.º 15. La incisión se realizó longitudinalmente al eje faríngeo, con el paciente en posición de Trendelenburg a fin de evitar aspiraciones de material purulento. A lo largo de la estancia hospitalaria se les realizó TC cervical de control evolutivo.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n03-13100366tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio se analizan las siguientes variables: edad, sexo, síntomas de presentación, tipo de infección, etiología probable, enfermedades concomitantes, tratamiento antibiótico recibido durante la semana antes del ingreso, diagnóstico radiológico, necesidad de tratamiento quirúrgico, tipo de drenaje, reabscesificación, días de estancia hospitalaria, complicaciones, curación, recidiva (tras seguimiento mínimo de 3 meses y máximo de 6 meses).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span> (tabla II)</p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n03-13100366tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">De una muestra de 25 pacientes, 17 (68 %) eran adultos ­13 (76,5 %) varones y 4 (23,5 %) mujeres­ con edades comprendidas entre los 22 y los 63 (media, 43,8) años. Los 8 (32 %) restantes eran niños, 3 (37,5 %) varones y 5 (62,5 %) mujeres, cuyas edades oscilaban entre los 16 meses y los 10 años (media, 3,9 años). Como antecedentes patológicos sólo destacaban 1 adulto con diabetes mellitus tipo 2 y 1 adulto con mieloma múltiple sin tratamiento en el momento del ingreso.</p><p class="elsevierStylePara">El 82,4 % (14/17) de los adultos presentaban abscesos laterofaríngeos puros y el 17,6 % (3/17) mostraba afección conjunta de los espacios retrofaríngeos y parafaríngeos, mientras que 7 de los 8 niños presentaban abscesos retrofaríngeos puros (87,5 %) y sólo 1 (12,5 %) caso de absceso retrolaterofaríngeo. Tanto en los adultos como en los niños el antecedente patológico previo más frecuente fue la infección de vías aereodigestivas altas, la amigdalitis en el 70,6 % de los adultos (12/17) y adenoiditis con/sin amigdalitis en el 100 % de los niños). En 1 adulto (5,9 %) se identificó un antecedente odontógeno (flemón dentario) y en los 4 restantes (23,5 %) no se pudo establecer una relación causal. Un 76,4 % (13/17) de los adultos hicieron tratamiento antibiótico incompleto con amoxicilina-ácido clavulánico durante los 7 días previos al ingreso, 2 pacientes (11,8 %) tomaron otro tipo de antibiótico y los 2 restantes (11,8 %) no habían hecho tratamiento previo. Los síntomas iniciales más frecuentes, tanto en los adultos como en los niños, fueron la fiebre y la odinofagia (100 %), seguidos del trismus (94,1 % en adultos y el 62,5 % en niños). En todos los casos el diagnóstico de confirmación del absceso se realizó por TC cervical. Todos los niños adjuntaban radiografía lateral de cuello previamente realizada en el servicio de urgencias de pediatría. La totalidad de los casos registrados presentaban abscesos de los espacios perifaríngeos mediales a los grandes vasos, sin complicaciones en el momento del diagnóstico y, por lo tanto, susceptibles de drenaje por vía intraoral.</p><p class="elsevierStylePara">De los 17 casos adultos, 10 (58,8 %) presentaban abscesos parafaríngeos de tamaño menor de 1 cm, que evolucionaron favorablemente con el tratamiento médico empírico. Los 7 restantes (41,2 %) requirieron tratamiento quirúrgico (drenaje), que se realizó mediante punción-aspiración por vía intraoral con anestesia tópica. Uno de estos pacientes requirió nueva punción a las 24 h, 3 requirieron la realización de incisión-drenaje vía intraoral en la misma intervención quirúrgica y 1 paciente requirió la realización de cervicotomía y traqueotomía. Del total de los pacientes infantiles, en 2 casos (25 %) se realizó drenaje intraoral mediante punción-aspiración con anestesia tópica. En el 75 % restante (6/8) se hizo el drenaje con anestesia general. En esos casos se prefirió la incisión a la punción-drenaje. Durante la estancia hospitalaria se administró tratamiento empírico según protocolo (tabla I). La estancia media hospitalaria fue 5,3 días en los adultos que no requirieron cervicotomía y de 6,7 días en el caso de los niños. El alta hospitalaria fue precedida en todos los casos de TC cervical de control, que confirmó la evolución favorable del proceso. Tras el seguimiento posterior de los pacientes, que osciló entre 90 y 180 días, no se registró ninguna recidiva. Aplicando este protocolo, se consiguió la curación de todos los pacientes.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">El espacio perifaríngeo es un espacio virtual, con forma de cono truncado de base superior y constituido en su mayoría por tejido conectivo laxo. Sus límites son, cranealmente, la base del cráneo, anterolateralmente, la mandíbula y la musculatura masticadora, anteromedialmente, los músculos constrictores faríngeos con su rafe medio, posteriormedialmente, la aponeurosis prevertebral y, caudalmente, se continúa con el mediastino. Este espacio está a su vez compartimentado por distintas estructuras aponeuróticas del cuello, y se originan 3 subespacios independientes entre sí: un espacio retrofaríngeo impar y medio y 2 espacios parafaríngeos laterales al anterior.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de tratarse de procesos relativamente infrecuentes, las infecciones profundas del cuello aún suponen un destacable número de urgencias. Ello obliga a la protocolización diagnóstico-terapéutica de esta enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara">En estos procesos no parece que haya predominio por sexo ni edad, si bien los abscesos retrofaríngeos son más frecuentes en los niños y los parafaríngeos, en los adultos. Generalmente se originan a partir de infecciones de vecindad, sobre todo adenoamigdalares, si bien las infecciones de origen odontógeno presentan mayor virulencia y tendencia a la complicación<span class="elsevierStyleSup">12</span>, fundamentalmente sepsis, mediastinitis, trombosis de vena yugular, erosión de grandes vasos cervicales y, sobre todo, la posibilidad de disnea alta, que en algunos casos obliga a la realización de traqueotomía. Según Flanary y Conley<span class="elsevierStyleSup">7</span>, la posibilidad de obstrucción de la vía aérea es especialmente alta en los niños, registrándose hasta en el 30 % de los casos, sobre todo en los menores de 36 meses. Por otra parte, es necesario precisar que el riesgo de disnea (ya sea obstructiva o aspirativa) no sólo se produce en las primeras horas de evolución, sino durante toda la fase de inicio e incluso de estado, tras lo cual el riesgo declina progresivamente en la fase de resolución de la enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span> (betahemolítico del grupo A) es el germen más frecuentemente aislado<span class="elsevierStyleSup">2-10</span>, seguido de <span class="elsevierStyleItalic"> Staphylococcus aureus, Haemophylus influenzae</span> y, en menor número, <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria</span> sp., <span class="elsevierStyleItalic">Proteus</span> sp. y <span class="elsevierStyleItalic"> Pseudomonas aeruginosa.</span> De los anaerobios, los más frecuentes son <span class="elsevierStyleItalic">Bacteroides fragilis, Peptococcus</span> sp. y <span class="elsevierStyleItalic"> Peptostreptococcus</span> sp. Excepcionalmente se cultivan algunas especies de hongos, como <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sp.<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Como pruebas de imagen, debe considerarse de elección la radiografía simple lateral de cuello y la TC cervical con o sin contraste. La radiografía lateral es especialmente útil en los flemones y abscesos retrofaríngeos de aparición en los niños, en los que presenta mayor especificidad y valor predictivo positivo que la TC de cuello. Suele mostrar un engrosamiento del espacio retrofaríngeo y, en fases de abscesificación, burbujas aéreas e incluso niveles hidroaéreos secundarios a la presencia de flora anaerobia<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Sin embargo, la radiología convencional evidencia grandes limitaciones en las infecciones parafaríngeas, en las que se ha visto superada por la TC<span class="elsevierStyleSup">13</span>. En definitiva, la TC de cuello, preferiblemente con contraste, está considerada la prueba de elección en el diagnóstico y la planificación terapéutica de los procesos supurativos de los espacios profundos del cuello, tanto en niños como en adultos<span class="elsevierStyleSup">7,14-17</span>. Esto justifica su inclusión en nuestro protocolo como prueba radiológica de elección. Proporciona información sobre el tamaño y la localización del absceso y la posición relativa con respecto a los grandes vasos, de gran importancia a la hora de decidir el tratamiento quirúrgico apropiado. Sin embargo, presenta limitaciones en la diferenciación entre celulitis y abscesos pequeños (especificidad en torno al 45 %)<span class="elsevierStyleSup">13,16</span>. Otras pruebas de imagen, como la resonancia magnética y la ecografía cervical, no han demostrado ventajas con respecto a la radiografía convencional y la TC ni en el diagnóstico ni en la planificación del tratamiento quirúrgico, si bien la ecografía está cobrando en la actualidad una importancia creciente en el drenaje de los abscesos, gracias a la punción-aspiración guiada<span class="elsevierStyleSup">4,18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de las infecciones profundas cervicales tiene una doble dimensión: médica (basado en la antibioterapia intensa y los corticoides intravenosos) y quirúrgica (por vías externa o mediante abordaje intraoral). Su éxito radica en la rapidez de instauración y en la adecuada selección de la vía de abordaje quirúrgico, en lo que colabora en gran medida la TC<span class="elsevierStyleSup">4,7,11,15-17</span>. A los defensores a ultranza del abordaje clásico por vía externa, como Constantinidis et al<span class="elsevierStyleSup">19</span>, se oponen cada vez más los partidarios del abordaje intraoral, tanto en adultos como en la población infantil. Así, Choi et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> en 1997 estudiaron la incidencia relativa de los abscesos retrofaríngeos y parafaríngeos en niños y analizaron las distintas vías de abordaje. Se concluye que la mayoría de los abscesos en niños son retrofaríngeos y, en menor grado, laterofaríngeos, situados medialmente a los grandes vasos del cuello; por lo tanto, se puede tratarlos intraoralmente con éxito, y este tipo de abordaje es el que preferimos al externo, que reservamos para casos seleccionados: abscesos laterales a los grandes vasos, los que involucran a varios compartimentos o los complicados. Los resultados obtenidos por Choi et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> son superponibles a los obtenidos en otros estudios, tanto sobre población infantil como en adultos<span class="elsevierStyleSup">11,17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El drenaje por vía intraoral de los abscesos perifaríngeos puede realizarse indistintamente por punción-drenaje o incisión-drenaje, y se obtienen ­en los casos adecuadamente indicados­ los mismos resultados curativos que con la cervicotomía externa clásica, pero con un tratamiento quirúrgico menos agresivo, que indudablemente repercutirá en una recuperación más rápida de los pacientes con menor riesgo de complicaciones derivadas del tratamiento quirúrgico y, por lo tanto, con una estancia hospitalaria más corta y de menor coste. A su vez, el drenaje intraoral puede realizarse guiado por ecografía o por TC; la primera modalidad es la de mayor aceptación por su disponibilidad y menores efectos nocivos para el paciente<span class="elsevierStyleSup">4,18,20</span>. La punción tiene la ventaja sobre la incisión-drenaje de que se puede realizarla con anestesia tópica en caso de abscesos accesibles en adultos y niños mayores suficientemente colaboradores. En los demás casos, se requerirá anestesia general e intubación orotraqueal, colocándose al paciente en posición de Trendelenburg a fin de evitar posibles aspiraciones de material purulento. Se realizará un incisión longitudinal sobre la pared faríngea y, en la mayoría de los casos, no suele requerirse la colocación de drenaje. Además el tratamiento quirúrgico intraoral puede repetirse a las 12-24 h si se requiere, sin que esta circunstancia obligue a realizar un abordaje externo.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, la relativa frecuencia con que se diagnostican estos procesos en hospitales de referencia y la gran cantidad de puntos en discusión, fundamentalmente los referentes al diagnóstico radiológico y el tratamiento quirúrgico, obligan a la protocolización del proceso diagnóstico-terapéutico de estas infecciones. El protocolo aplicado en nuestro servicio se muestra en consonancia con las tendencias más actuales acerca del proceso y resulta de aplicación universal en cualquier centro hospitalario de segundo y tercer niveles. Por otra parte, y a pesar del escaso número de pacientes al que se ha aplicado aún, los resultados obtenidos tanto en adultos como en niños son satisfactorios, sin que se registrara ninguna complicación y con una estancia hospitalaria notablemente menor que la del abordaje clásico externo, asemejándose de esta forma a los obtenidos por otros autores partidarios del abordaje intraoral.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones profundas del cuello aún representan un número destacable de urgencias al año en los centros hospitalarios de referencia, lo que unido a su potencial letalidad obliga a la protocolización de su manejo.</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo diagnóstico y terapéutico de los flemones y abscesos perifaríngeos debe recoger el empleo preferente de la TC de cuello, por su mayor sensibilidad en el diagnóstico de estas infecciones y su utilidad a la hora de planificar el tratamiento quirúrgico de los abscesos.</p><p class="elsevierStylePara">El abordaje intraoral, con anestesia tópica o general, debe ser considerado como tratamiento quirúrgico de elección de los abscesos perifaríngeos, ya que ha demostrado ser al menos igual de eficaz que el abordaje clásico por vía externa, pero con menor morbilidad, estancia hospitalaria y costes. El abordaje externo se reservará para los abscesos laterales a los grandes vasos, los que involucran a varios compartimentos o los complicados.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia: Dr. J.P. Benaixa Sánchez.<br></br> Urb. Atalaya, 6, 1.º A. 41900 Camas. Sevilla. España.<br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:pedrobenaixa@tiscali.es" class="elsevierStyleCrossRefs"> pedrobenaixa@tiscali.es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 2 de septiembre de 2006.<br></br> Aceptado para su publicación el 10 de enero de 2007.</p>" "pdfFichero" => "102v58n03a13100366pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec184166" "palabras" => array:5 [ 0 => "Absceso retrofaríngeo" 1 => "Absceso parafaríngeo" 2 => "Abordaje intraoral" 3 => "Tomografía computarizada cervical" 4 => "Abordaje mínimamente invasivo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec184167" "palabras" => array:5 [ 0 => "Parapharyngeal abscess" 1 => "Retropharyngeal abscess" 2 => "Intra-oral approach" 3 => "Neck CT-scan" 4 => "Minimally-invasive approach" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleBold">Introducción:</span> Los abscesos perifaríngeos son infecciones graves, potencialmente mortales, cuya frecuencia de aparición ha descendido considerablemente desde el advenimiento de la antibioterapia. Sin embargo, aún representan un destacable número de urgencias en los centros hospitalarios de referencia, donde se emplean diversos protocolos para mejorar tanto la morbilidad como la mortalidad asociada a ellos. <span class="elsevierStyleBold">Pacientes y método:</span> Estudio retrospectivo de 25 pacientes consecutivos (17 adultos y 8 niños) diagnosticados y tratados de flemones-abscesos perifaríngeos (retrofaríngeos y parafaríngeos). <span class="elsevierStyleBold">Resultados:</span> El manejo de estos pacientes de forma mínimamente agresiva mediante el abordaje intraoral permitió en todos los casos la resolución del problema clínico. <span class="elsevierStyleBold">Conclusiones:</span> La punción-aspiración y/o el drenaje intraoral de los abscesos perifaríngeos son una alternativa eficaz al abordaje externo." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleBold">Palabras clave:</span> Absceso retrofaríngeo. Absceso parafaríngeo. Abordaje intraoral. Tomografía computarizada cervical. Abordaje mínimamente invasivo. <span class="elsevierStyleBold">Introduction:</span> Parapharyngeal and retropharyngeal abscesses are life-threatening infections, with a much lower incidence since the advent of antibiotics. However, they still represent a considerable number of emergency visits to reference centres where they are managed with various protocols to improve both morbidity and mortality. <span class="elsevierStyleBold">Patients and method:</span> Medical records of 25 consecutive patients at our institution (17 adults and 8 children) diagnosed and treated with the same protocol for peripharyngeal abscess were retrospectively reviewed. <span class="elsevierStyleBold">Results:</span> All cases were managed using a minimally-invasive intra-oral approach, with resolution of the clinical findings and symptoms. <span class="elsevierStyleBold">Conclusions:</span> Puncture with intra-oral aspiration and/or drainage of peripharyngeal abscesses is an effective option instead of the external approach." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "102v58n03-13100366tab01.gif" "imagenAlto" => 1043 "imagenAncho" => 1101 "imagenTamanyo" => 33414 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Protocolo diagnóstico-terapéutico de los flemones-abscesos perifaríngeos." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "102v58n03-13100366tab02.gif" "imagenAlto" => 487 "imagenAncho" => 757 "imagenTamanyo" => 25152 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "I. 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Tratamiento de los abscesos perifaríngeos mediante punción-aspiración y drenaje por vía intraoral
Treatment of Peripharyngeal Abscesses by Means of Intra-Oral Puncture-Aspiration and Drainage
Artículo
Este artículo está disponible en español
Tratamiento de los abscesos perifaríngeos mediante punción-aspiración y drenaje por vía intraoral
Juan Pedro Benaixa, José María González-Pérez, Mercedes Rodríguez Sola, Ramón Moreno Luna, Ismael Rando, Francisco Esteban
10.1016/S0001-6519(07)74890-2Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58:105-9