INTRODUCCION
En pacientes sensibilizados previamente a un alergeno, existen casos de eccema sistémico de contacto con lesiones más o menos generalizadas, provocadas por administración oral, nasal, odontológica, oftalmológica o intrauretral.
CASO CLINICO
Se presenta el caso de un varón de 71 años que desde el día anterior presenta lesiones localizadas en zona inguinal, abdomen y miembros superiores, consistentes en pápulas confluentes que forman placas eccemato-purpúricas.
El paciente estaba ingresado en el servicio de urología, donde 48 horas antes se le había practicado una resección transuretral de próstata por presentar hipertrofia benigna. Como es habitual en esta clase de intervenciones, se le aplicó el "lubricante urológico" (LU) Organón®, que es una pomada hidrosoluble que contiene el anestésico tópico tetracaína. Se le aplicó exclusivamente en el glande y en la sonda uretral. Como antecedente relevante, el paciente refería que en anteriores ocasiones había tenido fisuras perianales tras la aplicación de cremas antihemorroidales, que usaba con frecuencia. No pudo aportar el nombre comercial de esas cremas.
El aspecto de las lesiones correspondía al de una placa eccematosa, purpúrica, formada por pápulas milimétricas eritematosas que se agrupaban y dibujaban perfectamente en la ingle, el contorno del pene y de la bolsa escrotal (fig. 1). En estas zonas no se había aplicado el lubricante urológico. Se llevaron a cabo pruebas alérgicas de contacto que incluyeron la batería estándar de alergenos y los contenidos en el LU (tabla I): A las 24 y a las 48 horas se confirmó resultado positivo a caína-mix (+ + +), (fig. 2) y al LU (+ + +) (fig. 3).
Figura 1.--Clínica: Pápulas confluentes eccemato-purpúricas en ingles.
Figura 2.--Cainas-mix positivo (+ + +).
Figura 3.--Prueba del parche positiva con "lubricante urológico" (+ + +).
El alergeno propio LU® fue testado en 20 pacientes control, resultando negativo en todos ellos.
El examen anatomopatológico mostró en el tercio superior de dermis, un infiltrado inflamatorio perivascular, constituido por linfocitos, histiocitos y algunos eosinófilos, acompañados de hematíes extravasados. En epidermis se encontró espongiosis moderada.
Por las características de las lesiones y por y los resultados obtenidos en el estudio, se confirmó el diagnóstico de eccema sistémico de contacto por sensibilización a tetracaínas. El proceso se resolvió en 7-10 días tras aplicación tópica de corticosteroides, y antihistamínicos orales.
DISCUSION
El eccema alérgico de contacto se produce generalmente por exposición tópica del alergeno. Existe también el denominado eccema sistémico de contacto, en el cual tras una sensibilización previa, tópica o sistémica, se desencadenan las lesiones cutáneas.
Las reacciones alérgicas de contacto están mediadas por un mecanismo de hipersensibilidad tipo IV. En el caso concreto del eccema sistémico de contacto en un paciente sensibilizado previamente, las lesiones pueden aparecer incluso en pocas horas. Esto sugiere que el mecanismo del eccema sistémico de contacto además de ser de tipo IV, requiere de una reacción de hipersensibilidad de tipo III en su patogenia1.
Desde el punto de vista clínico el eccema sistémico de contacto es muy variado. Puede tener el aspecto del eccema dishidrótico, con lesiones vesiculosas en cara palmar y volar de manos, así como en espacios interdigitales. Generalmente son muy pruriginosas. También puede presentarse como un exantema generalizado simétrico en axilas, párpados, zonas laterales de cuello e ingles máculo-pápulo-vesiculoso. Hay casos descritos de reacciones tipo eritema multiforme, púrpura o vasculitis2. Y ocasionalmente pueden aparecer lesiones urticariformes3, acompañando a las lesiones típicas eccematosas. La clínica cutánea puede ir acompañada o no de sintomatología sistémica.
Probablemente nuestro paciente desarrolló una sensibilización previa por la crema anti-hemorroidal aplicada años antes. Esta crema es casi seguro que llevaba caínas como anestésico tópico en su composición.
La tetracaína es un anestésico local que químicamente corresponde a un éster amínico terciario del ácido p-aminobenzoico. Ha recibido diversos nombres como ametocaína4, pantocaína, anetaína, decicaína, butethanol, dicaína, pontocaína y tonexol. Se ha demostrado que la tetracaína es un potente sensibilizante en cobayas, pero aun así su uso es muy frecuente5.
Los anestésicos locales del grupo éster incluyen benzocaína, tetracaína, procaína, y cloroprocaína. Las del grupo amida son lidocaína, prilocaína, mepivacaína bupivacaína y etidocaína. Estos dos grupos de moléculas tienen estructuras diferentes. Y así se explica la diferente alergenicidad y la ausencia de reacciones cruzadas6,7.
Se emplea como anestésico tópico en numerosas especialidades pero principalmente la manejan los otorrinolaringólogos, oftalmólogos, odontólogos y urólogos en concentraciones de 0,1 a 3 % habitualmente. Varias publicaciones hacen referencia a la sensibilización a la tetracaína en pacientes de estas especialidades. Es más, la mayoría de los artículos de dermatitis de contacto a tetracaína hacen referencia a dermatitis ocupacionales8. Existe un caso de eccema alérgico de contacto en piel peri-estoma abdominal9. Más de 30 productos farmacéuticos contienen este anestésico, de los cuales en España hay unos 15 comercializados.
CONCLUSION
Presentamos un caso clínico de eccema sistémico de contacto por caínas en un paciente sensibilizado previamente por contacto no profesional con caínas tópicas aplicadas en forma de antihemorroidal.
