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Raheem, Kalunian y Parsons, pertenecientes a las divisiones de Urología, Reumatología y Cáncer Urológico de la Universidad de California, en San Diego, publican un artículo de revisión sobre el poco conocido efecto adverso de la administración intravesical de bacilo de Calmette-Guérin (BCG), la artralgia o artritis reactiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La escasez de publicaciones sobre este tema en la literatura urológica parece indicar que es una toxicidad mal caracterizada.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la prevalencia de esta artralgia se estima en un 0,5 a 1% de los pacientes que reciben BCG intravesical, los autores solo han encontrado 4 artículos de revisión publicados en lengua inglesa, más 23 casos clínicos y un paciente de su institución, que en conjunto suman 40 casos. La mayoría de los artículos aparecen en revistas de Reumatología (45%) y Medicina Interna (33%); solo 6 artículos fueron publicados en revistas urológicas (33%). Considerando los miles de pacientes que han recibido instilaciones de BCG en todo el mundo (por sí solo el Grupo CUETO ha reclutado para sus 5 estudios 1.888 pacientes), resulta evidente que la prevalencia de este efecto adverso tiene que ser muy superior a lo publicado en la literatura.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actualización de las guías clínicas de la <span class="elsevierStyleItalic">European Association of Urology</span> de 2011 para el carcinoma urotelial no músculo invasivo de la vejiga (CUNMIV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> ni siquiera mencionan este efecto adverso, y se limitan a expresar que con la mayor experiencia que tenemos en el uso de la BCG los efectos secundarios parecen ser menos importantes, reduciéndose la frecuencia de los efectos adversos graves a un 5%. Una revisión de las guías clínicas y recomendaciones del <span class="elsevierStyleItalic">International Bladder Cancer Group</span> (IBCG) sobre el CUNMIV, tan solo cita la artralgia, junto con el <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> cutáneo entre las reacciones sistémicas de tipo alérgico de la BCG, sin citar la prevalencia, ni característica alguna, limitándose a recomendar antihistamínicos y antinflamatorios no esteroideos para la toxicidad grados 1-2 y considerando el tratamiento con isoniazida, rifampicina y corticosteroides para los grados 3-4, así como suspensión de las instilaciones en todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra exhaustiva revisión de Gontero et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> sobre el papel de la BCG en el tratamiento del CUNMIV, que incluye artículos recogidos en Pub-Med, Embase y en el registro central de Cochrane de Bases de Datos de Estudios Controlados, durante el periodo comprendido entre el año 1976 a noviembre de 2008, ni siquiera menciona este efecto adverso en una tabla muy minuciosa que ocupa dos páginas completas.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la rareza y escasa gravedad que suele tener la artritis reactiva o artralgia por BCG, el Grupo CUETO no especificaba en los formularios de recogida de datos de sus primeros estudios prospectivos aleatorios este efecto adverso, que quedaba registrado dentro de la toxicidad sistémica, por lo que carecíamos de datos sobre su prevalencia. Sin embargo, sí fue incluido en los formularios del estudio 98013 iniciado en 1999<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, que compara en tumores Ta G3–T1 G3–Cis la eficacia de la inducción con 6 instilaciones de 81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de BCG Connaught versus la misma inducción seguida de mantenimiento con una instilación de 81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 3 meses, durante 3 años. Fueron reclutados 397 pacientes entre agosto de 1999 y marzo de 2007; 195 en el grupo A de inducción y 202 en el grupo B de mantenimiento. Todavía no se ha publicado el análisis definitivo. El seguimiento medio en junio de 2011 era de 62,47 meses (2-132) para el grupo A y de 62 meses (3-134) para el B. Entre los efectos secundarios se han recogido 5 casos de artralgia (1,26%), 2 en el grupo A y 3 en el B, todos ocurriendo durante la inducción. Uno de los episodios sobrevino a la cuarta instilación y los otros cuatro a la sexta.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 3 pacientes del grupo B (inducción más mantenimiento) uno de ellos, que hizo una artralgia leve a la sexta instilación, pudo continuar sin problema la pauta de mantenimiento. Los otros dos no iniciaron el mantenimiento por toxicidad excesiva. Los dos pacientes del grupo A sufrieron el efecto adverso en la última instilación del ciclo de inducción y, por tanto, no estaba contemplada más BCG.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el artículo de Raheem et al. se puede comprobar también que la artritis reactiva se presentó entre la segunda y la novena instilación, alcanzando la máxima frecuencia después de la cuarta (25%), quinta (13%) y sexta (14%). Las articulaciones más afectadas fueron la rodilla (41%), el tobillo (26%) y la muñeca (19%). La poliartritis fue más frecuente que la monoartritis. En el 38% de los casos se asoció conjuntivitis y en el 8% uretritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El artículo de Resel Folkersma et al., referido por Raheem et al., versa sobre un caso de síndrome de Reiter típico: conjuntivitis bilateral, tumefacción de rodilla y muñeca derecha con limitación de movilidad, balanitis y exudado uretral blanquecino. En ninguno de los 6 casos del estudio CUETO 98013, ni en los 40 recogidos por Raheem, la punción articular reveló en el líquido sinovial la presencia de BCG, tan solo celularidad inflamatoria.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de Reiter se caracteriza por una artritis reactiva desencadenada por infecciones de origen genitourinario o digestivo en varones genéticamente predispuestos, HLA-B27 positivos o HLA-B7 positivos, pero la fisiopatología de la artritis asociada a BCG no está clara, como muy bien exponen los autores, tanto más cuanto que los test para el antígeno HLA-B27 solo fueron positivos para el 62% de los pacientes examinados, y en el artículo publicado por Resel Folkersma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, que recogía 4 casos clínicos además del suyo, solo 2 de los 5 pacientes eran HLA-B27 positivos (40%).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No parece existir ninguna relación con una determinada cepa de BCG y no hay datos sobre la influencia de la dosis, ya que no consta la dosificación en esta revisión. Pero parece lógico que si la toxicidad en general está en relación con la dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, también lo esté en el caso de la artralgia reactiva. En los 5 casos del estudio CUETO 98013 y en el comentado más arriba de Resel Folkersma, la dosis usada fue de 81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de la cepa Connaught.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, yo diría que la artralgia o artritis reactiva por BCG no es tan rara como se desprende de la literatura, que no suele ser una complicación grave y que en los casos leves se podría intentar continuar con las instilaciones, una vez que haya cedido el cuadro articular.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Artritis aguda secundaria a bacilo de Calmette-Guérin intravesical en el cáncer de vejiga" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "O.A. 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