Tratamiento del cáncer de próstata resistente a la castración y riesgo de interacciones farmacológicas en pacientes polimedicados

Juárez Soto, A.
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La polimedicaci&#243;n puede aumentar los efectos adversos de los tratamientos y disminuir la adherencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; con consecuencias sobre la morbilidad e incluso sobre la mortalidad de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La polimedicaci&#243;n&#44; a veces llamada polifarmacia&#44; es frecuente en los pacientes ancianos&#46; Su prevalencia ha aumentado en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> debido al envejecimiento de la poblaci&#243;n y el consiguiente aumento de comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; las diferentes ediciones de la Encuesta Nacional de Salud &#40;ENSE&#41; muestran este incremento de la polifarmacia en la poblaci&#243;n de edad igual o superior a 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; En la ENSE 2006&#44; el 32&#44;54&#37; de los encuestados tomaban cuatro o m&#225;s f&#225;rmacos diarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; mientras que en la ENSE 2011 este porcentaje hab&#237;a crecido hasta el 36&#44;37&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Con respecto al uso de cinco o m&#225;s f&#225;rmacos diarios&#44; los porcentajes fueron del 24&#44;46&#37; en la ENSE 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y del 27&#44;3&#37; en la ENSE 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; tanto la media de f&#225;rmacos por persona como el porcentaje de polifarmacia podr&#237;an ser mayores de lo estimado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; estos porcentajes son inferiores a los hallados en otros estudios nacionales e internacionales&#44; donde entre el 40 y el 70&#37; de los pacientes estaban polimedicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Otro aspecto a valorar es que los pacientes pueden usar medicamentos sin receta o terapias complementarias o alternativas sin informar al m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En los pacientes adultos con c&#225;ncer la prevalencia de polimedicaci&#243;n en estudios internacionales es variable&#44; debido en parte a las distintas definiciones&#44; pero se sit&#250;a entre el 48 y el 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La polimedicaci&#243;n puede tener una serie de consecuencias cl&#237;nicas&#46; Aumenta el riesgo de interacciones&#44; que a su vez pueden asociarse a efectos adversos o a alteraciones del rango terap&#233;utico&#44; que reducir&#237;an la eficacia de algunos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; A mayor n&#250;mero de f&#225;rmacos&#44; mayor riesgo de interacciones farmacol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La polimedicaci&#243;n tambi&#233;n puede provocar que una medicaci&#243;n sea potencialmente inapropiada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Otro posible efecto es la disminuci&#243;n de la adherencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; que puede asociarse a progresi&#243;n de la enfermedad y fracaso terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Otras consecuencias de la polimedicaci&#243;n pueden ser ca&#237;das&#44; fracturas&#44; discapacidad f&#237;sica&#44; deterioro cognitivo&#44; disminuci&#243;n de la calidad de vida e incluso hospitalizaci&#243;n y muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; No obstante&#44; puede ser dif&#237;cil separar las consecuencias cl&#237;nicas de la polimedicaci&#243;n y las debidas al estado de salud y la multimorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; De todos modos&#44; los cambios farmacocin&#233;ticos y farmacodin&#225;micos relacionados con la edad pueden incrementar los efectos negativos de la polimedicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; el tratamiento de los pacientes ancianos con c&#225;ncer ha de incluir la prevenci&#243;n o el manejo de los efectos adversos y las interacciones farmacol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un paciente anciano con CPRCnm y politratado ha de evaluarse la idoneidad de la polimedicaci&#243;n&#46; Si es inadecuada&#44; debe remitirse al paciente a su m&#233;dico de cabecera o a un internista para que modifique los tratamientos&#46; Si&#44; por el contrario&#44; es adecuada&#44; deben evaluarse las posibles interacciones del f&#225;rmaco que se prescribir&#225; para el tratamiento del CPRCnm&#46; Es fundamental elegir un tratamiento con un bajo riesgo de interacciones farmacol&#243;gicas en los pacientes polimedicados&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Darolutamida es un antagonista del receptor androg&#233;nico &#40;RA&#41; no esteroideo&#46; En comparaci&#243;n con los otros antagonistas del RA de segunda generaci&#243;n&#44; darolutamida presenta una serie de diferencias&#58; distinta estructura&#44; mayor potencia inhibidora de los RA&#44; actividad antagonista sobre los RA mutantes conocidos&#44; baja afinidad por los receptores GABA de tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A y muy poca penetraci&#243;n de la barrera hematoencef&#225;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En consecuencia&#44; su potencial para provocar interacciones medicamentosas y efectos adversos es de los m&#225;s bajos entre los antagonistas del RA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En marzo de 2020&#44; la Comisi&#243;n Europea autoriz&#243; su comercializaci&#243;n para el tratamiento del CPRCnm en pacientes con alto riesgo de desarrollar enfermedad metast&#225;sica&#46; La aprobaci&#243;n se bas&#243; en los resultados del estudio de fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III ARAMIS&#44; en el que participaron 1&#46;509 pacientes con CPRCnm y con una velocidad de duplicaci&#243;n del ant&#237;geno prost&#225;tico espec&#237;fico &#40;PSA&#41; inferior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Los pacientes recibieron aleatoriamente darolutamida &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>955&#41; o placebo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>554&#41; mientras continuaban con terapia de privaci&#243;n androg&#233;nica&#46; Con darolutamida&#44; la mediana de supervivencia sin met&#225;stasis fue de 40&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; muy superior a los 18&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses con placebo&#46; El riesgo de met&#225;stasis o muerte por cualquier causa se redujo en un 59&#37; con darolutamida comparada con placebo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Finalmente&#44; darolutamida demostr&#243; mejorar la supervivencia de los pacientes reduciendo el riesgo de muerte en un 31&#37; comparada con placebo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios precl&#237;nicos y de fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I no se observaron interacciones de darolutamida con f&#225;rmacos que son sustratos de la enzima CYP o de la glucoprote&#237;na<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P &#40;P-gp&#41;&#46; En cambio&#44; darolutamida podr&#237;a aumentar la exposici&#243;n a f&#225;rmacos sustratos de la prote&#237;na de resistencia al c&#225;ncer de mama &#40;BCRP&#41; y quiz&#225;s a f&#225;rmacos sustratos del polip&#233;ptido transportador de aniones org&#225;nicos &#40;OATP&#41;&#46; Estas interacciones farmacol&#243;gicas podr&#237;an ser cl&#237;nicamente relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; por lo que se investigaron en el estudio ARAMIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes del estudio ARAMIS ten&#237;an una media de edad de 74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y recib&#237;an m&#250;ltiples f&#225;rmacos de uso habitual&#46; De mayor a menor frecuencia&#44; inhibidores del sistema renina-angiotensina&#44; analg&#233;sicos&#44; antitromb&#243;ticos&#44; hipolipemiantes&#44; betabloqueantes&#44; f&#225;rmacos para trastornos urol&#243;gicos y antiinflamatorios&#46; Con menor frecuencia&#44; diur&#233;ticos&#44; antidiab&#233;ticos&#44; psicol&#233;pticos y psicoanal&#233;pticos&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Al analizar la seguridad del tratamiento&#44; se observ&#243; que la incidencia y el perfil de efectos adversos en el grupo tratado con darolutamida fueron similares a los del grupo que recibi&#243; placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; no se observaron cambios en la farmacocin&#233;tica de darolutamida en presencia de los f&#225;rmacos concomitantes utilizados en el estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En un suban&#225;lisis de pacientes tratados con estatinas sustratos de BCRP los efectos adversos que suelen asociarse a estatinas fueron m&#225;s frecuentes en los pacientes tratados con darolutamida que en los que recibieron placebo&#46; Sin embargo&#44; se observ&#243; una diferencia similar en la poblaci&#243;n total del estudio&#44; por lo que se consider&#243; que era independiente del uso de estatinas y que darolutamida no tuvo ning&#250;n efecto sobre las estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de estos resultados se concluy&#243; que el riesgo de interacciones farmacol&#243;gicas de darolutamida en la pr&#225;ctica cl&#237;nica puede ser tambi&#233;n bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Este perfil de seguridad de darolutamida es de especial inter&#233;s en el paciente polimedicado&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todav&#237;a no se dispone de estudios comparativos entre los antagonistas del RA de segunda generaci&#243;n para el tratamiento del CPRCnm&#46; Sin embargo&#44; con los datos actuales&#44; algunos autores recomiendan que la elecci&#243;n del f&#225;rmaco se base en los potenciales efectos adversos seg&#250;n las comorbilidades de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Darolutamida destaca por su bajo potencial de interacciones farmacol&#243;gicas que podr&#237;an alterar su eficacia&#44; incluso en pacientes de mayor edad que reciben m&#250;ltiples tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La seguridad y la tolerabilidad de darolutamida podr&#237;an facilitar el seguimiento del tratamiento y la adherencia y&#44; en &#250;ltimo t&#233;rmino&#44; la efectividad del tratamiento en pacientes ancianos con CPRCnm y polimedicados&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;lvaro Ju&#225;rez Soto ha recibido honorarios de Astellas&#44; Janssen&#44; Bayer y Pfizer&#46;</p></span></span>"
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