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Finalmente, la mayor malignidad del proceso cancerígeno en próstatas de escaso volumen ha sido el argumento empleado para cuestionar estrategias terapéuticas como la vigilancia expectante o proyectos de tratamiento focalizados. El objetivo del presente estudio es valorar si existe alguna relación entre el volumen prostático y algunos criterios histológicos de malignidad.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han revisado las piezas de prostatectomía radical de 100 pacientes consecutivos, que no recibieron tratamiento hormonal preoperatorio, operados en el Servicio de Urología de la Fundación Jiménez Díaz, en Madrid. Estas muestras quirúrgicas fueron procesadas en el laboratorio de Anatomía Patológica siguiendo un protocolo común. De forma retrospectiva se ha recogido la información relativa al grado de Gleason, volumen tumoral, multifocalidad, invasión vascular o neural, estadio pT y presencia de focos de PIN. Se ha realizado un análisis estadístico con técnica de Chi cuadrado para valorar la posible asociación entre el tamaño de la glándula (estimado a partir del peso y clasificado en tres grupos:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g (33%), ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g (61%) y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g (6%) y diversas variables sugestivas de mal pronóstico tumoral (grado, multifocalidad, estadio, invasiones vasculares, etc.). Para dicho análisis se ha empleado el paquete estadístico SPSS 13.0 para Windows, estableciendo un valor para la significación p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encontró una asociación significativamente estadística (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) entre el peso de la glándula y el volumen del tumor, ya que 15 de 33 glándulas de peso inferior a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g mostraron afectación por tumor de más del 50% de la glándula, lo que contrasta con 0 de 6 pacientes con peso total superior a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g. También se encontró una asociación significativa entre multifocalidad y peso (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03), ya que 24 de 33 glándulas menores de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g tenían multifocalidad bilateral en comparación con solo una de 6 glándulas de peso superior a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g. La invasión neural y un mayor número de focos de PIN fueron más frecuentes en próstatas pequeñas, pero la diferencia no alcanzó significación estadística. 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El valor del PSA junto al examen digital de la glándula prostática, que por sí mismo aporta información volumétrica aproximada, son las primeras exploraciones que se realizan en la evaluación de pacientes con riesgo potencial de cáncer de próstata. Inicialmente, el corte o nivel del PSA de 4,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml fue considerado como referencia primaria para elevar las sospechas de cáncer de próstata y justificar la realización de la biopsia prostática. Aunque todavía no hay un punto de corte mínimo de PSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, todos los comentarios que siguen partieron de la referencia de 4,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml. Sin embargo, pronto pudo reconocerse que el volumen total de la glándula prostática, más precisamente valorado con el progreso de la ecografía transabdominal y transrectal, afectaba de manera significativa el nivel del PSA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,12,13</span></a>, y el concepto de densidad del PSA fue aplicado como nueva referencia para indicar o retardar la realización de la biopsia prostática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. El índice del PSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> fue propuesto con idénticos fines. Sin embargo, la rentabilidad de esta nueva referencia no ha sido considerada de suficiente valor, decayendo el interés por la misma. Para afinar la certidumbre de la densidad del PSA se propuso referirlo al volumen del adenoma o zona transicional (TZ)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a> con resultados prometedores que no han despertado mayores entusiasmos, aunque la especificidad del PSA mejora notablemente en próstatas de gran volumen.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra alternativa para incrementar la especificidad del PSA en pacientes con un PSA total igual o mayor de 4,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml consistió en determinar el PSA libre (PSAL)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a> y utilizar esta cifra como referencia, directamente o recurriendo al índice del PSAL. Este acercamiento ha tenido sin duda mayor divulgación y constituye una referencia habitual en la práctica clínica, considerándose que cuando es mayor del 25% orienta en el sentido de adenoma (HBP) y cuando es inferior al 15% hacia el cáncer de próstata.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un reciente trabajo se plantea la posible utilidad de la densidad de PSA en función del volumen de la zona de transición para decidir la biopsia en pacientes con valores de PSA entre 2 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, sugiriendo que reduce la realización de biopsias innecesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volumen prostático y número de biopsias: asumiendo valores similares del PSA, la rentabilidad de la biopsia prostática va reduciéndose paralelamente al volumen de la glándula prostática. Para conseguir una mayor rentabilidad de la biopsia en próstatas de gran volumen se han seguido opciones divergentes. Por un lado, se ha intentado mejorar la especificidad del PSA mediante la propuesta de valoraciones e índices, como los señalados anteriormente (PSAL, índice del PSAL); por otro lado, se ha optado simplemente por aumentar el número de las biopsias prostáticas que, en líneas generales, ha seguido la propuesta de que a mayor volumen mayor número de biopsias, categorizando incluso el número de biopsias que debía hacerse frente a un volumen prostático concreto. De este modo, se ha pasado de la tradicional biopsia sextante hasta la biopsia de saturación, con 21 tomas. El número de 11 tomas ha sido la recomendación más frecuente para volúmenes prostáticos mayores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para intentar explicar la escasa rentabilidad de la biopsia prostática en pacientes con PSA mayor de 4,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml se han propuesto comúnmente razones volumétricas; efectivamente, la biopsia sextante obtiene una muestra de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por 6) que representa aproximadamente el 10% de una glándula prostática de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y sólo el 1% de una glándula de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Nuevamente, en este caso la mayor multifocalidad del cáncer prostático o del PIN de alto grado, en glándulas de pequeño volumen con cáncer y la reducida topografía del cáncer en glándulas de gran volumen han sido ignoradas en la argumentación.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volumen prostático y suma de Gleason en biopsias y piezas quirúrgicas: las glándulas prostáticas de pequeño volumen albergan cánceres más agresivos y son las que muestran grados patológicos más elevados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,21–24</span></a>. La relación existente entre el volumen de la glándula y el grado de malignidad expresado por la suma de Gleason ha sido objeto de numerosos estudios. Cuando se ha analizado la distribución anatómica y grado de malignidad de los tumores prostáticos de pequeño volumen, calificados de indolentes, se ha comprobado que este hallazgo, el del genuino tumor de pequeño volumen no asociado a otros rasgos de mayor agresividad, se da precisamente en próstatas de mayor tamaño<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son también las glándulas de pequeño volumen las que muestran con más frecuencia un Gleason más elevado en las piezas de prostatectomía radical frente a los datos obtenidos en la biopsia previa. Turley et al compararon el resultado de la biopsia prostática y la prostatectomía radical en 586 pacientes cuyo volumen prostático fue determinado mediante TRUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Categorizaron el volumen prostático en diferentes grupos: 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> o menos; entre 20 y 40; entre 40 y 60 y más de 60. También categorizaron la suma de Gleason en tres subgrupos: entre 2 y 6; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3; o mayor. Encontraron que en el 24% de los casos la pieza mostró un grado de Gleason mayor que la biopsia, y que el mayor número de estos casos correspondía a próstatas de pequeño volumen.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volumen prostático y alternativas terapéuticas: asumiendo similares grados de malignidad, en las decisiones terapéuticas basadas exclusivamente en el resultado de la biopsia prostática (T<span class="elsevierStyleInf">1</span>c) el volumen prostático constituye otra referencia a tener en cuenta. Con respecto a un tema extremadamente interesante en la actualidad, el tratamiento focalizado del cáncer de próstata, parece comprobarse que son las glándulas de pequeño volumen en las que con mayor frecuencia se encuentra afectación de los dos lóbulos y mayor dispersión tumoral. Esta cartografía tumoral ha demostrado también que son precisamente las glándulas de gran volumen en las que se dan los tumores focales, localizados, los candidatos mejores para estos procedimientos. Estos hallazgos pueden explicar también los excelentes resultados obtenidos con la RTU prostática en pacientes con próstatas de gran volumen y el hallazgo incidental de algún foco tumoral (A1, en la antigua terminología).</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen prostático es también un factor a tener en cuenta cuando se opta por la vigilancia expectante en pacientes que cumplen los criterios recomendados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27–29</span></a>. Se ha propuesto en estas circunstancias, para tener la mayor seguridad y eliminar riesgos evolutivos, realizar biopsias de saturación, e incluso utilizando el <span class="elsevierStyleItalic">template</span> de la braquiterapia antes de tomar la decisión terapéutica. Los hallazgos comentados claramente orientan en el sentido de que en las próstatas de pequeño volumen debe hacerse la indicación de la expectación vigilante con más cautela.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comparación del peso de la glándula prostática de 100 muestras de prostatectomía radical consecutivas con marcadores histológicos de malignidad ha confirmado una estrecha relación entre los mismos, de tal modo que las próstatas pequeñas, especialmente de volumen inferior o igual a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, albergan tumores de gran malignidad, mientras que las de gran volumen mayor de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g albergan con más frecuencia tumores unifocales y de bajo grado. Se comenta el valor del VTGP para decisiones diagnósticas (biopsias y biopsias repetidas) y estrategias terapéuticas.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres102768" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivos" 2 => "Material y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec90113" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres102769" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objectives" 2 => "Material and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec90112" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-08-23" "fechaAceptado" => "2011-10-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec90113" "palabras" => array:3 [ 0 => "Carcinoma de próstata" 1 => "Volumen" 2 => "Pronóstico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec90112" "palabras" => array:3 [ 0 => "Prostate carcinoma" 1 => "Volume" 2 => "Prognosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La relación entre el volumen total de la glándula prostática, o el peso de la misma tras prostatectomía radical, y los marcadores histológicos de malignidad en casos de cáncer de próstata, es motivo de controversia. Hemos analizado 100 muestras consecutivas de prostatectomía radical para determinar la relación entre el volumen o el peso de la glándula prostática y la agresividad biológica del proceso tumoral expresado por diferentes marcadores histológicos.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se han revisado las piezas de prostatectomía radical de 100 pacientes consecutivos, que no recibieron tratamiento hormonal preoperatorio. Estas muestras quirúrgicas fueron procesadas siguiendo un protocolo común. En la ulterior valoración se investigó con mayor precisión: el grado de Gleason, volumen tumoral, multifocalidad, invasión vascular o neural, estadio pT y presencia de focos de PIN. Los hallazgos fueron comparados con el peso de la glándula utilizando el paquete estadístico de WINDOWS SPSS 13.0 con valor estadístico significativo de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05. Según el peso de la glándula se formaron tres grupos:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g (33%), entre 40-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g (61%) y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g (6%).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se encontró una asociación estadísticamente significativa (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) entre el peso de la glándula y el volumen del tumor, ya que 15 de 33 glándulas de peso inferior a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g mostraron más del 50% de la glándula afectada por tumor, comparado con ninguno de los 6 pacientes con peso total mayor de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g. También se encontró relación significativa entre la multifocalidad y el peso (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03), de forma que 24 de 33 glándulas menores de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g tenían multifocalidad bilateral en comparación con solo una de 6 glándulas mayores de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g. La invasión neural, el número de focos de PIN y un grado combinado de Gleason más alto fueron más frecuentes en las próstatas pequeñas, pero la diferencia no alcanzó significación estadística.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nuestro estudio indica que las glándulas prostáticas de gran volumen albergan tumores de menor malignidad (volumen tumoral, bilateralidad). El hallazgo justifica la conveniencia de contar con el volumen total de la glándula prostática para decisiones diagnósticas (indicación de biopsia prostática y repetición de las mismas) y determinación pronóstica.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objectives</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The relationship between the total volume of the prostate gland or its weight after radical prostatectomy and the histological markers of malignancy in cases of prostate cancer is a controversial subject. We have analyzed 100 consecutive radical prostatectomy specimens in order to determine the relationship between volume or weight of the prostate gland and the biological aggressiveness of the tumor process by different histological markers.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">One hundred consecutive radical prostatectomy specimens in patients who had not received pre-operative hormone treatment were retrospectively reviewed. These surgical samples were processed according to a standardized protocol. In a subsequent evaluation, the following were studied with greater detail: Gleason grade, tumor volume, multimodality, neural or vascular invasion, put stage, and presence of PIN foci. The histological findings were compared with the prostate gland weight using Windows SPAS, 13.0 statistical package with a significance value of p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.05. According to the prostate gland weight, three groups were established: <40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g (33%), 40 - 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g (61%), and >90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g (6%).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A statistically significant association (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.001) was found between the prostate gland weight and tumor volume since 15 of the 33 glands with weight under 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g accounted for more than 50% of the glands affected by tumor compared to none of the 6 patients with total weight over 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g. A significant relationship was also found between the multimodality and weight. (P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.03), so that 24 of the 33 glands under 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g had bilateral multimodality compared to only 1 out of the 6 glands over 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g. The neural invasion, number of PIN foci and the highest combined Gleason grade were frequent in low volume prostates, but the difference did not reach statistical significance.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Our study indicates that large volume prostate glands have tumors with lower malignancy (tumor volume, bilateralism). This finding justifies the adequacy of using total volume of the prostate gland for diagnostic decision (indication of prostatic biopsy and their repetition) and the prognostic determination.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prostate specific antigen as a serum marker for adenocarcinoma of the prostate" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "T.A. Stamey" 1 => "N. Yang" 2 => "A.R. Hay" 3 => "J.E. McNeal" 4 => "F.S. Freiha" 5 => "E. 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