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Estos tumores van a iniciarse fundamentalmente, entre la quinta y la sexta décadas de vida, con una clínica de hipoacusia neurosensorial unilateral de grado variable, inestabilidad, vértigo, acufenos, otalgia, cefalea e incluso hipoestesia facial. Los tumores de mayor tamaño pueden generar debilidad facial, disartria, disfagia e incluso hidrocefalia. La prueba diagnóstica de elección es la resonancia magnética con contraste<span class="elsevierStyleSup">2</span>, que ha proporcionado un aumento del número de NA diagnosticados, ya sea asintomáticos o con síntomas mínimos, a la vez que nos permite la observación de los casos en que se ha decidido un tratamiento conservador. Estos tumores van a crecer aproximadamente 2 mm al año, aunque algunos pueden presentar un crecimiento más acelerado<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>. Una vez se diagnostica el NA, existen tres opciones de tratamiento: observación, microcirugía y radiocirugía (RC). La RC con Gamma Knife fue descrita inicialmente por Lars Leksell en 1951<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Esta técnica focaliza múltiples radiaciones en un blanco intracraneal <span class="elsevierStyleItalic">(target)</span> usando una fuente de cobalto (telecobaltoterapia <span class="elsevierStyleSup">60</span>Co)<span class="elsevierStyleSup">5</span>. El primer tratamiento con radiocirugía para un NA fue propuesto en 1969 y se llevó a cabo en 1971; Leksell fue el primer médico en introducir el Gamma Knife para el tratamiento de las neurinomas del acústico<span class="elsevierStyleSup">6,7</span>. A diferencia de la microcirugía, cuyo objetivo es la exéresis total del tumor, la RC tiene como fin detener el crecimiento del tumor generando una necrosis avascular con el posterior depósito de colágeno<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Entre las posibles complicaciones se han descrito: pérdida de audición, debilidad y pérdida de sensibilidad facial, acufenos, desequilibrio, cefalea, disartria, disfagia, necrosis quística e hidrocefalia<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Algunas de las indicaciones clásicas de la RC son, según Karpinos et al<span class="elsevierStyleSup">9</span>, que el tumor mida menos de 3 cm y concurra al menos uno de los criterios siguientes: síntomas progresivos en paciente mayor de 40 años, problemas médicos, tumoración en el único oído con audición útil, neurinomas del acústico bilaterales, recurrencia posquirúrgica y rechazo de la cirugía.</p><p class="elsevierStylePara">En el siguiente artículo se describe nuestra experiencia en el manejo de 30 pacientes diagnosticados de NA unilateral y esporádico tratados con RC, y se valora los resultados obtenidos, así como los efectos secundarios derivados de este tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y MÉTODO</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre 1999 y 2004 han sido tratados 30 pacientes afectos de NA esporádico unilateral (20 izquierdos y 10 derechos) con RC estereotáctica. Ninguno de los pacientes fue tratado con microcirugía previa. La media de edad fue de 54,2 (31-76) años, con ligero predominio del sexo femenino (16:14). El tiempo medio de seguimiento osciló en los 12-54 (media, 34,2) meses. El tamaño medio inicial de la tumoración pretratamiento, calculando su diámetro mayor con resonancia magnética, fue de 16,5 mm (fig. 1). Todos los pacientes fueron sometidos previamente a una resonancia magnética. La audición prequirúrgica y posquirúrgica fue evaluada de acuerdo con la clasificación de Gardner-Robertson<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Antes del tratamiento, la distribución fue la siguiente (fig. 2): 13 pacientes tenían grado I-II, 17 III-IV y ningún paciente tenía grado V. El grado de parálisis facial postratamiento fue clasificado siguiendo la gradación de House-Brackmann<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Se valoró también la afección trigeminal postratamiento siguiendo una escala subjetiva: sensibilidad normal, alterada o ausencia de sensibilidad. La técnica radioquirúrgica ha sido descrita con detalle en publicaciones previas<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>. De los 30 pacientes, el tipo de radiocirugía se distribuyó como sigue: 24 fueron sometidos a tratamiento con Gamma Knife (Leksell Gamma Knife) (fig. 3) y 6, a acelerador lineal (LINAC). La dosis marginal alcanzó los 1.200 cGy en 22 pacientes y 1.300 cGy en 8 pacientes. Los pacientes son sometidos a control audiométrico y resonancia magnética cada 6 meses los primeros 2 años y luego anualmente.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n03-13100360tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1.Tamaño inicial del tumor antes del tratamiento.Distribuciónde pacientes y tamaño tumoral antes del tratamiento, calculando sutamaño en milímetros según el diámetro mayor en la resonanciamagnética.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n03-13100360tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2.Preservación de la audición.Resultados antes y despuésdel tratamiento.Clasificación de Gardner-Robertson:I:0-30dB(buena audición);II:31-50dB (audición útil);III:50-90dB (audiciónno útil);IV:91dB-máxima pérdida testable (pobre audición);V:no testable (cofosis).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n03-13100360tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3.Simulación virtual con resonancia magnética.Planimetríacomputarizada.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">Hemos conseguido en nuestra serie unos resultados similares a los del resto de la literatura médica (tablas I y II), con una tasa de control tumoral del 93 % y un grado de preservación auditiva del 63,3 %.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n03-13100360tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n03-13100360tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las tasas de control tumoral descritas se encuentran en su mayoría por encima del 90 %, y los esfuerzos actualmente se basan en una planificación y dosimetría más exactas mediante imágenes radiológicas de alta resolución (avances en resonancia magnética) y en la reducción de la dosis marginal para conseguir menos efectos secundarios colaterales y aumentar el grado de preservación auditiva.</p><p class="elsevierStylePara">Últimamente, la preservación auditiva ha sido el objeto de las técnicas radioquirúrgicas más recientes, sobre todo en los NA de tamaño medio (1,5-2,5 cm), donde el grado de preservación auditiva tras microcirugía sigue siendo poco satisfactorio<span class="elsevierStyleSup">15</span>. En estudios recientes, la preservación auditiva tras RC se sitúa entre el 71 y el 75 %<span class="elsevierStyleSup">15-25</span>. Actualmente la RC estereotáctica fraccionada favorece la reparación del tejido sano cercano a la lesión y parece permitir una menor lesión de los nervios adyacentes a la lesión, con tasas de control tumoral similares. La RC, a su vez, va a permitir dar el alta al paciente, tras una única sesión con anestesia local, en el mismo día y, por lo tanto, un ahorro y una reincorporación más pronta a la vida social y laboral del paciente.</p><p class="elsevierStylePara">Pero no todos los datos disponibles respecto a esta variedad de tratamiento son enteramente satisfactorios, ya que no disponemos de datos de control tumoral a largo plazo. A la vez, hay que tener en cuenta que es posible que persista el crecimiento después de la RC de este tipo de tumores a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">26</span> y que, al igual que en otras localizaciones, intervenir quirúrgicamente un tumor previamente irradiado va a incrementar las complicaciones y la morbilidad asociada. Otra complicación rara, pero grave, es la carcinogénesis, sobre todo de carcinomas epidermoides y sarcomas. El período de latencia es prolongado (más de 5 años) y no se conoce con precisión el riesgo futuro<span class="elsevierStyleSup">26</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusión diremos que la RC estereotáctica ha demostrado ser una alternativa eficaz a la microcirugía en el tratamiento de NA de pequeño y mediano tamaño, con unas tasas de control tumoral del 92-100 %<span class="elsevierStyleSup">9,15-21</span> y una buena preservación de la función de los nervios craneales. Sin embargo, los períodos de seguimiento posterapéutico aún no son lo suficientemente prolongados como para poder establecer conclusiones definitivas. Serán los pacientes con NA de pequeño tamaño o con evidente riesgo quirúrgico para quienes estará más indicada la RC, intentando conseguir cada vez más un buen equilibrio entre las dosis mínimas eficaces y el control tumoral, sin olvidar que la microcirugía sigue siendo aún hoy día el tratamiento de elección para los NA.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correpondencia:</p><p class="elsevierStylePara">Dr. C. de Paula Vernetta.<br></br> Barcelona, 2 y 4. 46183 La Eliana. Valencia. España.<br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:carlospaula@telefonica.net" class="elsevierStyleCrossRefs"> carlospaula@telefonica.net</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 23 de enero de 2007.<br></br> Aceptado para su publicación el 24 de enero de 2007.</p>" "pdfFichero" => "102v58n03a13100360pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec184138" "palabras" => array:5 [ 0 => "Neurinoma del acústico" 1 => "Radiocirugía" 2 => "Gamma Knife" 3 => "Radioterapia estereotáctica" 4 => "Microcirugía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec184139" "palabras" => array:5 [ 0 => "Acoustic neuromas" 1 => "Radiosurgery" 2 => "Gamma Knife" 3 => "Stereotactic radiotherapy" 4 => "Microsurgery" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleBold">Objetivo:</span> Valorar los resultados obtenidos, así como los efectos secundarios derivados del tratamiento con radiocirugía del neurinoma del acústico. <span class="elsevierStyleBold">Material y método:</span> Entre los años 1999 y 2004, hemos tratado a 30 pacientes afectos de neurinoma del acústico (NA) unilateral, con una media de edad de 54 (31-76) años, un tiempo medio de seguimiento de 34 (12-54) meses y un tamaño que osciló en 4-38 (media, 16,5) mm. Se practicó radiocirugía a todos ellos (24 Gamma Knife y 6 LINAC) a dosis de 1.200-1.300 cGy. <span class="elsevierStyleBold">Resultados:</span> La tasa de control del crecimiento tumoral fue del 93 % (28/30). Un 36,6 % (11/30) presentó empeoramiento de su nivel de audición postratamiento. La afección del V par (3/30), así como la del VII (2/30), fue transitoria. <span class="elsevierStyleBold">Conclusiones:</span> Aunque la microcirugía sigue siendo el tratamiento de elección para los NA, consideramos la radiocirugía como una alternativa válida en pacientes seleccionados (edad avanzada, comorbilidad asociada, pequeño tamaño, hipoacusia contralateral, entre otros)." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleBold">Objective:</span> To evaluate the results and side effects obtained using radiosurgery to treat acoustic neuromas. <span class="elsevierStyleBold">Material and method: </span>Between 1999 and 2004 we treated 30 patients with unilateral acoustic neuromas with a mean age of 54 years old (31-76), a mean follow-up of 34 months (12-54), and tumour size between 4 and 38 millimetres (mean, 16.5). All of them were treated with radiosurgery (24 Gamma Knife and 6 LINAC) with doses of 1200-1300 cGy. <span class="elsevierStyleBold">Results:</span> Tumour growth control rate (smaller or same size) was 93 % (28/30). In 11 patients there was a post-treatment hearing loss (36.6 %). Trigeminal (3/30) and facial (2/30) neuropathy was transient. <span class="elsevierStyleBold">Conclusions:</span> Although microsurgery is the treatment of choice for acoustic neuromas, we consider radiosurgical treatment a valid alternative for selected patients (the elderly, co-morbid conditions, small size, contralateral hearing loss...)." ] ] "multimedia" => array:10 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "102v58n03-13100360tab01.gif" "imagenAlto" => 575 "imagenAncho" => 935 "imagenTamanyo" => 12967 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tamaño inicial del tumor antes del tratamiento.Distribuciónde pacientes y tamaño tumoral antes del tratamiento, calculando sutamaño en milímetros según el diámetro mayor en la resonanciamagnética." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "102v58n03-13100360tab02.gif" "imagenAlto" => 669 "imagenAncho" => 917 "imagenTamanyo" => 17703 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Preservación de la audición.Resultados antes y despuésdel tratamiento.Clasificación de Gardner-Robertson:I:0-30dB(buena audición);II:31-50dB (audición útil);III:50-90dB (audiciónno útil);IV:91dB-máxima pérdida testable (pobre audición);V:no testable (cofosis)." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "102v58n03-13100360tab03.gif" "imagenAlto" => 1049 "imagenAncho" => 884 "imagenTamanyo" => 499141 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Simulación virtual con resonancia magnética.Planimetríacomputarizada." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Tabla" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "102v58n03-13100360tab04.gif" "imagenAlto" => 468 "imagenAncho" => 996 "imagenTamanyo" => 21793 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "I. 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Tratamiento del neurinoma del acústico con radiocirugía. Nuestra experiencia
Carlos de Paula Vernetta, Miguel H Orts Alborch, Francisco Javier García Callejo, Judith Begoña Ramírez Sabio, Antonio Morant Ventura, Jaime Marco Algarra
10.1016/S0001-6519(07)74885-9Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58:75-8