Comentario editorial a «Artritis aguda secundaria a bacilo de Calmette-Guérin intravesical en el cáncer de vejiga»

Martínez-Piñeiro, J.A.

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La escasez de publicaciones sobre este tema en la literatura urológica parece indicar que es una toxicidad mal caracterizada.Aunque la prevalencia de esta artralgia se estima en un 0,5 a 1% de los pacientes que reciben BCG intravesical, los autores solo han encontrado 4 artículos de revisión publicados en lengua inglesa, más 23 casos clínicos y un paciente de su institución, que en conjunto suman 40 casos. La mayoría de los artículos aparecen en revistas de Reumatología (45%) y Medicina Interna (33%); solo 6 artículos fueron publicados en revistas urológicas (33%). Considerando los miles de pacientes que han recibido instilaciones de BCG en todo el mundo (por sí solo el Grupo CUETO ha reclutado para sus 5 estudios 1.888 pacientes), resulta evidente que la prevalencia de este efecto adverso tiene que ser muy superior a lo publicado en la literatura.La actualización de las guías clínicas de la European Association of Urology de 2011 para el carcinoma urotelial no músculo invasivo de la vejiga (CUNMIV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> ni siquiera mencionan este efecto adverso, y se limitan a expresar que con la mayor experiencia que tenemos en el uso de la BCG los efectos secundarios parecen ser menos importantes, reduciéndose la frecuencia de los efectos adversos graves a un 5%. Una revisión de las guías clínicas y recomendaciones del International Bladder Cancer Group (IBCG) sobre el CUNMIV, tan solo cita la artralgia, junto con el rash cutáneo entre las reacciones sistémicas de tipo alérgico de la BCG, sin citar la prevalencia, ni característica alguna, limitándose a recomendar antihistamínicos y antinflamatorios no esteroideos para la toxicidad grados 1-2 y considerando el tratamiento con isoniazida, rifampicina y corticosteroides para los grados 3-4, así como suspensión de las instilaciones en todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Otra exhaustiva revisión de Gontero et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> sobre el papel de la BCG en el tratamiento del CUNMIV, que incluye artículos recogidos en Pub-Med, Embase y en el registro central de Cochrane de Bases de Datos de Estudios Controlados, durante el periodo comprendido entre el año 1976 a noviembre de 2008, ni siquiera menciona este efecto adverso en una tabla muy minuciosa que ocupa dos páginas completas.Dada la rareza y escasa gravedad que suele tener la artritis reactiva o artralgia por BCG, el Grupo CUETO no especificaba en los formularios de recogida de datos de sus primeros estudios prospectivos aleatorios este efecto adverso, que quedaba registrado dentro de la toxicidad sistémica, por lo que carecíamos de datos sobre su prevalencia. Sin embargo, sí fue incluido en los formularios del estudio 98013 iniciado en 1999<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, que compara en tumores Ta G3–T1 G3–Cis la eficacia de la inducción con 6 instilaciones de 81mg de BCG Connaught versus la misma inducción seguida de mantenimiento con una instilación de 81mg cada 3 meses, durante 3 años. Fueron reclutados 397 pacientes entre agosto de 1999 y marzo de 2007; 195 en el grupo A de inducción y 202 en el grupo B de mantenimiento. Todavía no se ha publicado el análisis definitivo. El seguimiento medio en junio de 2011 era de 62,47 meses (2-132) para el grupo A y de 62 meses (3-134) para el B. Entre los efectos secundarios se han recogido 5 casos de artralgia (1,26%), 2 en el grupo A y 3 en el B, todos ocurriendo durante la inducción. Uno de los episodios sobrevino a la cuarta instilación y los otros cuatro a la sexta.De los 3 pacientes del grupo B (inducción más mantenimiento) uno de ellos, que hizo una artralgia leve a la sexta instilación, pudo continuar sin problema la pauta de mantenimiento. Los otros dos no iniciaron el mantenimiento por toxicidad excesiva. Los dos pacientes del grupo A sufrieron el efecto adverso en la última instilación del ciclo de inducción y, por tanto, no estaba contemplada más BCG.En el artículo de Raheem et al. se puede comprobar también que la artritis reactiva se presentó entre la segunda y la novena instilación, alcanzando la máxima frecuencia después de la cuarta (25%), quinta (13%) y sexta (14%). Las articulaciones más afectadas fueron la rodilla (41%), el tobillo (26%) y la muñeca (19%). La poliartritis fue más frecuente que la monoartritis. En el 38% de los casos se asoció conjuntivitis y en el 8% uretritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.El artículo de Resel Folkersma et al., referido por Raheem et al., versa sobre un caso de síndrome de Reiter típico: conjuntivitis bilateral, tumefacción de rodilla y muñeca derecha con limitación de movilidad, balanitis y exudado uretral blanquecino. En ninguno de los 6 casos del estudio CUETO 98013, ni en los 40 recogidos por Raheem, la punción articular reveló en el líquido sinovial la presencia de BCG, tan solo celularidad inflamatoria.El síndrome de Reiter se caracteriza por una artritis reactiva desencadenada por infecciones de origen genitourinario o digestivo en varones genéticamente predispuestos, HLA-B27 positivos o HLA-B7 positivos, pero la fisiopatología de la artritis asociada a BCG no está clara, como muy bien exponen los autores, tanto más cuanto que los test para el antígeno HLA-B27 solo fueron positivos para el 62% de los pacientes examinados, y en el artículo publicado por Resel Folkersma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, que recogía 4 casos clínicos además del suyo, solo 2 de los 5 pacientes eran HLA-B27 positivos (40%).No parece existir ninguna relación con una determinada cepa de BCG y no hay datos sobre la influencia de la dosis, ya que no consta la dosificación en esta revisión. Pero parece lógico que si la toxicidad en general está en relación con la dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, también lo esté en el caso de la artralgia reactiva. En los 5 casos del estudio CUETO 98013 y en el comentado más arriba de Resel Folkersma, la dosis usada fue de 81mg de la cepa Connaught.Como conclusión, yo diría que la artralgia o artritis reactiva por BCG no es tan rara como se desprende de la literatura, que no suele ser una complicación grave y que en los casos leves se podría intentar continuar con las instilaciones, una vez que haya cedido el cuadro articular." 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ISSN: 0210-4806

Actas Urológicas Españolas es una revista científica de ámbito internacional dedicada a las enfermedades urológicas y al trasplante renal. Es la publicación oficial de la Asociación Española de Urología desde 1974 y de la Confederación Americana de Urología desde el 2008. Sus artículos abarcan todos los aspectos relacionados con la urología. Actas Urológicas Españolas, que se rige por el sistema de revisión por pares (doble ciego), se publica online tanto en español como en inglés. En consecuencia, los manuscritos pueden ser enviados indistintamente en español o inglés y cuenta con un sistema de traducción bidireccional sin coste adicional para el autor. Su visibilidad y accesibilidad es muy amplia encontrándose presente en: Scientific Citation Index Expanded,, Medline / Pubmed, Embase, JCR, Índice Médico Español, Índice bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS), Cuiden, Dialnet, Hinari, Scopus, Google Scholar.

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