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En muchos casos esto se ha conseguido operando a través de orificios naturales del cuerpo (por ejemplo cistoscopia, resección transureteral, ureteroscopia)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Los urólogos también han sido pioneros de nuevas técnicas para manejar situaciones clínicas en las cuales el acceso a través de orificios naturales del cuerpo era imposible, tales como la cirugía percutánea de cálculos, la laparoscopia y la robótica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>. Con el advenimiento de la laparoscopia urológica en los años noventa, los urólogos han sustituido procedimientos que antes requerían una única incisión larga por otros que hoy día requieren una única incisión pequeña<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La laparoscopia tiene bastantes ventajas sobre la cirugía abierta tradicional (incluyendo el dolor postoperatorio, mejoras cosméticas y estancia en hospital más reducida), y su uso en la cirugía urológica ha aumentando exponencialmente en la última década<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La laparoscopia por puerto único con incisión única forma parte del desarrollo natural de la cirugía mínimamente invasiva. El perfeccionamiento y modificación del instrumental laparoscópico ha dado lugar a un aumento en el uso de la cirugía laparoendoscópica por puerto único (LESS) y umbilical (U-LESS) en urología en los últimos tres años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>. Desde la primera referencia de nefrectomía por puerto único en 2007, los urólogos han realizado exitosamente varias intervenciones con LESS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Este abordaje podría permitir que muchos procedimientos laparoscópicos comunes sean realizados por completo a través del ombligo del paciente y, esencialmente, facilitar la cirugía abdominal sin cicatrices con la añadida reducción en la mortalidad debida a la infección de la lesión. El método permite que un cirujano “convierta” un procedimiento transumbilical por puerto único a un procedimiento laparoscópico convencional, preservando las normas existentes sobre cuidados. Informamos de nuestra experiencia con esta técnica novel relacionada específicamente con la urología.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 29 años se presenta con ataque de dolor crónico en el flanco derecho y síntomas de infección del tracto urinario. La imagen radiológica, la radiografía abdominal y la ultrasonografía muestran un cálculo impactado de 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm ubicado en un punto de transición del uréter abdominal al pélvico. Se introduce catéter doble J y se controla la infección del tracto urinario. Treinta días después se realiza ureteroscopia semirrígida y litotricia neumática sin éxito. No se dispone de litotricia por ondas de choque. Decidimos realizar una ureterolitotomía laparoscópica transumbilical con incisión única (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se coloca a la paciente en posición de flanco lateral a 60° (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), tras lo cual se realiza una incisión semicircular periumbilical de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Se colocan independientemente trócares de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y se emplean ópticas de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Empleamos instrumental laparoscópico normal, pues no necesitamos tecnología adicional (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el desprendimiento del colon derecho se indentificó el uréter y el cálculo se ubicó siguiendo la protuberancia de la piedra. Utilizamos una banda para aislar el uréter proximal y realizamos una incisión en el uréter con bisturí frío. Se extrajo el cálculo intacto empleando pinzas de presión, y se enjuagó el uréter con solución salina, dejando insertado un catéter doble J. La incisión ureteral se cierra con suturas intracorporales polygalactin 4-0. Se deja un drenaje <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> durante 20 horas. Se cierra la incisión con sutura subcuticular absorbible (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). La intervención duró 180 minutos, de los cuales 20 minutos se dedicaron a la realización de la incisión peritoneal y la colocación del puerto. No se usaron puertos adicionales de 2 o 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. La pérdida de sangre estimada fue de menos de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. No hubo ninguna complicación interoperatoria o postoperatoria relacionada con la incisión. Trascurridas 12 horas de la cirugía la escala visual analógica del dolor fue de 4 sobre 10, y fue de 1 sobre 10 el día 1 postoperatorio. La paciente se recuperó bien tras la cirugía, realizando su primera toma oral a las 6 horas. Fue dada de alta el día 1 postoperatorio.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se examinó a la paciente en la fecha de seguimiento programada a los 15 días, y presentó un aspecto sin cicatrices (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). No se observó cálculo residual en el control radiológico.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ureterolitotomía laparoscópica (UL) fue descrita inicialmente por Wickhan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> en 1979 y recuperada por Gaur et al en 1992<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, empleando la incisión retroperitoneoscópica. La UL no es un tratamiento de primera línea; no obstante, es una alternativa nueva en el tratamiento de cálculos proximales, grandes o impactados, y varios centros han aplicado esta técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La UL es una alternativa menos invasiva en comparación con la cirugía abierta en este caso. Además, la UL ha sido una alternativa a otros tratamientos mínimamente invasivos en el caso de carencia o fracaso de tratamientos anteriores.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha llegado una nueva era de laparoscopia, con el potencial de cirugía sin cicatrices. Las normas uniformes para la cirugía laparoscópica están siendo retadas para permitir la inserción paralela de múltiples instrumentos y alcance a través de una única incisión. El ánimo de realizar procedimientos mayores abdominales y retroperitoneales sin ninguna incisión o cicatriz visible va aumentando. La cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales (NOTES) se ha limitado mayoritariamente a aplicaciones en investigación urológica de laboratorio debido a las limitaciones en instrumentación, experiencia quirúrgica y complicaciones potenciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12-15</span></a>. Para minimizar más aún la mortalidad en la cirugía mínimamente invasiva y avanzar hacia la cirugía sin cicatrices sin las dificultades encontradas en NOTES, LESS o NOTES embriónica, NOTES se ha descrito recientemente como una cirugía prácticamente libre de cicatrices a través de una incisión umbilical oculta. Alternativamente, la laparoscopia transumbilical por puerto único es práctica y permite un abordaje casi libre de cicatrices. Se han usado múltiples puertos transumbilicales o un aparato de puerto único con múltiples canales de acceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,16-20</span></a>. Rané et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> describieron la primera ureterolitotomía laparoscópica con la aplicación de cirugía transumbilical por puerto único con el R-Port (ASC, Wicklow, Ireland). En este sentido describimos ahora un caso exitoso de ureterolitotomía transumbilical con incisión única con tres puertos convencionales.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica de incisión para LESS o U-LESS requiere puertos de acceso o una serie de trócares de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm colocados lateralmente en la misma incisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. La inserción del trócar aún es un aspecto técnico peligroso de la laparoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Las complicaciones relacionadas con la incisión durante la cirugía laparoscópica pueden estar relacionadas con la colocación, el procedimiento y el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21-23</span></a>. La incidencia global de complicaciones en la cirugía urológica laparoscópica se describe como del 0,2-0,27%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Se han diseñado técnicas para minimizar las lesiones relacionadas con la incisión, por ejemplo la técnica abierta “Hasson”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, trócares desechables de seguridad, trócares de uso bajo visión directa y trócares con dilatación radial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Colocamos el primer trócar mediante la técnica “Hasson” y los demás bajo visión directa. No se observaron complicaciones ni dificultades técnicas relacionadas con la colocación de los trócares. En el momento de la cirugía, en nuestro país aún no se había homologado ningún aparato de puerto único para uso en seres humanos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un principio básico de la cirugía laparoscópica conlleva la triangulación del instrumental con el fin de producir un espacio de trabajo adecuado intracorpóreo para la disección anatómica y manipulación de tejidos. El procedimiento LESS ofrece varios retos a los cirujanos. A pesar de los avances en la instrumentación quirúrgica, la disección por incisión única es más difícil que la laparoscopia multipuerto convencional. Para superar esta dificultad los ejes de los instrumentos son a menudo cruzados en el punto de entrada a la válvula, de modo que el instrumento externo derecho se convierte en el instrumento interno izquierdo y viceversa. Como tal, la disección intraoperatoria se realiza frecuentemente con la mano no dominante, requiriendo así el ambidextrismo del cirujano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una combinación de instrumentos articulados y arqueados puede permitir que el cirujano supere parcialmente la pérdida de triangulación y el ‘choque’ de instrumentos. Sin embargo, este nuevo instrumental laparoscópico es más económico y se requiere bastante tiempo y esfuerzo para optimizar sus funciones en posiciones ergonómicas desafiantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Branco et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> describieron una serie de 6 cirugías laparoscópicas transumbilicales utilizando sólo instrumental laparoscópico convencional. Nosotros solamente empleamos instrumentos y puertos laparoscópicos convencionales; no requerimos de ningún instrumento de puerto único ni arqueado.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propósito de la cirugía mínimamente invasiva es reducir el trauma relacionado con la incisión, manteniendo a la vez unas condiciones operatorias óptimas. El acceso laparoscópico ofrece un resultado cosmético considerablemente superior al de la cirugía abierta. No obstante, los cirujanos han estado intentando mejorar el procedimiento utilizando menos puertos más pequeños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. La cirugía U-LESS parece ofrecer a los cirujanos la opción de proporcionar un resultado cosméticamente superior y seguro empleando el instrumental actual. El cirujano no crea ninguna cicatriz visible en el paciente, utilizando sólo el ombligo anteriormente cicatrizado. Este caso supone una buena indicación para LESS; no obstante, hacen falta más estudios para definir las limitaciones de la técnica de manera clara y para evaluar sus potenciales beneficios.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ureterolitotomía laparoscópica transumbilical de incisión única es técnicamente viable y segura, incluso empleando instrumentos laparoscópicos convencionales, y se puede considerar como una alternativa potencial para los procedimientos tradicionales urológicos laparoscópicos. Desde luego U-LESS proporciona una estética mejorada en comparación con procedimientos puramente laparoscópicos. Se requieren estudios adicionales para definir mejor el papel futuro de LESS en el tratamiento de enfermedades urológicas.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres102459" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Materiales y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec89616" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres102458" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Material and method" 3 => "Results" 4 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec89615" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Comentario" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-04-06" "fechaAceptado" => "2010-04-12" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec89616" "palabras" => array:3 [ 0 => "LESS" 1 => "Ureterolitotomía" 2 => "Incisión transumbilical" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec89615" "palabras" => array:3 [ 0 => "LESS" 1 => "Ureterolithotomy" 2 => "Transumbilical access" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">la cirugía laparoendoscópica por puerto único (LESS) con incisión transumbilical empleando instrumental laparoscópico convencional es una alternativa atractiva para la realización de ureterolitotomía de cálculo ureteral con tratamiento endourológico fallido.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Materiales y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">una mujer de 29 años se presenta con dolor crónico en la zona lumbar derecha y un cálculo impactado de 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, localizado en el punto de transición del uréter abdominal al pélvico. Una ureteroscopia semirrígida no consigue fragmentar la piedra y no se dispone de litotricia por ondas de choque. Se inserta catéter ureteral doble J anteriormente a la intervención. Realizamos una ureterolitotomía laparoscópica con incisión única transumbilical. Se insertan tres trócares convencionales en una incisión umbilical semicircular, se desprende el colon derecho y se identifica el úreter. Se extrae el cálculo y la incisión ureteral se cierra con suturas intracorporales.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">se completa con éxito la ureterolitotomía con todos los pasos operatorios realizados transumbilicalmente. La duración de la intervención fue de 180 minutos. No se empleó ningún instrumento articulado o arqueado. La pérdida de sangre estimada fue de menos de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. No hubo ninguna complicación interoperatoria o postoperatoria relacionada con la incisión. La estancia en el hospital fue de 24 horas y se observó un aspecto sin cicatriz el día 15 postoperatorio.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">la ureterolitotomía laparoscópica con incisión única transumbilical es viable y segura. Este abordaje ofrece ventajas cosméticas inherentes y pocas molestias postoperatorias. Se requiere de experiencia adicional e investigación continuada.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">laparoendoscopic single-site surgery (LESS) using transumbilical access and conventional laparoscopic instruments is a very attractive alternative to perform ureterolithotomy for ureteral stone with failed endourological management.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and method</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a 29-year-old woman presented with chronic right lumbar pain and a 1.2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm impacted calculus localized at transition of abdominal to pelvic ureter. Semi-rigid ureteroscopy had failed to fragment the stone and shockwave lithotripsy was not available. Double-J ureteral catheter had been inserted preoperatively. We performed a transumbilical single-incision laparoscopic ureterolithotomy. Three conventional trocars were inserted in a single semi-circular umbilical incision. Right colon was detached and the ureter was identified. Calculus was extracted and the ureteral incision was closed with intracorporal sutures.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ureterolithotomy was successfully completed, with all the operative steps performed transumbically. Operative time was 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutes. No single-port device or articulating and bent instruments were utilized. Estimated blood loss was less than 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL. No intraoperative, access-related and postoperative complications took place. The duration of hospitalization was 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours and scarless appearance was observed on postoperative day 15.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">transumbilical single-incision laparoscopic ureterolithotomy is feasible and safe. This approach offers an inherent cosmetic advantage and few postoperative discomfort. Additional experience and continued investigation are warranted.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 747 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 120737 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cálculo impactado de 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm ubicado en un punto de transición del úreter abdominal al pélvico. Véase en el detalle la muestra de la piedra posterior a la cirugía U-LESS.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1415 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 179693 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Posición de la paciente durante la cirugía; (B) Primer plano del abdomen y referencias.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1369 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 219082 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Colocación transumbilical de los tres trócares y la óptica de 5-mm; (B) Posición del cirujano y del ayudante con los instrumentos laparoscópicos convencionales.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1442 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 150076 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen postoperatoria del abdomen de la paciente: (A) justo antes del alta; (B) aspecto sin cicatriz el día 15 postoperatorio.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:26 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Consensus Statement on Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery and Single-Incision Laparoscopic Surgery: Heralding a New Era in Urology?" 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